7.1.2021.

Dekubitus

 lokalno oštećenje kože i potkožnog tkiva, obično iznad

OŠTEĆENJE INTEGRITETA koštanih izbočenja, uzrokovano pritiskom, ili kombinacijom

pritiska i smicanja (NPUAP, 2009).
KOŽE I TKIVA  3-5% svih hospitaliziranih pacijenata imalo je dekubitus ili
za vrijeme hospitalizacije ili nakon otpusta pacijenta kući
 10% pacijenata u ustanovama za dugotrajno liječenje ima
PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE dekubitus
ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE, ZAGREB
 može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, no ipak je češći
kod starijih i pacijenata težeg općeg stanja

1 2

Uz dekubitus se veže niz pogrešnih

zaključaka:

• Dekubitus je rezultat loše sestrinske njege.  Pojava dekubitusa može dovesti do smanjene
• Svaki dekubitus se može prevenirati. kvalitete života zbog boli, postupaka liječenja,
• Svaki dekubitus rezultat je isključivo pritiska na podlogu. produžene hospitalizacije te može doprinijeti
mortalitetu kod nekih pacijenata (NPUAP, 2009).
• Masažom se prevenira nastanak dekubitusa.
• Upotreba specijalnih kreveta ili opreme sprječava nastanak
dekubitusa.  Dekubitus predstavlja veliki zdravstveni i
ekonomski problem, teret dekubitusa je velik,
fizički, emocionalno i financijski.
(Hančević i sur., 2003)

3 4

Multidisciplinaran pristup
medicinska POVIJEST
sestra
psiholog liječnik
 dekubitusne promjene iznad sakralne regije nalaze se i kod mnogih
egipatskih mumija
PACIJENT
socijalni  16. i 17. stoljeće - pojedini kirurzi predlažu različite načine lokalnog
radnik dijetetičar
liječenja rane
 1807. godine dijabetes se opisuje kao uzrok dekubitusa kod teških
radni pacijenata
fizioterapeut
terapeut  1854. Gedicke prvi puta piše o profilaksi
 u Brunnerovom Priručniku za njegu pacijenata iz 1908. navode se
Skrb za pacijenta prvenstveno je usmjerena prevenciji nastanka dekubitusa, a u profilaktične mjere: često čišćenje, pranje, ležanje na suhoj podlozi,
slučaju nastanka dekubitusa što bržem saniranju dekubitusa i prevenciji okretanje pacijenata, zategnute plahte ispod pacijenta te promjena
nastanka novih dekubitusnih oštećenja. položaja pacijenata
 (Hančević, 2009).

5 6

1

Čimbenici rizika za nastanak dekubitusa
UNUTRAŠNJI
nepokretnost, motorni deficit, mirovanje
poremećaj svijesti,
inkontinencija urina i stolice,
dehidracija, edemi,
promijenjen prehrambeni status
(pretilost, pothranjenost)
poremećaj cirkulacije, anemija,
diabetes melitus, bolesti CNS-a, maligne
bolesti
smanjena osjetljivost (poremećaj
senzorike - osjeta)
stanje kože (suha, vlažna), smanjen
turgor kože, slaba prokrvljenost,
patološke promjene na koži
7 8
2. stupanj
 Zahvaćen je epidermis,
dermis i djelomice potkožni
sloj.
 Dolazi do stanjenja kože.
 Oštećenje je površinsko i
očituje se abrazijom,
mjehurom ili plitkim kraterom.
 Crvenilo napreduje sve do
cijanoze, ne nestaje na
pritisak, a koža je topla.
9 10
3. stupanj
 Promjenama su zahvaćeni
svi slojevi kože s nekrozom
subkutanog tkiva ili bez nje.
 Dekubitus se manifestira kao
duboki krater, mogu biti
prisutni subminirani rubovi, te
tuneli.
 Kost, tetiva i mišić nisu vidljivi.
11
7.1.2021.
VANJSKI STUPNJEVI DEKUBITUSA - 1. stupanj
mehanički – trenje, pritisak, navlačenje,
sputavanje
vlažnost  Zahvaćen je epidermis i
termalni – toplina, hladnoća, djelomice dermis.
kemijske tvari  Prisutno je crvenilo kože koje na
terapija zračenjem vanjski pritisak ne poblijedi.
pomagala – gips, neprimjeren krevet,
imobilizacija  Koža nije oštećena, može biti
primjena lijekova prisutna bol, koža može biti
toplija ili hladnija u odnosu na
okolno tkivo.
 Tkivo je mekane ili čvrste
konzistencije.
2. stupanj
4. stupanj
 Cijela je debljina kože zahvaćena
opširnom destrukcijom, tkivnom
nekrozom.
 Prisutno je oštećenje muskulature,
kosti ili okolnog tkiva, tetiva ili zglobnih
čahura.
 Rubovi defekta su tamno
pigmentirani, i u pravilu podminirani,
često je otvor na koži malen, a ispod
kože nalazi se opsežna nekrotična
šupljina ispunjena nekrozom i gnojnim
materijalom. Također su često prisutni
i fistulozni kanali.
12
2
 7.1.2021.

4. stupanj

Preuzeto s: http://www.healthcentral.com/skin-care/h/pathophysiology-of-decubitus-ulcer.html

13 14

Procjena stupnja dekubitusa – primjer Procjena stupnja dekubitusa – primjer

15 16

Procjena stupnja dekubitusa – primjer Procjena stupnja dekubitusa – primjer

17 18

3
 7.1.2021.

PREDILEKCIJSKA MJESTA
INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE
USMJERENE PREVENCIJI DEKUBITUSA

 Detaljna procjena stanja pacijenta prilikom primitka na odjel, daljnja procjena

stanja – svakih 48 sati u bolnici, jednom mjesečno u ustanovama za
dugotrajnu skrb, prilikom svake kućne posjete
 Procjena stanja pacijenta uključuje:
mogućnost promjene položaja, tjelesna težina, inkontinencija urina i stolice, unos
hrane i tekućine, mentalno stanje, kronične bolesti, povišena tjelesna
temperatura, stanje cirkulacije)
 Procjena sklonosti nastanka dekubitusa (Braden, Norton ili Knoll skala)
 Procjena kože pacijenta – svakodnevna procjena kože iznad koštanih
izbočenja (promjena boje ili teksture, lezije), da li je pacijent prethodno imao
dekubitus

19 20

INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE

USMJERENE PREVENCIJI DEKUBITUSA

 Smjestiti pacijenta u pravilan i udoban položaj (podlošci, jastuci)

 Koristiti podloge koje smanjuju pritisak: spužvasti, gel ili pjenasti madraci,
madraci ispunjeni zrakom ili vlaknima, podloge od spužve, gela, ispunjene
zrakom ili vlaknima

 ili koristiti podloge koje oslobađaju pritiska: podlošci za pete i laktove,

promjena položaja pacijenta, madraci ispunjeni zrakom koji struji, primjena
specijalnih kreveta, kreveti s terapijskim izmjenama položaja; podloške u
obliku kruga treba izbjegavati jer mogu uzrokovati ishemiju tkiva

21 22

 Podignuti pete
nepokretnih
pacijenata
 Smjestiti pacijenta u
 Redovita i pravilna promjena položaja pacijenta, mijenjati položaj barem
bočni položaj pod svakih 2 sata prema pisanom planu, ukoliko reaktivna hiperemija traje duže
kutom od 30°, ali da češće okretati pacijenta
ne leži na trohanteru  Kod podizanja uzglavlja kreveta – uzglavlje lagano podići do najviše 30°
bedrene kosti  Koristiti pomagala prilikom promjene položaja – trapez, plahte kako bi se
izbjeglo razvlačenje kože
 Poticati pacijenta na samostalne promjene položaja, barem minimalne,
skratiti vrijeme mirovanja pacijenta
 U skrb uključiti fizioterapeuta
 Održati posteljinu čistom, suhom i zategnutom bez nabora
 Prilikom njege kože koristiti toplu vodu i blaga sredstva; izbjegavati vruću
Preuzeto s: http://www.decubitus.be/richtlijnen/fr/positionnement.htm vodu i iritirajuća sredstva, ne trljati kožu

23 24

4

 Suhu kožu njegovati hidratantnim sredstvima
 Zaštititi kožu od vlažnosti kod inkontinentnih pacijenata,
zaštititi od znoja, sekreta iz rane
 Ne masirati koštana izbočenja
 Procijeniti nutritivni status pacijenta i primijeniti primjerenu
prehranu
 Educirati pacijenta i obitelj o nastanku dekubitusa i mjerama
prevencije
 Dokumentirati uočeno i provedene sestrinske intervencije
25
 Previjanje dekubitusa – ispiranje fiziološkom otopinom ne
koristeći jaki pritisak mlaza tekućine, odstranjenje
nekrotičnog tkiva
 Stavljanje obloga za vlažno cijeljenje rane ili suho
previjanje prema odredbi liječnika
 Ublažavanje boli prema odredbi liječnika
 Procjena stanja pacijenta
 mogućnost promjene položaja, tjelesna težina,
inkontinencija urina i stolice, unos hrane i tekućine,
mentalno stanje, kronične bolesti, povišena tjelesna
temperatura, stanje cirkulacije
27
 Redovita i pravilna promjena položaja pacijenta, mijenjati
položaj barem svakih 2 sata prema pisanom planu, ukoliko
reaktivna hiperemija traje duže češće okretati pacijenta
 Kod podizanja uzglavlja kreveta – uzglavlje lagano podići do
najviše 30°
 Koristiti pomagala prilikom promjene položaja – trapez, plahte
kako bi se izbjeglo razvlačenje kože
 Poticati pacijenta na samostalne promjene položaja, barem
minimalne, skratiti vrijeme mirovanja pacijenta
 U skrb uključiti fizioterapeuta
29
7.1.2021.
INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD
PACIJENTA S DEKUBITUSOM
 Procjena općeg stanja pacijenta prilikom primitka na odjel
 Procjena dekubitalne rane
 lokacija rane, stupanj dekubitusa, dubina, širina i dužina rane, džepovi
u rani, bol, svrbež, osjet, sekrecija, znakovi infekcije, prisutnost krusta,
miris, nekroza, fibroza, granulacije, epitelizacija, boja dna rane, okolica
rane
 ranu procjenjujemo prilikom primitka pacijenta, te prilikom svakog
previjanja, uočeno stanje dokumentiramo u sestrinsku dokumentaciju
 Procjena kože pacijenta – svakodnevna procjena kože iznad
koštanih izbočenja (promjena boje ili teksture, lezije), da li je
pacijent prethodno imao dekubitus
 Procjena sklonosti nastanka dekubitusa (Braden, Norton ili Knoll
skala)
26
 Smjestiti pacijenta u pravilan i udoban položaj (koristiti podloške,
jastuke), ako je moguće smještati pacijenta tako da ne leži na
dekubitusnoj rani
 Koristiti podloge koje smanjuju pritisak: spužvasti, gel ili pjenasti madraci,
madraci ispunjeni zrakom ili vlaknima, podloge od spužve, gela,
ispunjene zrakom ili vlaknima ili koristiti podloge koje oslobađaju pritiska:
podlošci za pete i laktove, promjena položaja pacijenta, madraci
ispunjeni zrakom koji struji, primjena specijalnih kreveta, kreveti s
terapijskim izmjenama položaja; podloške u obliku kruga treba
izbjegavati jer mogu uzrokovati ishemiju tkiva
 Podignuti pete nepokretnih pacijenata
 Smjestiti pacijenta u bočni položaj pod kutom od 30°, ali da ne leži na
trohanteru bedrene kosti
28
 Održati posteljinu, čistom, suhom i zategnutom bez nabora
 Prilikom njege kože – koristiti toplu vodu i blaga sredstva;
izbjegavati vruću vodu i iritirajuća sredstva, ne trljati kožu
 Suhu kožu njegovati hidratantnim sredstvima
 Zaštititi kožu od vlažnosti kod inkontinentnih pacijenata, zaštititi
od znoja, sekreta iz rane
 Ne masirati koštane prominencije
 Procijeniti nutritivni status pacijenta i primijeniti primjerenu
prehranu
 Educirati pacijenta i obitelj o skrbi za dekubitus i mjerama
prevencije
 Dokumentirati uočeno i provedene sestrinske intervencije
30
5
 7.1.2021.

OBLOZI U LIJEČENJU DEKUBITUSA OBLOZI U LIJEČENJU DEKUBITUSA

Oblozi za kronične rane:

 Cijeljenje rane je proces koji nastaje nakon oštećenja tkiva.
 pospješuju cijeljenje rane
 Prilikom cijeljenja rane razlikujemo tri faze:  štite ranu od kontaminacije egzogenim mikroorganizmima,
1. inflamatorna ili eksudativna faza te ostalih vanjskih čimbenika
2. proliferativna faza (faza granulacije)  osiguravaju odstranjivanje eksudata i toksičnih supstanci iz
rane koji pospješuju destrukciju stanice
3. faza diferencijacije ili remodulacije.
 ublažavaju bol i ugodni su
 jednostavni su za uporabu

31 32

OBLOZI U LIJEČENJU DEKUBITUSA Transparentni film

Upotrebom obloga postižu se uvjeti vlažnog cijeljenja rane.  adhezivan prozirni povoj, vodootporan i propustan za zrak
Vlažni uvjeti u rani podržavaju autolitički debridman koji je  izrađen od poliuretana sa slojem adhezivnog akrila
selektivan i neinvazivan te pogodan i za pacijente kod kojih nije  prevenira pojavu bakterijske infekcije

moguće primijeniti agresivan debridman (hematološki pacijenti,
pacijenti na antikoagulantnoj terapiji).
 primjenjuje se kao sekundarni oblog uz druge obloge
 primjenjuje se kod površinskih oštećenja
 nedostatak = ponekad se čvrsto zalijepi za kožu tako da se
pri skidanju može oštetiti koža, nije apsorptivan

33 34

Alginat Na-Ca ALGINATNA OBLOGA

 sol manuroične i glukuroične kiseline (kalcij- natrij)

 mekano bijelo tkano vlakno koje se izrađuje od algi
 ima veliku moć apsorpcije sekreta rane jer dolazi do izmjene Ca-iona u
vlaknima obloge s Na-ionima iz eksudata rane, pri čemu se stvara čvrsti
hidrofilni film koji pokriva površinu rane i održava vlažnost potrebnu za
uspješno cijeljenje rane
 stavlja se na ranu nakon ispiranja rane fiziološkom otopinom, a na njega je
potrebno staviti sekundarni oblog (npr. hidrokoloid).
 u početku se mijenja svakodnevno, a po smanjenju sekrecije 2x tjedno
odnosno mijenja se kada se natopi sekretom (promijeni boju iz bijele u
zelenkastu)
 na rani smije ostati do 7 dana.

35 36

6

Hidrofiber oblozi
 imaju sposobnost apsorpcije sekreta iz rane zajedno sa svim
patološkim enzimima koji usporavaju cijeljenje rane, u vlaknima se
zadržavaju i bakterije
 podržavaju autolitički debridman, atraumatski prijevoj, te
onemogućavaju maceraciju okolne kože
 primjenjuju se kod rana s jakom sekrecijom
 Hidrofiber oblog sa ionima srebra – vlakna obogaćena ionima
srebra koji se ispuštaju pri apsorpciji sekreta i baktericidni su za širok
spektar bakterija; primjenjuju se kod inficiranih rana s jakom
sekrecijom.
37
39
Oblozi s aktivnim ugljenom
 imaju sposobnost upijanja eksudata
 stvara optimalni medij koji potiče i ubrzava prirodan proces
cijeljenja
 imaju veliku sposobnost apsorpcije mirisa koji je često
prisutan kod rana s obilnom sekrecijom
 nakon ispiranja rane fiziološkom otopinom aplicira se na
ranu, ispod njega može se staviti hidrokoloidni gel
 stavlja se i sekundarni oblog
 ako su prisutni znakovi infekcije u rani - oblozi se moraju
svakodnevno mijenjati, a ako je sekrecija smanjena - u rani
mogu ostati do 7 dana.
41
7.1.2021.
Hidrokoloidi
 okluzivne, samoljepive, sterilne obloge, građene od želatine
(potpomaže stvaranje vlažnog medija), pektina (osigurava kiseli pH
medij) i Na-karboksimetil celuloze (velika moć apsorpcije).
 upijaju sekret i pritom stvaraju mekani vlažni želatinski sloj
 sprječavaju sekundarno zagađenje i infekciju
 stvaraju povoljne uvjete za autolitički debridman (povoljni toplinski
uvjeti i povoljna kisela sredina za rad enzima)
 zbog vlažnog medija smanjen je osjećaj boli, a pri uklanjanju obloge
ne oštećuje se novonastalo tkivo i okolna koža.
 nakon ispiranja rane fiziološkom otopinom na ranu se aplicira oblog,
oblog mora biti 2 cm veći od ruba rane. Oblozi se mijenjaju svakih 2
do 3 dana, a na rani mogu ostati najduže 7 dana.
38
Hidrogel
 sastoji se od netopivog polimera koji je hidrofilan i ima sposobnost
upijanja tekućine
 izrazito učinkoviti pri atraumatskom i autolitičkom debridmanu rane
 aplicira se direktno na ranu i pokriva odgovarajućom oblogom, ispire
se s rane fiziološkom otopinom
 idealni za rane s minimalnim eksudatom
40
KOMPLIKACIJE DEKUBITUSA
o Infekcije
o Krvarenje
o Anemija
o Bol
 Komplikacije produžuju zacjeljivanje dekubitusa,
povećavaju troškove zdravstvene zaštite i utječu na
kvalitetu života pacijenta.
 Dekubitusna rana može ožiljkasto zacijeliti te može dovesti
do smanjene pokretljivosti.
42
7

PREHRANA PACIJENTA S DEKUBITUSOM
 potreban je adekvatan unos kalorija, proteina, tekućine, vitamina i
minerala.
 zagovara se unos hrane oralnim putem, ukoliko pacijent ne može uzimati
hranu peroralno potrebno započeti hranjenje putem nazogastrične
sonde
 brojni čimbenici vezani uz prehranu doprinose pojavi dekubitusa -
nenamjerni gubitak tjelesne težine, pothranjenost, proteinsko energetska
malnutricija (PEM), dehidracija, nizak indeks tjelesne mase (BMI), smanjen
unos hrane i smanjena mogućnost samostalnog unosa hrane.
43
 Mnoge bolesti i stanja prisutna kod pacijenta mogu
dovesti do nedovoljnog unosa nutrijenata:
kognitivni deficiti, disfagija, depresija, povezanost hrane
i lijekova, bolesti probavnog sustava, smanjena
sposobnosti samostalnog unosa hrane
 Potrebno je provesti sve intervencije koje mogu
unaprijediti unos hrane u organizam:
pomoći pacijentu pri hranjenju, stvoriti povoljnu okolinu
tijekom obroka, umanjiti neugodne mirise, ublažiti bolove,
jačati pacijentovo samopoštovanje
45
Energetski unos (1/2)
 Energija je potrebna za zacjeljivanje dekubitusa. Dovoljan energetski unos
doprinosi anabolizmu, sintezi dušika i kolagena i zacjeljivanju.
 Povećan unos kalorija je potreban kako bi se nadišao ubrzani gubitak
energije i proteina uslijed hipermetabolizma.
 Ugljikohidrati u obliku glukoze najveći su izvor energenata za sintezu
kolagena.
 Potreban bazični unos energije određuje se na osnovu dobi, spola, visine,
težine, aktivnosti, pri utvrđivanju ukupnog unosa potrebno je uzeti u obzir
podatke prikupljene tijekom procjene stanja pacijenta te hipermetaboličko
stanje.
47
7.1.2021.
 Pothranjenost - nedostatak proteina i energije. Povećava rizik za
pojavu drugih bolesti, te smrti, negativno utječe na zacjeljivanje
dekubitusa, smanjena je sposobnost borbe protiv infekcija
 Proteinsko energetska malnutricija (PEM) nastaje ako je količina
energije ili proteina nedovoljna za zadovoljavanje metaboličkih potreba
organizma te dolazi do poremećaja fizioloških procesa u organizmu.
 Kaheksija je složeni metabolički sindrom povezan s bolešću i karakteriziran
gubitkom mišića sa ili bez gubitka masnog tkiva.
 Hipermetaboličko stanje se javlja kao reakcija ubrzanog metaboličkog
rada kod traume, ozbiljne bolesti, infekcije, dekubitusa. Organizam ubrzano
troši kalorije – prvo iz dostupnih rezerva glikogena a potom iz visceralnih
proteina kako bi osigurao energiju potrebnu za rad velikih organa.
44
Procjena nutritivnog statusa
Potrebno je odrediti:
 potreban dnevni kalorijski unos
 fizikalni pregled pacijenta (količina mišićnog tkiva, pokretljivost pacijenta,
sposobnost pacijenta da jede sam, stanje usne šupljine, zubalo,
sposobnost žvakanja i gutanja)
 antropometrijska mjerenja
 utvrditi laboratorijske nalaze (albumini, hemoglobin, kalij)
 dnevni unos hrane (dnevnik unosa hrane zadnjeg dana, zadnjih 3-7 dana)
 promjene tjelesne težine (nenamjeran gubitak na težini veći od 10% od
normalne tjelesne težine zadnjih 6 mjeseci, ili gubitak veći od 5% zadnjih
mjesec dana)
 oboljenja i lijekovi
46
Energetski unos (2/2)
 Količinu dnevno unesene hrane i tekućine je potrebno
periodično procjenjivati kako bi se utvrdilo koliko zaista
pacijent unosi hrane i tekućine.
 Prema potrebi uključiti oralne nutritivne suplemente,
stimulatore apetita, poticati unos hrane.
 Preporuča se unos 30-35 kcal po kilogramu tjelesne težine
dnevno.
48
8

Proteini (1/2)
 odgovorni za sintezu enzima koji su uključeni u zacjeljivanje
dekubitusa, dijeljenje stanica, sintezu kolagena i vezivnog
tkiva.
 Unos proteina je izuzetno značajan kod starih osoba zbog
promjena u građi organizma koje se javljaju sa starenjem i
smanjenom tjelesnom aktivnošću (smanjena količina
mišićnog tkiva).
49
Aminokiseline
 Arginin i glutamin su esencijalne aminokiseline tijekom razdoblja
značajnog stresa poput traume, sepse i /ili dekubitusa.
 Arginin stimulira sekreciju inzulina, pospješuje transport
aminokiselina u stanice tkiva i potiče stvaranje proteina u
stanicama.
 Smatra se da glutamin kod zacjeljivanja dekubitusa ima ulogu u
osiguravanju energije za zacjeljivanje fibroblasta i epitelijalnih
stanica. Maksimalna količina glutamina koja se sigurno može
unijeti u organizam iznosi 0,57 grama po kilogramu tjelesne težine
dnevno.
51
Mikronutrijenti (1/2)
 Vitamin C je topiv u vodi te je značajan za sintezu kolagena,
odnosno za obnavljanje i zacjeljivanje tkiva. Mega doze vitamina
C nisu se pokazale učinkovitijima pri zacjeljivanju dekubitusa.
 Cink je antioksidant i povezan je s izgradnjom kolagena,
sintezom proteina, DNA i RNA te proliferacijom stanica.
 Deficit cinka može dovesti do gubitka apetita, promjena okusa,
poremećaja imunog odgovara i smanjenog zacjeljivanja rana. Izvori
cinka su meso, riba i školjke.
53
7.1.2021.
Proteini (2/2)
 Studije pokazuju da je dnevno potrebno kod odraslih osoba
unijeti najmanje 1 gram proteina po kilogramu tjelesne
težine
 u stanjima kada su proteini potrebni za cijeljenje
dekubitusnih rana preporuča se dnevni unos od 1.25-1.5
grama proteina po kilogramu tjelesne težine.
 Pri procjeni potrebnog unosa proteina u obzir je potrebno
uzeti i gubitak proteina sekrecijom iz dekubitalne rane.
50
Tekućina
 Vitamini, minerali, glukoza i drugi nutrijenti otopljeni su u tekućini i tako se
transportiraju do tkiva, te se tekućinom izlučuju otpadni produkti iz
organizma. Unos tekućine može doprinijeti oksigenaciji tkiva potrebnoj za
zacjeljivanje tkiva.
 Potrebno je uočavati znakove dehidracije (suha koža i sluznice,
smanjenje tjelesne težine, smanjeno izlučivanje urina, povišen natrij).
 Osobe koje unose velike količine proteina trebaju unositi više tekućine, te
kod povećanog gubitka tekućine tijekom proljeva, povraćanja, znojenja,
prilikom povišene tjelesne temperature.
 Preporuča se unos 1 ml tekućine po 1 kcal dnevno.
52
Mikronutrijenti (2/2)
 Visoka razina cinka u serumu može dovesti do otežanog
zacjeljivanja, poremećaja fagocitoze, dovesti do manjka
bakra.
 Bakar je značajan za sintezu kolagena.
54
9
 7.1.2021.

SESTRINSKE DIJAGNOZE

 Rizik za oštećenje integriteta kože odnosi se na rizik za

nastanak oštećenja dermisa i epidemisa te ju možemo
koristiti kao dijagnozu kod pacijenta s rizikom za nastanak
 Rizik
za oštećenje integriteta kože dekubitusa
 Oštećenje integriteta kože  Oštećenje integriteta kože i Oštećenje integriteta tkiva
obuhvatnije su i odnose se na sva oštećenja kože i tkiva, a
 Oštećenje integriteta tkiva ne samo na dekubitus.
 U slučaju prvog i drugog stupnja dekubitusa možemo koristiti
sestrinsku dijagnozu Oštećenje integriteta kože, a u slučaju
težih oštećenja kao što su dekubitus trećeg i četvrtog stupnja
kada su uz kožu zahvaćena i druga tkiva prikladno je koristiti
dijagnozu Oštećenje integriteta tkiva.

55 56

Rizik za oštećenje integriteta kože

 Stanje kada je prisutan povećan rizik za nastanak
oštećenja epidemisa i/ili dermisa (NANDA 2012).
Vanjski
 Čimbenici rizika  zračenje
 fizička imobilizacija
 mehanički čimbenici (trenje,
pritisak …)
Rizik je potrebno odrediti
pomoću skale za  hipertermija
procjenu sklonosti  hipotermija
nastanka dekubitusa  vlažnost
(npr. Braden skala)  kemijske tvari
 prisutnost sekreta i ekskreta
 osobe starije životne dobi,
novorođenčad/dojenčad
Unutarnji
 lijekovi
 koštana izbočenja
 imunološki čimbenici
 razvojni čimbenici
 poremećaj senzorike (osjeta)
 promjene u pigmentaciji
 promijenjen metabolički status
 poremećaj cirkulacije
 promijene turgora kože
 promijenjen prehrambeni status
(pretilost, iscrpljenost)
 psihogenetički čimbenici
Ciljevi
 integritet kože biti će očuvan
 pacijent će navesti svaku promjenu ili bol na rizičnim mjestima
 pacijent će pokazati razumijevanje čimbenika rizika za nastanak
oštećenja kože
 pacijent će opisati plan njege usmjeren prevencije nastanka
oštećenja kože
Intervencije
 Odabrati prikladne intervencije…

57 58

Oštećenje integriteta kože Etiološki čimbenici

VANJSKI UNUTARNJI

 Oštećenje epidermisa i/ili dermisa (NANDA hipertermija ili hipotermija
2012). kemijske tvari
vlažnost
mehanički čimbenici (trenje, pritisak,
Definirajuća obilježja sputavanje …)
 oštećenje epidermisa i dermisa fizička imobilizacija
terapija zračenjem
 destrukcija slojeva kože (dermis) osobe starije životne dobi,
 prekid površine kože (epidermis) novorođenčad/dojenčad
primjena lijekova
 invazija tjelesnih struktura
promijenjen metabolički status
koštana izbočenja
imunološki deficit
razvojni čimbenici
promijenjen prehrambeni status (pretilost,
iscrpljenost)
promjene u pigmentaciji
poremećaj cirkulacije
promjene turgora kože
promjena statusa tekućina u organizmu
promjene osjeta – sezorike

59 60

10
 7.1.2021.

Oštećenje integriteta tkiva

Ciljevi  Oštećenje mukozne membrane, rožnice, pokrovnog i/ili potkožnog tkiva
 integritet kože biti će očuvan (NANDA 2012).

 pacijent će navesti svaku promjenu ili bol što osjeća na mjestu

oštećenja kože Definirajuća obilježja
 pacijent će pokazati razumijevanje plana umjerenog  oštećeno tkivo (rožnica, mukozne membrane, pokrovno tkivo, potkožno
zacjeljivanju kože i prevenciji ponovnih oštećenja tkivo)
 pacijent će opisati mjere usmjerene zaštiti i zacjeljivanju kože, i  uništeno tkivo
mjere zbrinjavanja oštećenja kože  lezije
Intervencije  eritem
 Odabrati prikladne intervencije ...  edem

61 62

Etiološki čimbenici
Ciljevi
 mehanički čimbenici (pritisak, trenje, deranje)
 pacijent će navesti svaku promjenu ili bol što osjeća na mjestu
 zračenje (uključujući radioterapiju) oštećenja tkiva
 prehrambeni čimbenici (pretilost, iscrpljenost, pretilost/pothranjenost,
 pacijent će pokazati razumijevanje plana umjerenog
prehrambeni deficit)
zacjeljivanju rane i prevenciji ozljeda
 termalni čimbenici (ekstremi temperature)
 pacijent će opisati mjere usmjerene zaštiti i zacjeljivanju tkiva, i
 nedostatak znanja
mjere zbrinjavanja rane
 iritansi, kemijski čimbenici
 rana će biti manje veličine, količina granulacijskog tkiva biti će
 smanjena tjelesna pokretljivost
veća
 poremećaj cirkulacije
Intervencije
 dehidracija, edemi
 Odabrati prikladne intervencije ...

63 64

SKALE ZA PROCJENU SKLONOSTI NASTANKA

DEKUBITUSA
BRADENOVA LJESTVICA

Sastoji se od procjene 6 parametara:

Najčešće korištene skale: 1. senzorna percepcija – sposobnost osobe da izvijesti o nelagodi
 Braden skala uslijed pritiska na tvrdu podlogu

 Norton skala 2. vlažnost – stupanj u kojem je koža izložena vlazi

3. aktivnost – stupanj fizičke aktivnosti
 Knoll skala
4. pokretljivost – sposobnost osobe da mijenja i kontrolira položaj tijela
5. prehrana – uobičajen unos hrane i tekućine
6. trenje i razvlačenje

65 66

11
 7.1.2021.

BRADENOVA LJESTVICA KNOLL SKALA

RIZIK BODOVI Procjenjuje 8 činitelja.

Nema rizika 19-23  Veći broj bodova označava veću vjerojatnost nastanka
dekubitusa.
Prisutan rizik 15-18
 Kritična vrijednost je 12 bodova, odnosno pacijent koji ima
Umjeren rizik 13-14 manje od 12 bodova na skali najvjerojatnije neće dobiti
Visok rizik 10-12 dekubitus.

Vrlo visok rizik 9 i manje

67 68

0 1 2 3
Opće stanje dobro osrednje loše jako loše
NORTON LJESTVICA
Mentalno pri svijesti stupor predkoma koma
stanje
Aktivnost aktivan treba sjedi leži  procjenjuje 5 činitelja
pomoć  raspon bodova od 5 do 20 boda
Pokretljivost pokretan ograničena jako nepokretan  Manji broj bodova označava veću vjerojatnost nastanka dekubitusa.
ograničena  kod pacijenta s 14 i manje bodova postoji visok rizik za nastanak
dekubitusa.
Inkontinencija ne povremeno urin urin i stolica
 18-20 bodova: minimalan rizik
Hrana p.o. dobra osrednja slaba ništa
Tekućina p.o. dobra osrednja slaba ništa  15-17 bodova: osrednji rizik

Pred. bolesti ne blaga slabo ništa  4-14 bodova: veliki rizik

69 70

Činitelj Opis /skala Bodovi

Tjelesno stanje Dobro 4
Osrednje 3 Činitelj Opis /skala Bodovi
Loše 2
Jako loše 1 Pokretljivost Potpuna 4
Mentalno stanje Pri svijesti 4 Blago ograničena 3
Bezvoljan 3 Jako ograničena 2
Smeten 2 Nepokretan 1
Stupor 1 Inkontinencija Nije prisutna 4
Kretanje/aktivnost Hoda sam 4 Povremeno 3
Hoda uz pomoć 3 Često urin 2
Kreće se u kolicima 2 Urin i stolica 1
Stalno u krevetu 1 UKUPNO

71 72

12