‫اجلنهــورية اجلــــسائرية الزميكـراطية الشعبيــة‬

‫وزارة الرتبية الوطيية‬

‫اللجيـة الوطيية للدزمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريذ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب تعويض فخوصات األشعة والتخاليل‬

‫اللكب (العامل (ة))‪ ....................................:‬اللكب األصلي للنتسوجة ‪..........................:‬االشه‪................................. :‬‬
‫تاريذ و مهاٌ االزريار‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشدصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مهاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيزي اجلاري ‪ ............................... :‬مفتاح ‪...........‬‬

‫نفيل (ة)‬ ‫االبً(ة)‬ ‫معلومات خاصة باملريض إسا ناٌ غري العامل(ة ) ‪ :‬السوج(ة)‬

‫االشه و اللكب‪....................................................... :‬تاريذ االزريار‪........................................................... ...... :‬‬

‫العيارة املتعاقزة املدتارة ‪......................................................................................................................... :‬‬
‫حــرر بــ‪........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬
‫الوثائل املطلوبة ‪:‬‬
‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائل‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائل املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عنل أو ىصدة مً قرار التكاعز أو قرار‬
‫فصذ العكز‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫فاتورة باملواصفات الكاىوىية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عائلية او شهارة انتصاب احلكوم مً‬
‫طرف صيزوم الضناٌ االجتناعي‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عزو االىتصاب إىل ‪ CNAS‬للسوجة الغري‬
‫عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والغري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهارة عزو االىتصاب إىل ‪ CASNOS‬للسوجة‬
‫الغري عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والغري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهارة عزو السواج للبيت ‪ 00+‬شية‬ ‫‪10‬‬
‫صو بريزي مشطوب للنصتفيز(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬
‫تأشرية مصؤول الكصه‬ ‫مبلغ تهلفة العنلية‬ ‫قرار اللجية (املزاولة)‬ ‫تاريذ املعاجلة( املزاولة)‬

‫مالحظة‪ :‬يصكط حل االشتفارة بعز اىكضاء الصية املالية‬