UÉ,

ªÀiÁ£Àå vÀºÀ²Ã®zÁgÀgÀÄ
UÉÆÃPÁPÀ

ªÀiÁ£ÀågÉÃ,

«µÀAiÀÄB-¥ÀæPÀÈw «PÉÆÃ¥À¢AzÀ DVgÀĪÀ ªÀģɺÁ¤UÉ ¥ÀjºÁgÀ ªÀÄAdÆgÀÄ

ªÀiÁqÀĪÀ PÀÄjvÀÄ.
*********

£Á£ÀIJæÃ/²æêÀÄw_________________________________________________ UÁæªÀÄ
___________________§gÀPÉÆqÀĪÀ CfðK£ÉAzÀgÉ ¢£ÁAPÀB___________gÀAzÀÄ ¥ÁægÀA¨sÀªÁzÀ
«¥ÀjÃvÀ ªÀļÉ/¥ÀæªÁºÀ¢AzÀ ªÀģɺÁ¤AiÀiÁVgÀÄvÀÛzÉ.
«ªÀgÀ F PɼÀV£ÀAvÉ EzÀÄÝ. PÁgÀt £À£ÀUÉ ¥ÀjºÁgÀ zsÀ£ÀªÀ£ÀÄß ªÀÄAdÆgÀÄ ªÀiÁqÀ®Ä «£ÀAw¹PÉƼÀÄîvÉÛãÉ.

ºÁ¤AiÀÄ «ªÀgÀ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ªÀÄ£É/ªÀAiÀÄÄQÛPÀ «ªÀgÀB

1.ªÀiÁ°ÃPÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ B__________________________________________________

2. D¹ÛAiÀÄ ¸ÀASÉå B___________________________________________________

3. ¥ÀrvÀgÀ aÃn ¸ÀASÉåB ________________________________________________

4.DzsÁgï ¸ÀASÉå B___________________________________________________

5.¨ÁåAQ£À ºÉ¸ÀgÀÄ B____________________________________________________

6.¨ÁåAPï SÁvÉ ¸ÀASÉåB __________________________________________________

7. IFSC Code B ____________________________________________________

8. ªÉÆèÉÊ® £ÀA B___________________________________________________

¢£ÁAPÀB vÀªÀÄä «±Áé¹PÀ

CfðzÁgÀgÀ ¸À»
 ¥ÀAZÀ£ÁªÉÄ

£ÁªÀÅ_____________________UÁæªÀÄzÀ ¥ÀAZÀ d£ÀgÀÄ ºÉý §gɬĹzÀ

¥ÀAZÀ£ÁªÉÄ K£ÉAzÀgÉ,

EAzÀÄ ¢£ÁAPÀB_________________gÀAzÀÄ F PɼÀUÉ ¸À» ªÀiÁrzÀ £ÁªÀÅ

²æÃ_________________________________________________¸Á||________________
EªÀgÀ ªÀÄ£ÉUÉ ºÉÆÃV ¥ÀævÀåPÀë £ÉÆÃqÀ¯ÁV ¢B______________ gÀAzÀÄ WÀl¥Àæ¨sÁ £À¢UÉ §AzÀ
¥ÀæªÁºÀ¢AzÀ/CwªÀȶ׬ÄAzÀ ¸ÀzÀgÀ UÁæªÀÄ ¥ÀÆtð/¨sÁUÀ±ÀB ¦ÃrvÀªÁVzÀÄÝ. EzÀjAzÁV EªÀgÀ ªÀÄ£ÉUÉ
¨sÁUÀ±ÀB/wêÀæ/¥ÀÆtð ºÁ¤ DVzÉ ¸ÀzÀjAiÀĪÀgÀÄ F ªÀÄ£ÉAiÀÄ°è PÀÄlÄA§ ¸ÀªÉÄÃvÀ ªÁ¸ÀªÁV EzÀÄÝ ¸ÀzÀjAiÀĪÀgÀ
F ªÀÄ£ÉAiÀÄÄ ¥Àæw±ÀvÀ_______gÀµÀÄÖ ºÁ¤ DVzÀÄÝ PÀAqÀÄ §gÀÄvÀÛzÉ. ªÀÄvÀÄÛ ¸ÀzÀjÃAiÀĪÀgÀÄ F ªÉÆzÀ®Ä ¸ÀgÀPÁgÀzÀ
««zsÀ AiÉÆÃd£ÉAiÀÄr F ªÀÄ£ÉUÉ ¥ÀjºÁgÀ zsÀ£À ¥ÀqÉzÀÄPÉÆArgÀĪÀÅ¢®è. PÁgÀt ¸ÀzÀjAiÀĪÀjUÉ ¸ÀgÀPÁgÀzÀ
¸ÀºÁAiÀÄzsÀ£À ¤ÃqÀ§ºÀÄzÀÄ CAvÁ ºÉý §gɬĹzÀ ¥ÀAZÀ£ÁªÉÄ ¸À» vÁjÃRÄB

¥ÀAZÀ d£ÀgÀÄ

ºÉ¸ÀgÀÄ ¸À»

1)

2)

3)

4)

5)

£À£Àß ¸ÀªÀÄPÀëªÀÄ
 Annexure -II
PERFORMA-1(DAMAGED BUILDING)
ºÁ¤UÉƼÀUÁzÀ PÀlÖqÀ (¥Àæw ªÀÄ£ÉUÉ)

UÁæªÀÄB- vÁ®ÆPÀB- UÉÆÃPÁPÀ f¯ÉèB-¨É¼ÀUÁ«

ªÀÄ£ÉAiÀÄ ºÁ¤AiÀÄ ¸ÀégÀÆ¥À CAzÁdÄ ºÁ¤ gÀÆ
ªÀÄ£É ªÀiÁ°ÃPÀgÀ /ªÁgÀ¸ÀzÁgÀ ºÉ¸gÀ ÄÀ ¥Àæw ±ÀvÀ ºÁ¤
D¹Û ¸ÀASÉå ( UÀÄgÀÄw¸ÀĪÀÅzÀÄ) ±ÀgÁ
1 2 3 4 5 6
Cwà PÀrªÉÄ
(15% QÌAvÀ PÀrªÉÄ)
¨sÁUÀ±ÀB
(15% jAzÀ24%)

w̻˾
(25% jAzÀ 74%)
¥ÀÆtð
(75% jAzÀ 100%)

NATURE OF CONSTRUCTION
ºÁ¤AiÀiÁzÀ PÀlÖqz
À À
C¼ÀvÉ(GzÀÝXCUÀ®XJvÀÛgÀ
a WALLS FLOORING ROOF FIXTURES
¥ÀÆlUÀ¼À°)Àè

ªÁ¸ÀzÀ ªÀÄ£É/ªÁ¸À«®èzÀ ªÀÄ£É/zÀ£ÀzÀ

b PÉÆnÖUÉ/ªÁ¸ÉÃvÀgÀ PÀlÖqÀ/UÀÄr¸À®Ä
C¢üÃPÀÈvÀ ªÀÄ£É/ C£À¢üÃPÀÈvÀ ªÀÄ£É
c
PÀZÁÑ ªÀÄ£É/ ¥ÀPÁÌ ªÀÄ£É
d

e ¥Àj²Ã®£Á ¢£ÁAPÀ

f ±ÀgÁ

¸ÀzÀj C£ÀĨsÀAzÀzÀ°è vÉÆÃj¹zÀ ¥ÀæPÀgÀtzÀ ¥Àj²Ã®£ÉAiÀÄ£ÀÄß dAnAiÀiÁV ªÀiÁrzÀÄÝ, ¸ÀPÁðgÀzÀ DzÉñÀzÀ ¥ÀæPÁgÀ ¥ÀjºÁgÀ zsÀ£À ¥ÀqÉAiÀÄ®Ä
CºÀð«gÀÄvÀÛzÉ. ºÁUÀÆ a ¢AzÀ f ªÀgÉV£À PÀArPÉAiÀÄ «ªÀgÀUÀ¼ÀÄ ¸Àj¬ÄgÀÄvÀÛªÉ JAzÀÄ zsÀÈrüÃPÀj¹zÉ.

¸À» ¸À» ¸À»

ºÀÄzÉÝ ºÀÄzÉÝ ºÀÄzÉÝ
ªÉƺÀgÀÄ ªÉƺÀgÀÄ ªÉƺÀgÀÄ