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[ACTIN__ _FSL]
See shaded sections - updated information versus edition from June 2006 Monitoring of Unfractionated Heparin Therapy with APTT
When using the APTT for this purpose, the factors influencing the test should be kept in mind. General
Intended Use considerations are listed below.
Liquid purified soy and rabbit brain phosphatides with plasma activator. An activated partial thromboplas- A) Time of collection is important since the in-vivo half-life of unfractionated heparin is approximately
tin reagent with increased sensitivity to lupus-like inhibitors for use in the determination of the activated 1.5 hours5. When it is administered, it has an immediate anticoagulant effect but its efficacy de-
partial thromboplastin time (APTT) and related coagulation procedures. creases rapidly with time. This is especially apparent with intermittent single intravenous injec-
tions.
Summary and Explanation B) The anticoagulant used for sample collection can alter test results.
The activated partial thromboplastin time, a global screening procedure1,2 used primarily to evaluate C) Platelet factor 4, a heparin neutralizing factor in platelet alpha-granules, can be released by plate-
coagulation abnormalities in the intrinsic pathway, will also detect severe functional deficiencies in factors let aggregation or damage. To prevent this occurrence in-vitro, the specimen should be collected
II, V, X, or fibrinogen. The APTT has also been widely advocated3-6 as a means to monitor the effective- with a minimum of trauma. Cold temperatures are known to induce platelet aggregation and re-
ness of unfractionated heparin therapy, where the clotting time is prolonged in proportion to the level of lease platelet factor 4; therefore, centrifugation at room temperature is recommended for heparin
heparin. In patients receiving oral anticoagulants, the circulating levels of factors II, VII, IX, and X are studies.
depressed, therefore the APTT can be expected to be prolonged. The presence of non-specific inhibitors, D) Using the APTT to monitor unfractionated heparin therapy is time-dependent. Delay in testing
such as the lupus-like anticoagulant1,7, may prolong the APTT but this effect is variable and generally samples will result in prolonged APTT determinations. Therefore, it is imperative that the testing
recognized as being related more to the nature of the APTT reagent employed. In summary, the APTT on all samples be performed as soon as possible.
is a clinically important screening test with wide applicability for the diagnosis of coagulant disorders and
therapeutic monitoring of both hemorrhagic and thrombotic disease. E) Increased contact activation times may result in prolonged APTT in plasma containing heparin.
There is great variability of the APTT in heparinized plasma with different lengths of activation
Principle of the Method time. It is imperative that the optimal heating-activation time of the Dade® Actin® FSL Reagent-
plasma mixture be rigidly standardized9.
Factors of the intrinsic coagulation system are activated by incubating the plasma with the optimal
amount of phospholipids and a surface activator. The addition of calcium ions triggers the coagulation F) Different test systems (i.e., manual, photo-optical, etc.) exhibit variable heparin sensitivity. Inter-
process, and the clotting time is then measured. changing of test systems should be avoided.
G) Baseline data on the APTT of each patient before the start of therapy should be established where
Reagents feasible to determine the respective patient APTT as it relates to the laboratory normal range
established for the test in that laboratory.
Materials provided
H) Studies have shown variability in original estimates of the quality of unfractionated heparin from
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-1 different sources and different manufacturers. In-vivo reactivity varies with the type of heparin
10 x 2 mL, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Reagent administered, the metabolism of the individual and other co-administrated medications5,6.
I) Because the APTT can vary with technique, method, equipment, reagent lot and heparin used,
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-2 each laboratory must establish its own therapeutic ranges, or verify them whenever one or more
10 x 10 mL, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Reagent of the aforementioned variables is changed. This can be done by simultaneously determining the
Composition APTT and the heparin concentration for samples from patients receiving heparin therapy. A dose-
response curve can be calculated from the data using regression analysis, and the APTT range
Dade® Actin® FSL Reagent for use in the determination of the APTT: purified soy phosphatides and corresponding to a heparin concentration of 0.3 - 0.7 U/mL (by a factor Xa inhibition assay) can
rabbit brain phosphatides in 1.0 x 10-4 M ellagic acid with added buffer, stabilizers and preservative. No be derived4-6.
standard potency has been established and accepted for purified phosphatides.
Internal Quality Control
Warnings and Precautions
Normal range: Dade® Ci-Trol® Level 1, or Control Plasma N
For in-vitro diagnostic use only.
Pathological range: Dade® Ci-Trol® Level 2 or Dade® Ci-Trol® Level 3
Reagent Preparation Heparin monitoring: Dade® Ci-Trol® Heparin Control, low and high
Dade® Actin® FSL Reagent must be mixed gently by inversion (5 to 8 times) before use. Two controls (one in the normal range and one in the pathological/therapeutical range) must be mea-
Storage and Stability sured at the start of the test run, after each change of reagent vial, and at least once during an 8-hour
After use, store the closed container at +2 to +8 °C. Stored unopened at +2 to +8 °C, Dade® Actin® FSL shift. The control material should be prepared and processed in the same manner as the patient
can be used by the labeled expiry date. Once opened, the reagent is stable for 7 days at +2 to +15 °C. samples. Each laboratory should establish its own confidence intervals for the controls. This interval
Do not freeze. If the reagent is left to stand, a green deposit may form consisting of ellagic acid and lipids. is generally ± 2 to ± 2.5 standard deviations (SD) from the mean control value. If the control values
Before use, mix by inverting. Avoid contamination with plasma. Information about on-board stability is are outside of the confidence interval, the controls, reagents and instrument must be checked. Before
specified in the Reference Guides (Application Sheets) for the different coagulation analyzers. reporting the patient values, it is recommended that all steps should be documented that were taken
Signs of expiry: Deviations from the normal laboratory value in the determination of normal plas- to identify and rectify the problem. New control ranges should be defined for each new lot of reagents
ma or controls. or controls.
Results
Materials required but not provided Results of the activated partial thromboplastin time testing should be reported as the APTT in seconds.
Calcium Chloride (CaCl2) Solution 0.025 mol/L, These results should be related to the normal range for APTT testing in each laboratory. It is suggested that
Control Plasma N or Dade® Ci-Trol® Level 1, as control for the normal range the patient results be reported to the clinician in conjunction with the normal range. Control values for the
Dade® Ci-Trol® Level 2 or Dade® Ci-Trol® Level 3, as control for the pathological/therapeutical range reagent test system should never be used in place of a normal range. Furthermore, the reporting of APTT
Dade® Ci-Trol® Heparin Control, low results in terms of an upper normal only may result in incorrect interpretation. Shortened APTT results may
also indicate some abnormal condition in the patient’s coagulation system. Additional studies at Siemens
Dade® Ci-Trol® Heparin Control, high indicate that Dade® Actin® FSL Reagent exhibits a dose response relationship to in-vitro heparin levels.
For blood collection, use sodium citrate (0.11 or 0.13 mol/L / 3.2 or 3.8 %) or standard commercial blood
collection systems Limitations of the Procedure
Distilled or deionized water without preservatives APTT testing encompasses the entire clotting process from contact activation to fibrin formation and
Plastic tubes is therefore more susceptible to variations than specific individual tests. The control and use of APTT
is therefore subject to inherent limitations. Control of plasma sample conditions is strictly emphasized.
Pipettes for precise measurement of 0.1 mL Studies have shown that sample decomposition may occur more rapidly in stored samples that are not
Coagulation analyzer (see “Equipment”) refrigerated. Extremely small plasma volumes (prior to testing) are to be avoided since pH changes in
the plasma from physiological conditions may be encountered. Such changes may lead to the decom-
Equipment position of plasma components of the blood coagulation system. It should be noted that APTT testing
Dade® Actin® FSL Reagent can be used manually or on automated coagulation analyzers. Siemens may be affected by a number of commonly administered drugs. Decrease in time of APTT determination
Healthcare Diagnostics provides Reference Guides (Application Sheets) for several coagulation analyz- in conjugated estrogen therapy in males and oral contraceptive administration in females has been
ers. The Reference Guides (Application Sheets) contain analyzer/assay specific handling and perfor- reported10,11. Increase in the APTT has been seen in diphenylhydantoin, heparin, warfarin, naloxone and
mance information which may differ from that provided in these Instructions for Use. In such a case, the radiographic agent administration12,13. Therapeutic doses of hirudin or other direct thrombin inhibitors
information contained in the Reference Guides (Application Sheets) supersedes the information in these may prolong clotting times14.
Instructions for Use. Please also consult the instruction manual of the instrument manufacturer! In addition, the choice of anticoagulant (i.e. citrate vs. oxalate) and the condition of the specimen (e.g.
hemolyzed, lipemic, parenteral feeding, etc.) may affect results6,15,16.
Specimen Collection and Preparation The latter is particularly true of optical instrumentation measurements of the APTT. Blood clotting factor
Mix nine parts of freshly collected patient blood with one part of 0.11 or 0.13 mol/L (3.2 or 3.8 %) deficiencies which should produce prolonged clotting times may be compensated for or made to appear
sodium citrate. Evacuated tubes containing the desired anticoagulant are commercially available and normal by elevated levels of one or more different clotting factors. Similarly, the presence of active inter-
may be used with caution in blood coagulation studies. For special studies, syringe technique may be mediates which would tend to reduce the clotting time may also mask conditions that would normally
preferred. lead to prolongation of the APTT. Mild or minor deficiencies in several factors may have an additive ef-
Centrifuge the blood specimen at 1500 x g for no less than 15 minutes at room temperature as soon as fect on increasing the APTT. Dade® Actin® FSL Reagent may provide variable APTT results in samples
possible after collection. Store in an unopened tube at room temperature. containing the lupus-like anticoagulant. Unexpected abnormal APTT results should always be followed
If immediate testing is to be done, the plasma may remain on the packed cells. Otherwise plasma should by additional coagulation studies to determine the source of abnormal results.
be separated from the cells. To separate the plasma, use a plastic transfer pipette, remove plasma to Action of heparin as an anticoagulant is related to its ability in conjunction with a plasma cofactor to
a plastic tube. Do not store on ice. Nonheparinized plasma should be tested within four (4) hours of interfere with several aspects of the coagulation mechanism, thus retarding the rate of fibrin formation
blood collection. (see Section “Monitoring of Unfractionated Heparin Therapy with APTT”). Low levels of antithrombin III
Plasma containing unfractionated heparin should be centrifuged within one hour of blood collection, can decrease the responsiveness of patients to heparin therapy. Antithrombin III slowly forms an inactive
stored at room temperature and tested within four (4) hours. complex with the coagulant serine proteases, thrombin and factors IXa, Xa, XIa and XIIa. Heparin greatly
Platelet-poor plasma may be frozen at ≤ -20 °C for up to two (2) weeks in a non frost-free freezer. Frozen accelerates this inactivation and this forms the basis for the therapeutic effect of these naturally occuring
plasma should be rapidly thawed at +37 °C, gently mixed and tested immediately. Samples should not polysaccharide compounds. The test will not detect qualitative or quantitative platelet disorders, isolated
stand at +37 °C for more than five minutes. Please refer to CLSI document H21-A58 for detailed informa- factor VII and factor XIII deficiencies or vascular disorders. APTT values for patient samples containing
tion on sample preparation and storage. non-specific lupus-like anticoagulants are prolonged using Dade® Actin® FSL Reagent.
Siemens has validated use of these reagents on various analyzers to optimize product performance and
Procedure meet product specifications. User defined modifications are not supported by Siemens as they may affect
Manual Testing: performance of the system and assay results. It is the responsibility of the user to validate modifications
to these instructions or use of the reagents on analyzers other than those included in Siemens Reference
Prewarm Calcium Chloride Solution at +37 °C Guides (Application Sheets) or these instructions for use.
Prewarm 0.1 mL Dade® Actin® FSL Reagent for one minute at +37 °C. (Mix before use) Results of this test should always be interpreted in conjunction with the patient’s medical history, clinical
presentation and other findings.
Pipet into coagulation tubes as follows:
Test Sample Control Plasma
Dade® Actin® FSL Reagent (prewarmed) 0.1 mL 0.1 mL
Expected Values
Reference intervals vary from laboratory to laboratory depending on the population served and the tech-
Plasma 0.1 mL - nique, method, equipment and reagent lot used. Therefore, each laboratory must establish its own refer-
Control Plasma - 0.1 mL ence intervals or verify them whenever one or more of the aforementioned variables are changed.
Mix well. Incubate at +37 °C for 3 minutes.
prewarmed Calcium Chloride Solution 0.1 mL 0.1 mL
Simultaneously with addition of CaCl2 start stopwatch, mix
well. After 20 seconds start to observe for clot formation.
Note: Incubation times exceeding 5 minutes may cause loss of factors V and VIII and are not recom-
mended.
Each laboratory should determine the optimal heating-activation time for its particular assay system.
[ACTIN__ FSL] Bei Zugabe des CaCl2 die Stoppuhr starten, gut
mischen. Nach 20 Sekunden erstmals die Gerinnung
überprüfen.
Hinweis: Eine Inkubationszeit von über 5 Minuten ist nicht zu empfehlen, da es sonst zu einem
Schattierte Abschnitte - Aktualisierte Informationen gegenüber der Ausgabe Juni 2006 Faktor V- und Faktor VIII-Verlust kommen kann.
Die optimale Vorwärmzeit für die Aktivierung sollte von jedem Labor in Abhängigkeit vom verwendeten
Anwendungsbereich Testsystem festgelegt werden.
Gereinigte Sojabohnen- und Kaninchenhirn-Phospholipid-Lösung mit Plasmaaktivator mit erhöhter Überwachung der Therapie mit unfraktioniertem Heparin mittels APTT
Empfindlichkeit für Lupus-Antikoagulans-ähnliche Substanzen, zur Bestimmung der aktivierten partiellen
Thromboplastinzeit (APTT) und für darauf basierende Gerinnungstests. Bei der Überwachung der Heparintherapie mittels APTT-Bestimmung sind die Faktoren zu berücksich-
tigen, die Einfluss auf das Testergebnis haben können. Im Folgenden sind einige allgemeine Hinweise
zusammengefasst:
Diagnostische Bedeutung A) Da die Halbwertszeit von unfraktioniertem Heparin in-vivo ca. 1,5 Stunden beträgt, ist der Zeit-
Die Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit ist ein globaler Screening-Test1,2, der
primär zur Beurteilung des endogenen Gerinnungssystems eingesetzt wird, der jedoch ebenso einen punkt der Blutabnahme von entscheidender Bedeutung5. Verabreichtes Heparin besitzt eine
schweren funktionellen Mangel an Faktor II, V, X oder Fibrinogen anzeigt. Die Bestimmung der APTT sofort einsetzende gerinnungshemmende Wirkung, die rasch wieder abnimmt. Dieser Effekt ist
ist darüber hinaus ein allgemein anerkannter Test3-6 zur Überwachung der Therapie mit unfraktioniertem besonders deutlich bei intermittierend verabreichten Einzelinjektionen i. v. zu beobachten.
Heparin, wobei die Verlängerung der Gerinnungszeit proportional zum Heparinspiegel ist. Bei Patienten B) Das zur Blutabnahme verwendete Antikoagulans kann die Testergebnisse beeinflussen.
unter oraler Antikoagulation ist ebenfalls eine verlängerte APTT zu erwarten, da bei diesen Patienten die C) Durch Aggregation bzw. Beschädigung der Plättchen kann der Heparin-neutralisierende Plätt-
zirkulierenden Faktoren II, VII, IX und X erniedrigt sind. Das Vorhandensein unspezifischer Hemmstoffe, chenfaktor 4 aus den Alpha-Granula der Plättchen freigesetzt werden. Um derartige Prozesse
wie Lupus Antikoagulans-ähnlicher Substanzen1,7, kann zwar eine Verlängerung der APTT bewirken, in-vitro zu vermeiden, sollten die Proben möglichst vorsichtig abgenommen werden. Da niedrige
allerdings ist dieser Effekt variabel und wird in der Regel eher der Zusammensetzung des verwendeten
B4219 G1 E0501 (791)
Temperatur bekanntlich die Plättchenaggregation und damit die Freisetzung von Plättchenfak-
tor 4 auslöst, sollten Proben für Heparintests bei Raumtemperatur zentrifugiert werden.
Leistungsmerkmale des Tests
Dade® Actin® FSL Reagenz wurde sorgfältig hergestellt, so dass es bei der Bestimmung der APTT und
D) Die Überwachung der Therapie mit unfraktioniertem Heparin mittels APTT-Bestimmung ist zeitab- der darauf basierenden Gerinnungsfaktoren innerhalb der Grenzen des Verfahrens die beschriebenen
hängig. Verzögerungen bei der Probenbearbeitung können eine Verlängerung der APTT bewir- Ergebnisse liefert.
ken. Die Proben müssen daher so bald wie möglich untersucht werden. Untersuchungen der Präzision mit den aufgeführten Methoden ergaben im Normalbereich eine Stan-
E) Eine verlängerte Kontaktaktivierung kann bei heparinhaltigem Plasma zur Verlängerung der APTT dardabweichung (SD), die einem Variationskoeffizienten (VK) von weniger als 3 % entspricht. In weiteren
führen. Unterschiedliche Aktivierungszeiten können große Schwankungen der APTT-Werte zur klinischen Studien und internen Studien wurden Doppelbestimmungen von abnormalen und normalen
Folge haben. Die optimale Inkubationszeit des Dade® Actin® FSL Reagenz-Plasma-Gemischs ist Plasmen und eines normalen Kontrollplasmas durchgeführt. Aus den dabei ermittelten Werten geht
daher strikt einzuhalten9. hervor, dass die APTT-Werte bei korrekter Testdurchführung um weniger als 3 % differieren.
F) Da verschiedene Testmethoden (z. B. manuell, photo-optisch) eine unterschiedliche Heparin-
Empfindlichkeit besitzen, sollte ein Wechsel der angewendeten Methode vermieden werden. Literatur
G) Zur Ermittlung der patientenspezifischen APTT sollte der APTT-Basiswert des Patienten mög- Siehe englische Gebrauchsanweisung.
lichst vor Therapiebeginn bestimmt und mit dem laboreigenen Normalbereich verglichen wer- BCS ist ein Warenzeichen von Siemens Healthcare Diagnostics. (Die für das BCS® System angegebenen
den. Werte berücksichtigen nicht die in den USA verwendeten Korrekturfaktoren.)
H) Untersuchungen ergaben, dass die Eigenschaften von unfraktionierten Heparinen verschiedener Actin, Ci-Trol und Dade sind Warenzeichen von Siemens Healthcare Diagnostics.
Hersteller bzw. aus unterschiedlichem Ausgangsmaterial von den ursprünglich angenommenen Sysmex ist eine eingetragene Marke der SYSMEX CORPORATION.
Spezifikationen abwichen. In-vivo hängt die Reaktivität vom Typ des verabreichten Heparins vom
Stoffwechsel des Patienten und von anderen, gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln ab5,6.
I) Da die APTT in Abhängigkeit von den Arbeitstechniken, Methoden, Geräten, Reagenzchargen
und dem eingesetzten Heparin variieren kann, muss jedes Labor seine eigenen therapeutischen
Bereiche ermitteln bzw. nach dem Wechsel von einem oder mehreren der aufgeführten Parameter
verifizieren. Dies kann durch die gleichzeitige Bestimmung der APTT und der Heparinkonzentrati- Ausgabe Juni 2008
on in Proben von Patienten unter Heparintherapie erfolgen. Durch Regressionsanalyse der Daten
kann eine Dosis-Wirkungs-Beziehung aufgestellt und der APTT-Bereich festgelegt werden, der
einer Heparinkonzentration von 0,3 - 0,7 U/ml (durch Faktor Xa-Hemmung bestimmt) entspricht4-6.
Interne Qualitätskontrolle
Normalbereich: Dade® Ci-Trol® Level 1 oder Kontroll-Plasma N
Dade® Actin® FSL Réactif pour
Pathologischer Bereich: Dade® Ci-Trol® Level 2 oder Dade® Ci-Trol® Level 3
Heparinüberwachung: Dade® Ci-Trol® Heparin-Kontrolle, niedrig und hoch
Zu Beginn eines Testlaufs, bei jedem Reagenzflaschenwechsel und mindestens einmal während einer
Temps de Céphaline Activée
[ACTIN__ FSL]
8-Stunden-Schicht müssen zwei Kontrollen (eine im Normalbereich und eine im pathologischen/therapeu-
tischen Bereich) gemessen werden. Das Kontrollmaterial sollte wie die Patientenplasmen behandelt wer-
den. Jedes Labor sollte seinen eigenen Vertrauensbereich für die Kontrollen ermitteln. Dieser beträgt in
der Regel ± 2 bis ± 2,5 Standardabweichungen (SD) vom mittleren Kontrollwert. Liegen die Kontrollwerte
außerhalb des Vertrauensbereichs, sind die Kontrollen, Reagenzien und das Gerät zu überprüfen. Es Paragraphes surlignés - informations mises à jour par rapport à l’édition de juin 2006
wird empfohlen, vor der Ausgabe von Patientenwerten alle Maßnahmen zu dokumentieren, die zur Fest-
stellung und Behebung des Problems ergriffen wurden. Bei jeder neuen Reagenzien- oder Kontrollen-
charge sollten neue Kontrollbereiche definiert werden. Domaines d'utilisation
Solution de phospholipides de cervelle de lapin et de soja purifiés, additionnée d’un activateur plas-
Ergebnisse matique avec une sensibilité augmentée aux substances apparentées au Lupus anticoagulant, pour la
Das Testergebnis sollte als APTT in Sekunden angegeben werden und mit dem laboreigenen Nor- détermination du Temps de Céphaline Activée (TCA) et des tests de coagulation basés sur ce test.
malbereich für APTT-Bestimmungen verglichen werden. Es wird empfohlen, dem behandelnden Arzt
die APTT zusammen mit dem Normalbereich zu übermitteln. Für das Reagenzientestsystem ermittelte
Kontrollwerte dürfen nicht als Normalbereich für Patientenproben verwendet werden. Darüber hinaus
Intérêt diagnostique
La détermination du Temps de Céphaline Activée est un test de dépistage global1,2, qui permet en pre-
sind Fehlinterpretationen möglich, wenn lediglich erhöhte APTT-Werte angegeben werden, da auch eine mier lieu d’évaluer le système intrinsèque de la coagulation, et qui permet également de révéler un déficit
zu kurze APTT auf Anomalien im Gerinnungssystem hinweisen kann. Siemens hat zusätzliche Studien fonctionnel grave en Facteur II, Facteur V, Facteur X ou en fibrinogène. Par ailleurs, le TCA est un test
durchgeführt, die ergaben, dass die Bestimmung der APTT mit Dade® Actin® FSL Reagenz von der largement reconnu3-6 pour la surveillance des traitements à l’héparine non fractionnée, l’allongement du
Heparinkonzentration in-vitro dosisabhängig beeinflusst wird.
temps de coagulation étant proportionnel au taux d’héparine. On observe également des TCA allongés
chez les patients sous anticoagulants oraux dans la mesure où ils présentent des facteurs circulants
Einschränkungen der Testdurchführung II, VII, IX et X diminués. La présence de facteurs inhibiteurs non spécifiques, comme les substances
Die Bestimmung der APTT umfasst den gesamten Gerinnungsprozess von der Kontaktaktivierung bis apparentées au lupus anticoagulant1,7, peut certes entraîner un allongement du TCA, mais cet effet est
hin zur Fibrinbildung und ist daher gegenüber modifizierten Arbeitstechniken empfindlicher als spezi- variable et généralement plutôt attribué à la composition du réactif TCA utilisé. En résumé, on peut dire
fische Einzeltests, weshalb die Kontrolle und Bestimmung der APTT speziellen Einschränkungen unter- que le TCA est un test de dépistage important pour la clinique, qui présente de nombreuses possibilités
liegt. Von besonderer Bedeutung sind die Lagerungsbedingungen der Plasmaproben. Untersuchungen d’utilisation pour l’exploration des troubles de la coagulation et pour le suivi thérapeutique des patients
ergaben, dass ungekühlte Proben einer rascheren Zersetzung unterliegen. Da es bei extrem geringen souffrant de saignement ou de thrombose.
Plasmavolumina zu physiologisch bedingten Veränderungen des pH-Wertes und infolge dessen zur Zer-
setzung der Plasmabestandteile des Blutgerinnungssystems kommen kann, ist von einer Portionierung
in sehr kleine Volumina vor der Testung abzuraten. Principe de la méthode
Zu beachten ist, dass das APTT-Testergebnis durch eine Reihe häufig verordneter Medikamente beein- L’incubation d’un plasma avec une quantité optimale de phospholipides et un activateur de surface
flusst werden kann. Laut Veröffentlichungen führen die Therapie mit konjugiertem Östrogen bei Männern entraîne l’activation des facteurs du système intrinsèque de la coagulation. L’addition d’ions calcium
und die Einnahme oraler Kontrazeptiva bei Frauen zu einer Verkürzung der APTT10,11. Eine Verlängerung déclenche le processus de coagulation, et on mesure ensuite le temps écoulé jusqu’à la formation d’un
der APTT wurde bei der Verabreichung von Diphenylhydantoin, Heparin, Warfarin, Naloxon und Röntgen- caillot de fibrine.
kontrastmitteln beobachtet12,13. Therapeutische Dosen von Hirudin oder anderen direkten Thrombininhi-
bitoren können zu verlängerten Gerinnungszeiten führen14. Die Ergebnisse können außerdem durch das Réactifs
gewählte Antikoagulans (z. B. Oxalat anstelle von Citrat) beeinflusst werden sowie durch die Beschaffen- Contenu des conditionnements
heit der Probe (z. B. hämolytisch, lipämisch, künstliche Ernährung, usw.), welche insbesondere bei der
optischen Bestimmung der APTT von Bedeutung ist6,15,16. [ACTIN__ FSL], [REF] B4219-1
Ein Mangel an Blutgerinnungsfaktoren, der eine Verlängerung der Gerinnungszeit bewirken würde, kann 10 x 2 ml, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Réactif
durch einen erhöhten Spiegel eines oder mehrerer anderer Gerinnungsfaktoren teilweise oder sogar voll-
ständig überlagert werden, so dass u. U. normale Werte gemessen werden. Ebenso können durch das [ACTIN__ FSL], [REF] B4219-2
Vorliegen aktiver Intermediate, welche tendenziell die Gerinnungszeit verkürzen, Zustände überlagert 10 x 10 ml, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Réactif
werden, die sonst zu einer Verlängerung der APTT führen würden. Ein leichter oder mäßiggradiger Man
gel verschiedener Faktoren kann additiv eine Verlängerung der APTT bewirken. Das Vorliegen Lupus Composition
Antikoagulans-ähnlicher Substanzen kann möglicherweise die APTT-Bestimmung mit Dade ® Dade® Actin® FSL Réactif pour Temps de Céphaline Activée: phosphatides de soja et phosphatides
Actin® FSL Reagenz beeinflussen. Unerwartete, abnormale APTT-Werte sollten diese stets durch wei- de cervelle de lapin purifiés dans 1,0 x 10-4 M d'acide ellagique tamponné, stabilisé et additionné de
tere Gerinnungstests überprüft werden, um die Ursache der abnormalen Ergebnisse zu ermitteln. conservateur. Il n’existe pas de standard établi et reconnu pour les phospholipides purifiés.
Die Wirkung von Heparin als Antikoagulans hängt mit dessen Eigenschaft zusammen, in Verbindung mit Mises en garde et précautions d'emploi
Plasmakofaktoren auf verschiedene Teilbereiche des Gerinnungssystems einzuwirken, was letztlich zu Réservé au diagnostic in-vitro.
einer verzögerten Fibrinbildung führt (siehe Abschnitt "Überwachung der Therapie mit unfraktioniertem
Heparin mittels APTT"). Ein erniedrigter Antithrombin-III-Spiegel kann das Ansprechen des Patienten Préparation du réactif
auf die Heparintherapie verringern. Antithrombin III bildet mit Thrombin und den anderen Gerinnungs- Avant le premier emploi, remettre Dade® Actin® FSL Réactif en suspension en retournant le flacon 5 à
serinproteasen Faktor IXa, Xa, XIa und XIIa in einer langsam progredient verlaufenden Reaktion einen 8 fois.
inaktiven Komplex. Durch Heparin wird dieser Vorgang stark beschleunigt, was die Grundlage für die
therapeutische Wirkung dieser natürlich vorkommenden Polysaccharidverbindungen darstellt. Stabilités et conditions de conservation
Après utilisation, conserver le flacon fermé à +2/+8 °C. Avant ouverture, Dade® Actin® FSL Réactif se
Mit dem Test können keine qualitativen oder quantitativen Plättchenstörungen, isolierte Faktor VII- bzw. conserve +2/+8 °C jusqu’à la date indiquée sur l’étiquette. Stabilité après ouverture : 7 jours à +2/+15 °C.
Faktor XIII-Mängel oder Gefäßleiden festgestellt werden. Bei der Verwendung von Dade® Actin® FSL Ne pas le congeler. Si le réactif est resté immobile, il peut se former un précipité vert constitué d’acide
Reagenz verlängert sich die APTT von Patientenproben, wenn diese Lupus Antikoagulans-ähnliche ellagique et de lipides. Homogénéiser la solution en imprimant au flacon un mouvement de rotation
Substanzen enthalten. avant utilisation. Eviter toute contamination avec du plasma. Les données relatives à la stabilité à bord
Siemens hat den Einsatz der Reagenzien auf verschiedenen Analysengeräten auf optimale Produktlei- d’un analyseur sont indiquées dans les guides de référence (protocoles d’application) des différents
stung und Einhaltung der Produktspezifikationen überprüft. Vom Benutzer vorgenommene Änderungen analyseurs de coagulation.
werden von Siemens nicht unterstützt, da sie die Leistung des Systems und die Testergebnisse be- Lorsque le réactif est périmé, il est possible que les résultats obtenus lors de la détermination d’un
einflussen können. Es liegt in der Verantwortung des Benutzers, Änderungen an diesen Anleitungen plasma normal ou d’un contrôle dévient d’un façon significative de la
oder die Verwendung dieser Reagenzien auf anderen als in den (Referenzhandbüchern (Applikations- valeur normale du laboratoire.
vorschriften) von Siemens oder diesen Gebrauchsanweisungen genannten Analysengeräten zu vali-
dieren. Matériel et autres réactifs nécessaires
Resultate dieses Tests sollten stets in Verbindung mit der Vorgeschichte des Patienten, dem klinischen Solution de chlorure de calcium (CaCl2) 0,025 mol/l
Bild und anderen Untersuchungsergebnissen interpretiert werden. Plasma de contrôle N ou Dade® Ci-Trol® niveau 1 comme contrôle dans le domaine normal
Dade® Ci-Trol® niveau 2 ou Dade® Ci-Trol® niveau 3 comme contrôle dans le domaine pathologique/
Referenzbereiche thérapeutique
Referenzintervalle variieren von Labor zu Labor in Abhängigkeit von der zu untersuchenden Population Dade® Ci-Trol® Contrôle Héparine bas
und den angewendeten Arbeitstechniken, Methoden, Geräten und Reagenzchargen. Daher sollte jedes Dade® Ci-Trol® Contrôle Héparine élevé
Labor auf der Grundlage der jeweils angewendeten Arbeitstechniken, Methoden, Geräte und Reagenz-
chargen eigene Referenzbereiche ermitteln, bzw. die Referenzbereiche nach einem Wechsel der auf- Pour le prélèvement des échantillons : citrate de sodium (soit 0,11 ou 0,13 mol/l, soit 3,2 ou 3,8 %) ou
geführten Parameter verifizieren. système de prélèvement sanguin du commerce
In einer Studie an offensichtlich gesunden Probanden wurden mit einer spezifischen Charge Dade® Eau distillée ou désionisée sans conservateur
Actin® FSL Reagenz folgende Werte erhalten: Tubes en plastique
Pipettes pour une distribution exacte de 0,1 ml
Median 90 % Referenzintervall (Sekunden)
Analyseur de coagulation (cf. également paragraphe "Analyseurs")
(Sekunden) 5. Perzentile 95. Perzentile
Analyseurs
111 Probanden
Dade® Actin® FSL Réactif peut être utilisé en méthodes manuelles ou sur des analyseurs de coagulation.
Sysmex® CA-1 500 27,3 25,0 31,3 Siemens Healthcare Diagnostics met à la disposition de ses clients des guides de référence (protocoles
111 Probanden d’adaptation) pour différents analyseurs de coagulation. Ces guides contiennent des informations spé-
BCS® System 28,6 25,3 33,8 cifiques à chaque analyseur et aux tests, dont les données de travail et de performance peuvent être
Für andere Kollektive, wie z. B. pädiatrische Patienten, sollten gegebenenfalls eigene Referenzbereiche différentes de celles indiquées dans cette notice d’utilisation. Dans ce cas-là, utiliser les données du
ermittelt werden. guide de référence (protocole d’adaptation) et non celles de cette notice d’utilisation. En outre, respecter
les instructions d’utilisation du fabricant de l’automate utilisé !
Hinweis: Nach dem CLSI Dokument C28-A2 (zitiert in H47-A)17,18 kann ein parametrischer Ansatz
(Mittelwert ± 2 SD) verwendet werden. Die Annahme dieses Ansatzes (Gauß’sche Nor-
malverteilung) muss jedoch überprüft werden.
Berichten zufolge zeigt die APTT-Bestimmung in Abhängigkeit vom Vorhandensein Lupus-ähnlicher
Inhibitoren eine jeweils unterschiedliche Empfindlichkeit19. Bei Verwendung von Dade® Actin® FSL Rea-
genz lag die APTT in positiven Gewebethromboplastininhibitionstests (TTI) in 74 % der 65 untersuchten
Patientenplasmaproben über dem Normalbereich20.
[ACTIN__ FSL]
Domaine pathologique : Dade® Ci-Trol® Niveau 2 ou Dade® Ci-Trol® Niveau 3
Surveillance de l'héparine : Dade® Ci-Trol® Contrôles Héparine, bas et élevé
Introduire deux contrôles (un dans le domaine normal et un dans le domaine pathologique/thérapeutique)
au début de chaque série d’analyses, à chaque changement de flacon réactif et au moins une fois toutes
les 8 heures de travail. Traiter les contrôles comme des plasmas de patients. Chaque laboratoire doit Vedere sezioni ombreggiate - informazioni aggiornate rispetto all’edizione attuale da giugno 2006
déterminer ses propres domaines de confiance pour les contrôles. Ceux-ci correspondent généralement
à ± 2 à ± 2,5 déviations standard (DS) par rapport à la valeur moyenne de chaque contrôle. Si les valeurs
des contrôles sortent de leur domaine de confiance, vérifier les contrôles, les réactifs ainsi que l'instru-
Settore d'impiego
Fosfatidi di soia liquidi purificati e da cervello di coniglio con attivatore plasmatico. Un reagente per la
ment utilisés. Il est recommandé de documenter toutes les mesures qui ont été prises pour identifier puis tromboplastina parziale attivata con aumentata sensibilità agli inibitori tipo lupus da utilizzarsi nella deter-
résoudre le problème, avant de rendre les résultats des patients. Déterminer de nouveaux domaines minazione del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) e in altre procedure coagulative.
pour les contrôles à chaque changement de lot de réactif ou de contrôle.
Calcul des résultats d'analyse Significato diagnostico
Le résultat du test TCA doit être rendu en secondes ; le comparer au domaine normal déterminé par Il tempo di tromboplastina parziale attivata, una procedura di screening globale1,2 impiegato principal-
le laboratoire pour le TCA. Il est recommandé de transmettre au médecin traitant le résultat de TCA mente per valutare le anomalie coagulative nella via intrinseca, rileva anche gravi carenze funzionali
accompagné du domaine normal. Les valeurs des contrôles obtenues pour le test ne doivent pas être uti- dei fattori II, V, X o del fibrinogeno. L'APTT è stato anche ampiamente suggerito3-6 come strumento di
lisées comme domaine normal pour les échantillons de patients. Par ailleurs, des erreurs d’interprétation monitoraggio dell'efficacia della terapia con eparina non frazionata, quando il tempo di coagulazione ri-
sont possibles si seuls les TCA allongés sont indiqués, dans la mesure où des TCA diminués peuvent sulta prolungato proporzionalmente al livello di eparina. In pazienti trattati con anticoagulanti orali, i livelli
également correspondre à des troubles du système de la coagulation. Des essais complémentaires dei fattori II, VII, IX e X nel circolo sono depressi, quindi si può prevedere un prolungamento dell'APTT.
chez Siemens indiquent que Dade® Actin® FSL Réactif présente une relation dose-réponse aux niveaux La presenza di inibitori non specifici, come gli anticoagulanti tipo lupus1,7, può prolungare l'APTT, ma
d'héparine in-vitro. questo effetto è variabile ed è generalmente riconosciuto essere maggiormente correlato alla natura del
reagente APTT impiegato. In sintesi, l'APTT è un test clinicamente rilevante con ampia applicazione
Limites du test nella diagnosi di disordini coagulativi e per il monitoraggio terapeutico di patologie sia emorragiche che
La détermination du TCA englobe tout le processus de coagulation, depuis l’activation de la phase trombotiche.
contact jusqu’à la formation de fibrine, et est donc, par rapport aux techniques de travail modifiées,
plus sensible que les tests spécifiques à chaque facteur ; aussi le contrôle et la détermination du TCA
sont-ils soumis à des contraintes particulières. Les conditions de conservation des échantillons plasma- Principio del metodo
tiques sont particulièrement importantes. Des études ont montré que des échantillons non refroidis se I fattori del sistema intrinseco della coagulazione sono attivati incubando il plasma con la quantità ottima-
dégradent plus rapidement. Dans la mesure où on observe sur les très petits volumes de plasma des le di fosfolipidi e con un attivatore di superficie. L'aggiunta di ioni calcio innesca il processo coagulativo,
modifications physiologiques du pH entraînant une dégradation des éléments plasmatiques du système successivamente al quale viene misurato il tempo di coagulazione.
de la coagulation, il est déconseillé de fractionner le plasma en très petites parties aliquotes avant le
test. Il faut noter que le résultat du TCA peut être influencé par une série de médicaments fréquemment
prescrits. Selon la littérature, les traitements à l’oestrogène conjugué chez l’homme ainsi que la prise
de contraceptifs oraux chez la femme entraînent une diminution du TCA10,11. Un allongement du TCA
a été observé en cas d’administration de diphénylhydantoine, d’héparine, de warfarine, de naloxone et
de produits de contraste pour radiologie12,13. Des doses thérapeutiques d’Hirudin ou d’autres inhibiteurs
directs de la thrombine peuvent entraîner des temps de coagulation allongés14.
Les résultats peuvent également être influencés par l’anticoagulant choisi (par ex. de l’oxalate au lieu du
citrate), ainsi que par l’état de l’échantillon (par ex. hémolytique, lipémique, alimentation artificielle, etc.),
tout particulièrement en cas de détermination optique du TCA6,15,16.
B4219 G1 E0501 (791)
Un déficit en facteurs de la coagulation, qui devrait entraîner un allongement du temps de la coagula-
tion, peut être partiellement ou même totalement masqué par un taux élevé d’un ou de plusieurs autres
facteurs, de sorte que des valeurs normales peuvent être alors mesurées. De même, la présence d’in-
termédiaires actifs qui ont tendance à réduire le temps de coagulation, peut compenser une situation
qui devrait normalement provoquer un allongement du TCA. Un déficit léger ou modéré en différents
[ACTIN__ FSL]
Muestra Plasma control
Reactivo Dade® Actin® FSL (precalentado) 0,1 ml 0,1 ml
Plasma 0,1 ml -
Observe las secciones resaltadas - Es información actualizada de la edición anterior desde el Plasma control - 0,1 ml
junio 2006 Solución de cloruro de calcio Mezclar bien. Incubar a +37 °C durante 3 minutos.
precalentada 0,1 ml 0,1 ml
Campos de aplicación A la vez que se agrega el CaCl2, accionar cronómetro,
Solución purificada de fosfátidos de soja y de cerebro de conejo con activador plasmático y con una mezclar bien. Comprobar la coagulación a partir de los
elevada sensibilidad a inhibidores similares al anticoagulante lúpico, para la determinación del tiempo de 20 segundos.
tromboplastina parcial activada (aPTT) y para las pruebas de coagulación basados en éste. Nota: No se recomienda un tiempo de incubación de más de 5 minutos, pues se puede producir una
pérdida de los factores V y VIII.
Significado diagnóstico El tiempo óptimo de precalentamiento para la activación debe ser fijado por cada laboratorio dependien-
La determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) es una prueba de chequeo do del sistema de ensayo utilizado.
global1,2 la cual se utiliza básicamente para la evaluación del sistema endógeno de la coagulación, Monitorización de la terapia con heparina no fraccionada mediante la determinación del aPTT
pero que igualmente indica una deficiencia funcional grave de los factores II, V, X o del fibrinógeno. Para el control de la terapia con heparina por medio de la determinación del aPTT se deben tener en
La determinación del aPTT es además una prueba reconocida3-6 para controlar la eficacia de la terapia cuenta los factores que pueden influir en el resultado de la prueba. A continuación, están resumidas
con heparina no fraccionada, en donde la prolongación del tiempo de coagulación es proporcional al algunas advertencias generales importantes.
nivel de heparina. En pacientes bajo una terapia con anticoagulantes orales se espera igualmente una
prolongación del aPTT, ya que en estos pacientes los niveles circulantes de los factores II, VII, IX y X A) El tiempo de la extracción es importante, puesto que el tiempo in-vivo media de la heparina no
están disminuidos. La existencia de sustancias inhibidoras no específicas, como sustancias similares fraccionada es de aproximadamente 1,5 horas5. La heparina aplicada posee una acción inhibido-
al anticoagulante lúpico1,7, pueden ocasionar una prolongación del aPTT; sin embargo, este efecto es ra inmediata de la coagulación, pero este efecto disminuye también rápidamente con el tiempo.
variable y por lo general se va a atribuir, ante todo, a la composición del reactivo de aPTT utilizado. Este efecto se observa claramente en cuanto se aplican inyecciones intravenosas aisladas.
Resumiendo, se puede decir que la determinación del aPTT es una prueba de chequeo de gran valor B) El anticoagulante utilizado para la extracción de la sangre puede alterar los resultados de la prueba.
clínico, con grandes posibilidades de aplicación para el diagnóstico de alteraciones de la coagulación y C) Por agregación o por daño de las plaquetas puede ser liberado el factor 4 de los gránulos alfa
para el control de las terapias de pacientes con tendencia a las hemorragias o a la trombosis. plaquetarios, que neutraliza la heparina. Para evitar este tipo de procesos in-vitro, las muestras
deben ser extraídas cuidadosamente. Dado que se conoce que la baja temperatura desencadena
Principio del método la agregación de las plaquetas y la liberación del factor 4 plaquetario, las muestras para el estudio
La incubación del plasma con una cantidad óptima de fosfolípidos y un activador de superficie conduce con heparina deben ser centrifugadas a temperatura ambiente.
a la activación de los factores del sistema endógeno de la coagulación. Al añadir los iones de calcio D) El control de la terapia con heparina no fraccionada mediante la determinación del aPTT depende del
se desencadena el proceso de coagulación. A continuación, se mide el tiempo transcurrido hasta la tiempo de análisis. Los retrasos en el procesamiento de la muestra pueden ocasionar prolongaciones
formación del coágulo. en la determinación del aPTT, razón por la cual las muestras deben ser procesadas lo antes posible.
E) En plasmas que contienen heparina puede producirse una prolongación del aPTT debido a un
Reactivos alargamiento del tiempo de la activación de contacto. El aPTT presenta gran variabilidad en
Contenido del envase comercial plasma heparinizado, con distintos valores para el tiempo de activación, razón por la cual es
necesario establecer una normalización estricta en cuanto al tiempo óptimo de precalentamiento
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-1 para la activación para la mezcla del reactivo Dade® Actin® FSL y plasma9.
10 x 2 ml, [ACTIN__ FSL], Reactivo Dade® Actin® FSL F) Puesto que las diferentes metodologías (p. ej., manual, foto-óptica, etc.) poseen una sensibilidad
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-2 a la heparina diferente, se debe evitar el cambio del método utilizado.
10 x 10 ml, [ACTIN__ FSL], Reactivo Dade® Actin® FSL G) Para encontrar los valores del aPTT específicos del paciente, se debe determinar en la medida
de lo posible el valor básico del paciente antes de empezar el tratamiento y compararse con el
Composición intervalo normal propio del laboratorio.
Reactivo Dade® Actin® FSL para la determinación del aPTT: fosfátidos purificados de soja y de ce- H) Diversos estudios han demostrado que la calidad de la heparina no fraccionada obtenida de
rebro de conejo en 1,0 x 10-4 de ácido elágico, con tampón, estabilizadores y agentes de conservación diversos orígenes o fabricantes se desvía de las especificaciones estimadas inicialmente. La
añadidos. No existen valores estándar disponibles para la actividad de fosfátidos purificados. reactividad in-vivo varía en función de la heparina aplicada, del metabolismo del paciente y de
Advertencias y medidas de seguridad otros medicamentos utilizados al mismo tiempo5,6.
Sólo para uso diagnóstico in-vitro. I) Ya que el aPTT puede variar dependiendo de las técnicas de trabajo, métodos, instrumentos,
lotes de reactivo y de la heparina utilizados, cada laboratorio debe determinar su propio intervalo
Preparación del reactivo terapéutico o verificarlo cada vez que se modifique alguno de los parámetros mencionados an-
El reactivo Dade® Actin® FSL debe mezclarse con cuidado invirtiendo el frasco (de 5 a 8 veces) antes teriormente. Esto se puede llevar a cabo mediante la determinación simultánea de aPTT y de la
de usarlo por primera vez. concentración de heparina en muestras de pacientes sometidos a un tratamiento con heparina.
Estabilidad y almacenaje Por medio de un análisis de regresión de los datos se puede establecer una curva de dosis-res-
puesta y el intervalo de aPTT correspondiente a una concentración de heparina de 0,3 a 0,7 U/ml
Una vez utilizado, el reactivo se ha de almacenar con el frasco cerrado entre +2 y +8 °C. Si se guarda (determinada por una prueba de inhibición del factor Xa)4-6.
sin abrir entre +2 y +8 °C, el reactivo Dade® Actin® FSL podrá usarse hasta la fecha de caducidad
indicada en la etiqueta. Una vez abierto, se ha de almacenar tapado entre +2 y +15 °C y su estabilidad Control de calidad interno
es de 7 días. Rango normal: Dade® Ci-Trol® nivel 1 o Plasma control N
No congelar. Si el reactivo se deja en reposo, puede llegarse a producir un precipitado verde de ácido
elágico y de lípidos. Antes de usarlo se debe mezclar por inversión. Evite la contaminación del plasma. Rango patológico: Dade® Ci-Trol® nivel 2 o Dade® Ci-Trol® nivel 3
Encontrará información sobre la estabilidad dentro del equipo para los distintos analizadores de coagu- Monitorización de heparina: Dade® Ci-Trol® Heparina, control bajo y alto
lación en las Guías de Referencia (Hojas de Aplicación). Se deben medir dos controles (uno en el intervalo normal y otro en el intervalo patológico/terapéutico) al
Indicios de deterioro: Desviación de los valores normales del laboratorio para la determinación comienzo de cada serie de pruebas, con cada cambio del frasco de reactivo y por lo menos una vez duran-
del plasma normal o de los controles. te una jornada de trabajo de 8 horas. El material de control debe prepararse y procesarse del mismo modo
que las muestras de pacientes. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de confianza para
Materiales adicionales necesarios los controles. Este intervalo se basa normalmente en ± 2 a ± 2,5 desviaciones estándar (DE) del valor
Solución de cloruro de calcio (CaCl2) 0,025 mol/l promedio de los controles. Si los valores de los controles se encuentran fuera del intervalo de confianza,
Plasma control N o Dade® Ci-Trol® nivel 1 como control para el intervalo normal se deben comprobar los controles, los reactivos y el analizador. Antes de informar de los resultados de los
Plasma control P o Dade® Ci-Trol® nivel 2 o Dade® Ci-Trol® nivel 3 como control para el intervalo pato- pacientes, se recomienda documentar todos los pasos seguidos con el fin de identificar y eliminar el pro-
lógico/terapéutico blema. Para cada nuevo lote de reactivos o de controles se deben definir nuevos intervalos de control.
Dade® Ci-Trol® Heparina control, bajo Resultados
Dade® Ci-Trol® Heparina control, alto Los resultados de las pruebas del tiempo de tromboplastina parcial activada deben darse como aPTT
en segundos y se deben comparar con el intervalo normal propio del laboratorio para la determinación
Para la extracción de sangre, usar citrato sódico (0,11 o 0,13 mol/l o bien al 3,2 o al 3,8 %) o un sistema del aPTT. Se recomienda informar de los resultados del paciente junto con el intervalo de normalidad
de extracción de sangre existente en el mercado. del laboratorio. Los valores de los controles del sistema de pruebas no se deben utilizar en lugar de un
Agua destilada o desionizada sin agentes de conservación intervalo de normalidad. Además de esto, cuando solamente se informan valores elevados del aPTT,
Tubos de plástico son posibles interpretaciones erróneas, ya que un valor bajo del aPTT también puede estar indican-
Pipetas para la medida exacta de 0,1 ml do anomalías en el sistema de coagulación del paciente. Estudios adiconales realizados en Siemens
han demostrado que el reactivo Dade® Actin® FSL guarda una relación de dosis-respuesta con los
Analizadores de coagulación (véase “Analizadores”) niveles de heparina in-vitro.
Analizadores
El reactivo Dade® Actin® FSL puede utilizarse con métodos manuales o en analizadores de coagulación Limitaciones del Procedimiento
automáticos. Siemens Healthcare Diagnostics pone a disposición Guías de Referencia (Hojas de Aplica- La determinación del aPTT comprende el proceso completo de la coagulación, desde la activación
ción) para varios analizadores de coagulación. Las Guías de Referencia (Hojas de Aplicación) contienen por contacto hasta la formación de fibrina y es, por tanto, más susceptible a las variaciones que otras
información específica sobre el manejo y el rendimiento correspondientes a los analizadores/ensayos pruebas individuales específicas. Por esta razón, el control y el uso del aPTT están sometidos a limi-
que puede diferir de la ofrecida en estas instrucciones de utilización. En ese caso, la información con- taciones especiales. El control de las condiciones de las muestras de plasma es de gran importancia.
tenida en las Guías de Referencia (Hojas de Aplicación) reemplaza la información de las presentes Hay experimentos que demuestran que las muestras sin congelar sufren una descomposición más
instrucciones de utilización. Le recomendamos que consulte también el manual de instrucciones del rápida. Se deben evitar volúmenes de plasma muy pequeños (antes de realizar la determinación)
fabricante del analizador.
ya que se pueden presentar cambios fisiológicos dependientes del valor del pH y dichos cambios
pueden provocar la descomposición de los componentes plasmáticos del sistema de coagulación de
Extracción y preparación de la muestra la sangre. Es importante observar que los resultados del aPTT pueden verse influidos por una serie
Mezclar nueve partes de una muestra de sangre del paciente recién extraída con una parte de citrato de medicamentos de prescripción frecuente. De acuerdo con estudios realizados, un tratamiento
sódico (0,11 o 0,13 mol/l o bien al 3,2 o al 3,8 %). En el mercado pueden adquirirse tubos con vacío que con estrógenos conjugados en hombres y la toma de anticonceptivos orales en mujeres llevan a un
contienen el anticoagulante deseado y pueden usarse con precaución en los estudios de coagulación. descenso del aPTT10,11. Se ha observado que la aplicación de difenilhidantoina, heparina, warfarina,
Para estudios especiales se recomienda la extracción con jeringuilla. naloxona y medio de contraste de radiografías puede producir una prolongación del aPTT12,13. Las
Centrifugar las muestra de sangre lo antes posible una vez realizada la extracción durante un mínimo dosis terapéuticas de hirudina y de otros inhibidores directos de la trombina pueden producir tiempos
de 15 minutos a 1500 x g y a temperatura ambiente. Almacenar en un tubo cerrado a temperatura prolongados de coagulación14.
ambiente. Además, la elección del anticoagulante (p. ej. oxalato en lugar de citrato) y la condición de la muestra
Si el análisis se efectúa inmediatamente, el plasma se puede dejar con el sedimento de eritrocitos. De no (p. ej. hemolítica, lipémica, alimentación parenteral, etc.) pueden afectar a los resultados6,15,16.
ser así, se deberá separar el plasma. Separar el plasma con una pipeta de plástico y pasarlo a un tubo
de plástico. No conservar en hielo. El plasma no heparinizado debe analizarse en un plazo de cuatro El último caso se da especialmente en las mediciones del aPTT con equipos ópticos. Una deficien-
(4) horas a partir de la extracción. cia en los factores de la coagulación, que ocasionaría una prolongación del tiempo de coagulación,
El plasma que contiene heparina no fraccionada debe centrifugarse en un plazo de una hora a partir de puede quedar enmascarada debido a la existencia de un nivel elevado de algunos de los factores de
la extracción, conservarse a temperatura ambiente y analizarse en un plazo máximo de (4) horas. la coagulación. Igualmente, debido a la existencia de intermediarios activos que tienen la tendencia a
El plasma pobre en plaquetas puede congelarse a ≤ -20 °C durante un máximo de (2) semanas en un acortar el tiempo de coagulación, se pueden enmascarar estados que en otro caso podrían ocasionar
congelador que no cree escarcha. El plasma congelado debe descongelarse rápidamente a +37 °C, una prolongación del aPTT. Una deficiencia de grado ligero o moderado de diferentes factores puede
mezclarse con cuidado y analizarse de forma inmediata. Las muestras no deben permanecer a +37 °C sumarse y ocasionar una prolongación del aPTT. El reactivo Dade® Actin® FSL puede generar resultados
más de cinco minutos. Consulte los documentos H21-A5 del CLSI8 para obtener información detallada de aPTT variables en el caso de muestras que contengan un anticoagulante similar al anticoagulante
sobre la preparación y el almacenamiento de las muestras. lúpico. Si se obtienen resultados anormales imprevistos, deberán realizarse otros estudios de coagula-
ción adicionales para determinar el origen de la anormalidad.
La acción de la heparina como anticoagulante está relacionada con su habilidad de actuar en unión con
cofactores del plasma sobre distintos aspectos del sistema de la coagulación, lo que finalmente conduce
a un retraso de la formación de fibrina (ver "Monitorización de la terapia con heparina no fraccionada
mediante la determinación del aPTT"). La presencia de niveles bajos de antitrombina III puede disminuir la
capacidad de respuesta de los pacientes a una terapia con heparina. La antitrombina III forma un complejo
inactivo con las proteasas séricas de la coagulación, la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, en una
reacción lenta y progresiva. La heparina acelera fuertemente este proceso, el cual representa la base para
la acción terapéutica de este compuesto natural de polisacáridos. Con esta prueba no se pueden detectar
ni cuantitativa ni cualitativamente ninguno de las siguientes casos: alteración de las plaquetas, deficiencias
de los factores VII o XIII o enfermedades vasculares. Al utilizar el reactivo Dade® Actin® FSL se prolonga el
aPTT de la muestras del paciente cuando éstas contienen sustancias similares al anticoagulante lúpico.
[ACTIN__ FSL]
car-se a perda dos factores V e VIII.
O tempo optimizado de pré-aquecimento para a activação deverá ser definido por cada laboratório em
função do sistema de teste utilizado.
Monitorização da terapia da heparina não fraccionada com APTT
Secções sombreadas - Informações actualizadas versus a edição de junho de 2006 Para a monitorização da terapia de heparina através da determinação de APTT, é necessário tomar em
consideração os factores que podem ter influência no resultado do teste. Seguidamente, apresenta-se
Campo de aplicação o resumo de algumas indicações gerais:
Solução de fosfolípidos purificados de soja e de cérebro do coelho com activador de plasma para a A) Uma vez que o valor de semi-vida da heparina não fraccionada In-Vivo é de aprox. 1,5 horas, o
determinação do tempo parcial activado de Tromboplastina (APTT) e procedimentos de coagulação momento da colheita de sangue tem uma importância decisiva5. A heparina administrada possui
relacionados. um efeito que provoca imediatamente a supressão da coagulação, efeito esse que diminui outra
vez, rapidamente. Este efeito pode ser observado com especial evidência nas injecções individu-
Significado diagnóstico ais intravenosas administradas intermitentemente.
O tempo parcial de Tromboplastina activado (APTT), um procedimento de triagem global1,2, usado prio- B) O anticoagulante usado para a colheita da amostra pode influenciar os resultados do teste.
ritariamente para avaliar anomalias do sistema de coagulação endógeno no percurso intrínseco detecta, C) Com a agregação ou deterioração das plaquetas, o factor de plaqueta 4, um factor neutralizador
igualmente, deficiências funcionais graves de factores II, V, X ou de fibrinogénio. Além disso, a determi- de heparina, pode ser libertado dos grânulos alfa das plaquetas. Para evitar estes processos
nação do APTT consiste num teste3-6 reconhecido universalmente para a monitorização da terapia da in-vitro, é necessário colher as amostras com o máximo cuidado. Uma vez que, como é sabido,
heparina não fraccionada, sendo que o prolongamento do tempo de coagulação é proporcional ao nível as baixas temperaturas desencadeiam a agregação de plaquetas e, por conseguinte, a libertação
de heparina. Nos pacientes sujeitos a uma anticoagulação oral é de esperar, igualmente, um prolonga- do Factor de plaqueta 4, as amostras para os testes de heparina devem ser centrifugadas à
mento do APTT, uma vez que, nestes pacientes, os factores circulantes II, VII, IX e X estão diminuídos. temperatura ambiente.
Efectivamente, a existência de substâncias supressoras não específicas tais como as substâncias se-
melhantes de anticoagulação do Lúpus1,7 pode provocar um prolongamento do APTT, mas esse efeito D) A monitorização da terapia com heparina não fraccionada através da determinação APTT depen-
é variável e é, geralmente, atribuído antes à composição do reagente de APTT utilizado. Resumindo, de do tempo. Os atrasos no processamento das amostras podem provocar um prolongamento do
pode afirmar-se que a determinação do APTT constitui um valioso teste clínico de triagem com largas APTT. Por conseguinte, as amostras têm de ser analisadas o mais cedo possível.
possibilidades de utilização no diagnóstico das perturbações de coagulação e na monitorização da E) O prolongamento da activação do contacto no plasma que contém heparina pode provocar o
terapia de pacientes com propensão para hemorragias ou tromboses. prolongamento do APTT. Tempos de activação diferentes podem provocar oscilações grandes
dos valores de APTT. Por isso, é preciso respeitar o tempo de incubação optimizado da mistura
Princípio do método Dade® Actin® FSL Reagente-plasma9.
A incubação de plasma com a quantidade optimizada de fosfolípidos e um activador superficial provoca F) Uma vez que os diferentes métodos de teste (p. ex., manual, foto-óptico) possuem sensibilidades
a activação dos factores do sistema de coagulação endógeno. O processo de coagulação é desenca- à heparina diferentes, deverá evitar-se a mudança do método utilizado.
deado com a adição de iões de cálcio e é medido o tempo que decorre até à formação do coágulo de G) Para a determinação do APTT específico do paciente, o valor básico APTT do paciente deverá
fibrina. ser determinado e comparado com o intervalo normal próprio do laboratório, de preferência antes
do início da terapia.
Reagentes H) Estudos demonstraram que as características da heparina não fraccionada proveniente de dife-
Conteúdo da embalagem rentes fabricantes e fontes divergem das especificações admitidas originalmente. A reactividade
In-Vivo depende do tipo da heparina administrada, do metabolismo do paciente e dos outros
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-1 medicamentos utilizados simultaneamente5,6.
10 x 2 ml, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Reagente I) Como o APTT pode variar consoante a técnica, método, equipamento, lote de reagentes e he-
[ACTIN__ FSL], [REF] B4219-2 parina utilizados, cada laboratório deve estabelecer os seus próprios intervalos terapêuticos ou
verificá-los sempre que uma ou mais das variáveis acima mencionadas for alterada. Isto pode
10 x 10 ml, [ACTIN__ FSL] Dade® Actin® FSL Reagente ser feito determinando simultaneamente o APTT e a concentração de heparina em amostras de
Composição pacientes em tratamento com heparina. A curva de resposta à dose pode ser calculada a partir
Dade® Actin® FSL Reagente para a determinação do APTT: fosfolípidos purificados de soja e de dos dados que utilizam a análise de regressão e o intervalo de APTT correspondente a uma
cérebro de coelho em ácido 1,0 x 10-4 M, tamponado, estabilizado e conservado. Os valores standard concentração de heparina de 0,3 – 0,7 U/ml (por um teste de inibição do factor Xa) pode ser
para a actividade dos fosfolípidos não estão disponíveis. calculado4-6.
Advertências e medidas de precaução Controlo interno de qualidade
Apenas para utilização em diagnóstico In-Vitro. Intervalo normal: Dade® Ci-Trol® Level 1, ou Plasma de Controlo N
Intervalo patológico: Dade® Ci-Trol® Level 2 ou Dade® Ci-Trol® Level 3
Preparação dos reagentes
Dade® Actin® FSL Reagente deve ser misturado cuidadosamente por inversão (5 a 8 vezes) antes de Monitorização da heparina: Dade® Ci-Trol® Controlo de Heparina, baixa e alta
utilizar. No início de uma série de teste, em cada mudança de frasco de reagente e uma vez, no mínimo, durante
um turno de 8 horas, deverão ser medidos dois controlos (um no intervalo normal e um no intervalo
Estabilidade e condições de armazenagem patológico/terapêutico). O material de controlo deverá ser tratado como as amostras do paciente. Cada
Depois de utilizar, conservar fechado entre +2 e +8 °C. Não aberto e conservado entre +2 e +8 °C, o Dade® laboratório deverá determinar o seu intervalo de confiança próprio para controlos. Normalmente, este
Actin® FSL pode ser utilizado até à data indicada no rótulo. Depois de aberto, o reagente mantém-se apresenta desvios standard (SD) de ± 2 a ± 2,5 em relação ao valor de controlo médio. Se os valores
estável durante 7 dias entre +2 e +15 °C. de controlo se situarem fora do intervalo de confiança, é necessário controlar os controlos, os reagentes
Limitações do procedimento
A determinação de APTT abrange o processo de coagulação global desde a activação de contacto,
até à formação de fibrina e é, por essa razão, mais sensível em relação às técnicas de trabalho modifi-
cadas, do que os testes individuais específicos, pelo que, o controlo e a determinação de APTT estão
sujeitos a restrições especiais. As condições de conservação das amostras de plasma revestem-se de
uma importância especial. Estudos demonstraram que as amostras não refrigeradas estão sujeitas a
uma decomposição mais rápida. Uma vez que os volumes de plasma extremamente diminutos podem
provocar alterações fisiológicas do valor do pH e a subsequente decomposição dos componentes de
plasma do sistema de coagulação do sangue, não é aconselhável proceder ao doseamento de volumes
muito pequenos antes do teste. Deverá ser tomado em consideração que o resultado do teste APTT
pode ser influenciado por uma multiplicidade de medicamentos prescritos frequentemente. De acordo
com publicações efectuadas as terapias com estrogénio conjugado nos homens e a toma de contra-
ceptivos orais nas mulheres, provocam uma redução do APTT10,11. Foi observado um prolongamento do
APTT com a administração de difenildiantoína, heparina, varfarina, naloxona e produtos de contraste
radiológico12,13. Doses terapêuticas de hirudina ou de outros inibidores directos da trombina podem
prolongar os tempos de coagulação14.
Além disso, os resultados6,15,16 podem ser influenciados pelo anticoagulante seleccionado (p. ex., oxalato
em vez de citrato), assim como pelas características de amostra (p.ex. hemolítica, lipémica, alimenta-
ção parenteral, etc.) que têm particular significado na determinação óptica do APTT. A deficiência de
factores de coagulação do sangue, que provoca um prolongamento do tempo de coagulação, pode ser
compensada parcial ou integralmente através de níveis elevados de um ou vários outros factores de
coagulação, de forma que, em determinadas circunstâncias, são medidos valores normais. Do mesmo
modo, a presença de intermediários activos que encurtam, tendencialmente, o tempo de coagulação,
pode compensar situações que provocariam, caso contrário, um prolongamento do APTT. A deficiência
leve ou moderada de vários factores pode ter um efeito aditivo no prolongamento do APTT. Eventual-
mente, a presença de substâncias anticoagulantes semelhantes ao Lúpus pode influenciar a determina-
ção com o Dade® Actin® FSL Reagente. No caso de os resultados de APTT serem duvidosos, deverão
os mesmos ser controlados com mais testes de coagulação e a causa ser detectada.
A eficácia da heparina como anticoagulante está relacionada com as suas características que lhe per-
mitem actuar sobre diversas áreas parciais do sistema de coagulação, em conexão com os factores
plasmáticos, o que, em última análise, provoca um retardamento da formação de fibrina (ver secção
"Monitorização da terapia da heparina não fraccionada com APTT"). Níveis baixos de antitrombina III
podem diminuir a resposta do paciente à terapia de heparina. A antitrombina III juntamente com a
trombina e as outras proteases de serina, os factores IXa, Xa, XIa e XIIa forma um complexo inactivo
numa reacção de evolução lenta. Esta reacção é fortemente influenciada pela heparina, o que constitui a
base do efeito terapêutico destas combinações de polisacáridos que ocorrem naturalmente. O teste não
detecta as perturbações qualitativas ou quantitativas das plaquetas, o factor VII isolado, as deficiências
de factor XIII ou desordens vasculares. Ao usar o Dade® Actin® FSL Reagente, o APTT das amostras de
pacientes prolonga-se, se estas contiverem substâncias anticoagulantes semelhantes ao Lúpus.
A Siemens validou a utilização destes reagentes em vários analisadores, com o intuito de optimizar o
desempenho do produto e satisfazer as especificações do produto. As modificações definidas pelo utili-
zador não são suportadas pela Siemens, na medida em que podem afectar o desempenho do sistema
e os resultados do ensaio. Constitui responsabilidade do utilizador validar as modificações efectuadas
nestas instruções ou em relação ao uso dos reagentes noutros analisadores que não os incluídos nas
folhas de instruções de aplicação da Siemens ou nestas instruções de utilização.
Os resultados deste teste devem sempre ser interpretados em conjunto com o histórico médico do
doente, estado clínico e outros dados de interesse.
Valores esperados
Os intervalos de referência variam de laboratório para laboratório, dependendo da população servida, da
técnica, do método, do equipamento e do lote de reagentes utilizados. Por conseguinte, cada laboratório
tem que estabelecer os seus próprios intervalos de referência ou verificá-los sempre que uma ou mais
das variáveis acima mencionadas sejam alteradas.
Num estudo em indivíduos aparentemente saudáveis, com um lote específico de Dade® Actin® FSL
Reagente foram encontrados os seguintes valores:
Características do teste
Dade® Actin® FSL Reagente foi produzido cuidadosamente para fornecer os resultados descritos dentro
dos limites do procedimento na determinação do APTT e dos factores de coagulação que nele se
baseiam.
Os estudos de precisão com os métodos descritos demonstram um desvio do standard (SD) no intervalo
normal que corresponde a um coeficiente de variação (CV) inferior a 3 %. Noutros estudos clínicos e
estudos internos, foram executadas determinações duplas de plasmas anormais e plasmas normais e
de um plasma de controlo. Dos valores obtidos conclui-se que os valores do APTT no intervalo normal
produzem um CV inferior a 3 % no caso do teste ser executado correctamente.
Bibliografia
Ver Instruções em inglês.
BCS é uma marca comercial da Siemens Healthcare Diagnostics. (Os valores indicados para o sistema
BCS® não tomam em consideração os factores de correcção utilizados nos EUA.)
Actin, Ci-Trol e Dade são marcas comerciais da Siemens Healthcare Diagnostics.
Sysmex é uma marca registada da SYSMEX CORPORATION.