‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬

‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميخـــُ الشواج‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ...................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ‪..........................:‬االصه‪................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪.........................................:‬مكاٌ العنل‪.............................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫ال ‪..................................:‬مكاٌ العنل‪...................................................:‬‬ ‫ىعه‬ ‫ٍل الشوج (َ) يف القطاع‬
‫تاريخ عقذ القزاٌ‪ ................../........../......:‬بــ‪................................................‬‬
‫حــزر بــ‪ ...................‬يف ‪......./....../....:‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ‪:‬‬
‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ القزاٌ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ) قزار اللجيُ (املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬يضتفًذ املعين مً ٍذه امليخُ مزَ واحذَ خالل املضار املَين و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‪.‬‬