PT.

Herbalife Indonesia Member Services

Gedung Menara Dea II, Lobby & MZ Floor Telp : (021) 293 40900
Jl. Mega Kuningan Barat, Kav. E. 4.3 No.
1-2 Jakarta 12950 - Indonesia
Fax : (021) 576 0960 FORMULIR PERUBAHAN ALAMAT

Jika Anda bermaksud merubah alamat, mohon ikuti prosedur berikut:

Anda bermaksud merubah (beri tanda)
• Isi formulir ini.
Alamat email
• Kirimkan melalui pos/fax ke alamat yang tertera di atas ditujukan ke Member Services Departemen Alamat Tempat Tinggal
• Anda juga dapat menyerahkan perubahan alamat Anda secara langsung melalui online *Jika Perubahan ini mencangkup perubahan negara
dimana anda tinggal, mohon hubungi Member
ke id.MyHerbalife.com (jika perubahan alamat masih di negara yang sama) Services Departemen karena Anda akan
diwajibkan untuk menyerahkan dokumen
tambahan.
Seluruh perubahan akan segera berlaku setelah proses perubahan selesai dilakukan oleh Herbalife.

Informasi Pribadi

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Nama Belakang Nama Depan

□□□□□□□□□□
Nomor ID Herbalife

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Alamat email sebelumnya

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Alamat email baru

Alamat Sebelumnya Alamat Baru

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Negara Negara

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Nama Jalan Nama Jalan

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Kota Provinsi Kode Pos Kota Provinsi Kode Pos

□□□-□□□-□□□□□□□ □□□-□□□-□□□□□□□
Kode Negara Kode Wilayah No. Telp Kode Negara Kode Wilayahe No. Telp

□□□-□□□□□□□ □□□-□□□□□□□
Kode Wilayah No. Telp Kode Wilayah No. Telp

□□□-□□□□□□□ □□□-□□□□□□□
Kode Wilayah Fax Kode Wilayah Fax

Tanda Tangan: Tanggal:

Member mendapat izin dari Herbalife untuk memperbanyak dokumen ini.

Hak Cipta ©2016 PT. Herbalife Indonesia. Rev. 02