Dane pracownika wypełniającego formularz

Imię I nazwisko Wiesław Remień

Dział Gospdarstwo rolne

Data 28-09-2020

Podpis Remień

Podpisując się powyżej, oświadczam, że odpowiedzi udzielone w niniejszym kwestionariuszu są kompletne i

zgodne z moją najlepszą wiedzą.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Wpisz następujące dane klienta/kontrahenta:

Nazwa klienta/kontrahenta Remień Wiesław

Strona internetowa
klienta/kontrahenta

Imię i nazwisko osoby Remień Wiesław

kontaktowej

Adres email wesek@vp.pl

Numer telefonu 606194646

2. Proszę potwierdź formę prawną klienta/kontrahenta oraz jego strukturę, o ile są znane.:

Spółka osobowa, kapitałowa lub Nie Proszę wymienić wszelkie firmy macierzyste,
cywilna (nie notowana na giełdzie jeśli są znane:
i nie kontrolowana przez
administrację państwową)

Spółka notowana na giełdzie Nie Proszę podać giełdę (-y), jeśli są znane:

Podmiot państwowy (spółka Nie Proszę określić państwo kontrolujące

kapitałowa kontrolowana przez klienta/kontrahenta oraz sposób powiązania
panstwo, przedsiębiorstwo z państwem :
państwowe, agencja państwowa I
inne tego typu podmioty
podlegajace bezposrednio bądź
pośrednio administracji
państwowej)
Przedsiębiorca będący osobą
Tak
fizyczną (np. prowadzący
 indywidualną działalność
gospodarczą, rolnik ryczałtowy)

Inne Nie Proszę sprecyzuj

3. Proszę podać szczegółowe informacje dotyczące charakteru działalności klienta/kontrahenta.

Podmiot handlowy Producent

Charakter działalności
klienta/kontrahenta: Konsument

Producent Gospdarstwo rolne

Usługodawca

Płatnik / beneficjent płatności nie będący stroną transakcji

handlowej (uzyskujący swój status np. w wyniku przelewu
wierzytelności czy umowy faktoringu (faktorant) itp.)

Inny (określ jaki)

Proszę podać dodatkowe

szczegóły dotyczące charakteru
proponowanej transakcji
gospodarczej z Glencore (jeśli
są znane), w tym:

• Sektor przemysłowy

• Charakter dostarczanych
dóbr/usług (jeśli dotyczy)

• czy klient/ontrahent będzie

kupował, sprzedawał,
dostarczał, świadczył usługi
itp.

4.1 Prosimy o odpowiedź na następujące pytania (zgodnie z najlepszą wiedzą):

• Czy strona negocjująca z Glencore różni się od podmiotu, który będzie Nie
proponowanym kontrahentem umownym Glencore?
 • Czy wiesz o jakichkolwiek zarzutach, przestępstwie lub innym wykroczeniu Nie
ze strony proponowanego klienta/kontrahenta, jego faktycznych właścicieli
lub dyrektorów?

• Czy istnieje inny powód, by uważać, że prowadzenie interesów z Nie

proponowanym klientem/kontrahentem może narazić Glencore na ryzyko
utraty reputacji lub inne ryzyko?

• Czy potencjalna transakcja będzie negocjowana/zawierana za Nie

pośrednictwem osoby trzeciej działającej w imieniu proponowanego
klienta/kontrahenta, np. pośrednik, broker czy agent?

• Czy klient/kontrahent wykorzysta osobę trzecią lub podwykonawcę do Nie

działania w jego imieniu lub dokonywania/otrzymywania płatności w
związku z potencjalną transakcją z Glencore?

4.2 Jeśli odpowiedziałeś twierdząco na którekolwiek z powyższych pytań proszę podaj szczegóły.

5.1 Zgodnie z twoja najlepszą wiedzą, czy klient/kontrahent:

• Figuruje na liście podmiotów objętych sankcjami Szwajcarii, ONZ, Stanów Zjednoczonych, Unii
Europejskiej lub Wielkiej Brytanii;
• Jest zarejestrowany lub ma siedzibę w kraju objętym embargiem (Kuba, Krym, Iran, Korea Północna lub
Syria);
• Jest zarejestrowany lub ma siedzibę w Rosji lub Wenezueli;
• Jest kontrolowany lub działa w imieniu administracji państwowej któregokolwiek z krajów
wymienionych w dwóch poprzedzających punktach.

Nie

5.2 Jeśli odpowiedziałeś twierdząco na powyższe pytanie proszę podaj szczegóły.

6.1 Zgodnie z posiadaną wiedzą, czy zawarcie i/lub wykonanie potencjalnej umowy z
klientem/kontrahentem będzie w jakikolwiek sposób (prawo wiążące, jurysdykcja, waluta,
miejsce świadczenia, tranzyt, pośrednictwo brokera itp.) związane z którymkolwiek z
poniższych krajów zaznacz odpowiednie pole:

Kuba Krym Iran

Korea Północna Rosja Syria
 Zjednoczone Emiraty Arabskie Wenezuela

6.2 Proszę podaj dalsze szczegóły dotyczące zaangażowania któregokolwiek z krajów wymienionych w 6.1
w proponowanej transakcji z klientem/kontrahentem.