PENGURUS RAYON

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

( Indonesian Moslem Student Movement )
FAKULTAS SYARIAH
UIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN
MASA KHIDMAT 2021-2022
jl. KH.Abdul Latip No.340 Sumur Pecung, Serang-Banten Tlp.088290299453/08389447618

Formulir Pendaftaran
Nama :………………………………………………………….
TTL :…………………………………………………………
NIM :…………………………………………………………
Jurusan :………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………...
No.HP :…………………………………………………………
Email :…………………………………………………………
Motivasi :…………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Riwayat pendidikan
1. …………………………………………………Tahun……………….
2. …………………………………………………Tahun……………….
3. …………………………………………………Tahun……………….
4. …………………………………………………Tahun……………….

Pengalaman organisasi
1. ………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………...………..
4. ………………………………………………………………………….

Pas foto
Ttd,
2x3

Dzikir, Fikir dan Amal Shaleh