‫اجلموــىريُ اجلــــشائزيُ الزميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطنًُ‬

‫اللجنـُ الىطنًُ للدزمات االجتماعًُ‬

‫ملف رقم‪.....................:‬‬
‫تاريذ اصتالم امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتاارَ من منخـــُ األيتام‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ....................................:‬اللقب األصلٌ للمتشوجُ ‪..........................:‬االصم‪................................. :‬‬
‫تاريذ و ملان االسريار‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العنىان الشدصٌ‪..................................................:‬‬
‫الىظًاُ‪..........................................:‬ملان العمل‪.............................................................................................:‬‬
‫اصم ولقب املتىيف (َ)‪ ............................................................................:‬تاريذ الىفاَ‪.................../............/..........:‬‬
‫اللاًل(َ)‪.....................................:‬‬ ‫الشوج (َ)‪...........................:‬‬ ‫العامل(َ)‬ ‫طالب املنخُ ‪:‬‬
‫رقم اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقم احلضاب الربيزٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬ماتاح ‪.......‬‬

‫املبلغ‬ ‫تاريذ االسريـار‬ ‫االصــم و اللقب‬ ‫الزقم‬

‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬

‫حــزر بــ‪....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إماــا املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاقًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلمُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقم‬
‫االصتمارَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عمل أو قضدُ من قزار التقاعز أو قزار فضذ‬ ‫‪10‬‬
‫العقز ‪.‬‬
‫شوارَ عائلًُ‪ (.‬أو كاالُ لًتًم األبىين)‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ وفـــاَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم الشواج للبنت فىق ‪ 00‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم االقتضاب إىل ‪ CNAS‬للبنت‪00+‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم االقتضاب إىل ‪ CASNOS‬للبنت‪00+‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫صم بزيزٍ مشطىب للمضتاًز(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجنـُ‪:‬‬
‫تأشريَ اللجنُ‬ ‫مبلغ االصتاارَ (املزاولُ)‬ ‫قزار اللجنُ (املزاولُ)‬ ‫تاريذ املعاجلُ ( املزاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضزر هذه املنخُ مزَ واحزَ يف الضنُ و يضقط حق االصتاارَ بعز اققاا الضنُ املالًُ‬