Professional Documents
Culture Documents
Helyszíni ultrahang
- van-e peritonealis
- pleuralis
- vagy pericardialis folyadék
- illetve pneumothorax.
A régió fájdalom-szindrómái a gyakorlatban jellemző módon a négy hasi quadráns, ill.
diffúzan a teljes hasi, vagy a periumbilicalis területre lokalizálhatók. Eszerint típusos módon
szervek, valamint szervcsoportok kórfolyamatai kerülnek górcső alá.
- A has feszülése, a szabad levegő, ill a szabad hasi folyadék jelenléte esetleg egy korábbi
probléma generalizálódására utalhat. A natív hasi röntgen-vizsgálat – kooperáló betegnél álló,
fekvő páciensnél oldalfekvő, ún. Friemann-Dahl pozícióban – a legalább 2-3 ml-nyi szabad
levegő jelenlétéről, valamint a béltraktus általános gáztartalmáról, továbbá intra- vagy
extraluminalis folyadéknívók jelenlétéről adhat felvilágosítást. Emellett a sugárfogó képletek
(meszesedés, fém és egyéb idegentest) jelenléte is tisztázható. Az oldalfekvő felvétel
beállítását aszerint tervezzük, hogy a hasban elsősorban a szabad levegő jelenléte-e a kérdés,
mert ebben az esetben bal oldafekvő pozícióban a hasfal és a máj között megbújó szabad
levegő transzparens sávja jól kimutatható, vagy a folyadéknívókat szeretnénk értékelni
például ileus gyanújában, ugyanis ekkor jobb oldalfekvő helyzetet választunk. A máj tömege
ekkor nem takarja ki a gázos bélkacsokat, így az esetleges folyadéknívó jobban kimutatható.
Kontrasztanyag per os adása utáni röntgen átvilágítással, későbbiekben röntgen felvételek
időnkénti elkészítésével (általában 1 óra, 2 óra, 4, 7 stb) a gyomor-bél passage állapotáról
kapunk képet.
- Jobb felső quadráns fájdalma esetén a máj és epeútrendszer, valamint az epehólyag eltérése
valószínű. Ide lokalizálható a jobb vese kövessége, üregrendszeri tágassága, parenchymája és
a retroperitoneális tér perirenális kompartmentjére lokalizálható kórfolyamat, esetleg egy
felcsapott appendix gyulladása vagy duodenalis ulcus merül fel.
UH vizsgálattal a jobb vese alsó kehelycsoportját elzáró nagyobb, hangárnyékot adó vesekő.
A per os beadható röntgen kontrasztanyag a perforációs nyíláson keresztül szétcsorogva a
szabad hasüregben jellemző mintázatot ad. A perforáció alapos klinikai gyanúja mellett
röntgen felvételen atípusos lokalizációjú gázárnyék jelenléte, ill. szabad levegő hiánya esetén
ugyancsak CT-vizsgálat végezhető, mely sokkal kisebb mennyiségű és „rejtett” gázgyülemre
is fényt deríthet. Szabad hasűri gázgyülem gyanúja – nem rutinszerűen ugyan, de – hasi
ultrahang vizsgálattal is felvethető, mely típusos helyen, például hanyatfekvő helyzetben a
jobb rekeszszár és a máj között keskeny sávos hyperreflexió formájában jelentkezik. További
műfogás gázbuborékok kimutatására: pl perihepaticus szabad hasi folyadék jelenléte melletti
perforáció okozta szabad levegő az ultrahangon testhelyzetváltoztatásra „guruló”, felszálló
mozgást végezhet.
Az iv. kontrasztdúsított CT-felvételen az egész aortát érintő dissectio látható intima flap-pel.
Az állumen a kevésbé hyperdenz megjelenésű lumenrészlet. Az alsó képen az arteria
mesenterica superior eredésébe az intima flap beterjedni látszik.
35. kép: Hypertoniás idősebb férfinek hirtelen fellépő, egyre erősödő hasi fájdalma
jelentkezett. Pulzusa elnyomható, bőre sápadt, hideg verítékes. A bolus-tracking technikával
végzett CTA-n a hasi aorta kisebb aneurysmájának rupturája, és a jobb retroperitonealis térbe
bevérzése (extravastioja) ábrázolódik. Az alsó képen coronalis síkú MIP rekonstrukció
látható.
- Jobb alsó quadránsban appendicitis, adnexitis, tubo-ovarialis abscessus, salpingitis, ovarialis
cysta torquatio, extrauterin graviditás, vese-ureter kövesség, kizárt sérv, mesenterialis
adnexitis, Meckel-diverticulitis, Crohn-betegség, coecum-perforáció, psoas tályog merülhet
fel.
• Kizárt sérv hasi , inguinalis vagy femoralis lokalizációjú lehet. Az inguinalis hernia lehet
direkt (canalis inguinalisban az a. et v. epigastricae inf.-tól lateralisan indulóan) és lehet
indirekt (az a. et v. epigastricae inf.-tól medialisan, a fascia transversalis kiöblösödésében).
Akár preformált csatornába, akár korábbi hasfali hegbe történik a cseplesz, a mesenterium, ill.
bélkacs herniációja, a natív hasi röntgen-felvétel bélnívót mutathat. ha ileust okoz, passage-
követéssel ugyan igazolható a bélelzáródás ténye, esetleg szintje, azonban időigényes, és a
pacienst nagyon megterheli. A sérv direkt kimutatására az ultrahang-vizsgálat alkalmas. A
hasfalban, ill. inguinalis csatornában megvastagodott falú, tágult bélkacs ábrázolható, mely
körül gyakran folyadékgyülem is megjelenik. Megemlítendő az ún. Richter-hernia, mely egy
bélkacs antimesenteralis szélének részleges herniatioja egy hasfali defektusba. Esetében akár
obstrukciós tünetek nélkül is kialakulhat peritonitis esetleges stranguláció és necrosis mellett.
37. kép: Kizárt sérv.
• Extrauterin graviditásban esetleges szabad hasi folyadék mellett a tubában, vagy valahol
parametricusan szikhólyag ábrázolódik cystosus képlet formájában, továbbá a terhességi teszt
pozitív (emelkedett hCG szint). Differenciáldiagnosztikai szempontból az adnexrégió
cystosus képletei UH-gal szintén alaposan vizsgálhatók. A méret, határoltság, septáltság,
bennék, vascularizáció információi segíthetnek a diagnózishoz.
38. kép: Bal alhasi fájdalom. A fájdalom punctum maximumánál a sigmabélen divertciculum
ábrázolódik, mely hypervascularizált. Körülötte a zsírszövet reflektívebb.
Mélyen fekvő bélszakasz és szövődményes abscessus, ill. kismedencei beszűrődés biztosabb
leképezése ultrahangot követően CT-vizsgálattal lehetséges. Abscessus elkülönítésében
helyes – amennyiben van rá idő – per os higított kontrasztanyagot is itatni a beteggel. Sajnos
így is előfordul olyan helyzet, melyben a gyulladás csökkenését követően colonoscopia során
vett szövettani minta foglalhat csak állást egy esetleges „megbújó” térfoglaló folyamat
tényének megerősítésével vagy kizárásával. Diverticulitis szövődményeként a bél perforációja
is kialalkulhat, melynek a fent már részletezett szabad hasi levegő megjelenése lehet a jele.
- A periumbilicalis régióban bélelzáródás, akut pancreatitis, korai appendicitis, mesenterialis
thrombosis esetleg embolizáció, aorta-aneurysma, ill .diverticulitis jelentkezhet.
• Ileus gyanúja már natív röntgen vizsgálat alapján, de hasi UH-vizsgálattal is felvethető. Ileus
esetén az első pár órában a bélkacsokban secretum halmozódik fel, a vizsgálatot korlátózó
gázképződés csak ezután indul meg. Ileusban ezért érdemes UH-vizsgálatot is végezni,
amennyiben ugyanis még nincs sok gáz a belekben, akár az okot is felderíthetjük. Az
elzáródás várható szintje a gyomor, vékony- és vastagbél vonatkozásban nagy
valószínűséggel már a natív vizsgálattal feltételezhető. Az ileust kiváltó ok szerint a
bélelzáródás mechanikus jelleg esetén lehet inkomplett, de komplettálódhat. A passage-
funkció kimerülhet. Fontos a klinikai adatok, előzmények (előző hasi műtét, gyógyszerszedés,
tumorhajlam, stb) ismerete, mellyel nagy valószínűséggel előre sejthető az ileus jellege.
42. kép: Natív hasi röntgen felvétel, disztendalt bélkacsokkal, melyek széles nívókat
tartalmaznak.
43. kép: Natív hasi röntgen felvétel: a sigmáig distendalt a colon, széles nívókat tartalmaz. Az
elzáródás feltételezhetően a sigmabélen vagy a rectumnál van.
• Volvulus esetén egy bélkacs megcsavarodásáról van szó, melynek következtében az érintett
szakasz vérellátása romlik, és passage-akadályt képez. Kialakulhat vékony- vagy vastagbélen
egyaránt. Natív hasi röntgenen ileusra jellemző jeleket láthatunk. Ultrahanggal akár már a
definitív diagnózis is felállítható. Kétséges esetben CT-vizsgálat végzendő.
44. kép: Vékonybél volvulus.
• Hasi (vagy leterjedő mellkasi) aneurysma (fenyegető, vagy megtörtént) rupturája
haemodinamikailag stabil, jól kooperáló betegnél sürgősséggel – amennyiben a páciens nem
rögtön a műtőbe kerül – CT-angiográfiával vizsgálandó, mely iv. kontrasztanyag adásával az
esetleges szivárgás, retroperitonealis haematoma tényét néhány perc alatt kimutatja. Végzetes
lehet ez esetben hasi röntgen felvételekkel, hasi UH-vizsgálattal az idő húzása, pláne
veszélyes lehet az UH- vizsgálófej által a hasra gyakorolt nyomással tovább segíteni az
esetleges kivérzést. Természetesen előfordulhat olyan eset, amikor az aneurysma, ill.
ruptúrája nem az első diagnózisok között merül fel, és az egyébkénti rutin UH-vizsgálat során
derül fény a retroperitonealis echoszegény terimére, mely a tágult aorta körüli inhomogén
haematoma lehet. Ilyen esetben ne késlekedjünk a gold standardként ismert CT-angiográfiát
alkalmazni.
• Mesenterialis thrombosis/ embolia progrediáló, heves görcsös hasi fájdalmat okoz
(mesenterialis angina). Natív röntgen-felvételen paralyticus ileus képe jelentkezhet, amely a
bélgázosság fokozottsága miatt az UH-vizsgálat kivitelezhetőségét akadályozhatja, hiszen a
bégázok okozta reflexió miatt a retroperitoneum, ill. a mesenterialis értörzsek doppler
vizsgálata meghiúsul. A klinikai gyanú fennállása esetén hasi CT-vizsgálat végzendő.
46. kép: Colicaszerű periumbilicalis fájdalommal jelentkező, generalizált érbeteg idős férfi. A
felső képen CTA vizsgálattal az art. mesenteria superior eredésétől kb 8 cm-re occludált.
- Epigastrialisan nem csak hasi, hanem mellkasi kórképek is okozhatnak fájdalmat. Gondolni
kell a myocardialis infarctus, oesophagus perforatio, hiatus hernia, GORB, gyomorfekély
lehetőségére. A rutin mellkas röntgen-vizsgálattal időnként csak ráutaló jeleket találunk, de
nemegyszer előfordult már, hogy perforációs szabad hasi levegőt a rekesz alatt e módszerrel
észleltünk. Hiatus hernia vagy reflux esetén per os kontrasztanyag adása melletti nyelés
röntgen-vizsgálat végezhető, ahol a rekesz íve feletti, gyomorredőzetet mutató képlet, illetve
provokációra a nyelőcsőbe történő kontrasztanyag visszáramlás igazolhatja a feltételezést.
RTG UH CT MRI
Szabad levegő, Kóros Solidum - folyadék, Szabad Az előzőek mind (kivétel Nincs
distensio, Folyadéknívó, v. letokolt folyadékgyülem, vasc. információk), indikáció
Kóros lágyrészárnyék- „Nívóárnyék”, (gázreflexió, Szenzitivitás ↑, + pontos
többlet, Kóros szabadlevegő), anatómiai lokalizáció,
mészárnyékok, Sziluet- ColorDoppler: Jelhiány – „Zsírszöveti gyull. jelek”,
tünet, Sugárfogó (thrombo-embolisatio) v. CT-angiográfia: AAA
idegentest, Kontrasztanyag kóros vascularisatio leakage, ruptura, Vasc.
„kilépés” információk