‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬

‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ وفاَ العامل (َ)‬

‫لقب املتىيف (َ)‪ ................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪...............................:‬االصه‪.................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...........................................:‬مكاٌ العنل‪...........................................................................................:‬‬
‫تاريخ الىفاَ‪........................................ :‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .......................................... :‬املفتا ‪...............‬‬
‫‪ -‬متىيف(َ) بعذ التقاعذ‬ ‫متىيف(َ) قبل التقاعذ‬
‫طالب امليحُ‬
‫االصه و اللقب ‪ .............................................. ............ ::‬صلُ القزابُ‪................................................................‬‬
‫رقه اهلاتف ‪. ......... - ...... - .... - ..... - ...... - ...... - ...... - ......:‬‬

‫حــزر بـ‪....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق املزاقبُ‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫املضتلنُ األوىل‬
‫الزقه الىثائق املطلىبُ‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ‬
‫شَادَ وفاَ العامل‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ مًالد املتىيف (‪ 00‬أو ‪)00‬‬ ‫‪10‬‬
‫ىضخُ مً ب ت و ملىدع امللف‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫دلنل اخلذمات باليضبُ للنتىيف أثياء اخلذمُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنتىيف (َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬