外国人日本語能力検定試験　受験願書 受　験　票

Test application
太線の枠内のみすべて記入してください。【合否結果通知書作成データとなりますので楷書で丁寧に記入して下さい】

申込受験コース JCT1 JCT2 JCT3 JCT4 JCT5 受験年月日 受験番号

（選択し✓印を入れて下さい） 写真添付

Please check □ □ □ □ □ 縦4cm×横3cm

正面上半身、脱帽、
無背景で3ヶ月以内
受験会場 に撮影したもの
希望受験地 写真添付 ※写真の裏面に
Desired place of test 縦4cm×横3cm 氏名を記入のこと
正面上半身、脱帽、
無背景で3ヶ月以内
カタカナ に撮影したもの
必ず活字体で記入（Don't write in Cursive!)　30字以内 ※写真の裏面に 切
名 アルファベット
氏名を記入のこと り
　 Alphabet 取 太枠内のみ全て記入して下さい
ら JCT1 JCT2 JCT3 JCT4 JCT5
前 名　前 ず
申込受験コース
（選択し✓を入れて下さい）
Name に Plese check □ □ □ □ □
〒　　　　　- 提 生年月日
出 Date of birth 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 性別 男・女 国籍
西暦
現住所
Address 身分証明書番号 発行日 発行所
D Date of issue Authority
Identification number
o
□　現住所と同じ　　　□　違う住所に送る　　〒　　　　　- カタカナ
受験票送付先 n
Sendeing address o 名 アルファベット 必ず活字体で記入（Don't write in Cursive!)　30字以内
　 Alphabet
t 前
電話番号（携帯可） メールアドレス 名前
Phone　number e-mail c Name
u
生年月日 〒　　　　　　　　-
　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 性別 男・女
国籍 t
Date of birth Male/Female nationality
西暦 現住所
Adress
身分証明書番号 発行日 発行所
Identification number Date of issue Authority

受験料受領確認欄（レシート添付欄）
Fee receipt confirmation (attach a receipt)

①この願書は黒のボールペンを用いて、楷書で明確に記入してください。
②受験料支払証明書を添付してください。（省略可） 一般社団法人
④受験票は受験者へ渡し試験日に回収しエージェントで管理します。
⑤願書は回答用紙と一緒に本部へ送ってください（データでも可） 外国人日本語能力検定機構
【事務局使用欄】 〒102-0083
受付日 受験票送付日 受験番号　(記入必須） 確認 備考 東京都千代田区麹町4-5 麹町アネックスTOJ701
TEL：03-3261-1212　　FAX：03-3239-7585
e-mail：　info@jlct.jp