‫اجلمهورية اجلزائرية الدميقراطية الشعبية‬

‫صورة مشسية ملونة‬ ‫واليـــــة‪:‬‬

‫الدائرة اإلدارية‪/‬دائرة‪:‬‬
‫و مأخوذة حديثا‬ ‫بلدية‪:‬‬
‫شهـــــــادة طبيـــــــــــة‬
‫لطلـــــــــــب رخصــــــــــة سياقـــــــــة‬
‫القرار الوزاري املشرتك املؤرخ يف ‪ 51‬نوفمرب ‪ 5891‬احملدد لقائمة اإلصابات اليت تتعارض و احلصول أو اإلبقاء على رخصة السياقة‬
‫‪Nom‬‬ ‫اللقـب‬
‫‪Prénom‬‬ ‫اإلسم‬
‫‪Date et lieu de naissance‬‬ ‫تاريخ ومكان امليــالد‬
‫‪Adresse‬‬ ‫العنوان‬
‫‪N° Téléphone‬‬ ‫رقـــــــــــــم اهلـاتــــــــــف‬
‫‪Adresse électronique‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‬

‫الصنف أو األصناف املتحصل عليها‬

‫إمضـــاء املرتشح‬ ‫‪A1‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪BE‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C1E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫)‪C(E‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪F‬‬

‫الصنف املراد احلصول عليه‬

‫‪A1‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪BE‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪C1E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫)‪C(E‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪F‬‬

‫تصريـح املرتشح‬
‫أنا املرتشح املمضي‪ ،‬أشهد بأني غري مصاب بأي مرض عقلي‪ ،‬وال بفقدان الوعي ولو ملدة قصرية‪.‬‬
‫كل تصريح كاذب يعرض صاحبه إىل العقوبات املنصوص عليها يف التشريع الساري املفعول‪.‬‬

‫طبيب حملف‬
‫طرفطبيب‬
‫طرف‬ ‫متأل من‬
‫متأل من‬ ‫مساحةمساحة‬

‫يشهد املمضي‪ ،‬الطبيب‬

‫بعد فحص املرتشح أن ‪:‬‬
‫له القــــــدرة على القيادة خالل املدة احملددة مبوجب التنظيم الساري املفعول‬ ‫‪-‬‬
‫له القدرة على القيادة ملدة حمددة‬ ‫‪-‬‬
‫يف هذه احلالة‪ ،‬جيب حتديد املدة لكل صنف‬
‫الصنـــف املــــــدة (من ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س إىل ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س)‬ ‫الصنـــف املــــــدة (من ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س إىل ي ي‪/‬ش ش‪/‬س س س س)‬
‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬
‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬
‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬
‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إىل‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫من‬
‫‪ -‬ليس له القدرة على القيادة‬
‫‪ -‬مالحظات أخرى‪:‬‬
‫و عليه‪ ،‬فإنه‪:‬‬
‫ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي و على الذين يقودون املركبات مبختلف أصنافها‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬يشكل خطورة على األمن العمومي و على الذين يقودون املركبات مبختلف أصنافها‬
‫‪ -‬جيب عليه وضع نظارات تصحيحية‬
‫يف‪:‬‬ ‫بـــ‪:‬‬ ‫الرؤيــــــــــة‪:‬‬
‫إمضاء وختم الطبيب‬ ‫‪/‬‬ ‫العني اليمنـــى‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫العني اليسرى‪:‬‬