‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬

‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً صلفُ سواج‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ....................................:‬اللقب األصلٌ ‪...................................:‬االصه‪...................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪… ......./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪...................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬
‫تاريخ عقذ الشواج ‪.............................................:‬‬
‫حــزر بــ‪ ..........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الشواج‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف الزاتب حذيح‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫شَادَ اإلعفاء مً الذيىٌ جتاه اللجيُ‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫عقذ الضلفُ‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫وكالُ االقتطاع‪.‬‬ ‫‪07‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬يضتفًذ املعين مً ٍذه الضلفُ مزَ واحذَ خالل املضار املَين و تضقط االصتفادَ‬
‫بعذ اىقضاء صيُ مً تاريخ عقذ الشواج‪.‬‬