‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬

‫وزارة الرتبية الوطيية‬

‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االشتفادة مً املخينات الصيفية‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للسوجة ‪..........................:‬االشه‪................................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االزدياد‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬
‫فرتة التخييه ‪ :‬مً‪.....................................:‬الي‪ ...............................:‬الوجَة‪.....................................:‬‬

‫قائنة املرافقني ‪:‬‬

‫مالحظة‬ ‫صلـــة القرابـــــة‬ ‫االشه و اللقب‬ ‫الرقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــرر بـ‪ .......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬ ‫‪10‬‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬
‫ىصخة مً ب‪ .‬ت‪ .‬و ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عائلية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫وصل تصذيذ املصاٍنة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االشتفادة (املذاولة) تأشرية مصؤول القصه‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬