‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬

‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتاادَ مً ميخـــُ األرملُ غري العاملُ‬

‫إطار خاص بالعامل‪:‬‬
‫اللقب‪ ............................ :‬االصه‪ ............................. :‬تاريخ و مكاٌ االسدياد ‪ ............/....../......:‬بـ‪.........................‬‬
‫الىظًاُ‪............................:‬مكاٌ العنل‪ ...............................................:‬تاريخ الىفاَ‪.........................................:‬‬
‫إطار خاص باملضتاًذَ‪:‬‬
‫اللقب‪ ....................................... :‬اللقب األصلٌ لألرملُ ‪...................................:‬االصه‪........................................ :‬‬
‫تاريخ و مكاٌ االسدياد ‪........./....../......:‬بـ‪ .....................................‬العيىاٌ الشخضٌ‪.......................................... :‬‬
‫رقه اهلاتف ‪.... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ..................................... :‬املاتا ‪.............‬‬

‫حــزر ‪...............‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين(َ)‬
‫الىثائق املطلىبُ‪:‬‬
‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحعات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار فضخ‬ ‫‪10‬‬
‫العقذ ‪.‬‬
‫شَادَ عائلًُ حتنل عبارَ "غري مطلقُ "‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ وفاَ الشوج يف حالُ عذو تضجًل عبارَ متىيف‬ ‫‪10‬‬
‫علِ الشَادَ العائلًُ‬
‫شَادَ عذو االىتضاب إىل ‪ .CNAS‬أو االىتضــاب‬ ‫‪10‬‬
‫مع تضجًل عبارَ معاش ميقىل ‪.‬‬
‫شَادَ عذو االىتضاب إىل‪.CASNOS‬أو االىتضاب‬ ‫‪10‬‬
‫مع وقف اليشاط‪.‬‬
‫شَادَ عذو تكزار الشواج‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتاًذَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتاادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحعُ‪ :‬تضذد ٍذه امليخُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتاادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬