Viêm phổi bệnh viện HAP 

Mục tiêu học tập 

• Nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng, khám thể trạng, xét nghiệm sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh ở
một  bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện (HAP). 
• Nắm các tác nhân nguyên phổ biến của HAP. 
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc tác nhân đề kháng (multi-drug resistance
pathogens) • Xác định mục tiêu điều trị và các liệu pháp điều trị 
• Đề nghị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu cho bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ và đặc
điểm  bệnh nhân. 
• Xác định các chỉ số cần theo dõi để đánh giá đáp ứng với trị liệu và tác động phụ 

Tài liệu tham khảo 

“Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, Hội
HSCC  & CĐ Việt Nam, Hội Hô hấp Việt Nam, 2017 
Hospital-acquired pneumonia guideline, IDSA/ATS 2005, 2016 
BMJ best practice, Hospital-acquired pneumonia, last updated 04/2018 
Dynamed, Hospital-acquired pneumonia, 07/2019 
Uptodate, Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults,
07/2019 

Thông tin 
Lời khai của bệnh nhân khi nhập viện 
“Tôi cảm thấy đau ngực, khó thở và ho ngày càng nhiều hơn và có màu”. 

Diễn tiến bệnh (HPI) 

Nguyễn V.T là một bệnh nhân năm 57 tuổi, có tiền sử đau thắt ngực, nhập viện cách đây 5 ngày
do đau ngực,  khó thở không thể kiểm soát với nitroglycerin và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim
(NMCT) ST chênh lên  (STEMI). BN được can thiệp với PCI với stent trần sau 1 giờ nhập viện
và các thuốc điều trị khác. Sau can  thiệp, BN được chuyển đến khoa hồi sức tích cực (ICU) và
được đánh giá không có biến chứng nào khác. BN  không có than phiền nào thêm cho đến ngày
nhập viện thứ 5 với than phiền chính là đau ngực vùng xương ức, 
khó thở, ho trở nặng và có đờm. BN được ghi nhận suy hô hấp với nhịp thở (RR) 43 lần/phút,
mạch 153 lần/phút, huyết áp 162/103 mmHg, SpO2 87%. BN được chỉ định đặt nội khí quản và
làm các xét nghiệm về thông số liên quan NMCT, cùng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và
thu thập mẫu máu và đàm. 

Tiền sử bệnh (PMH) 

Đau thắt ngực ổn định x 5 năm 
Tăng huyết áp × 15 năm 
Rối loạn lipid máu x 10 năm 
Đái tháo đường type 2 × 8 năm 
Bệnh thận mạn, chẩn đoán giai đoạn 3 
Điều kiện xã hội, lối sống (SH) 
Sống với vợ. 
Giáo viên, đã nghỉ hưu 1 năm 
BN cho biết trước đây ít tập thể dục, nhưng đã đi bộ nhiều hơn sau khi nghỉ hưu, không sử dụng
rượu, thuốc  lá, ma túy hoặc các chất gây nghiện. 

Tiền sử dùng thuốc 

Các thuốc trước nhập viện 
Metoprolol succinate 200 mg PO x 1 lần/ngày
Lisinopril 20 mg PO x 1 lần/ngày 
Isosorbide mononitrate, ER, 120 mg PO x 1 lần/ngày 
Metformin 1000 mg PO x 2 lần/ngày 
Linagliptin 5 mg PO x 1 lần/ngày 
Atorvastatin 40 mg PO x 1 lần/ngày 
Aspirin 81 mg PO x 1 lần/ngày 
Nitroglycerin 0,4 mg SL PRN 

Các thuốc tại ICU (ngày 5, sau PCI) 

Metoprolol succinate 200 mg PO x 1 lần/ngày (tư vấn TDP chẹn beta) 
Lisinopril 20 mg PO x 1 lần/ngày 
Ticagrelor 90 mg PO x 2 lần/ngày 
Metformin 1000 mg PO x 2 lần/ngày 
Linagliptin 5 mg PO x 1 lần/ngày 
Atorvastatin 40 mg PO x 1 lần/ngày 
Aspirin 81 mg PO x 1 lần/ngày 
Nitroglycerin 0,4 mg SL PRN 

Tiền sử dị ứng (ALL) 

Không ghi nhận dị ứng 

Hỏi bệnh (ROS) 

BN đang cảm thấy đau ngực nhiều, khó thở, và ho có đờm. BN cho biết không bị nôn, buồn nôn,
hoặc khó  tiểu. 

Kháng thể trạng (Physical Examination) 

• Tổng quan 
BN vẻ mặt lo lắng, khó thở, đau ngực (dưới xương ức, lan dần sang vai trái), suy hô hấp trung
bình và đang  được đặt nội khí quản 
• Sinh hiệu (VS) 
HA 162/103 mm Hg, mạch 147 lần/phút, nhịp thở 42 lần/phút, T 38,5°C, cân nặng 65 kg, chiều
cao: 165 cm • Da 
Ấm khi chạm vào, không phát ban, da đàn hồi kém 
• HEENT  
PERRLA; màng nhầy ướt 
• Cổ / hạch bạch huyết 
Mềm, không có hạch cổ 
• Phổi / Ngực 
Khò khè, có tiếng ran ngáy rải rác, Nhịp thở nhanh, thở gắng sức, tiếng ran ngáy (rhonchi) trên
khắp các  trường phổi phải 
• Tim 
Nhịp nhanh với nhịp bình thường 
• Bụng 
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm 
• Sinh dục/tiết niệu 
Hoãn 
• Chi 
Phù +1, tưới máu ngoại biên tốt
Xét nghiệm 
Thông số  Ngày nhập viện  Ngày 5 (PCI)

Na (mEq/L)  139  141

K (mEq/L)  4.1  5.1

Cl (mEq/L)  95  110

CO (mEq/L) 
2 20  19

BUN (mg/dL)  32  36

SCr (mg/dL)  1.4  1.5

Glu (mg/dL)  113  148

A1C (%)  7.2  7.3

Ca (mg/dL)  9.4  9.2

WBC (mm )  –3
9.5 × 10 3 
17 × 10 3

Neutros (%)  89  88

Bands (%)  0  5

Lymphs (%)  5  4

Monos (%)  6  3

Eos (%)  0  0

Hgb (g/dL)  11.9  12.4

 Hct (%)  35  37

Plts (mm ) –3

448 × 10 3 
584 × 10 3

Procalcitonin -  20.2
(ng/mL) 

CK (IU/L)  1200  871

Troponin-I (ng/mL)  60  1.23

Khí máu động mạch (ABG) 

pH 7.39; PaCO 30; PaO 51; HCO 25 mEq/L; độ bão hòa O 87% (trước đặt NKQ)
2 2 3 2

pH 7.44; PaCO 29; PaO 89; HCO 23 mEq/L; độ bão hòa O 100% (sau đặt NKQ,
2 2 3 2

FiO 40%) 
2

X-quang ngực 
Hình kính mờ 2 bên ở thùy trên bên trái và thùy giữa bên phải, có khả năng nhiễm khuẩn. Một
vài vết thâm  nhiễm phế nang gia tăng ở thùy dưới 

CT-scan không cản quang 

Không có dấu hiệu phù phổi, kích thước tim bình thường. Có tràn dịch màng phổi hai bên nhỏ.
Có các vùng  kính khoang màng phổi trong thùy trên bên trái và thùy giữa bên phải; điều này
phù hợp trong một bệnh truyền  nhiễm 
ECG 
Nhịp tim nhanh xoang, phức bộ QRS thấp, Bất thường sóng ST và T; xem xét thiếu máu cục bộ.
Sóng T đảo  ngược 
Nhuộm Gram đờm 
> 25 WBC/hpf, <10 tế bào biểu mô/hpf, 1+ (few) Gram-positive cocci, 3+ (many) Gram-
negative rods Nuôi cấy đờm 
Đang chờ 
Nuôi cấy máu × Hai mẫu 
Đang chờ 

Đánh giá 
Xem xét HAP hai bên 
NSTEMI
Câu hỏi gợi ý 
1.a. Liệt kê các vấn đề của bệnh nhân theo mức độ ưu tiên. 

1.b. Những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, chỉ số xét nghiệm và X quang phù hợp với
chẩn đoán HAP ở bệnh nhân này? 
1.c. Chẩn đoán phân biệt HAP và VAP ở BN này? 

1.d. Các vi khuẩn gây bệnh phổ biến của HAP là gì? 

2. Mục tiêu trong điều trị HAP là gì? 

3. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này? 

Điều trị hỗ trợ: 
Kế hoạch điều trị: 

4a. Đối với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, lựa chọn kháng sinh phù hợp về loại,
đường dùng,  liều, và thời gian dùng? 

4.b. Các lựa chọn điều trị thay thế nếu điều trị ban đầu thất bại hoặc không dung nạp ở
BN? 

Tiếp tục ca lâm sàng trên 

Sau khi đặt NKQ, BN đã cải thiện SpO2 và các sinh hiệu đã trở về mức bình thường. BN được
đánh giá tại  tình trạng CAD và chưa có dấu hiệu nào đáng kể. BN được điều trị với kháng sinh
theo kinh nghiệm bao gồm  meropenem + levofloxacin + teicoplanin trong khi chờ kết quả xét
nghiệm vi sinh. Kết quả cấy cho thấy, mẫu  cấy máu âm tính, mẫu đàm cấy ra vi khuẩn
Klebsiella pneumoniae với kháng sinh đồ bên dưới. Trong vòng  72 giờ qua, tình trạng lâm sàng
của bệnh nhân đã được cải thiện với việc giảm tiết đàm, giảm nhu cầu oxy (rút  ống NKQ, chỉ
còn thở qua ống canula ở ngày 8), giảm nhiệt độ, WBC, cải thiện trên X-quang ngực. 

Kháng sinh MIC (mg/L) Kết quả 

Ampicillin ≥32 Resistant 
Ampicillin/sulbactam ≥32 Resistant 
Piperacillin/tazobactam ≤4 Susceptible 
Cefazolin >32 Resistant 
Ceftriaxone ≤1 Susceptible 
Cefepime ≤1 Susceptible 
Meropenem ≤0.25 Susceptible 
Gentamicin ≤1 Susceptible 
Tobramycin ≤1 Susceptible 
Ciprofloxacin ≤0.25 Susceptible 
Levofloxacin ≤0.12 Susceptible 
Trimethoprim/sulfamethoxazole ≥320 Resistant 

4.c. Dựa trên tình trạng trên của VN, đề nghị các điều trị thích hợp cho BN này? 

5. Những thông số lâm sàng và xét nghiệm nào cần được theo dõi để đảm bảo kết quả điều
trị mong  muốn, và để phát hiện hoặc ngăn ngừa tác dụng phụ? 
6. Các thông tin cần tư vấn cho BN để đảm bảo tuân thủ thuốc, tăng hiệu quả điều trị và
giảm thiểu đọc  tính 
7. Đánh giá chỉ số procalcitonin và quyết định kết thúc liệu trình kháng sinh.