1

GLUCOCORTICOID
LẠM DỤNG VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CAI

BS. TRẦN HỮU HIỀN

CAO HỌC NỘI 2014 – 2016
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
NỘI DUNG 2
► Lịch sử thuốc corticocoid
► Cấu trúc tuyến thượng thận
► Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
► Cơ chế tác động, cấu trúc, liều tương đương của corticoid
► Tác dụng của glucocorticoid
► Chỉ định của glucocorticoid
► Tác dụng phụ của glucocorticoid
► Kém phát triển ở trẻ em do GC
► Loãng xương do GC
► Cai GC
LỊCH SỬ THUỐC CORTICOID 3

• 1855 – Bệnh Addison

• 1856 – Vai trò của tuyến thượng thận cho sự sinh tồn
• 1930 – Cấu trúc tuyến thượng thận
• 1932 – Hội chứng Cushing
• 1949 – Hench và cộng sự (sử dụng corticoid trong viêm khớp dạng
thấp)

• 1952 – Phát hiện ra aldosterone

 Cấu trúc tuyến 4
thượng thận

Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's

Human Physiology: The Mechanisms of
Body Function, 11th ed. McGraw-Hill,
2008
Trục hạ đồi – tuyến 5
yên – tuyến thượng
thận

J. Larry Jameson, editor. 

Harrison’s Endocrinology. 
2nd Edition. 2010
CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID 6
 7

Quá trình
sinh tổng
hợp
glucocortic
oid
Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid 8
(11-OHCS) trong huyết tương cả ngày

J Clin Endocrinol Metab.1971;32:266

Tác dụng của glucocorticoid: ức chế miễn
9
dịch và kháng viêm

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

12th edition
Cơ chế kháng viêm của corticoid 10
Tác dụng của glucocorticoid: 11
chuyển hóa
► - Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa
protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói. 

- Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển
glucose thành glycogen.

- Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ
tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt bệnh nhân đầy
đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi. 

► - Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể
mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp và bài
tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ
thể GC) 

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th edition
Dược lực và liều tương đương các thuốc
12
corticoid

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
 13

CHỈ ĐỊNH DÙNG GLUCOCORTICOID

Điều trị thay thế khi thiếu hormone 14

► Suy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát và thứ

phát)
► Suy vỏ thượng thận cấp tính
► Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
Điều trị viêm 15

► Viêm khớp dạng thấp

► Lupus ban đỏ hệ thống
► Hội chứng thận hư
► Hen phế quản
► COPD

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
Điều trị nhiễm khuẩn 16

► Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong bệnh AIDS

► Viêm màng não do Haemophilus influenza loại B
► Viêm gan virus
► Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn
► Sốc nhiễm trùng

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
Bệnh ác tính 17

► Bệnh Hodgkin
► Bệnh bạch cầu cấp dong lymphô
► Đa u tủy
► U não nguyên phát
► Nôn do hóa trị
► Phù não do di căn
► Bệnh giảm tiểu cầu
► Phá hủy hồng cầu tự miễn

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
Các bệnh khác 18
► Sốc phản vệ
► Mày đay
► Bệnh huyết thanh
► Viêm loét đại tràng
► Bệnh Crohn
► Bệnh u hạt
► Bệnh về da và mắt
► Bệnh viêm đa cơ
► Tổn thương cột sống và đột quỵ
► Chống thải ghép cơ quan

Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

11th edition
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC 19

► Suy giảm miễn dịch

► Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp
glucose ("đái tháo đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái
tháo đường
► Mỏng da, dễ bầm tím
► Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*
► Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử
xương, nguy cơ gãy xương cao hơn, lành xương chậm hơn)

*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4

 20
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC

► Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và
kích thích sự thèm ăn
► Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (còn được
gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh)
► Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*
► Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà
không giảm liều)
► Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa
chữa
► U mỡ (lipomatosis) trong khoang ngoài màng cứng**

*Neurology 47 (6): 1396–402 **Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90

 21
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC

► Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)
► Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt
► Chậm tăng trưởng, chậm dậy thì
► Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ
► Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu
► Đục thủy tinh thể
 22
KÉM PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM DO GC
TẦM VÓC THẤP (SHORT STATURE) 23
Ở TRẺ EM
► Cơ chế: ức chế tác dụng phát triển xương và
sụn của somatomedin
► Khắc phục:
► Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em
► Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn
► Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao, cách
ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ rệt các
tác dụng phụ ở trẻ*

*Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Sep;25(3):699-717.

 24
Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

Dùng glucocorticoid (GC) nhiều lần của mẹ lúc mang

thai làm tăng nguy cơ sinh non, ảnh hưởng xấu đến
tăng trưởng thai nhi và giảm chu vi vòng đầu.

Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):364-9

Ảnh hưởng đến phát triển não bộ 25

Thai nhi tiếp xúc nhiều với GC

trong giai đoạn phát triển quan
trọng của não có thể làm thay
đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải
mã - hippocampus), dẫn đến
ảnh hưởng lâu dài đối với nhận
thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối
hợp của hệ thống thần kinh
thực vật.

Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.

 26
Ảnh hưởng đến phát triển não bộ

► Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là
dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển
thần kinh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.*
► Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi
sinh, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không
tiết lộ ảnh hưởng xấu đến kết quả phát triển thần kinh.**
► Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng
chứng để khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh

*Neonatology. 2010;98(4):289-96. **J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7.

Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
LOÃNG XƯƠNG DO GC 27
CƠ CHẾ LOÃNG XƯƠNG DO GC 28

► Glucocorticoid tăng tái hấp

thu xương, làm giảm sự
hình thành xương, làm giảm
hấp thu canxi ở ruột, thận
và làm tăng bài tiết canxi.
► Điều trị glucocorticoid được
liên quan nguy cơ đáng kể
cho sự mất xương, gãy
xương và gãy xương xảy ra
ở các giá trị mật độ chất
khoáng trong xương cao
hơn xảy ra ở sau mãn kinh
bị loãng xương.
 29
ĐÁNH GIÁ LOÃNG XƯƠNG DO GC

► Các nguy cơ gãy xương đã được báo cáo: prednisone với liều 2,5-7,5 mg
(dùng hàng ngày) hoặc tương đương với liều này.*
► Lâm sàng: loãng xương do GC cũng giống như các nguyên nhân khác của
bệnh loãng xương. Thông thường, không có biểu hiện lâm sàng cho đến
khi có một vết nứt.
► Bất cứ bệnh nhân dùng bất cứ liều glucocorticoid với thời gian ≥3 tháng
cần đánh giá
► Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng cho gãy xương
► Mật độ khoáng xương (DXA) của hông và cột sống
► Đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D

*J Bone Miner Res. 2001 Jan;16(1):104-12.

DỰ PHÒNG LOÃNG XƯƠNG DO GC 30

► Liều và thời gian điều trị GC càng thấp và càng ngắn càng tốt, bởi vì
ngay cả liều thay thế có thể gây ra mất xương.
► Bệnh nhân cần được khuyến khích các bài tập chịu trọng tải để chống lại
sự mất xương và teo cơ.
► Bệnh nhân nên tránh hút thuốc, uống rượu quá mức và có biện pháp để
ngăn ngừa té ngã.
► Đối với bệnh điều trị GC kéo dài với thời gian ≥3 tháng, nên bổ sung
canxi và vitamin D: 1.200 mg canxi nguyên tố hàng ngày, tổng cộng chế
độ ăn uống bổ sung, và 800 IU vitamin D mỗi ngày.*

*Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ 31
LOÃNG XƯƠNG DO GC
► Đối với nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, lựa chọ hàng đầu
là bisphosphonates.
► Nên chọn alendronate* hoặc risedronate** uống mỗi tuần.
Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả ở phụ
nữ và nam giới của hai thuốc này so với các bisphosphonates
khác .
► Axit zoledronic tiêm tĩnh mạch là lựa chọn cho bệnh nhân
không dung nạp được bisphosphonates uống

*J Rheumatol. 2009 Aug;36(8):1705-14 **Arthritis Rheum. 1999 Nov;42(11):2309-18.

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ 32
LOÃNG XƯƠNG DO GC
► Hormone cận giáp không là thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị hoặc phòng
ngừa bệnh loãng xương do glucocorticoid vì chi phí cao và sự sẵn có của
các thuốc khác.
► Estrogen không còn được coi là một loại thuốc hàng đầu phòng chống
loãng xương sau mãn kinh. Bởi vì:
► Các thử nghiệm lâm sàng ở phụ nữ sau mãn kinh đã cho thấy sử dụng lâu dài
kết hợp estrogen-progestin uống không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành
như đã được mong đợi dựa trên các nghiên cứu quan sát.*
► Ngoài ra, liệu pháp phối hợp làm tăng nguy cơ ung thư vú, đột quỵ, và huyết
khối tĩnh mạch.

*JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.

 33
CAI GLUCOCORTICOID
ĐÁNH GIÁ TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN – TUYẾN 34
THƯỢNG THẬN (HPA) Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
GC
TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 35
CÓ KHẢ NĂNG SUY GIẢM TRỤC HPA
► Bất cứ ai đã nhận được một liều glucocorticoid
tương đương với hơn 20 mg prednisone một
ngày trong hơn ba tuần
► Bất cứ ai đã nhận được một liều buổi tối /
trước đi ngủ prednisone trong một vài tuần
► Bất kỳ bệnh nhân có xuất hiện dạng Cushing
CÁC YẾU TỐ CẦN ĐÁNH GIÁ KHI 36
CAI GC
► Các yếu tố tuổi tác, bệnh đồng phát,
mức độ nguy hiểm và khả năng bùng
phát của bệnh nền
► Các bệnh phải ổn định để giảm liều dần
đến liều thích hợp
► Các yếu tố tâm lý
► Nếu thời gian dung thuốc dưới 3 tuần
có thể ngừng đột ngột
► Dùng liều thấp nhưng kéo dài nhiều
tháng vẫn phải giảm liều trước khi
ngưng

Ann Intern Med. 1976 Mar;84(3):304-15.

CHỈ ĐỊNH CAI GC 37

► Tác dụng phụ, chẳng hạn như bệnh loãng xương cột sống thắt lưng hoặc
tăng huyết áp, trở nên nghiêm trọng hoặc không kiểm soát được bằng
thuốc
► Hai biến chứng cần ngưng GC hoặc giảm với liều sinh lý, chứ không giảm
dần:
► Loạn tâm thần cấp tính do GC không đáp ứng với thuốc chống loạn thần
► Herpesvirus gây ra viêm loét giác mạc, có thể nhanh chóng dẫn thủng giác
mạc và mù lòa vĩnh viễn
CHẾ ĐỘ GIẢM LIỀU GC 38

► 5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần từ một liều ban đầu trên 40 mg
prednisone hoặc tương đương cho mỗi ngày.
► 5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần ở liều prednisone giữa 40 và 20 mg /
ngày.
► 2,5 mg / ngày mỗi 2-3 tuần ở liều prednisone giữa 20 và 10 mg /
ngày.
► 1 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone giữa 10 và 5 mg / ngày.
► 0,5 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone từ 5 mg / ngày xuống.
SO SÁNH GIẢM LIỀU PREDNISOLONE KÉO DÀI 39
VÀ GIÁN ĐOẠN Ở TRẺ EM MẮC HC THẬN HƯ

► Một thử nghiệm đánh giá 46 trẻ em bị hội chứng thận hư và được điều trị với liều cao
prednisolone (60 mg /m2 mỗi ngày)
► Giảm liều dần được thực hiện hơn tám tuần hoặc năm tháng.
► 29 trẻ trong nhóm giảm liều ngắn nhận 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, tiếp theo
là 40 mg / m2 mỗi ngày ba ngày một tuần trong bốn tuần. Prednisolone sau đó đã bị
dừng.
► 17 trẻ trong nhóm giảm liều dài nhận được 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, 60
mg / m2 mỗi ngày cách ngày trong bốn tuần, sau giảm dần bằng 10 mg / m2 mỗi ngày
mỗi bốn tuần qua năm tháng.
► Kết quả: số bệnh nhân bị tái phát với các hội chứng thận hư trong vòng sáu tháng sau
khi giảm liều cao hơn đáng kể ở nhóm giảm liều nhanh chóng.

J Pediatr. 1988 Jan;112(1):122-6.

GIẢI QUYẾT TÁI PHÁT BỆNH NỀN KHI 40
GIẢM LIỀU GC
► Bệnh nhân bị bệnh thấp khớp có thể phàn nàn về các triệu chứng tái phát
của bện khi giảm liều GC
► Cần phân biệt giữa các triệu chứng cai GC (tức là, đau khớp và đau cơ
hay giả thấp khớp - pseudorheumatism) hoặc là tái phát của bệnh thấp
khớp
► Nếu các triệu chứng không nặng, đợi 7-10 ngày, và sử dụng một loại thuốc
kháng viêm không steroid hoặc thuốc giảm đau khác. Giải quyết của các triệu
chứng trong thời gian này cho thấy là pseudorheumatism.
► Nếu các triệu chứng không giảm dần trong khoảng thời gian này, cần tăng liều
prednisone 10-15 phần trăm và duy trì liều đó 2-4 tuần.
► Sau khi các triệu chứng tái phát được giải quyết, cần tiếp tục lại chế độ giảm
liều
 41
GIẢI QUYẾT TÁI PHÁT BỆNH NỀN KHI
GIẢM LIỀU GC

► Nếu xuất hiện các trường hợp cấp tính (như tái phát cấp tính của viêm
thận lupus, tán huyết nặng, viêm đa cơ cấp tính, hoặc viêm mạch) cần
dùng lại liều ban đầu, liều cao nhất của GC có thể thực hiện.
 42

THANK YOU SO MUCH