‫اجلموــىريُ اجلــــشائزيُ الزميقـزاطًُ الشعبًــُ‬

‫وسارَ الرتبًُ الىطنًُ‬

‫اللجنـُ الىطنًُ للدزمات االجتماعًُ‬

‫ملف رقم‪.....................:‬‬
‫تاريذ اصتالم امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتاارَ من منخـــُ األيتام‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ....................................:‬اللقب األصلٌ للمتشوجُ ‪..........................:‬االصم‪................................. :‬‬
‫تاريذ و ملان االسريار‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العنىان الشدصٌ‪..................................................:‬‬
‫الىظًاُ‪..........................................:‬ملان العمل‪.............................................................................................:‬‬
‫اصم ولقب املتىيف (َ)‪ ............................................................................:‬تاريذ الىفاَ‪.................../............/..........:‬‬
‫اللاًل(َ)‪.....................................:‬‬ ‫الشوج (َ)‪...........................:‬‬ ‫العامل(َ)‬ ‫طالب املنخُ ‪:‬‬
‫رقم اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقم احلضاب الربيزٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬ماتاح ‪.......‬‬

‫املبلغ‬ ‫تاريذ االسريـار‬ ‫االصــم و اللقب‬ ‫الزقم‬

‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬

‫حــزر بــ‪....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إماــا املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاقًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلمُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقم‬
‫االصتمارَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عمل أو قضدُ من قزار التقاعز أو قزار فضذ‬ ‫‪10‬‬
‫العقز ‪.‬‬
‫شوارَ عائلًُ‪ (.‬أو كاالُ لًتًم األبىين)‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ وفـــاَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم الشواج للبنت فىق ‪ 00‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم االقتضاب إىل ‪ CNAS‬للبنت‪00+‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫شوارَ عزم االقتضاب إىل ‪ CASNOS‬للبنت‪00+‬صنُ‬ ‫‪10‬‬
‫صم بزيزٍ مشطىب للمضتاًز(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجنـُ‪:‬‬
‫تأشريَ اللجنُ‬ ‫مبلغ االصتاارَ (املزاولُ)‬ ‫قزار اللجنُ (املزاولُ)‬ ‫تاريذ املعاجلُ ( املزاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضزر هذه املنخُ مزَ واحزَ يف الضنُ و يضقط حق االصتاارَ بعز اققاا الضنُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتاادَ مً ميخـــُ األرملُ غري العاملُ‬

‫إطار خاص بالعامل‪:‬‬
‫اللقب‪ ............................ :‬االصه‪ ............................. :‬تاريخ و مكاٌ االسدياد ‪ ............/....../......:‬بـ‪.........................‬‬
‫الىظًاُ‪............................:‬مكاٌ العنل‪ ...............................................:‬تاريخ الىفاَ‪.........................................:‬‬
‫إطار خاص باملضتاًذَ‪:‬‬
‫اللقب‪ ....................................... :‬اللقب األصلٌ لألرملُ ‪...................................:‬االصه‪........................................ :‬‬
‫تاريخ و مكاٌ االسدياد ‪........./....../......:‬بـ‪ .....................................‬العيىاٌ الشخضٌ‪.......................................... :‬‬
‫رقه اهلاتف ‪.... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ..................................... :‬املاتا ‪.............‬‬

‫حــزر ‪...............‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين(َ)‬
‫الىثائق املطلىبُ‪:‬‬
‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحعات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار فضخ‬ ‫‪10‬‬
‫العقذ ‪.‬‬
‫شَادَ عائلًُ حتنل عبارَ "غري مطلقُ "‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ وفاَ الشوج يف حالُ عذو تضجًل عبارَ متىيف‬ ‫‪10‬‬
‫علِ الشَادَ العائلًُ‬
‫شَادَ عذو االىتضاب إىل ‪ .CNAS‬أو االىتضــاب‬ ‫‪10‬‬
‫مع تضجًل عبارَ معاش ميقىل ‪.‬‬
‫شَادَ عذو االىتضاب إىل‪.CASNOS‬أو االىتضاب‬ ‫‪10‬‬
‫مع وقف اليشاط‪.‬‬
‫شَادَ عذو تكزار الشواج‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتاًذَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتاادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحعُ‪ :‬تضذد ٍذه امليخُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتاادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلمًــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطهًُ‬
‫اللجهـُ الىطهًُ للخذمات االجتماعًُ‬
‫ملف رقم‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالم امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مو مهخـــُ اإعاقُ‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ..................................:‬اللقب األصلٌ للمتشوجُ ‪..........................:‬االصم‪.................................. :‬‬

‫تاريخ و ملاى االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العهىاى الشخصٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪..............................................:‬ملاى العمل‪.........................................................................................:‬‬
‫رقم اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقم احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬
‫لىظًفُ‪.........................‬ملاى العمل‪................................................:‬‬ ‫ال‬ ‫يل الشوج (َ) يف القطاع ‪ :‬نعم‬
‫طلب االصتفادَ مو مهخُ اإعاقُ لـ ‪:‬‬
‫نضبُ اإعاقُ‬ ‫الصفُ (ابو(َ) ‪ -‬سوج(َ))‬ ‫االصم و اللقب‬ ‫الزقم‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــزر بــ‪ ...................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬
‫الىثائق املطلىبُ‪:‬‬
‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجانًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلمُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقم‬
‫االصتمارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شًادَ عمل أو نضخُ مو قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ ‪.‬‬
‫شًادَ عائلًُ أو كفالُ صادرَ مو ‪CNAS‬‬ ‫‪10‬‬
‫شًادَ عذم االنتضاب ‪ CNAS‬جتاوسوا ‪ 00‬صهُ‬ ‫‪10‬‬
‫شًادَ عذم الشواج للذيو جتاوسوا ‪ 00‬صهُ‬ ‫‪10‬‬
‫نضخُ مو بطاقُ اإعاقُ مصادق علًًا‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صم بزيذٍ مشطىب للمضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ +‬يقبل االنتضاب الهاتج عو اإعاقُ‬
‫إطـار خاص باللجهـُ‪:‬‬
‫تأشريَ اللجهُ‬ ‫قزار اللجهُ (املذاولُ) مبلغ االصتفادَ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد يذه املهخُ مزَ واحذَ يف الضهُ و يضقط حق االصتفادَ بعذ انقضاء الضهُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميكـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً أدوات اإلعاقُ‬

‫اللكب (العامل (َ))‪ ...................................:‬اللكب األصلٌ للشوجُ ‪..........................:‬االصه‪...................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪...................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .............................. :‬املفتا ‪............‬‬
‫الىظًفُ‪...............................‬مكاٌ العنل‪..............................................:‬‬ ‫ال‬ ‫ٍل الشوج (َ) يف الكطاع ىعه‬

‫طلب اصتفادَ مً أدوات اإلعاقُ لـ ‪:‬‬

‫الصفُ (ابً(َ) ‪ -‬سوج(َ))‬ ‫االصه واللكب‬ ‫الزقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــزر بــ‪ ....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائل املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائل‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائل املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التكاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العكذ‪.‬‬
‫‪10‬‬ ‫شَادَ عائلًُ‪.‬‬
‫تكزيز طيب حيذد أدوات اإلعاقُ الضزوريُ‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫ىضخُ مً بطاقُ اإلعاقُ مصادم علًَا‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ 10‬شَادَ عذو التكفل مً طزف ‪CNAS‬‬
‫‪ -‬االستفادة من شراء أدوات اإلعاقة يكون مرة واحدة كل مخس(‪ )10‬سنوات‪.‬‬
‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬
‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول الكضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليخُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضكط حل االصتفادَ بعذ اىكضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشآزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ اإلحالُ علِ التقاعذ‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .............................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪..........................:‬االصه‪....................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخضٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬
‫عذد صيىات العنل‪..............................................:‬‬ ‫ال‬ ‫متقاعذ مً عطلُ طىيلُ املذّ‪ :‬ىعه‬
‫حــزر بــ‪ .................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاْ املعين (َ)‬

‫الىثآق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثآق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثآق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار فضخ العقذ ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫ىضخُ مً شَادَ اإلعالو علِ التقاعذ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ تىقًف الزاتب أو شَادَ تىقًف املعاش‬ ‫‪10‬‬
‫دلنل اخلذمات‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ تربُٓ الذمُ‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاْ الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميخـــُ الشواج‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ...................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ‪..........................:‬االصه‪................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪.........................................:‬مكاٌ العنل‪.............................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫ال ‪..................................:‬مكاٌ العنل‪...................................................:‬‬ ‫ىعه‬ ‫ٍل الشوج (َ) يف القطاع‬
‫تاريخ عقذ القزاٌ‪ ................../........../......:‬بــ‪................................................‬‬
‫حــزر بــ‪ ...................‬يف ‪......./....../....:‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ‪:‬‬
‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ القزاٌ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ) قزار اللجيُ (املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬يضتفًذ املعين مً ٍذه امليخُ مزَ واحذَ خالل املضار املَين و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‪.‬‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ وفاَ العامل (َ)‬

‫لقب املتىيف (َ)‪ ................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪...............................:‬االصه‪.................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...........................................:‬مكاٌ العنل‪...........................................................................................:‬‬
‫تاريخ الىفاَ‪........................................ :‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .......................................... :‬املفتا ‪...............‬‬
‫‪ -‬متىيف(َ) بعذ التقاعذ‬ ‫متىيف(َ) قبل التقاعذ‬
‫طالب امليحُ‬
‫االصه و اللقب ‪ .............................................. ............ ::‬صلُ القزابُ‪................................................................‬‬
‫رقه اهلاتف ‪. ......... - ...... - .... - ..... - ...... - ...... - ...... - ......:‬‬

‫حــزر بـ‪....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق املزاقبُ‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫املضتلنُ األوىل‬
‫الزقه الىثائق املطلىبُ‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ‬
‫شَادَ وفاَ العامل‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ مًالد املتىيف (‪ 00‬أو ‪)00‬‬ ‫‪10‬‬
‫ىضخُ مً ب ت و ملىدع امللف‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫دلنل اخلذمات باليضبُ للنتىيف أثياء اخلذمُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنتىيف (َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الزميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للدزمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريذ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفارَ مً ميخُ وفاَ الشوج(َ)‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ...................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ‪..........................:‬االصه‪.................................. :‬‬

‫تاريذ و مكاٌ االسريار‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشدصٌ‪...................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيزٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬مفتاح ‪.............‬‬

‫طلب ميخُ وفاَ الشوج(َ)‪:‬‬

‫االصه واللقب‪ ..........................................................:‬تاريذ الىفاَ‪......................................................................... :‬‬

‫حــزر بـ‪ ...................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬

‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَارَ عنل أو ىضدُ مً قزار التقاعز أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضذ العقز‬
‫شَارَ وفاَ الشوج(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَارَ عائلًُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنضتفًز(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفارَ (املزاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املزاولُ)‬ ‫تاريذ املعاجلُ( املزاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضزر ٍذه امليخُ مزَ واحزَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفارَ بعز اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ وفاَ االبً (َ)‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪..........................:‬االصه‪..................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪..................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪............................ :‬املفتا ‪.............‬‬

‫طلب ميحُ وفاَ االبً (َ)‪:‬‬

‫االصه واللقب‪ ...............................................:‬تاريخ الىفاَ‪.............................................................. :‬‬

‫حــزر بــ‪....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ‪.‬‬
‫‪10‬‬ ‫شَادَ وفاَ االبً (َ)‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫شَادَ مًالد رقه ‪ 00‬لالبً املتىيف (َ)‪.‬‬
‫صك مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ -‬يستفيد الثنائي يف القطاع يف حالة وفاة أحد األبناء من املنحة كل على حدى‪.‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً ميحُ وفاَ الىالذ(َ)‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ ‪..........................:‬االصه‪.............................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ........./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪.....................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬

‫طلب ميحُ وفاَ الىالذ(َ)‪:‬‬

‫االصه واللقب‪ ....................................................:‬تاريخ الىفاَ‪.......................................................... :‬‬
‫حــزر بــ‪..................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ ‪.‬‬
‫شَادَ وفاَ الىالذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عائلًُ للىالذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و يضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنهــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب تعويض عنلية جراحية‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للسوجة ‪..........................:‬االشه‪.................................. :‬‬
‫تاريخ و ملاٌ االزدياد‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪..................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫كفيل (ة)‬ ‫االبً(ة)‬ ‫معلومات خاصة باملريض إرا كاٌ غري العامل(ة ) ‪ :‬السوج(ة)‬

‫االشه و اللقب‪.................................................................. :‬تاريخ االزدياد‪.................................... ...... :‬‬

‫العيادة املتعاقذة املختارة ‪.................................................................................................................. :‬‬
‫حــرر بـ‪ ....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬
‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬
‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شهادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تقرير طيب‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫فاتورة باملواصفات القاىوىية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهادة عائلية أو شهادة اكتصاب احلقوق‬
‫مصتخرجة مً الضناٌ االجتناعي للنلفولني‬ ‫‪10‬‬
‫االىتصاب إىل ‪ CNAS‬للسوجة الػري‬ ‫فروع)‬
‫عذو‬‫(أصول و‬
‫شهادة‬
‫‪10‬‬
‫عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والػري متسوجة‪.‬‬
‫شهادة عذو االىتصاب إىل ‪ CASNOS‬للسوجة‬
‫الػري عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والػري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهادة عذو السواج للبيت ‪ 00+‬شية‬ ‫‪10‬‬
‫صم بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬
‫تأشرية مصؤول القصه‬ ‫مبلؼ تللفة العنلية‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬

‫مالحظة‪:‬يصقط حق التعويض بعذ اىقضاء الصية املالية‬

 ‫اجلنهــورية اجلــــسائرية الزميكـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للدزمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريذ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب تعويض فخوصات األشعة والتخاليل‬

‫اللكب (العامل (ة))‪ ....................................:‬اللكب األصلي للنتسوجة ‪..........................:‬االشه‪................................. :‬‬
‫تاريذ و مهاٌ االزريار‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشدصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مهاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيزي اجلاري ‪ ............................... :‬مفتاح ‪...........‬‬

‫نفيل (ة)‬ ‫االبً(ة)‬ ‫معلومات خاصة باملريض إسا ناٌ غري العامل(ة ) ‪ :‬السوج(ة)‬

‫االشه و اللكب‪....................................................... :‬تاريذ االزريار‪........................................................... ...... :‬‬

‫العيارة املتعاقزة املدتارة ‪......................................................................................................................... :‬‬
‫حــرر بــ‪........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬
‫الوثائل املطلوبة ‪:‬‬
‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائل‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائل املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عنل أو ىصدة مً قرار التكاعز أو قرار‬
‫فصذ العكز‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫فاتورة باملواصفات الكاىوىية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عائلية او شهارة انتصاب احلكوم مً‬
‫طرف صيزوم الضناٌ االجتناعي‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عزو االىتصاب إىل ‪ CNAS‬للسوجة الغري‬
‫عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والغري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهارة عزو االىتصاب إىل ‪ CASNOS‬للسوجة‬
‫الغري عاملة و البيت ‪ 00+‬شية والغري متسوجة‬
‫‪10‬‬
‫شهارة عزو السواج للبيت ‪ 00+‬شية‬ ‫‪10‬‬
‫صو بريزي مشطوب للنصتفيز(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬
‫تأشرية مصؤول الكصه‬ ‫مبلغ تهلفة العنلية‬ ‫قرار اللجية (املزاولة)‬ ‫تاريذ املعاجلة( املزاولة)‬

‫مالحظة‪ :‬يصكط حل االشتفارة بعز اىكضاء الصية املالية‬

 ‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الزميقـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للدزمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريذ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب اشتفارة مً العالج باحلنامات املعزىية‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ ................................:‬اللقب األصلي للنتسوجة‪..........................::‬االشه‪.................................... :‬‬

‫تاريذ و مكاٌ االزريار‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشدصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيزي اجلاري ‪ .............................. :‬مفتاح ‪...........‬‬

‫إسا كاٌ العامل متقاعز‪:‬‬

‫تاريذ اإلحالة على التقاعز ‪.............................................. :‬‬
‫حــرر بـ‪......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شَارة عنل أو ىصدة مً قرار التقاعز أو قرار‬
‫‪10‬‬
‫فصذ العقز‪.‬‬
‫تقرير طيب حيزر حاجة املعين للعالج‪.‬‬
‫( مؤشرة مً قبل طبيب خمتص )‬ ‫‪10‬‬
‫وصل مصاٍنة مؤشر مً قبل حماشب اللجية‬ ‫‪10‬‬
‫صك بريزي مشطوب‪.‬‬ ‫‪05‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫تأشرية مصؤول القصه‬ ‫تاريذ االشتفارة‬ ‫قرار اللجية (املزاولة)‬ ‫تاريذ املعاجلة( املزاولة)‬

‫يصاٍه املصتفيز بـ ‪ %04‬من قيمة العالج‬

 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللحيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً مضاعذَ عً احلىادث و الكىارث‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٌ للنتشوجُ‪..........................:‬االصه‪............................... :‬‬
‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪..................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬

‫حــزر بـ‪.......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬
‫فضخ العقذ ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عائلًُ لألرملُ غري العاملُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ متضزر أو حمضز تذخل‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫بطاقُ تقيًُ مً خبري لتقذيز ححه اخلضائز‬ ‫‪10‬‬
‫حمضز معاييُ معذ مً اللحيُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنتضزر (َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللحيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللحيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً مضاعذَ عً احلاالت االجتناعًُ‬

‫و الصحًُ القاٍزَ‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٌ للشوجُ ‪..........................:‬االصه‪.................................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ 91......./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬

‫حــزر بــ‪ ..........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪19‬‬
‫شَادَ عنل أو ىضخُ مً قزار التقاعذ أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضخ العقذ أو شهادة إدارية للمزضى الذين‬
‫هم يف حالة عطلة طويلة املدي‪.‬‬
‫شَادَ عائلًُ لألرملُ الغري عاملُ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫وثائق تجبت احلاجُ للنضاعذَ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬تضذد ٍذه امليحُ مزَ واحذَ يف الضيُ و تضقط حق االصتفادَ بعذ اىقضاء الضيُ املالًُ‬
 ‫اجلنَــىريُ اجلــــشائزيُ الذميقـزاطًُ الشعبًــُ‬
‫وسارَ الرتبًُ الىطيًُ‬
‫اللجيـُ الىطيًُ للخذمات االجتناعًُ‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادَ مً صلفُ سواج‬

‫اللقب (العامل (َ))‪ ....................................:‬اللقب األصلٌ ‪...................................:‬االصه‪...................................... :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪… ......./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيىاٌ الشخصٌ‪...................................................:‬‬
‫الىظًفُ‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪.......................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذٍ اجلارٍ ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬
‫تاريخ عقذ الشواج ‪.............................................:‬‬
‫حــزر بــ‪ ..........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (َ)‬

‫الىثائق املطلىبُ ‪:‬‬

‫املزاقبُ‬ ‫املزاقبُ‬ ‫الىثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىًُ‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنُ‬
‫الىثائق املطلىبُ‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارَ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادَ عنل ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الشواج‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف الزاتب حذيح‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫شَادَ اإلعفاء مً الذيىٌ جتاه اللجيُ‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫عقذ الضلفُ‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫وكالُ االقتطاع‪.‬‬ ‫‪07‬‬
‫صك بزيذٍ مشطىب للنضتفًذ(َ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـُ‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادَ (املذاولُ) تأشريَ مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجيُ (املذاولُ)‬ ‫تاريخ املعاجلُ( املذاولُ)‬

‫مالحظُ‪ :‬يضتفًذ املعين مً ٍذه الضلفُ مزَ واحذَ خالل املضار املَين و تضقط االصتفادَ‬
‫بعذ اىقضاء صيُ مً تاريخ عقذ الشواج‪.‬‬
 ‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الذميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬
‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬
‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للخذمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادٗ مً الضلف٘ االصتجيائٔ٘‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪..............................:‬للقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪............................................ :‬‬

‫تارٓخ ّ ملاٌ االسدٓاد‪.........../....../......:‬بـ‪...........................‬العيْاىالشخصٕ‪......................................................:‬‬
‫لْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓذٖ اجلارٖ ‪ ............................ :‬املفتا ‪.............‬‬
‫عذد صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بــ‪.........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬

‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬

‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عنل حذٓج٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلذمات‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف الزاتب لشَز قبل آذاع امللف‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫ّثٔق٘ تجبت احلاج٘ هلذا القزض‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صم بزٓذٖ مشطْب للنضتفٔذ(ٗ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تلنل٘ امللف بعذ قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَادٗ اإلعفاء مً الذٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الضلف٘ مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفادٗ (املذاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املذاّل٘)‬ ‫تارٓخ املعاجل٘( املذاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ٓ :‬ضتفٔذ املعين مً ٍذِ الضلف٘ مزٗ ّاحذٗ كل ‪ 01‬صيْات مً تارٓخ تضذٓذ القزض‬
 ‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الزميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬
‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬
‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للدزمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓذ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفارٗ مً صلف٘ شزاء صلً‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪.................................. :‬‬
‫تارٓذ ّ ملاٌ االسرٓار‪ ............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشدصٕ‪..................................................:‬‬
‫الْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓزٖ اجلارٖ ‪ .............................. :‬مفتاح ‪...........‬‬
‫ال ‪ ....................................:‬ملاٌ العنل‪................................................:‬‬ ‫ىعه‬ ‫ٍل الشّج (ٗ) يف القطاع‬
‫عزر صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بـ‪......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬
‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَارٗ عنل حزٓج٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَارٗ عائلٔ٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلزمات‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪.‬كشف الزاتب للشَز قبل إٓزاع امللف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫ّثٔق٘ تجبت أٌ املعين قز شزع يف عنلٔ٘ الشزاء‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫صم بزٓزٖ مشطْب للنضتفٔز(ٗ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تلنل٘ امللف بعز قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَارٗ اإلعفاء مً الزٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقز الضلف٘ مصارق علَٔا‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصارق علَٔا‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفارٗ (املزاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املزاّل٘)‬ ‫تارٓذ املعاجل٘( املزاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ :‬ال ميلً االصتفارٗ مً ٍذِ الضلف٘ اال مزٗ ّاحزٗ يف املضار املَين‬
 ‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الذميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬
‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬
‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للخذمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفادٗ مً صلف٘ بياء صلً‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪................................. :‬‬

‫تارٓخ ّ ملاٌ االسدٓاد‪............/....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشخصٕ‪...................................................:‬‬
‫الْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓذٖ اجلارٖ ‪ .............................. :‬املفتا ‪...........‬‬
‫‪ ....................................:‬ملاٌ العنل‪............................................:‬‬ ‫ال‬ ‫ٍل الشّج (ٗ) يف القطاع ىعه‬
‫عذد صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بـ‪ .......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬
‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬ ‫الزق‬
‫مالحظات‬ ‫الْثائق املطلْب٘‬
‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬ ‫و‬
‫االصتنارٗ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عنل حذٓج٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادٗ عائلٔ٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلذمات‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫كشف الزاتب للشَز قبل إٓذاع امللف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫رخص٘ بياء صارٓ٘ املفعْل عيذ تارٓخ إٓذاع امللف‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫صم بزٓذٖ مشطْب للنضتفٔذ(ٗ)‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫تلنل٘ امللف بعذ قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَادٗ اإلعفاء مً الذٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫عقذ الضلف٘ مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصادق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفادٗ (املذاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املذاّل٘)‬ ‫تارٓخ املعاجل٘( املذاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ :‬ال ميلً االصتفادٗ مً ٍذِ الضلف٘ اال مزٗ ّاحذٗ خالل املضار املَين‬
 ‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الزميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬
‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬
‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للدزمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓذ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفارٗ مً صلف٘ شزاء صٔارٗ‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للنتشّجات ‪..........................:‬االصه‪............................ :‬‬

‫تارٓذ ّ ملاٌ االسرٓار‪ 91......./....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشدصٕ‪...................................................:‬‬
‫الْظٔف٘‪...............................................:‬ملاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓزٖ اجلارٖ ‪ .............................. :‬مفتاح ‪...........‬‬
‫ال ‪ ....................................:‬ملاٌ العنل‪.................................................:‬‬ ‫ىعه‬ ‫ٍل الشّج (ٗ) يف القطاع‬
‫عزر صيْات العنل‪.............................:‬‬
‫حــزر بـ‪........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ٗ)‬

‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬

‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‬ ‫‪19‬‬
‫شَارٗ عنل حزٓج٘‬ ‫‪10‬‬
‫شَارٗ عائلٔ٘‬ ‫‪10‬‬
‫كشف دلنل اخلزمات‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫كشف الزاتب للشَز قبل إٓزاع امللف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫صم بزٓزٖ مشطْب للنضتفٔز(ٗ)‪.‬‬ ‫‪06‬‬
‫تلنل٘ امللف بعز قبْلُ‪:‬‬
‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫شَارٗ اإلعفاء مً الزٌْٓ جتاِ اللجي٘‪.‬‬ ‫‪19‬‬
‫عقز الضلف٘ مصارق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫ّكال٘ االقتطاع مصارق علَٔا‬ ‫‪10‬‬
‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬
‫مبلغ االصتفارٗ (املزاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املزاّل٘)‬ ‫تارٓذ املعاجل٘( املزاّل٘)‬

‫مالحظ٘ ‪ٓ:‬ضتفٔز املعين مً ٍذِ الضلف٘ مزٗ ّاحزٗ خالل املضار املَين‪ ،‬يف حال٘ اصتفارٗ أحز‬
‫ثيائٕ القطاع مً ٍذِ الضلف٘ ٓعترب الشّج (ٗ) مضتفٔزا‪.‬‬
 ‫اجلىهــورية اجلــــشائزية الزميقـزاطية الصعبيــة‬
‫وسارة الرتبية الوطٍية‬
‫المجٍـة الوطٍية لمدزوات االجتىاعية‬
‫ومف رقي‪.....................:‬‬
‫تاريذ اصتالً املمف‪........../......../...... :‬‬

‫طمب االصتفارة وَ وٍحة تكزيي أبٍاء القطاع‬

‫المقب (العاون (ة))‪ .......................................:‬المقب األصمي لمىتشوجة ‪..........................:‬االصي‪.............................. :‬‬

‫تاريذ و وكاُ االسريار‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العٍواُ الصدصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬وكاُ العىن‪........................................................................................:‬‬
‫رقي اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقي احلضاب الربيزي اجلاري ‪ ............................. :‬وفتاح ‪.............‬‬

‫إطار خاص مبؤصضة متزرس التمىيذ‪:‬‬

‫الطور‪ ...........................................................:‬وؤصضة التىزرس‪......................................................:‬‬
‫المقب‪...............................:‬االصي‪................................:‬تاريذ و وكاُ االسريار‪................................:‬‬
‫وعزه الصهارة‪.................................:‬‬
‫حــزر بــ‪ .........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إوضــاء و ختي وزيز املؤصضة‬

‫الوثائق املطموبة ‪:‬‬

‫املزاقبة‬ ‫املزاقبة‬ ‫الوثائق‬
‫والحعات‬ ‫الجاٌية‬ ‫األوىل‬ ‫املضتمىة‬
‫الوثائق املطموبة‬ ‫الزقي‬
‫االصتىارة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شهارة عىن أو ٌضدة وَ قزار التقاعز أو قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضذ العقز ‪.‬‬
‫شهارة عائمية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ 10‬صورة مشضية لمتمىيذ(ة) املصارك(ة)‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫ٌضدة وَ كصف الٍقاط‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بزيزي وصطوب لمىضتفيز(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص بالمجٍـة‪:‬‬

‫وبمغ االصتفارة (املزاولة) تأشرية وضؤوه القضي‬ ‫قزار المجٍة (املزاولة)‬ ‫تاريذ املعاجلة( املزاولة)‬

‫والحعة‪ :‬يضقط حق االصتفارة بعز اٌقضاء الضٍة املالية‪.‬‬

 ‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االشتفادة مً الرحالت الذاخلية‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للنتسوجة ‪..........................:‬االشه‪.............................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االزدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ ........................... :‬املفتا ‪.............‬‬
‫تاريخ الرحلة ‪ ...............................................:‬الوجَة‪......................................................................:‬‬
‫قائنة املرافقني‪:‬‬
‫مالحظة‬ ‫القرابة‬ ‫االشه و اللقب‬ ‫الرقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــرر بـ‪ .........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬ ‫‪10‬‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬
‫شَادة عائلية يف حالة اصطحاب األشرة ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫ىصخة مً ب‪ .‬ت‪ .‬و للنشاركني البالغني‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صورة مشصية للنوظف‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫وصل تصذيذ املصاٍنة‬ ‫‪10‬‬
‫صك بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االشتفادة (املذاولة) تأشرية مصؤول القصه‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬
 ‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االشتفادة مً رحلة خارج الوطً‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للنتسوجة ‪..........................:‬االشه‪.............................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االزدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ ........................... :‬املفتا ‪.............‬‬
‫تاريخ الرحلة ‪ ...............................................:‬الوجَة‪......................................................................:‬‬
‫قائنة املرافقني‪:‬‬
‫مالحظة‬ ‫القرابة‬ ‫االشه و اللقب‬ ‫الرقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــرر بـ‪ .........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬ ‫‪10‬‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬
‫جواز الصفر ال تقل صالحيتُ عً ‪ 10‬أشَر‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عائلية يف حالة اصطخاب األشرة ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صورة مشصية للنوظف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫وصل تصذيذ املصاٍنة‬ ‫‪06‬‬
‫صك بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪07‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االشتفادة (املذاولة) تأشرية مصؤول القصه‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬
 ‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬
‫وزارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االشتفادة مً املخينات الصيفية‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للسوجة ‪..........................:‬االشه‪................................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االزدياد‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ ............................. :‬املفتا ‪.............‬‬
‫فرتة التخييه ‪ :‬مً‪.....................................:‬الي‪ ...............................:‬الوجَة‪.....................................:‬‬

‫قائنة املرافقني ‪:‬‬

‫مالحظة‬ ‫صلـــة القرابـــــة‬ ‫االشه و اللقب‬ ‫الرقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــرر بـ‪ .......................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬ ‫‪10‬‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬
‫ىصخة مً ب‪ .‬ت‪ .‬و ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عائلية‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫وصل تصذيذ املصاٍنة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صك بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االشتفادة (املذاولة) تأشرية مصؤول القصه‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬
 ‫اجلنَــورية اجلــــشائزية الذميقـزاطية الشعبيــة‬
‫وسارة الرتبية الوطيية‬
‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب مضاعذة على أداء مياصك احلج‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للنتشوجات‪..........................:‬االصه‪............................ :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االسدياد‪ .........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬

‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬

‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربيذي اجلاري ‪ .............................. :‬املفتا ‪............‬‬

‫حــزر ب‪ ...........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املزاقبة‬ ‫املزاقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املضتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارة‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىضخة مً قزار التقاعذ أو قزار فضخ‬ ‫‪10‬‬
‫العقذ ‪.‬‬
‫ىضخة مً جواس الضفز مؤشز عليُ اخلزوج والذخول‬ ‫‪10‬‬
‫تذكزة الضفز‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫صك بزيذي مشطوب للنضتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪10‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االصتفادة (املذاولة) تأشرية مضؤول القضه‬ ‫قزار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬

‫مالحظة‪ :‬يضتفيذ املعين مً ٍذا املضاعذة مزة واحذة خالل املضار املَين ويضقط حق االصتفادة بعذ‬
‫اىقضاء الضية املالية‪.‬‬
 ‫اجلنَــْرٓ٘ اجلــــشائزٓ٘ الزميقـزاطٔ٘ الشعبٔــ٘‬
‫ّسارٗ الرتبٔ٘ الْطئ٘‬
‫اللجيـ٘ الْطئ٘ للدزمات االجتناعٔ٘‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تارٓذ اصتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االصتفارٗ مً مضاعزٗ ألراء مياصك العنزٗ‬

‫اللقب (العامل (ٗ))‪ .......................................:‬اللقب األصلٕ للشّج٘ ‪..........................:‬االصه‪................................. :‬‬

‫تارٓذ ّ مكاٌ االسرٓار‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيْاٌ الشدصٕ‪...................................................:‬‬

‫الْظٔف٘‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬

‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلضاب الربٓزٖ اجلارٖ ‪ ............................. :‬مفتاح ‪.............‬‬

‫حــزر بـ‪ .....................‬يف ‪......./....../...... :‬‬

‫إمضــاء املعين (ٗ)‬

‫الْثائق املطلْب٘ ‪:‬‬

‫املزاقب٘‬ ‫املزاقب٘‬ ‫الْثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىٔ٘‬ ‫األّىل‬ ‫املضتلن٘‬
‫الْثائق املطلْب٘‬ ‫الزقه‬
‫االصتنارٗ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫شَارٗ عنل أّ ىضد٘ مً قزار التقاعز أّ قزار‬ ‫‪10‬‬
‫فضذ العقز ‪.‬‬
‫ىضد٘ مً جْاس الضفز ال تقل صالحٔتُ عً ‪10‬‬ ‫‪10‬‬
‫أشَز ‪.‬‬

‫إطـار خاص باللجيـ٘‪:‬‬

‫مبلغ االصتفارٗ (املزاّل٘) تأشريٗ مضؤّل القضه‬ ‫قزار اللجي٘ (املزاّل٘)‬ ‫تارٓذ املعاجل٘( املزاّل٘)‬

‫مالحظ٘‪ٓ :‬ضتفٔز املعين مً ٍذِ املضاعزٗ مزٗ ّاحزٗ يف احلٔاٗ‪.‬‬