OBRAZAC

ZRS/ 1

PLAN O ZAJ EDNI ČKOJ RODI TELJSKOJ SKRBI

Podaci o roditelji ma

Maj ka Ot ac

I me

Prezi me

OI B

Dat u m rođenj a

Mj est o rođenj a

Prebi valište

Boravi šte

Adresa u trenut ku
sast avljanj a Pl ana
( ukoli ko se ona razli kuj e
od adrese prebi vališt a /
boravi št a)
 ZRS/ 2

Podaci o djetet u

I me

Prezi me

OI B

Dat u m rođenj a

Mj est o rođenj a

Prebi valište
Boravi šte

Adresa u trenut ku
sast avljanj a Pl ana (ukoli ko se
ona razlikuj e od adrese
prebi vališt a / boravišt a)

Sporazu mna uređenj a

Mj est o i adresa djetet ova st anovanj a na koje m će biti prijavljeno prebi valište dj etet a kod jednog
od roditelja (obavezno naznačiti kod kojeg roditelja)

Vri je me koje će dijete provoditi sa svaki m od roditelja (tjedno, mj esečno, državni m prazni ci ma i
bl agdani ma te za vrije me škol ski h prazni ka) uz naznaku vre mena i mj est a predaj e/ preuzi manj a
dj etet a ml ađe dobi

Dr uge osobe čija je nazočnost dogovorena prili ko m predaje/ preuzi manj a djetet a ( nije obvezno
polje)

I me i prezi me:
OI B:
Nači n prijevoza djetet a te snošenje troškova prijevoza ( nije obvezno polje)

Nači n raz mj ene i nf or maci ja u vezi s djetet o m( pri mj eri ce us meno, pošt o m, tel efons ki, tel ef akso m,
S MS- o m, el ektrons ko m pošt o mili na drugi pri kl adan nači n)

Dr uge odl uke za koje roditelji s mat raj u da su bit ne za dijete i koje će donositi sporazu mno, (s
ti m da se u odnosu prema treći m osoba ma s matra da je drugi rodit elj dao sugl asnost za
donošenj e odl uke) ( pri mj eri ce odl uke o djetet ovo m zdravlj u, liječenj u, škol ovanj u, ost vari vanj u
osobni h odnosa s drugi mosoba ma i sl.) ( nije obvezno polje)

Nači n rješavanj a budući h sporni h pitanj a u odnos u na roditeljsku skrb

a) u obit eljskoj medij aciji

b) uz po moć zaj edni čkog odvj et ni ka ili druge osobe od zajedni čkog povj erenj a
c) u sudsko m post upku

Ost al a sporazu mna uređenj a ( nije obvezno polje)

Uz državanj e

Rodi telj obvezni k uzdržavanj a

Mj esečni iznos

Dos pijeće

Nači n pl aćanj a uzdržavanj a

1. Na r uke uz pot vr du o pl aćanj u

2. Na račun rodit elja s koji mdij et e st anuj e
Br oj računa:
Račun ot voren kod:
 Mi šljenje djetet a

Rodi telji su o mogućili djetet u da i zrazi svoje mišljenj e vezano za sadržaj

Pl ana o zajedni čkoj roditeljskoj skrbi ( upi sati „DA“ ili „NE“)

Razl ozi neo mogućavanj a dj etet u da i zrazi mišljenje vezano za sadržaj Pl ana o zajedni čkoj
roditeljskoj skrbi ( popunj ava se ako je odgovor na pret hodno pitanje „NE“)

Rodi telji su pri hvatili mišljenje djetet a vezano za sadržaj Pl ana o

zajedni čkoj roditeljskoj skrbi ( upi sati „DA“ ili „NE“)

Razl ozi nepri hvaćanj a mišljenje djetet a vezano za sadržaj Pl ana o zajedni čkoj roditeljskoj skrbi
( popunj ava se ako je odgovor na pret hodno pitanje „ NE“)
 ZRS/ 3

Ukupni iznos uzdržavanja

Rodi telj obvezni k uzdržavanj a (i me i prezi me)

Ukupni mj esečni iznos 1

Rodi telj obvezni k uzdržavanj a (i me i prezi me) *

Ukupni mj esečni iznos*

*i spunj ava se u sl učaj u podj el e podj el e obveze uzdržavanj a na oba rodit elj a

Dat u mi zrade Pl ana:

Maj ka Ot ac
________________________ _______________________

1 Kod navođenj a mj esečni h iznosa uzdržavanj a, može se odrediti iznos zaj edno sa zakonsko m zat ezno m
ka mat o m pri če mu j e potrebno uz mj esečni iznos odrediti i specifi cirati i zakonsku zat eznu ka mat u