‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬

‫اللحيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً مضاعذَ عً احلىادث و الكىارث‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ‪..........................:‬االصه‪............................... :‬‬
‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪..................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬

‫حــزر بـ‪.......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬
‫فضخ العقذ ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عائلًُ لألرملُ غري العاملُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ متضزر أو حمضز تذخل‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫بطاقُ تقيًُ مً خبري لتقذيز ححه اخلضائز‬ ‫‪10‬‬
‫حمضز معاييُ معذ مً اللحيُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنتضزر (َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللحيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللحيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬