家 庭 醫 業

家庭醫學科門診診斷重症肌無
力個案報告
陳建翰1 王慈蜂2

個案報告 。請病患朗讀報紙文章約一分鐘後，發現
病患咬字愈來愈不清楚且音量越來越小。
20歲女性，除海洋性貧血外，過去 依臨床症狀懷疑病患罹患重症肌無
無特殊病史。目前也沒有長期服用任何藥 力（Myasthenia gravis, MG），安排進一
物。最近一個月因為『眼睛容易疲勞』 步檢查。血液檢查結果顯示，乙醯膽鹼受
，經眼科醫師診治後使用Neostigmine藥 體抗體（Anti-acetylcholine receptor
水，但狀況未見改善；加上最近多說幾句 antibody）明顯升高(18.43，正常值
話即出現『大舌頭』，因此轉至家庭醫學 <0.2)；血球計數呈現小球性貧血（Hb
科求診。 11.1g/dL, MCV 67.4fl）。其餘數據，如
病患由家人陪同，在診間除前述『 肝功能(GOT、GPT)、腎功能(BUN,
眼睛睜不太開』外，主要抱怨說話不 Cr)、肌肉酵素(CK)及甲狀腺刺激素
清楚、鼻音很重、並會出現『大舌頭』現 (TSH)都在正常範圍內。胸部電腦斷層顯
象，講話越久越明顯。家人也注意到這 示胸腺較突出，沒有明顯的軟組織腫塊。
個情況，但該症狀經適度休息後可改善 在重症肌無力的診斷下，轉診至神
。另外，病人也提到下肢容易疲累無力 經內科做進一步治療與追蹤。一開始使
，同樣休息片刻即可恢復；又用餐時咀嚼 用Pyridostigmine 60mg每日三次，一週後
太久會有『沒力』的感覺……。 症狀明顯改善。目前在神經內科門診持續
理學檢查生命徵象穩定，血壓111/69 追蹤診治中。
毫米汞柱，心跳規則、每分鐘84下。沒
有發燒。兩側眼瞼輕微下垂，呈對稱性 流行病學
。眼球轉動正常。頸部可觸及小的甲狀腺
結節。呼吸音及心音正常。四肢肌肉張力 重症肌無力是相當罕見的疾病，每
正常。深部肌腱反射正常。無感覺異常 年發生率約為每百萬人口10到20個新病

1 台北市立萬芳醫院家庭醫學科住院醫師
例（美國10，賽埔勒斯(Cyprus)及西班牙
2 台北市立萬芳醫院家庭醫學科主治醫師 15到20）；盛行率每百萬人口100到200
關鍵詞：myasthenia gravis, anti-acetylcholine receptor
antibody, thymoma 。在臺灣，目前約有三千名左右重症肌無

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力症病患，大約每一萬人就有一個以上的 板電位。若刺激夠大，累積的終板電位會
病例發生。 形成動作電位，造成肌肉收縮。之後Ach
重症肌無力可能發生在所有年齡層 會 快 速 地 被 突 觸 後 凹 陷 內 的
，但發病年齡傾向兩極化－年輕族群 acetylcholinesterase(AchE)水解中止此一
（10到30歲）和年老族群（50到80 過程。
歲）；前者以女性為多，後者則多為男性 在重症肌無力病患身上，主要的異常
。整體而言，女性比男性多，比例約為3 就是突觸後的AchR數目大量減少；此外
：2。 ，突觸後的凹陷也會變得平坦。這些變化
使得神經肌肉的傳導效率減少。儘管Ach
病理生理學 正常釋放，也只能產生很小的終板電位
，不足以引起驅動肌肉收縮的動作電位。
在神經肌肉交界處（如圖一） 正常生理狀況下，Ach的釋放量會隨
，acetylcholine(Ach)儲存於運動神經元終 著刺激的增加而逐漸減少（presynaptic
端的囊泡裡，並在動作電位來到時釋放至 rundown）。在重症肌無力病患身上，因
神經肌肉交接處，與突觸後凹陷上方的 為神經肌肉傳導的無效率、加上正常生理
acetylcholine receptor(AchR)結合產生終 反應的Ach遞減效應，導致肌肉愈用愈無

圖一
A圖為正常的神經肌肉交界；B圖為重症肌無力患者的神經肌肉交界
V, vesicles; M, mitochondria; AchE, acetylcholinesterase; AchR, acetylcholine receptor
重症肌無力患者的神經肌肉交界處，有正常的神經終板(nerve terminal)，但AchR(圖中以黑點表示)數目
減少，突觸後皺褶(postsynaptic folds)變扁平、簡化，且突觸空間(synaptic space)變寬。

資料來源： D rachman DB: Myathenia Gravis and other disease of the neuromuscular junction, Harrison
16th edition

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圖二 Peek Sign
讓病人輕輕閉上雙眼後（完全閉合），再請他快速睜開，會發現眼皮分開的速度比較慢（通常花數秒鐘）
，且在睜眼的一開始會觀察到眼白部份，而非黑眼珠，有點像“偷窺＂的樣子

資料來源：參考資料1

力。重症肌無力患者的神經肌肉異常與特 及眼外肌群，可能導致複視及眼瞼下垂
定的a n t i-A c h R a n t i b o d y自體免疫有關 。最典型的徵象是peek sign (如圖二)另外
。此抗體使得神經肌肉交接處的AchR減 ，臉部肌肉無力會使患者笑起來顯得不太
少。至於重症肌無力的自體免疫是如何開 自然，看起來像冷笑(myasthenic sneer)；
始的，目前還不十分清楚，但胸腺似乎扮 在咀嚼東西時也可能出現愈來愈無力的現
演一個重要的角色。在胸腺內的肌肉樣細 象。患者還可能因為上顎及舌頭無力，導
胞（myoid cells）表面上帶有AchR，這 致說話一段時間後出現鼻音或口齒不清的
可能是刺激自體免疫的抗原來源。 現象。另外也可能因為吞嚥困難造成的液
態食物誤嗆，或吞嚥後食物還殘留在嘴巴
臨床症狀及徵象 的感覺。
約85%重症肌無力患者的肌肉無力是
重症肌無力患者的核心症狀為肌肉 全身性的，影響到肢體，通常是近端肢體
疲勞與無力，通常在重複動作後惡化，經 無力。可能是不對稱的。但很重要的一點
休息或睡眠可以改善。整體症狀及病程變 是－深腱反射不會受影響。若影響到呼吸
化多端，尤其是疾病剛開始的前幾年，症 肌，可能出現呼吸衰竭，稱為重症肌無力
狀時而加劇時而緩解，可能交替出現。若 危象(myasthenia gravis crisis)。
期間發生感染症或其他全身性疾病，通常
會使肌無力的狀況更加惡化，甚至導致危 診斷及評估
象。
重症肌無力患者的肌肉無力症狀通 診斷重症肌無力主要依據病史、臨
常有特殊的分佈。發病初期主要影響眼瞼 床症狀及理學檢查，如上述典型的肌肉

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無力，但沒有感覺、反射或其他神經學 無力的肌肉或近端肌肉群。以平均3Hz的
異常。 電刺激來記錄肌肉端的動作電位。正常人
在診間可以嘗試簡單的冰敷法(ice 的動作電位並不會有改變，但重症肌無力
pack test)，因為較低的溫度可以讓神經肌 患者的動作電位呈現超過10~15%的快速
肉傳導改善。可先冰敷一眼兩分鐘後再換 下降。
另一眼，比較有無差異。 對於以眼肌疲勞及眼瞼下垂症狀表
Tensilon(Edrophonium) test只在明顯 現的病患，可以安排腦部核磁共振來排除
的眼瞼下垂及眼肌無力的情況下才建議使 是否有腦部實質病變。眼球的電腦斷層對
用。通常在注射後，可以觀察到眼瞼下垂 於區分是否為眼肌無力或甲狀腺眼病變很
及眼肌無力明顯改善。但因為高的偽陰性 有幫助。血液檢查應包括甲狀腺功能測試
及偽陽性，目前臨床上不常使用。 。若懷疑伴隨風濕性疾病時，應檢查
此外，所有懷疑為重症肌無力的病 antinuclear antibody和rheumatoid factor。
人都建議做anti-acetylcholine receptor 針對全身性的肌無力患者，鑑別診
antibody。這個抗體的出現是實驗室診斷 斷應包括：慢性疲勞症候群、運動神經元
重症肌無力的第一步。約85%的全身型重 疾病(ALS)、Lamber-Eaton myasthenic
症肌無力患者的血清中可以偵測到此抗 syndrome(LEMS)、肉毒桿菌中毒、或藥
體；但在只有眼睛症狀的病患中，大約只 物引起的肌無力（如，Penicillamine或
有50%可以偵測到。anti-acetylcholine Aminoglycosides）。
receptor antibody敏感度雖不高，但特異 重症肌無力患者併發某些疾病的機
度很高；因此，若檢查結果呈現陽性，即 率增加，如，胸腺瘤或自體免疫甲狀腺疾
可診斷為此疾病；但當結果為陰性時，無 病，臨床上應特別留意。75﹪重症肌無
法排除重症肌無力的可能性。 力患者同時出現胸腺異常；最常見的為胸
另外，抗體濃度的高低與疾病的嚴 腺增生(thymic hyperplasia)，其他約15﹪
重程度無關。但個別病患經適當治療後若 為各式各樣的腫瘤，包括胸腺癌。因此
臨床症狀改善，抗體濃度也會跟著下降 ，所有診斷確定為重症肌無力的患者，應
。這可以做為治療有效與否的參考。 接受胸腔電腦斷層或核磁共振檢查，以確
針對anti-acetylcholine receptor 定是否合併thymoma。
antibody為陰性的重症肌無力患者，可以
考慮加測muscle-specific kinase抗體 治療
(MuSK-Ab)。
電氣生理學測試：重複的神經刺激 治療方面主要分成四個部分：
是個不錯的診斷方式，最好的測試部位為 1. 症狀治療（anticholinesterase agent）

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2. 快速免疫調節（血漿置換術和靜脈注
射免疫球蛋白）。
3. 長期免疫調節（類固醇或其他免疫抑
制劑）。
4. 手術治療（胸腺切除）。
臨床上最常用來治療重症肌無力的
anticholinesterase為Pyridostigmine
bromide，俗稱大力丸。建議在有症狀的
重症肌無力病人身上作為第一線治療。一
開始的劑量為口服30mg每日三次，之後
視臨床症狀調整劑量。可能的副作用包括
腹瀉、腹部絞痛、流涎及噁心等
(cholinergic effect)。與食物併服可以減少
腸胃道副作用。其他muscarinic副作用可
以使用對nicotinic receptors少有或沒有影
響的anticholinergic藥物控制，如
，Hyoscyamine sulfate 0.125 mg，可預防
性使用，與pyridostigmine併服，每日三
次。anticholinesterase不應使用在有氣
喘、心臟傳導缺損及尿路阻塞、腸道阻塞
的患者。
大多數病患在疾病過程中會用到免
疫調節藥物。期間pyridostigmine仍需繼
續使用，以降低免疫調節藥物的劑量及副
作用。在MG病人身上使用免疫治療藥物
時，如何在症狀改善及副作用之間取得平
衡，是臨床醫師的一大挑戰。
免疫調節藥物包括prednisone,
azathioprine, cyclosporine及
mycophenolate mofetil等。其他還包括
cyclophosphamide和tacrolimus
。Plasmapheresis和IVIG通常用在特殊情
家 庭 醫 業
況，如myasthenic crisis、或作為胸腺切
除前的給藥、或免疫調節劑無效時的輔助
治療。
移除胸腺對於某些患者可以明顯改
善症狀。如，45歲以下患者、全身型重
症肌無力併出現Anti-acetylcholine
receptor antibody者、及重症肌無力發病
少於一年者。許多專家相信，胸腺切除對
這些患者有幫助，即使他們沒有胸腺瘤
，但目前仍缺乏大型的隨機對照試驗以為
佐證。超過60歲且沒有胸腺瘤(thymoma)
的病人則不建議接受胸腺切除手術。
某些藥物會加重重症肌無力的症狀
，使用時應特別注意，有時甚至應避免
。如，aminoglycosdie類的抗生素、硫酸
鎂(magnesium sulfate)、penicillamine及
interferon-alpha。另外如乙型阻斷劑、
procainamide, quinidine及quinine也應儘
量避免使用。表二為已知會影響神經肌肉
傳導的藥物。
另外，所有的generalized MG或在三
年內發生的ocular MG，要建議施打肺炎
鏈球菌疫苗及每年的季節性流感疫苗。
結語
基層醫師在面對主訴疲勞的病患、
特別是眼睛疲勞時，應將神經肌肉病變列
入鑑別診斷，詳細詢問病史並執行適當的
理學檢查，區分是否為嚴重的臨床疾病或
僅僅只是單純的慢性疲勞。由於重症肌無
力相當罕見，對大部份民眾、甚至基層醫
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表一　
藥物 附註
Immunomodulators 如penicillamine。可能導致重症肌無力症狀；停藥後數月可復原。
Aminoglycosides 重症肌無力患者不應使用。
Tetracyclines 重症肌無力患者應小心使用。
Ketolides 如telithromycin，可能惡化重症肌無力，曾有一個致死病例。重症肌無力患者不建議使
用。
Quinolones 如ciprofloxacin。重症肌無力患者應小心使用。
Beta-blockers 如propranolol。可誘發或加重重症肌無力患者的症狀。
Psychotropics 如lithium。可能誘發重症肌無力患者的症狀。
Antiarrhythmics 如procainamide。可誘發或加重重症肌無力患者的症狀。
Antimalarials 如quinine, chloroquine。重症肌無力患者應避免使用。
Phenothiazines 如chlorpromazine, promazine。重症肌無力患者應小心使用。
Antimuscarinics 重症肌無力患者應避免使用。但偶爾被用來對抗anticholinesterase的副作用，應密切
監督。
資料來源：參考資料6

師而言，重症肌無力都算是一個陌生的疾 2005;293:1906-14.
2.S a p e r s t e i n D S, B a r o h n R J: M a n a g e m e n t o f
病。它是一種慢性自體免疫疾病，臨床症
myasthenia gravis. Semin Neurol 2004; 24:41.
狀變化多端，嚴重時可能因為呼吸肌肉衰 3.Keesey, JC: Clinical evaluation and management
竭而有生命危險。若能及時發現、早期診 o f my a s th e nia g ravis. M us cle Nerv e 2004;
29:484-505.
斷，經過適當的醫療處置，大部分病患可
4.Gronseth GS, Barohn RJ: Practice parameter:
以像一般正常人一樣生活。基層醫師應熟 Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis
悉重症肌無力的臨床表現，及早診斷，立 (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American
即轉介給神經內科醫師，以提供病患最好
Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:7.
的照顧。 5. Benatar M: A systematic review of diagnostic
studies in myasthenia gravis. Neuromuscul
Disord 2006; 16: 459-67.
參考資料
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Pharm J. 2006; 277:703-6.
1.S c h e e r e r K, B e d l a c k R S, S i m e l D L: D o e s 7.社區法人中華民國肌無力症關懷協會h t t p://
this patient have myathenia gravis? JAMA. www.fmg.org.tw/.

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