CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính gửi: - Ủy ban Nhân dân ………………………..

Em tên là: ........................................................................Ngày sinh:...............................

Mã số sinh viên:.............................................................. Lớp: ........................................
CMND/CCCD: ...............................................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................................
Nay em làm đơn này, mong chính quyền địa phương xác nhận các thông tin sau:
Cha em là ông: ............................................................... Sinh năm:................................
CMND/CCCD:............................................................... Nghề nghiệp:...........................
Mẹ em là bà:................................................................... Sinh năm:................................
CMND/CCCD:............................................................... Nghề nghiệp:...........................
Cha, mẹ em là lao động tự do và thất nghiệp tại địa phương trong thời gian giãn cách xã hội*.
Hoàn cảnh cụ thể của em như sau: ..................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Em xin cam đoan những thông tin ở trên là đúng sự thật và chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật
và xử lí của nhà trường nếu khai không chính xác các thông tin ở trên.

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG ….…., ngày .... tháng 10 năm 2021
CHỦ TỊCH UBND ….……..… Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

-----------
*Lưu ý:
- Mẫu đơn này áp dụng cho Sinh viên có cha, mẹ là lao động tự do bị mất việc làm, không có thu nhập trong thời gian giãn cách xã hội.
- Không áp dụng đối với sinh viên khối ngành sư phạm, sinh viên thuộc diện chế độ chính sách đã được nhà trường miễn, giảm học phí.
- Thời gian dùng để xem xét miễn giảm của các đối tượng được tính là các khó khăn phát sinh trong khoảng thời gian dịch COVID-19
diễn ra từ ngày 01/5/2021 đến ngày 25/10/2021.
- Mọi thắc mắc vui lòng liên hệ số điện thoại Trung tâm Hỗ trợ SV trường Đại học Sài Gòn: (028) 39 225 499 trong giờ hành chính.