‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الزميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬

‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬

‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للدزمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓذ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفارٗ مً صلف٘ شزاء صٔارٗ‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للنتشّجات ‪..........................:‬االصه‪............................ :‬‬

‫تارٓذ ّ ملاٌ االسرٓار‪ 91......./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشدصٕ‪...................................................:‬‬
‫الْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓزٖ اجلارٖ ‪ .............................. :‬مفتاح ‪...........‬‬
‫ال ‪ ....................................:‬ملاٌ العنل‪.................................................:‬‬ ‫ىعه‬ ‫ٍل الشّج (ٗ) يف القطاع‬
‫عزر صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بـ‪........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬

‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬

‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‬ ‫‪19‬‬
‫شَارٗ عنل حزٓج٘‬ ‫‪10‬‬
‫شَارٗ عائلٔ٘‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلزمات‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫كشف الزاتب للشَز قبل إٓزاع امللف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫صم بزٓزٖ مشطْب للنضتفٔز(ٗ)‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫تلنل٘ امللف بعز قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَارٗ اإلعفاء مً الزٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪19‬‬
‫عقز الضلف٘ مصارق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصارق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفارٗ (املزاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املزاّل٘)‬ ‫تارٓذ املعاجل٘( املزاّل٘)‬

‫مالحظ٘ ‪ٓ:‬ضتفٔز املعين مً ٍذِ الضلف٘ مزٗ ّاحزٗ خالل املضار املَين‪ ،‬يف حال٘ اصتفارٗ أحز‬
‫ثيائٕ القطاع مً ٍذِ الضلف٘ ٓعترب الشّج (ٗ) مضتفٔزا‪.‬‬