‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الذميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬

‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬

‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للخذمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادٗ مً الضلف٘ االصتجيائٔ٘‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪..............................:‬للقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪............................................ :‬‬

‫تارٓخ ّ ملاٌ االسدٓاد‪.........../....../......:‬بـ‪...........................‬العيْاىالشخصٕ‪......................................................:‬‬
‫لْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓذٖ اجلارٖ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬
‫عذد صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بــ‪.........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬

‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬

‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عنل حذٓج٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلذمات‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف الزاتب لشَز قبل آذاع امللف‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫ّثٔق٘ تجبت احلاج٘ هلذا القزض‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صم بزٓذٖ مشطْب للنضتفٔذ(ٗ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تلنل٘ امللف بعذ قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَادٗ اإلعفاء مً الذٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الضلف٘ مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفادٗ (املذاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املذاّل٘)‬ ‫تارٓخ املعاجل٘( املذاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ٓ :‬ضتفٔذ املعين مً ٍذِ الضلف٘ مزٗ ّاحذٗ كل ‪ 01‬صيْات مً تارٓخ تضذٓذ القزض‬