ZAKLADA „ZA MUDROST I PLEMENITOST-PRO SAPIENTIA ET CLEMENTIA“

(Prijavni obrazac-popuniti velikim slovima)

1. Osobni podaci

Ime i prezime:
Datum i mjesto rođenja: Nacionalnost:   
Stalna adresa (ulica i br.; mjesto):  
Broj članova zajedničkog domaćinstva:  
Trenutna adresa (ulica i br; mjesto):  

kod roditelja kod drugih čl. obitelji-navesti srodstvo:  

Stanujete (podvući):
privatno u studentskom domu- navesti ime:  

Telefon:        Broj mobitela:

2. Podaci o roditeljima
    OTAC MAJKA
2.1 Ime:    
2.2 Zanimanje:    
2.3 Uposlen/a (DA/NE):    
2.4 Visina primanja KM:    
2.5 Ukupna mjesečna primanja svih članova zajedničkog domaćinstva-KM:  

Mjesto
3.1 studiranja/školovanja:  
3.2 Fakultet/škola:  
3.3 Smjer:  
Trenutna godina
3.4 Godina upisa na fakultet/u školu:   studija/školovanja:  
3.5 Prosjek ocjena:  
3.6 Primate li iz nekog drugog fonda ili institucije redovitu potporu ili stipendiju: DA, iznos u KM: NE
3. Podaci o studiju/školovanju

4. Ostalo
4.
1 Podaci o ranijem prijavljivanju za našu stipendiju (podvući):
Nisam se ranije
  Ranije sam bio/bila vaš stipendist Prijavio/la sam se ali je nisam dobio/la
prijavljivao/la
4.
Znanje stranog jezika (označiti za znakom X ):
2
    Engleski Njemački Talijanski Francuski Ostalo- navesti:  
a) Aktivno:          
b) Pasivno:          

Sarajevo,_____________2015. godine Potpis:__________________________