346 ŠESTI deo Izbeljivanje zuba

Kod gingivalne recesije dentin je najčešće eksponiran, što ga čini pogodnim za naseljavanje
i deponovanje hromogenskog materijala (pigmenata).
Zubni karijes je oboljenje zuba koje svojim napredovanjem takođe dovodi do zubne
prebojenosti na osnovu koje se mogu prepoznati različiti stepeni karijesnog procesa. Inicijalna
lezija je karakteristična po opakernoj boji, tačnije po pojavi tzv. bele mrlje. Kako karijes
napcdujc, tako lezija lobija tamniju boju u opsegu od braon do crne. Proteolitički procesi su sve
napredniji, a oslobađaju se i aminoacidna jedinjenja. Lezija se ispunjava i novom branom u
kojoj se nastavljaju proces truljenja i invazija novih bakterija.

Procedura izbeljivanja zuba

Izbeljivanje zuba podrazumeva terapijsku estetsku nerestaurativnu proceduru kojom se,
primenom oksidacionih sredstava, utiče na promenu percepcije osnovne boje zuba. Po- smatrač
opaža intenzivniju svetlinu i belinu na taj način tretiranih zuba. Međutim, prvo treba
terminološki razjasniti izraze: „beljenje” i „izbeljivanje” (eng. whitening, bleaching). Pod
terminom „beljenje” (eng. whitening), u literaturi se podrazumeva uklanjanje naslaga sa zuba,
dok se termin „izbeljivanje” (eng. bleaching) odnosi na terapijsko-estetsku proceduru.
Izbeljivanje zuba se kao terapijska procedura primenjivala i u poznim godinama XIX veka.
Još tada su stomatolozi tražili manje agresivna rešenja za ostvarivanje boljeg estetskog izgleda
zuba u odnosu na protetska rešenja prekrivanja zuba krunicama.

Mehanizam izbeljivanja zuba

Za izbeljivanje zuba danas se najčešće koriste preparati na bazi vodonik-peroksida ili kar-
bamid-peroksida, a osnovna reakcija koja se odvija tokom izbeljivanja zuba jeste reakcija
oksidacije. U toj reakciji dolazi do razmene elektrona između oksidacionog agensa (vo- donik-
peroksid) i redukujućeg agensa (pigment organskog porekla). Vodonik-peroksid kao
oksidacioni agens velikom brzinom difunduje kroz interprizmatičan prostor gleđi i dentinske
tubule i na tom putu podleže disocijaciji na nestabilne slobodne radikale: hidroksilni radikali
(HO*) i perhidroksilni radikali (HOO*)- Perhidroksilni radikali stupaju u hemijsku reakciju sa
pigmentima organskog porekla koji su u obliku visokopi- gmentiranih karbonskih prstenova. U
toj reakciji raskidaju se dvostruke nezasićene veze, otvaraju se karbonski prstenovi i nastaju
manji molekuli. Novonastali manji molekuli drugačije absorbuju i reflektuju svetlost, zbog čega
zub dobija svetliji ton. Kako taj proces napreduje, tako zub koji se tretira postaje sve svetliji.
Bazna sredina pogoduje dobijanju više pehidroksilnih radikala (odgovornih za izbeljivanje)
zbog čega se pre izbeljivanja savetuje uklanjanje mekih i čvrstih naslaga.
Kada se „potroše” svi karbonski prstenovi, ostaju samo hidrofilna bezbojna jedinjenja, a
svetljenje zuba se zaustavlja. Taj momenat se naziva „tačka zasićenosti”. Ukoliko se proces
oksidacije i dalje nastavi, dolazi do disocijacije jedinjenja koja poseduju hidrok- silne grupe na
još manje molekule, do krajnje konverzije u ugljen-dioksid i vodu. Takvim tokom reakcije
može se smanjiti mikrotvrdoča gleđi (slika 27.8).
 POGLAVLJE 27 Izbeljivanje zuba — etiologija i terapija 347

Tamno prebojen
karbonskl
prsten

Svetio prebojeno
nezasićeno
R-CH=CB-CH=CH-R Jeđin)enje
j "bellcnje |

OH OH HidrofiSsa®
S>ex®j©Jn©
OH OH jedlnjeraje

TACKA ZASIĆENJA ’
TSOT
O OH O OH Raspad
II I II I molekulske t 9

B-C CHž-C CH-R Raspad

strukture gled]nog
I I aiatrlksa
OH OH

V COx
coa GUBITAK

Kompletna GLEDJNOG
MATRIKSA
Hao oksidacija
H2O
CO2 HxO karbon
dioksid
VODA
348 ŠESTI deo Izbeljivanje zuba

Slika 27.8 Mehnizam izbeljivanja pigmenta

Dijagnoza i plan terapije

Za uspešnu terapiju izbeljivanja zuba, neophodni su pravilna dijagnoza i adekvatan plan
terapije.
Dijagnoza prebojenosti se postavlja na osnovu: opšte anamneze, stomatološke anamneze i
klP ničkog pregleda. U okviru opšte anamneze, u slučajevima generalizovane prebojenosti,
osim uobičajenih pitanja koja se odnose na opštu anamnezu, neophodno je ustanoviti da li je
pacijent upoznat sa primenom određenih lekova (tetraciklini, monociklini) u svom detinjstvu i
tokom intrauterinog perioda razvoja, o postojanju Rh inkompatibilnosti, genetskim oboljenjima,
metaboličkim oboljenjima i fluorisanju vode na teritoriji odrastanja. Takođe se, dobija
informacija o navikama pacijenta u ishrani i konzumiranju nikotina. Ako je prebojen samo
jedan zub, od pacijenta treba dobiti informaciju da lije postojala neka trauma (pad i (ili) udarac
u zube), da li je zub endodontski tretiran, odnosno kada je izvedena endodontska terapija.
Takođe, treba dobiti informaciju i da li je na prebojenom zubu ranije izvedena terapija
izbeljivanja zuba. Ukoliko je odgovor potvrdan, važno je saznati vreme, način i materijal koji je
korišćen u terapiji iseljivanja zuba. Kliničkim pregledom je neophodno ustanoviti stanje
parodoncijuma i tvrdih zubnih tkiva, da bi se ustanovilo postojanje aktivnih karijesnih lezija i
protetskih nadoknada. Kod depulpisanih zuba, i na osnovu radiografskog snimka treba utvrditi
da li je endodontska terapija adekvatno izvedena (ukoliko nije, treba uraditi ponovni
endodontski tretman).
Plan terapije se određuje na osnovu postavljene dijagnoze i podrazumeva odabir adekvatne
tehnike izbeljivanja, zavisno od vrste diskoloracije i od toga da li je prebojenost generalizovana
(izbeljivanje vitalnih zuba) ili pojedinačna (izbeljivanje depulpisanih zuba). Neophodno je
obavestiti pacijenta da se fiksne nadoknade i kompozitni ispuni neće izbeliti, pa treba planirati
zamenu postojećih ispuna nakon završenog tretmana.

Priprema za izbeljivanje zuba

Pre terapije izbeljivanja zuba neophodno je sprovesti niz koraka koji ćc obezbediti da terapija
bude uspešna.
Priprema za izbeljivanje zuba podrazumeva:
♦ saniranje stanja umerenog gingivitisa i parodontopatije,
♦ uklanjanje mekih i tvrdih naslaga sa zuba,
♦ proveru kvaliteta rubnog zatvaranja postojećih ispuna,
♦ saniranje svih karijesnih lezija,
♦ prekrivanje ogoljenih vratova zuba glas-jonomer ili kompozitnim ispunima,
♦ proveru kvaliteta endodontske terapije sa sprovođenjem retretmana ukoliko je neophodno
(kod izbeljivanja depulpisanih zuba),
♦ određivanje i registrovanje početne boje zuba,
♦ fotografisanje (dokumentovanje) početnog stanja.
 POGLAVLJE 27 Izbeljivanje zuba — etiologija i terapija 349

Izbeljivanje vitalnih zuba

Terapija izbeljivanja vitalnih zuba može biti sprovedena na tri načina: u stomatološkoj
ordinaciji od stomatologa, u kućnim uslovima sa učešćem pacijenta u njenom izođenju i
primenom preparata u slobodnoj prodaji.

Tehnika izbeljivanja vitalnih zuba u stomatološkoj ordinaciji

Tu tehniku izbeljivanja vitalnih zuba izvodi isključivo stomatolog u stomatološkoj ordinaciji.
Postupak podrazumeva primenu gela na bazi vodonik-peroksida u koncentraciji od 6% do čak
50%.
352 ŠESTI deo Izbeljivanje zuba

Najefektivniji među preparatima u slobodnoj prodajni su gelovi sa univerzalnim folijama,

sa ili bez pokretnih : ED lampi. Studije pokazuju da jedino ti preparati (iako sa niskim
koncentracijama) imaju klinički prihvatljive estetske rezultate. Razlog njihove efikasnosti u
odnosu na druge je to to načinom svoje aplikacije obezbeđuju dovoljno vreme kontakta gela i
zuba (slika 27.11). Generalno, prednost OTC preparata za izbeljivanje zuba ogleda se u
ekonomičnos i njih ive primene i širokoj dostupnosti većem broju pacijenata. Međutim, bez
nadzora siom.au >loga izostaje i adekvatna priprema zuba, bez koje se, i pored niskih
koncentracija aktivnih .nipstanci, mogu javiti neželjeni efekti. Naime, neadekvatni ispuni i
karijesne lezije mogu biti „ulazna vrata” peroksidima ka pulpi, što može izazvati oboljenja
pulpodentinskog kompleksa. Potporni aparat zuba takođe može biti ugrožen ukoliko se ti
preparati primene na gingivi koja je inflamirana. Još jedna mana tih proizvoda su i fabrički
gotove folije koje nisu individualno napravljene za odgovarajući zubni luk usled čega može
doći do oštećenja gingive. Ta tehnika nije indikovana za intenzivne prebojenosti zuba.

Izbeljivanje avitalnih zuba

Izbeljivanje prebojenih avitalnih zuba predstavlja veoma značajnu proceduru u estetskoj
stomatologiji. Pojedinačno prebojeni zubi, pogotovo u frontalno) regiji, predstavljaju veliki
kozmetski problem.
U tehnici izbeljivanja avitalnih zuba koriste se gelovi sa visokim koncentracijama vodo-
nik-peroksida, karbamid-peroksida i natrijum-perborata (>30%), što taj tretman svrstava u
ordinacijske metode izbeljivanja. Primena visokih koncentracija aktivnih supstanci neophodna
je zbog toga što su diskoloracije ovog tipa veoma intenzivne. Ordinacijski uslovi nam
dozvoljavaju njihovu priraenu s obzirom na to da se tretman odvija pod kontrolom stomatologa.
Ta tehnika se još naziva i interno izbeljivanje jer se materijal unosi u komoru pulpe.
Pre početka tretmana neophodno je kliničkim pregledom i analizom radiografskog snimka
proveriti kvalitet kanalne opturacije. Ona mora da bude trodimenzionalna, homogena i
kompaktna. Ukoliko je neadekvatna, mora se ponoviti. Kanalno punjenje mora da spreči prolaz
mikroorganizama i ostalih supstanci, među kojima i agensa za izbeljivanje u periapek- sno
tkivo. Kanalnu opturaciju treba ukloniti 1-2 mm apikalno od gleđno-cementne granice, a zatim
postaviti glas-jonomer cement (GJC) (slika 27.12). Tako postavljenom cementnom
barijerom sprečavaju se dalje imbibiranje pigmenta iz
endodontskog silera i neželjeni prodor materijala za
izbeljivanje. Komoru pulpe treba temeljno očistiti
kako bi se ustanovio pravi stepen spoljašnje preboje-
nosti, a zatim odrediti početnu boju zuba. Kao i kod
izbeljivanja vitalnih zuba, poželjno je fotografisati i
dokumentovati početno stanje zuba.
Za izbeljivanje avitalnih zuba danas se koriste
dve osnovne tehnike:

* tehnika izbeljivanja avitalnih zuba u stomatološkoj

ordinaciji i
Slika 27.12 Aplikovana GJC oarijera 1-2 mm
apikalno od gleđno-cementne granice ♦ „šetajuća tehnika” izbeljivanja avitalnih zuba.
 POGLAVLJE 27 Izbeljivanje zuba — etiologija i terapija 353

Tehnika izbeljivanja avitalnih zuba u stomatološkoj ordinaciji

Ta tehnika podrazumeva istu proceduru kao i za izbeljivanje vitalnih zuba u ordinaciji, ali se u
ovom slučaju aplikacija sistema tečnog koferdama ograničava samo na okolnu gin- givu zuba
koji se tretira. To znači da se zaštita postavlja sa vestibulame i sa oralne strane zuba koji se
izbeljuje. Posle postavljanja zaštite gingive, vrši se toaleta kaviteta sa 1-3% natrij um-
hipohlorita. Neophodno je da dentin bude čist i suv kako bi agens bio u prisnom kontaktu sa
dentinskim kanalićima. U nekim studijama se preporučuje i priprema dentina nagrizanjem
fosfornom kiselinom, od 37% da bi se uklonio razmazni sloj i obezbedilo lakše difundovanje
vodonik-peroksida kroz dentinske tubule. Nakon toga se gel nanosi u debljini oko 2 mm,
prekrivajući ćelu površinu zuba, a kod ove tehnike gel se aplikuje i u komoru pulpe. Gel se, kao
i u slučaju tehnike izbeljivanja vitalnih zuba u ordinaciji, može aktivirati na različite načine
(hemijski, halogen lampom, plazma lampom, LED lampom ili laserom). Kao i u prethodno
opisanoj tehnici izbeljivanja vitalnih zuba u ordinaciji, vreme aplikacije zavisi od izbora
materijala i načina njegove aktivacije. Ono može biti 15 do 30 sekundi (aktivacija laserom) i od
15 do 20 minuta (hemijska, halogena ili LED aktivacija). Posle svake faze dejstva gela, on se
uklanja suvom vaticom, a zatim se nanosi nova količina.
Kada se tretman izbeljivanja završi, kavitet se zatvara privremenim ispunom do sle- deće
posete, kada se postupak ili ponavlja ili se kavitet definitivno zatvara trajnim ispunom (slike 27-
12 - 27.14).
U ovu tehniku izbeljivanja avitalnih zuba ubraja se i termokatalitička tehnika izbeljivanja,
kao jedan od prvih načina rešavanja problema zubnih prebojenosti. Razlaganje

Slika 27.13 Ambulantna tehnika izbeljivanja a vitalni h zuba primenom hemijski aktivirajućeg gela: a) radio-
grafija, b) diskoloracija gornjih centralnih sekutića, c) postavljanje sistema tečnog koferdama, d) polimerizacija
zaštite, ej postavljanje zaštite na gingiva sa palatinalne strane, f) i g) aplikacija gela na vestibulame površine i
komore (3 x 20 min,), h) uklanjanje zaštite, i) kraj terapije
354 ŠESTI deo Izbeljivanje zuba

Slika 27.14 Ambulantna tehnika izbeljivanja avitalnog zuba primenom laserski aktivirajućeg gela: a) disko- Icracija
gornjeg levog centralnog sekutića, b) postavljena zaštita i gel na vestioularnu i palatinainu površinu zuba, c)
aktivacija gela diodnim laserom (3 x 15 sek.), d) kraj terapije

vodonik-peroksida na aktivan kiseonik ubrzava se povećanjem temperature jer je vodo- nik-

peroksid hemijski veoma nestabilno jedinjenje. U ovoj tehnici preporučuje se sveže pripremljen
vodonik-peroksid, koji je skladišten na tamnom i hladnom mestu u koncem traciji od 30%
(perhidrol). Vatica natopljena perhidrolom aplikuje se u komoru pulpe, a zatim se u nju otiskuje
nabijač zagrejan do faze usijanja u trajanju od nekoliko sekundi. Iz natopljene vate tada se
oslobađa topla para oslobođenog kiseonika kojoj je zub izlo- žen. Primena termokataliticke
tehnike danas je svedena na aplikaciju gotovog fabričkog materijala na vestibularnu i
palatinainu površinu zuba i njegovu aktivaciju primenom infracrvene lampe na odstojanju od 15
cm u trajanju od 15 do 20 minuta.

„Šetajuća" tehnika izbeljivanja avitalnih zuba

„Setajuća” tehnika izbeljivanja avitalnih zuba (eng. „walking” bleach technique) dobila je
naziv po načinu izvođenja. U toj tehnici se u kavum pulpe postavlja aktivni agens, komora se
zatim privremeno zatvara a agens se ponovo menja nakon određenog perio- da. Sredstvo za
izbeljivanje koje se koristi u izvornom obliku te tehnike jeste mešavina natrijum-perborata i
vode u odnosu-2:1 (g/ml), ali se umesto vode može koristiti 3% ili 30% vodonik-peroksid. Za
izvođenje „šetajuće” tehnike mogu se primenjivati i gotovi fabrički preparati na bazi vodonik-
peroksida ili karbamid-peroksida (oba u koncentraciji od 35%).
Natrijum-perborat je beli kristalni prah koji, zavisno od broja molekula vode koji vezuje,
može biti u monohidratnoj, trihidratnoj ili tetrahidratnoj formi. Istraživanja su pokazala da se
efikasnost izbeljivanja sve tri forme u miksturi sa vodonik-peroksidom ili vodom statistički ne
razlikuje.
 POGLAVLJE 27 Izbeljivanje zuba — etiologija i terapija 355

Posle prethodno opisane pripreme

avitalnog zuba, sveže zamešan materijal se
unosi plastičnim instrumentom u kavom
pulpe. Kuglicom vate se upija višak tečno- sti
iz miksture, zatim se preko nje postavlja nova
suva kuglica vate (nije neophodno), a kavitet
se privremeno zatvara. Najbolje je postaviti
privremeni ispun u obliku fos- fatnog ili glas-
jonomer cementa kako bi zaptivanje bilo
bolje, imajući u vidu da se u unutrašnjosti
komore, usled oslobađanja kiseonika, razvija
veći pritisak. Tako zatvoren kavitet ostaje
sedam dana. Posle tog perioda, pacijent opet
dolazi u ordinaciju kada se vrši kontrola boje
zuba. Ukoliko je tretiran zub i dalje tamniji u
odnosu na svoje agoniste, postupak se ponovo
ponavlja postavljanjem nove, sveže mešavine.
Postupak se ponavlja do dobijanja adekvatnog estetskog rezultata, što u većini slučajeva iznosi
od 14 do 21 dana. Zavisno od uzroka diskoloracije, rezultati se mogu uočiti već posle prve
posete (nakon sedam dana), ali, ukoliko se željeni rezultat ne dobije ni posle trajanja terapije od
28 dana, smatra se da terapiju treba prekinuti i razmotriti neki drugi način estetske rehabilitacije
(slika 27.15).
Posle završene terapije, u kavum treba postaviti mekovezujuči preparat kalcijum-
hidroksida u trajanju od najmanje sedam dana kako bi se neutralisala kiselost pH agensa za
izbeljivanje, omogućila stabilizacija boje i oslobodio zaostali kiseonik.
Izbeljivanje avitalnih zuba čini manje poželjnom terapijom činjenica da estetski rezultat
nije uvek zagarantovan i da se ne može sa sigurnošću predvideti jer ishod zavisi od više faktora,
među kojima su i uzrok prebojenosti zuba i godine pacijenta.
Jedna tehnika izbeljivanja ne isključuje primenu druge, te je kombinacija više tehnika
izbeljivanja ponekad najbolji izbor za postizanje adekvatnog i željenog rezultata.

LITERATURA
1. Karadžić B., Jovanić P., Kvantifikacija vizuelnih informacija — Primena u stomatološkim
istra- Šivanjima, naučna monografija, Stomatološki fakultet, Beograd 2008.
2. Robinson C., Enamel maturation: a brief background with implications for some enamel
dysplasias, Front Physiol 2014, 5: 388.
3. Duan X., Ion channels, channelopathies, and tooth formation, J Dent Res. 2014, 93; 117—
125.
4. Colović A. M., Mogućnosti prevencije oralnih oboljenja kod dece obolele od epidermolysis
bullosa dystrophica, doktorska disertacija, Beograd 2017.
5. Weiger R., Kuhn A., Loost C., Efect of various types of sodium perborate on the pH of
bleaching agents, J Endodont 1993, 19; 239-241.