УНИВЕРЗИТЕТ „СВ.

КИРИЛ И МЕТОДИЈ“ – СКОПЈЕ

Медицински факултет

Семинарска работа по предметот

Радиолошка Патологија

УЛОГАТА НА РАДИОЛОШКИОТ ТЕХНОЛОГ ВО ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ НА

АНЕВРИЗМА НА АБДОМЕНАЛНА АОРТА

Ментор: Изработил:

Проф. др. - Василчо Спиров Вероника Трајческа 1335

Скопје, Декември 2021

Содржина:

Вовед................................................................................................................................2
1. Анатомија....................................................................................................................3
2. Аневризма на аорта...................................................................................................4
2.1. Аневризма на абдоминална аорта.................................................................5
2.2 Руптура на аневризма.......................................................................................6
2.3. Дисекција на аневризма...................................................................................8
3. Етиологија и епидемиологија..................................................................................9
4. Клиничка слика.........................................................................................................11
5. Дијагностика.............................................................................................................12
6. Лекување...................................................................................................................13
7. Превенција на аневризма на абдоминална аорта.............................................14
8.Заклучок.....................................................................................................................16
9.Користена Литература…………………………………………………………………..17

1
Вовед

Зборот аневризма доаѓа од старогрчкиот збор, што значи проширување или

дилатација на аортата. Првите историски записи за аневризма на абдоминална
аорта датираат од антички Рим во 2 век од нашата ера, кога грчки хирург Антилус
се обидел да ја третира аневризма на абдоминална аорта со проксимална и
дистална лигатура, централна инцизија и со отстранување на тромботичен
материјал од аневризмата. Сепак, обиди да се третира ова хируршки, биле
неуспешни до 1923 година. Таа година Рудолф Матас ја извршил првата успешна
човечка аортна лигатура. Други методи кои биле успешни во лекувањето на овој
проблем вклучуваат аортна обвивка со полиетилен целофан, кој предизвика
фиброза и го ограничува растот на аневризмата. Аневризма се јавува кога дел од
ѕидот на артеријата слабее, што му дозволува да се прошири ненормално. Оваа
екстензија може да биде ограничена или дифузна.

Причините за аневризми понекогаш се непознати. Некои може да се

вродени, што значи дека личноста е родена со нив. Болеста или повреда на
аортата, исто така, може да предизвикаат аневризма. Аневризма на абдоминална
аорта е проширување во долниот дел од главниот сад кој го снабдува телото со
крв (аорта). Аортата започнува од срцето низ центарот на градниот кош и
абдоменот. Аортата е најголемиот крвен сад во телото. Во зависност од
големината на аневризмата и стапката на раст, третманот варира од будното
чекање до итна операција. Аневризмите на абдоминалната аорта често растат
бавно без симптоми, што го отежнува нивното откривање.Ова е итна медицинска
состојба и често е фатална .

2
 1. Анатомија

Аортата е најголемиот крвен сад во телото и се мери со вкупниот

транспортиран волумен на крв. Како и другите артерии, се состои од дебел ѕид со
способност да се стега и да се отпушта. Ѕидот има три главни слоеви: Tunica
intima (tunica interna) тоа е најнискиот слој, кој е едноставен сквамозен епител
обложен со еластична базална мембрана која овозможува мазна површина за
проток на крв. Туника медиумот е следниот, дебел слој на мазни мускули што
обезбедува сила и способност на аортата да се шири или контрахира по потреба.
Адвент туника (надворешна туника) е најоддалечениот слој на аортата и ја
поврзува со околните ткива и структури во телото. Како најголем крвен сад во
телото, аортата обезбедува канал за целата крв што доаѓа од срцето до сите
делови на телото. Абдоминална аорта носи крв до органите во абдоминалната
празнина, како и до нозете и стапалата. Исто така, аортата помага контролирајќи
го крвниот притисок со проширување и стеснување по потреба . Разликуваме
четири дела на аортата: pars ascendens aortae, aorta ascendens (асц ендентна
аорта); лак аорта (лак на аортата); pars thoracica, aorta thoracica (торакална аорта)
и pars abdominalis aortae, аорта абдоминалис (абдоминална аорта). Торакалната и
абдоминалната аорта колективно се нарекуваат и опаѓачки дел на аорта, pars
descendens aortae, aorta descendens. Абдоминалната аорта има четири типа на
гранки: парни и непарни париетални и парни и непарни висцерални гранки.
Лумбалните артерии кои потекнуваат од абдоминалната аорта се еквивалентни на
меѓуребрените артериите кои потекнуваат од торакалната аорта, а исто така
обезбедуваат гранки за снабдување на 'рбетниот мозок и од неговите пликови
.Абдоминалната аорта е продолжение на торакалната аорта која започнува на
ниво на пршлените Т12. Тоа е долго око 13 cm, а завршува на ниво на пршлени
L4. На ова ниво, аортата завршува со бифуркација во десната и левата заедничка
илијачна артерија (a. iliaca communis) која го снабдува долниот дел од телото.

3
 2. Аневризма на аорта

Терминот аневризма се користи во случаи на дилатација на крвен сад кој

може да биде ограничен или дифузно проширување (артериомегалија).
Вистинските аневризми се оние кои се локализирани во артериите. За да се
развие аневризма, зголемувањето на луменот мора да биде повеќе од 50%.
Важно е да се препознае лажните аневризми, како на пример од пулсирачки
хематом. Аневризмите може да се класифицираат според видови, морфологија
или локализација .

Според типот на аневризмата се делат на реални и лажни. Правата

аневризма (аневризма вера) вклучуваат сите три слоеви на нормалната артерија,
додека лажната аневризма е ограничена на крвниот сад. По форма аневризмите
можат да бидат сакуларни или сакрални (кои се асиметрични и се појавуваат на
едната страна од аортата) и вретеновидни или фузиформни (се појавуваат како
симетрични испакнатини околу периметарот на аортата и се шири симетрично).
Сакралните аневризми обично се предизвикани од повреда или тежок аортен

4
улкус и постои поголем ризик од руптура, но фузиформните аневризми се најчеста
форма на аневризма. Според етиологијата, аневризмите можат да бидат вродени
или стекнати.
Вродени или вродени дефекти на артерискиот ѕид како што се дел од
Марфанов синдром, наследни нарушувања метаболизмот на сврзното ткиво итн.
Додека стекнатите аневризми може да бидат од дегенеративно потекло
(атеросклероза, медиуми на цистична некроза, фибродисплазија), потоа
инфективна (микотична и бактериски), неинфективни (артеритис), постстенотични
аневризми (дилатација на артеријата под стеснатото место, кое се јавува поради
турбуленција на протокот на крв во постстенозниот дел на артеријата),
трауматично во повеќето случаи тоа се лажни аневризми, сакуларна форма),
анастоматски аневризми (зголемување до место на васкуларна протеза и
артериска анастомоза).

2.1. Аневризма на абдоминална аорта

Абдоминалната аорта е најчеста локација за аневризми. Најчесто (околу

95%) се наоѓаат подолу појдовни точки на бубрежните артерии. Таквата
аневризма може да биде продолжение на торакалната аортна аневризма или
може да биде поврзана со аневризмална дилатација на феморалните, илијачните
или поплитеалните артерии.
Торакоабдоминална аневризма е состојба во која торакалната аортна
аневризма продолжува под штитот, а има 4 типа:
• Тип I - аневризмата го зафаќа торакалниот дел од аортата на клеточното
стебло
• Тип II - аневризмата ја покрива областа од субклавијалната артерија до
илијачните артерии, која може да биде под влијание на дилатација
Тип III - аневризмата се протега од долниот дел на десцендентната аорта
до бубрежните артерии

5
 • Тип IV - аневризмата ја зафаќа аортата од хранопроводникот до долните
мезентерични или илијачните артерии

2.2 Руптура на аневризма

Руптурата ААА претставува крварење надвор од адвентицијата на

проширениот ѕид на аортата. Пукната абдоминалната аорта е опасна по живот.
Крварењето што се јавува може да биде интраперитонеално или
ретроперитонеално. Во мал број случаи, ААА пука во дигестивниот тракт и може
да создаде аортоентерална (помеѓу аортата и цревата) или аортокавална
фистула. Крварењето најчесто се јавува кај ретроперитонеален простор, но
обично е проследено со обилно крварење во абдоминалната празнина со
смртоносна исходот. За жал, аневризмите на абдоминалната аорта се тивки по
природа и произведуваат неколку симптоми претходно. Меѓутоа, по распаѓањето
на аневризмата, постојат четири симптоми кои можат да ги предупреди пациентот
и лекарот дека тоа се случило .

6
 Првиот симптом на пукната абдоминална аортна аневризма е болка.
Болката се наоѓа во пределот на градниот кош дијафрагмата и се шири кон грбот.
Болката поврзана со пукната аневризма на абдоминалната аорта пулсира додека
срцето се обидува да пумпа крв низ вените. Пациентот може да опише чувство на
пукање или кинење во стомакот. Губењето на свеста е исто така показател за
пукната аневризма на абдоминалната аорта. Губење на свеста обично ја
придружува болката, како што е опишано погоре - иако може да се појави
ненадејно и без предупредување. Лицето со пукната абдоминална аортна
аневризма крвари одвнатре. Треска, треперење, замор и несвестица се најчестите
поплаки поврзани со внатрешно крварење. Во случај на пукната аортна
аневризма, абдоминалната празнина може да се наполни со крв и да отече.
Руптурирани аневризми абдоминалната аорта веднаш се третира хируршки и со
трансфузија на крв. Операцијата вклучува отстранување на колабираниот дел од
аортата и спојување на здравата аорта повторно заедно. Оваа операција е
исклучителна чувствителен и вклучува отворање на целиот абдомен од градната
коска до карлицата. Процес на закрепнување е долг. Според прирачникот на
Мерк, шансите да се преживее оваа операција се околу 50%. Целата Операцијата
на пациенти со AAA се изведува што е можно поскоро безбедно и ефикасно
проксимално попречно аортна стегање за да се запре крварењето .Доколку постои
сомневање за аортна аневризма, тогаш се спречува нејзино руптура, се третира
профилактички пред да започнат симптомите. Откако ќе се развие аневризма, таа
не се лекува со лекови намалува и операцијата е единствениот достапен третман.
Тоа може да биде или операција на отворена аорта или поправка на
ендоваскуларна аневризма со протеза (стент - EVAR). Повеќе од половина од
пациентите умираат пред да пристигне во болница, а околу 90% од нив умираат
дури и пред да пристигнат во операционата сала сала

7
 2.3. Дисекција на аневризма

Точното име е аортна дисекција бидејќи се работи за одвојување на

слоевите на ѕидот на аортата, а не за аортни аневризми. Кога ќе се појави акутна
дисекција, нема вистинска аневризма, но се јавува подоцна на местото каде што
ѕидот на аортата е ослабен. Тоа е до 4 пати почеста кај мажите на возраст меѓу
40 и 70-годишна возраст и е последица на хипертензија и уништување на
медиумот на аортниот ѕид. Други фактори ризиците вклучуваат нарушувања на
колагенот (т.е. Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром), постоечки аортна
аневризма, бикуспидна аортна валвула, AC, Тарнеров синдром, васкулитис и
аортен инструмент или претходна операција. Инциденцата на АД се проценува на
2,6 до 3,5 на 100.000 Дисекцијата може да се прошири проксимално (тип А) или
дистално (тип Б) според класификацијата Стенфорд и влијае на структури како
што се аортната валвула, церебралните артерии, коронарните артерии,
бубрежните артерии или перикарден простор што резултира со исхемични
манифестации како што е регургитација аорта, акутен коронарен синдром,
мозочен удар и срцева тампонада.

АД може да се дијагностицира со трансезофагеална ехокардиографија,

магнетна резонанца ангиографија или компјутеризирана томографија. Одлуката
за работа зависи од нивото зафатеност на аортата. Асцендентна аортна руптура,
наречена дисекција на Стенфорд А, е хируршки итен случај. Дисекциите без
асцендентна аорта се класифицирани како Стенфорд Б и генерално се
медицински реши . Во случај на проксимална дисекција, постои губење на пулсот
на големите артерии во вратот и рацете. Ако дисекцијата е долж аортната
валвула, ќе се развие секундарна валвуларна инсуфициенција, а во случај
руптури на коренот, перикардна тампонада и срцева слабост. Во случај на
дистална дисекција, тие се јавуваат знаци на исхемија на нозете; ако се зафатени
бубрежните артерии, се развива акутна бубрежна инсуфициенција, и ако се
зафатени 'рбетните артерии, може да се развие параплегија. Одеднаш кинење

8
болка во градниот кош предизвикува сомнеж за аортна дисекција и треба да се
разликува од коронарна болка и миокарден инфаркт . Дијагнозата се поставува
врз основа на клиничката слика, ЕКГ и рендген преглед. УЗВ, КТ, МР и дигитална
субтракциона ангиографија, се методи кои можат да обезбедат дијагноза денес.

3. Етиологија и епидемиологија

Најчеста причина за аортна аневризма е „стврднувањето на артериите“

наречено артериосклероза. Повеќето аортните аневризми се предизвикани од
артериосклеротични промени. Артериосклерозата може да ослабне ѕидот на
аортата, а зголемениот крвен притисок испумпан низ аортата предизвикува
слабост на внатрешниот слој ѕидови на аортата. Слоевите додаваат сила на
аортата, како и еластичност за да ги издржат промените во крвниот притисок.
Хронично покачениот крвен притисок предизвикува влошување на медиумскиот
слој и доведува до континуирано, бавно дилатација на аортата. Пушењето е
главна причина за аортна аневризма. Истражувањата покажаа дека стапката на
аневризми аортата падна кога стапката на пушење на населението исто така
падна. Генетиката може да игра улога во развојот на аневризмите аортата.
Ризикот од аневризма исто така се зголемува ако роднина од прв степен ја има.

9
Генетски болести: Елерс-Данлосов синдром и Марфанов синдром се две болести
на сврзното ткиво кои се поврзани со развој на аортна аневризма и нејзина
руптура. Абнормалности на сврзното ткиво кај слоевите на ѕидот на аортата може
да придонесат за слабост во делови од аортата . Траумата може да го повреди
ѕидот на аортата и да предизвика непосредно оштетување или може да
предизвика област слабости кои на крајот ќе ја обликуваат аневризмата.
Артеритис е воспаление на крвните садови што се јавува во Такајасу болеста,
џиновскиот артеритис и релапсниот полихондрит и аневризмите можат да
придонесат. Микотична или габична инфекција може да биде поврзана со
имунодефициенција, интравенозно злоупотреба на дрога, сифилис во III. фаза и
операција на срцеви залистоци. Абдоминални аневризми аортата има тенденција
да се појави кај мажи постари од 60 години . Аневризмите почнуваат да се
формираат околу 50-та година, а врвот го достигнуваат на возраст од 80 години.
Жените имаат помала веројатност да развијат аневризми од мажите и имаат
помала веројатност да развијат Афроамериканците имаат аневризми од белци.
Постои генетска компонента која предиспонира развој на аневризма;
преваленцата кај некој кој има роднина од прв степен со состојбата може да биде
и до 25%. Со васкуларните колагенски заболувања кои можат да го ослабат
ткивото на ѕидот на аортата се исто така поврзани аортна аневризма. Овие
болести вклучуваат Марфанов синдром и Елерс-Данлосов синдром. Фактори
ризиците за аортна аневризма се исти како и за атеросклеротична срцева болест,
мозочен удар и болест периферните артерии и вклучуваат: пушење цигари (не
само што го зголемува ризикот од развој на аневризми абдоминална аорта, но
исто така го зголемува ризикот од руптура на аневризмата), висок крвен притисок,
покачени нивоа холестерол во крвта, дијабетес. ААА е третата водечка причина за
ненадејна смрт кај постарите мажи од 60 години

10
4. Клиничка слика

Постојат две фази на болеста, асимптоматска и симптоматска.

Асимптоматската фаза не следи тешкотии, па аневризмата е случајно откриена
како пулсирачка формација во средината и горниот дел на стомакот.
Абдоминална КТ и ултразвук ќе го потврдат постоењето на аневризма . Повеќето
луѓе кои имаат абдоминална аортна аневризма немаат никакви симптоми. Може
да се појават симптоми ако аневризмата се зголеми и почне да врши притисок врз
околните органи. Симптомите се појавуваат во 25 - 35% од пациентите.
Најчестиот симптом е општа абдоминална болка или непријатност, поради
зголемување на дијаметарот аневризми и може да дојде и да оди или да биде
трајно. Други симптоми може да вклучуваат: болка во градите, стомакот, долниот
дел на грбот или колковите (над бубрезите). Може да се прошири до препоните,
задникот или нозете. Болката може да биде длабока, болна, опишана како
гризење или пулсирачка и може да трае со часови или така денови. Движењето

11
генерално не е засегнато. Може да се јават и гастроинтестинални нарушувања
како што се: губење на апетит, повраќање, запек и губење на тежината. Треска
или губење на тежината ако аневризмата е предизвикана од инфекција или
воспаление (воспалително аортна аневризма) предизвикува симптоми слични на
оние на други проблеми кои предизвикуваат болка градите или стомакот.

5. Дијагностика

Повеќето артериски аневризми се откриени случајно. Дијагнозата на ААА

започнува со боење Доплер. Абдоминален ултразвук е одличен, неинвазивен и
брз тест кој може да се користи за откривање (испитување) на аневризми на
абдоминална аорта и проценка на вкупната големина на аневризмата.
Ултразвукот е Најчесто се користи и е евтин и лесен. Може да се каже дека
ултразвукот е субјективен дијагностички метод бидејќи е „зависен од операторот“.

Повеќеслојната КТ ангиографија (МСКТ) во дијагностиката ги има сите

предности што му недостасуваат на ултразвукот. МСКТ е неинвазивна метода и
може да се изведува на амбулантска основа и се смета за најточна метод во
дијагнозата на ААА. Овој метод дава точен увид од каде тие почнуваат бубрежни
артерии, од кои може да се заклучи дали се работи за инфраренална или
јукстаренална аневризма . На попречните делови на МСКТ, промени во самата
аортна средина и со со сигурност да каже дали се работи за воспалителна
аневризма. Тестот се изведува интравенски контрастно средство. МСКТ преглед
на градниот кош, абдоменот и карлицата, извршен со слепото црево контрастните
бои, ги подобрува карактеристиките на приказот на аневризмата и обезбедува
поголеми детали васкуларниот хирург да го следи растот на аневризмата и/или да
направи планови за операција на аневризмата.

Друг метод што се користи за евалуација на ААА е магнетна резонантна

ангиографија (MRA). Овој тест на меките ткива дава најсигурни податоци за

12
воспаление аневризми. Исто така, овој метод се препорачува за млади пациенти
или пациенти алергични на јодни контрастни средства. Друга предност на овој
метод е тоа што пациентите не се изложени јонизирачко зрачење, но не може да
се изврши кај пациенти кои имаат електрични импланти уреди, како пејсмејкер и
одредени видови протези. Контраиндикација за извршување на овој преглед може
да биде и ако пациентот е клаустрофобичен. Потоа пациентите со
клаустрофобијата како премедикација дава 5 до 10 mg диазепам што донекаде ја
намалува клаустрофобија .

Во ретки случаи, васкуларниот хирург може да смета дека е неопходно да

се изврши позната процедура како аортографија, позната и како аортограм, за
проценка на аортата, аневризмата и како аневризмата ги зафаќа гранките на
крвните садови кои се одвојуваат од аортата. Локалното прво се инјектира во
препоните анестетик кој ја анестезира областа, а потоа катетерот се става во
артеријата во препоните и се насочува во аортата. Контрастна боја се инјектира
во аортата, аневризмата и крвните садови кои се одвојуваат од аортата, кои му
овозможува на васкуларниот хирург детална слика за протокот на крв во овие
области. Истовремено, Контрастна боја може да се инјектира во долните
екстремитети, доколку се смета дека е потребно, за евалуација протокот на крв во
нозете и сите аневризми и како аневризмата влијае на крвта што тече до
стапалата. Се препорачува темелна анализа на аневризмата со комбинација на
ехокардиографија, компјутеризирана томографија, магнетна резонанца и
аортографија и/или дигитална субтракциона ангиографија .

6. Лекување

Третманот со лекови на ААА е насочен кон лекување на ризикот од

атеросклероза. Најважно мерки за контрола на растот на аневризмата се
откажување од пушење и контрола на високиот крвен притисок. Од сите фактори
на ризик, пушењето има најголемо оштетување на ѕидот на крвните садови. Исто
13
така, делува индиректно со влошување на OBP што е исто така позитивно
корелирана со растот на ААА . За да се стабилизира ѕидот на аневризмата, се
препишуваат статини бидејќи неговите плеиотропни ефекти, вклучувајќи
антиинфламаторно, антиоксидантно и намалување на секрецијата на матрикс
металопротеиназа (MMP), може да го спречи растот на ААА. Се применува само
употреба на антибиотици и металопротеинази повремено [14]. Индикации за
операција на ААА се: руптура на аневризма, аневризми поголеми од 5,5 cm,
симптоматска аневризма (болка, емболизација, исхемија на екстремитети или
органи), зголемување на аневризмата за повеќе од 1 cm во година, зголемување
на дијаметарот на аневризмата за повеќе од 5 mm во рок од 6 месеци и
специфичен анатомски карактеристики (сакулација и улцерација)

7. Превенција на аневризма на абдоминална аорта

Најдобар начин за спречување на аневризми или намалување на ризикот

од раст на аневризмата е можна руптура е да се избегне се што може да доведе
до оштетување на крвните садови. Тоа вклучува: пушење, исхрана богата со
масти, намалена физичка активност и намалувања прекумерна тежина или
дебелина . Ако вашиот општ лекар најде висок крвен притисок или висок
холестерол, неопходно е секојдневно да се земаат лекови за лекување на
откриените болести. Ова го намалува ризикот од развој на аневризма на
абдоминална аорта . Пушењето е главен фактор на ризик за аневризми бидејќи
предизвикува атеросклероза (стврднување на артериите) и го зголемува крвниот
притисок. Чадот од тутун содржи супстанции кои можат да ги оштетат ѕидовите на
артериите. Познато е дека пушачите се седум пати поголеми шанси од
непушачите да развијат ААА . Храната богата со масти го зголемува ризикот од
атеросклероза. Неопходно е да се ограничи внесувањето храна богата со
заситени масти, како што се бисквити, колачи, путер, колбаси и сланина.
Конзумирањето храна богата со заситени масти може да доведе до покачени
14
нивоа на холестерол кои можат, следствено, да се акумулираат во ѕидовите на
артериите . Физичката активност и редовното вежбање го намалуваат крвниот
притисок и го задржуваат срцето и крвните садови оптимална состојба. Редовното
вежбање може да ви помогне да изгубите тежина, а тоа помага одржување на
пониски вредности на крвниот притисок.

15
Заклучок

Како најголем крвен сад во телото, кој ја носи целата крв од срцето до
другите делови на телото, аортата има неколку сегменти. Сегментот опишан во
овој труд е абдоминалната аорта. Абдоминалната аорта има 3 главни гранки:
truncus coeliacus, a.Mesenterica superior и a.Mesenterica инфериорни кои
дополнително се разгрануваат во помали артерии. Се јавува слабеење на ѕидот и
проширување на аортата проблем кој го нарекуваме аневризма. Според
етиологијата имаме два типа на аневризми: вродени и стекнати. Колку е поголем
дијаметарот на аневризмата, толку е поголем ризикот од руптура на
абдоминалната аорта, што се смета опасна по живот состојба. Повеќето пациенти
со аневризма на абдоминална аорта немаат симптоми. Аневризмата на
абдоминалната аорта може да се дијагностицира со ултразвучен скрининг (кај
пациенти од 65 до 74 години со историја на пушење), МСКТ и МРА. Пациенти кои
имаат голема абдоминална аневризма аорта, повремено може да почувствува
болка во долниот дел на грбот или абдоминална болка. Дијагнозата бара
ултразвучен или КТ преглед и редовни последователни прегледи (КТ или
ултразвук) на секои 6 месеци или една година за следење на растот. Третманот
може да вклучува минимално инвазивни хируршки техники како стентирање.
Повремено, потребна е посложена отворена операција за да се замени зафатен
дел од аортата. Важно е да се напомене дека аневризмата може делумно да биде
засегната од избегнува пушење, диета богата со заситени масти, за контрола на
високиот крвен притисок и следење упатства за здрав начин на живот.

16
Користена Литература

[1] https://www.heart.org/en/health-topics/aortic-aneurysm/what-is-an-aneurysm

[2]https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/abdominal-aortic-aneurysm/symptomscauses/syc-
20350688

[3] https://teachmeanatomy.info/abdomen/vasculature/arteries/aorta/,

[4] Krmpotić-Nemanić J.; Marušić A.: Anatomija čovjeka

17