‫الوولكت العربٍت السعْدٌت‬

‫ّزارة التعلٍن‬
‫جبهعت اإلهبم هحوذ بي سعْد اإلسالهٍت‬
‫منوذج متابعة حالة الطالب الصحية واالجتماعية‬ ‫ّكبلت الجبهعت لشؤّى الوعبُذ العلوٍت‬
‫اإلدارة العبهت للشؤّى الطالبٍت‬
‫الوعِذ العلوً فً‪................... :‬‬
‫الوكرم ّلً أهر الطبلب السالم علٍكن ّرحوت اهلل ّبركبتَ ًأهل هٌكن تعبئت االستببًت هع تْخً الذقت ّالصراحت فً كتببت الوعلْهبث الوتعلقت بببٌكن‬
‫حتى ًتوكي هي هتببعت ّهراعبة سٍرٍ الذراسً على ضْء حبلتَ االجتوبعٍت ّالصحٍت ّالٌفسٍت ‪ّ ،‬اهلل ٌحفظكن ٌّرعبكن ‪.‬‬

‫اجليطٔ٘‬ ‫اضه الطالب‬

‫ٍاتف إضايف‬
‫ٍاتف امليصل‬ ‫الصف‬ ‫‪ٍ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تازٓخ املٔالد‬
‫جْال‬ ‫صل٘‬
‫جْالُ‬ ‫اضه ّلٕ أمس الطالب‬
‫قسٓب‬ ‫الكساب٘‬

‫تستٔب الطالب بني إخْتُ‬ ‫عدد األخْات‬ ‫عدد اإلخْٗ‬

‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬أمام اخليار املىاسب‬

‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫ىعه (‬ ‫األو عل‪ ٙ‬قٔد احلٔاٗ‬ ‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫ىعه (‬ ‫األب عل‪ ٙ‬قٔد احلٔاٗ‬

‫‪ 8000‬فأنجس ( )‬ ‫)‬ ‫‪ 8000 – 1000‬زٓال (‬ ‫‪ 1000‬زٓال فأقل ( )‬ ‫الدخل الشَسٖ‬

‫غري ذلو‪................................... :‬‬ ‫)‬ ‫دّز (‬ ‫)‬ ‫فٔال (‬ ‫)‬ ‫إجياز (‬ ‫)‬ ‫ملو (‬ ‫ىْع الطهً‬

‫)‬ ‫ال (‬ ‫)‬ ‫ىعه (‬ ‫الْالداٌ ميفصالٌ‬

‫غري ذلو‪.......................................................... :‬‬ ‫األو فكط ( )‬ ‫األب فكط ( )‬ ‫الْالدًٓ ( )‬ ‫العٔش مع‬

‫دنتْزاِ ( )‬ ‫ماجطتري ( )‬ ‫جامعٕ ( )‬ ‫متْضط( ) ثاىْٖ ( )‬ ‫ابتدائٕ ( )‬ ‫متعله ( )‬ ‫أمٕ ( )‬ ‫املطتْ‪ ٚ‬التعلٔنٕ لألب‬

‫دنتْزاِ ( )‬ ‫ماجطتري ( )‬ ‫جامعٕ ( )‬ ‫ابتدائٕ ( ) متْضط( ) ثاىْٖ ( )‬ ‫متعلن٘ ( )‬ ‫أمٕ ( )‬ ‫املطتْ‪ ٚ‬التعلٔنٕ لألو‬

‫غري ذلو‪............................ :‬‬ ‫فين ( )‬ ‫عطهسٖ ( )‬ ‫مَيدس ( )‬ ‫طبٔب ( )‬ ‫أنادميٕ ( )‬ ‫معلِّه ( )‬ ‫مَي٘ األب‬
‫غري ذلو‪............................ :‬‬ ‫زب٘ ميصل ( )‬ ‫مْظف٘ قطاع خاص ( )‬ ‫طبٔب٘ ( )‬ ‫أنادمئ٘ ( )‬ ‫معلِّن٘ ( )‬ ‫مَي٘ األو‬

‫ضع عالمة ( ‪ ) ‬إذا كان ابىك يعاوي مه أحد األمراض التالية ( ىسجْ إزفام صْزٗ مً التكسٓس الطيب إٌ ّجد ) ‪:‬‬

‫مالحظات‬ ‫‪‬‬ ‫املسض‬ ‫مالحظات‬ ‫‪‬‬ ‫املسض‬

‫التَاب أذٌ مصمً‬ ‫زبْ‬

‫التَابات متهسزٗ‬ ‫مسض الكلب‬

‫نجسٗ اليْو‬ ‫ضػط الدو‬

‫صعْب٘ يف اليطل‬ ‫ضهس‬

‫إزٍام ّضعف يف البدٌ‬ ‫أمساض الهل‪ٙ‬‬

‫فكس دو‬ ‫التَاب اللْشتني‬

‫‪ G6PD‬أىٔنٔا الفْل‬ ‫طفٔلٔات معْٓ٘‬

‫زّماتٔصو‬ ‫زعاف متهسز‬

‫إعاق٘ (ترنس إٌ ّجدت)‬ ‫حطاضٔ٘‬

‫عنلٔات جساحٔ٘ (ىْعَا)‬ ‫تشيجات أّ صسع‬

‫إصابات‬ ‫ضعف البصس‬

‫مسض ىفطٕ(ٓرنس إٌ ّجد)‬ ‫ضعف الطنع‬

‫أخس‪ ( ٚ‬تُرنس إٌ ّجدت) ‪:‬‬

‫إقرار من ولي األمر‬

‫أفْض إدارة الوعِذ العلوً فً تقذٌن اإلسعبفبث الضرّرٌت داخل الوعِذ أّ خبرجَ للطبلب ّاتخبر اإلجراءاث الالزهت فً حبلت حذّث أي طبرئ‪.‬‬
‫‪ُ 41 / /‬ــ‬ ‫تْقٍع ّلً أهر الطبلب على صحت الوعلْهبث ّاإلقرار‪ ...............................‬التبرٌخ ‪:‬‬
‫مالحظة ‪ :‬جيب تفعيل الىموذج‬