‫שברים בירך‬

‫‪:Femur‬‬
‫מבוגרים ובעיקר נשים עם עצם שברירית מאוסטאופורוזיס ונוטים ליפול שוברים לרוב את הירך‪.‬‬
‫שרירים חלשים של ‪ ,Quadriceps‬שברים המתרחשים בגלל גיל ותנאים הגורמים להפחתה‬
‫בפרפוזיה צרברלית עורקית (התקפים איסכמיים זמניים‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אמבוליה‪ ,‬מחלות‬
‫קרדיווסקולריות והשפעת תרופות) תורמים לכמות הנפילות‪ .‬מטופל שסובל משברים בירך לרוב‬
‫יש לו תנאים קומורבידיים (למשל קרדיווסקולרים‪,‬‬
‫נשימתיים‪ ,‬כילייתיים‪ ,‬אנדוקריניים)‪ .‬לרוב שבר בירך הוא‬
‫מאורע קטסטרופלי בעל השפעה שלילית על סגנון ואיכות חיי‬
‫המטופל‪ .‬יש ‪ 2‬סוגים עיקריים של שברים בירך‪:‬‬
‫‪ -Intracapsular fractures )1‬שברים של צוואר הפמור‬
‫(עצם הירך) גורמים נזק למערכת הווסקולרית‬
‫המספקת דם לראש ולצוואר הפמור והעצם יכולה‬
‫להפוך לאיסכמית‪ ,‬לכן ‪ AVN‬שכיח במטופלים עם‬
‫שברים בצוואר הפמור‪.‬‬
‫‪ -Extracapsular fractures )2‬שברים באזור ה‬
‫‪( Trochanteric‬בין בסיס הצוואר וה‪Lesser‬‬
‫‪ trochanter‬בעצם מתחת לצוואר) ושל אזור ה‪( Subtrochanteric‬מתחת לטרוכנטר)‪.‬‬
‫שברים אלו הם בעלי אספקת דם מצוינת ונרפאים במהירות‪ ,‬אך יכול להתרחש נזק נרחב‬
‫לרקמות רכות בזמן הפציעה‪ .‬זה לא רגיל ששברים יהיו מרוסקים ולא יציבים‪ .‬קשישים במיוחד‬
‫רגישים לשברים ‪ Intertrochanteric‬ובעלי פרוגנוזה יותר רעה מצעירים‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬הרגל מתקצרת‪ ,‬נמשכת לעבר הציר המרכזי ומסתובבת לכיוון החיצוני בשברים של‬
‫צוואר הפמור‪ .‬יש כאב בירך ובמפשעה או באזור המדיאלי של הברך‪ .‬ברוב שברי צוואר הפמור‬
‫המטופל לא יכול להזיז את הרגל ללא הגברה משמעותית בכאב‪ .‬המטופל חש בנוח כשהרגל‬
‫מכופפת קצת ברוטציה חיצונית‪ Intracapsular fractures .‬של צוואר הפמור גורמים לחוסר‬
‫נוחות מתונה (גם בתנועה)‪ ,‬מאפשרים למטופל לשאת משקל ויכולים לא להציג התקצרות‬
‫משמעותית או שינויים ברוטציה‪ .‬ב‪ Extracapsular fractures‬באזור הטרוכנטרי או‬
‫סאבטרוכנטרי הגפה מתקצרת משמעותית‪ ,‬יש רוטציה חיצונית במעלות יותר גדולות מבשברים‬
‫האינטרקפסולרים‪ ,‬זה מציג ספאזם שרירי ומתנגד למיקום הגפה בתנוחה הטבעית שלה ויש‬
‫המטומה או אזור של אכימוזיס (שינוי צבע עקב חבלה)‪ .‬אבחנת שברי הירך מאושרת ע"י רנטגן‪.‬‬
‫שיקולים גרונטולוגים‪ :‬שברי ירך לרוב גורמים למוות מעל גיל ‪ .75‬סטרס וחוסר ניעות הקשורים‬
‫לטראומה גורמים במבוגרים לאטלקטזיס‪ ,‬פנאומוניה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬טרומבואמבוליה ורידית ויכולת‬
‫מופחתת להתמודד עם בעיות בריאות אחרות‪ .‬הרבה מבוגרים המתאשפזים עם שברים בירך‬
‫מציגים דליריום עקב סטרס של הטראומה‪ ,‬סביבה לא מוכרת‪ ,‬מחסור בשינה ותרופות‪ .‬זה בד"כ‬
‫מתרחש בגילאי ‪ ,+70‬בהיסטוריה של שימוש לרעה באלכוהול‪ ,‬במצב קוגנטיבי לקוי‪ ,‬במצב‬
‫תפקודי ירוד‪ ,‬בנתרן לא תקין בסרום בצורה בולטת‪ ,‬באשלגן או בריכוז גלוקוז‪ .‬דליריום בחלק‬
‫מהקשישים יכול להיגרם מאיסכמיה מוחית מתונה או היפוקסיה מתונה‪ .‬פקטורים אחרים‬
‫הקשורים לדליריום כוללים תגובה לתרופות ותרופות הרדמה‪ ,‬תזונה לקויה‪ ,‬דהידרציה‪ ,‬תהליך‬
‫זיהומי‪ ,‬הפרעות במצבי רוח ואיבוד דם‪ .‬למניעת סיבוכים על האחות לאמוד את המטופל הקשיש‬
‫למצבים כרונים הדורשים ניטור צמוד‪ .‬בדיקת הרגליים יכולה לחשוף בצקת הקשורה לכישלון לב‬
‫או חוסר דופק פריפרי ממחלה וסקולרית פריפרית‪ .‬בעיות נשימתיות כרוניות יכולות להופיע‬
‫ולתרום להתפתחות אפשרית של אטלקטזיס או פנאומוניה‪ .‬מעודדים שיעול ותרגילי נשימה‬
‫עמוקה‪ .‬לרוב קשישים לוקחים תרופות קרדיאליות להורדת ל"ד או נשימתיות שיש להמשיך את‬
‫הטיפול בהן ולנטר את תגובת המטופל לתרופות אלו‪ .‬יכולה להופיע דהידרציה ותזונה לקויה‪.‬‬
‫כשקשישים גרים לבד הם לא יכולים לקרוא לעזרה בזמן הפגיעה ויכולים לעבור ‪ 1-2‬ימים עד‬
‫שתסופק עזרה ועקב כך מתרחשת דהידרציה הגורמת להמוקונסטרציה ולהתפתחות‬
‫טרומבואמבולי ורידיים‪ ,‬לכן יש לעודד את המטופל לצרוך כמות מספקת של נוזלים ודיאטה‬
‫בריאה‪ .‬חולשת שרירים ודלדול בהתחלה יכולים לגרום לנפילות ושברים‪ .‬מנוחה במיטה וחוסר‬
‫ניעות גורמים לאיבוד נוסף של חוזק שרירים אלא אם האחות מעודדת את המטופל להניע את כל‬
 ‫המפרקים פרט למפרק הברך והירך המעורבים‪ .‬מעודדים את המטופל להשתמש בזרועותיו‬
‫ובטרפז כדי לשנות תנוחה‪ ,‬זה מחזק את הזרועות והכתפיים ומקל בהליכה בעזרת מכשירי עזר‪.‬‬
‫טיפול‪ Buck's extension traction :‬זה סוג של מתיחת עור זמנית בה משתמשים להפחתת‬
‫ספאזם שרירים‪ ,‬להנעת הגפה ולהקלה בכאב‪ .‬מטרת הטיפול הניתוחי בשבר בירך הוא להשיג‬
‫קיבוע מספק כדי שהמטופל יוכל לנוע במהירות ולהימנע מסיבוכים רפואיים משניים‪.‬‬
‫הטיפול הניתוחי מתבסס על רדוקציה פתוחה או סגורה של השבר וקיבוע פנימי‪ ,‬החלפת ראש‬
‫הפמור בפרוטזה (‪ )Hemiarthroplasty‬או רדוקציה סגורה עם סטביליזציה דרך העור לשבר‬
‫אינטרקפסולרי‪ .‬ניתוחים מתבצעים כמה שיותר מוקדם לאחר הפציעה‪ .‬שברים עם תזוזה בצוואר‬
‫הפמור מטופלים כמקרה חירום עם רדוקציה וקיבוע פנימי המבוצע תוך ‪ 12-24‬שעות אחרי‬
‫השבר‪ ,‬זה מקטין השפעות של אספקת דם מופחתת ומפחית סיכון ל‪ .AVN‬אחרי הרדמה כללית‬
‫או ספינאלית שבר בירך מופחת תחת רנטגן תוך שימוש במגבירי תמונה‪ .‬שבר יציב בד"כ מתוקן‬
‫ע"י מסמרים‪ ,‬שילוב של מסמר ופלטה‪ ,‬יתדים (סיכות) מרובים או מכשירי הברגה שעושים‬
‫דחיסה‪ .‬המנתח האורטופדי קובע את עזרי הקיבוע הספציפיים בהתבסס על מקום השבר‪.‬‬
‫רדוקציה מספקת חשובה להבראת השבר‪( Hemiarthroplasty .‬החלפת ראש הפמור בפרוטזה)‬
‫בד"כ עושים בשברים שלא יכולים לעבור רדוקציה מספקת או שמסמרו אותם או כדי למנוע‬
‫סיבוכים‪ ,‬חוסר איחוי ו‪ AVN-‬של ראש הפמור‪ .‬החלפת מפרק ירך שלמה תיעשה במטופלים‬
‫סלקטיביים עם פגמים באצטבולום‪.‬‬
‫טיפול סיעודי‪ :‬הטיפול הפוסט אופרטיבי למטופלים עם שברים בירך זהה לטיפול במטופלים‬
‫לאחר ניתוח גדול‪ .‬תשומת לב ניתנת לטיפול בכאב‪ ,‬מניעת בעיות רפואיות משניות וניעות‬
‫מוקדמת של המטופלים כדי להחזיר את התפקוד העצמאי‪ .‬ב‪ 24-48‬השעות הראשונות הקלה על‬
‫כאב ומניעת סיבוכים הם בראש סדר העדיפויות‪ .‬האחות מעודדת נשימות עמוקות‪ ,‬שיעול‬
‫ותרגילי פלקציה של כפות הרגליים כל ‪ 1-2‬שעות‪ .‬משתמשים בגרבי ניילון אלסטיות שמהודקות‬
‫חזק‪ ,‬בקומפרסים פנאומטיים (המכילים אוויר דחוס) ובאנטיקואגולנטים למניעת היווצרות‬
‫אמבוליות בורידים‪ .‬האחות מנהלת את הטיפול האנטיובוטי המניעתי ‪ I.V‬ומנטרת את‬
‫ההידרציה של המטופל‪ ,‬המצב התזונתי ותפוקת השתן‪ .‬מניחים כרית בין הרגליים כדי לשמור על‬
‫אבדוקציה ויישור כדי לספק את התמיכה הדרושה למטופל בזמן שהופכים אותו‪.‬‬
‫*שינויי תנוחה‪ -‬האחות יכולה להפוך את המטופל על הצד הפצוע או על הגפה הלא פצועה לפי‬
‫הוראה רפואית‪ .‬לפי השיטה הסטנדרטית יש לשים כרית בין רגלי המטופל כדי לשמור על הרגל‬
‫הפצועה בתנוחת אבדוקציה‪ .‬הופכים את המטופל על הצד תוך שמירה יישור תקין ותומכים‬
‫באבדוקציה‪.‬‬
‫*קידום פעילות גופנית‪ -‬מעודדים את המטופל להתאמן כמה שיותר עם ‪Mean of the overbed‬‬
‫‪ ,trapeze‬מכשיר העוזר לחזק את הזרועות והכתפיים כהכנה לניעות בטוחה‪.‬‬
‫יום אחרי ניתוח המטופל מתנייד בכיסא ומתחיל בניעות עם סיוע‪ .‬כמות המשקל שניתן לשאת‬
‫תלויה ביציבות רדוקציית השבר‪ .‬הרופא רושם את מעלות ה‪ Weight bearing‬ושיעור יכולת‬
‫התקדמות המטופל ל‪ Weight bearing‬מלא‪ .‬הגבלות פלקציית הירך ורוטציה פנימית מיושמות‬
‫רק אם למטופל הייתה ‪ .Hemiarthroplasty‬פיזיותרפיסט עובד עם המטופל על הניעות שלו‬
‫ושימוש בטיחותי בהליכון וקביים‪ .‬המטופל יכול לצפות לשחרור הביתה או לשירותי טיפול‬
‫ממושכים עם שימוש בעזרה אמבולטורית‪ .‬יתכן וידרשו שינויים בבית כמו הגבהת אסלות‬
‫ומוטות אחיזה‪.‬‬
‫*ניטור ומניעת סיבוכים‪ -‬קשישים עם שברים בירך נוטים לסיבוכים שיכולים לדרוש טיפול נמרץ‬
‫יותר מהטיפול בשברים‪ .‬הלם הוכיח את עצמו כפטאלי‪ .‬השגת הומאוסטזיס אחרי הפגיעה ואחרי‬
‫הניתוח מושלמת דרך ניטור זהיר וטיפול הכולל התערבויות תרפויטיות‪ .‬סיבוכים נוירווסקולרים‬
‫יכולים להתרחש מפגיעה ישרה בעצבים ואספקת דם או מלחץ רקמתי מוגבר‪ .‬בשברי ירך צפוי‬
‫דימום לתוך הרקמה‪ ,‬ניתן להבחין בנפיחות מוגזמת ולכן על האחות לנטר מצב הנוירווסקולרי‬
‫של הרגל הפגועה‪ DVT .‬הוא הסיבוך הכי השכיח וכדי למנוע אותו האחות מעודדת צריכת‬
‫נוזלים ותרגילי קרסול וכף רגל‪ .‬גרביים אלסטיות‪ ,‬עזרי קומפרסים עקביים וטיפול פרופילקטי‬
‫באנטיקואגולנטים יכול להינתן‪ .‬האחות אומדת את רגל המטופל לפחות כל ‪ 4‬שעות לסימני‬
‫‪ DVT‬שיכולים לכלול רגישות שוק חד צדדית‪ ,‬חמימות‪ ,‬אודם ונפיחות‪ .‬סיבוכים ריאתיים‬
‫כוללים אטלקטזיס ופנאומוניה המהווים סכנה לקשישים שעוברים ניתוח ירך‪ .‬תרגילי נשימה‬
 ‫עמוקה‪ ,‬שינויי תנוחה לפחות כל שעתיים ושימוש בספירומטר עוזרים למנוע סיבוכים נשימתיים‪.‬‬
‫יש לטפל בכאב ע"י אנלגטיקה ואופיאטים אחרת המטופל לא יוכל להשתעל בקלות‪ ,‬לנשום עמוק‬
‫או להבטיח פעילויות‪ .‬האחות אומדת קולות נשימה לפחות כל ‪ 4‬שעות כדי להבחין בקולות‬
‫מקריים או מופחתים‪ .‬לעתים רואים התמוטטות עור במטופלים קשישים עם שברים בירך‪.‬‬
‫שלפוחיות הנגרמות ע"י רצועה קשורות ללחץ של בצקת ברקמה רכה מתחת לרצועה הלא‬
‫אלסטית‪ .‬חבישה אלסטית על הירך או רצועה אלסטית בעיצוב אנכי יכולה להפחית את כמות‬
‫השלפוחיות‪ .‬מטופלים עם שברי ירך נוטים להישאר בתנוחה אחת וכך יכולים לפתח פצעי לחץ‪.‬‬
‫טיפול מתאים בעור‪ ,‬במיוחד בעקבים‪ ,‬גב‪ ,‬סקרום וכתפיים עוזר בהקלה על הלחץ‪ .‬קצף בצפיפות‬
‫גבוהה‪ ,‬אוויר סטטי או סוג אחר של מזרנים מיוחדים יכול לספק הגנה ע"י חלוקת לחץ במידה‬
‫שווה‪ .‬יתכן איבוד שליטה על שלפוחית השתן‪ .‬יש להימנע משימוש רוטיני בקטטרים בגלל הסיכון‬
‫הגבוה לזיהומים בדרכי השתן‪ .‬אם הקטטר מוחדר בזמן הניתוח הוא בד"כ מוצא בבוקר‬
‫הראשון אחרי הניתוח‪ .‬בגלל שעצירת שתן שכיחה אחרי ניתוח על האחות לאמוד את דפוסי‬
‫ההתרוקנות של המטופל‪ .‬בתפקוד תקין של מערכת השתן האחות מעודדת צריכת נוזלים אם‬
‫למטופל אין מחלות קרדיווסקולריות נלוות‪ .‬סיבוכים מאוחרים של שברי ירך כוללים זיהומים‪,‬‬
‫חוסר איחוי‪ AVN ,‬של ראש הפמור (במיוחד בשברים של צוואר הפמור) ובעיות בעזרי הפיקסציה‬
‫(למשל התבלטות של מתקן הפיקסציה דרך האצטבולום‪ ,‬איבוד הפרוטזה)‪ .‬חושדים בזיהום אם‬
‫מטופל מתלונן על חוסר נוחות מתמידה ומתונה בירך ויש לו שקיעת אריטרוציטים גבוהה‪.‬‬
‫*קידום בריאות‪ -‬סקירות אוסטאופורוזיס במטופלים שחוו שבר בירך חשובה למניעת שברים‬
‫עתידיים‪ .‬בעזרת בדיקת סקירה ‪ DEXA‬ניתן לנבא סיכון לשבר נוסף‪ .‬יש להדריך ספציפית את‬
‫המטופל לגבי דרישות דיאטטיות‪ ,‬שינוי באורח החיים ותרגילי ‪ Weight bearing‬לקידום החלמת‬
‫העצם‪ .‬התערבויות תרפויטיות ספציפיות צריכות להתחיל כדי לעכב איבוד נוסף של עצם וכדי‬
‫לבנות צפיפות עצם מינראלית‪ .‬חשובה מניעת נפילות המושגת ע"י תרגילים לשיפור טונוס‬
‫שרירים ושיווי משקל וע"י הסרת סכנות סביבתיות‪.‬‬

‫‪:Femoral shaft‬‬
‫מאמץ ניכר דרוש כדי לשבור את הדיאפיזה (‪ )shaft‬של הפמור במבוגרים‪ .‬רוב שברי הפמור‬
‫נראים במבוגרים צעירים שהיו מעורבים בתאונות דרכים או נפילה מגובה‪ .‬לרוב למטופלים אלה‬
‫יש שברים רבים‪ .‬למטופלים יש ירך מוגדלת‪ ,‬מעוותת וכואבת והם לא יכולים להזיז את הירך או‬
‫הברך‪ .‬השבר יכול להיות רוחבי‪ ,‬אלכסוני‪ ,‬ספירלי או מרוסק‪ .‬לרוב המטופל מפתח הלם מאיבוד‬
‫‪ Units2-3‬דם לרקמות וזה מאוד שכיח בשברים אלו‪ .‬קוטר רחב של הירך יכול להראות על דימום‬
‫מתמשך‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬אומדן הכולל בדיקת מצב נוירווסקולרי של הגפה בעיקר פרפוזיה מחזורית של הרגל‬
‫התחתונה וכף הרגל (‪.)Popliteal, Posterior tibial, Pedal pulses & toe capillary refill time‬‬
‫‪ U.S‬דופלר יכול להעריך את זרימת הדם‪ .‬הזזת הירך והברך יכולים ללוות שברים אלו‪ .‬תפליט‬
‫מהברך יכול להצביע על נזק לרצועה ואי יציבות אפשרית של מפרק הברך‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬יש צורך להמשיך לנטר מצב נויווסקולרי‪ .‬השבר לא זז כך שלא מתרחש נזק נוסף‬
‫לרקמות הרכות‪ .‬משתמשים במתיחת השלד (‪ )Skeletal traction‬או קיבוע בסד כדי שרצועות‬
‫השבר לא יזוזו עד שהמטופל יהיה יציב מבחינה פיזיולוגית ומוכן ל‪ .ORIF‬בד"כ קיבוע פנימי‬
‫מורידים תוך כמה ימים לאחר הפציעה‪ .‬משתמשים בנעילה אינטרמודולרית ע"י מסמרים‬
‫לשברים דיאפיזאליים (‪ .)Midshaft‬ניתן להשתמש במסמרים אינטרמדולריים או פיקסציה ע"י‬
‫הברגה ללוחית‪ ,‬תלוי בתבנית השבר ה‪( Supracondylar‬שבר דיסטלי)‪ ,‬קיבוע פנימי מאפשר ניעות‬
‫מוקדמת‪ .‬ניתן להשתמש ב‪ Thigh cuff orthosis‬לתמיכה חיצונית‪ .‬כדי לשמר חוזק שרירי‬
‫המטופל מודרך לאמן את הירך‪ ,‬את הרגל התחתונה‪ ,‬את כף הרגל ואת האצבעות על בסיס קבוע‪.‬‬
‫תנועה אקטיבית של שרירים מגדילה החלמה ע"י אספקת דם מוגברת ופוטנציאל חשמלי לאזור‬
‫השבר‪ .‬הגבלות ה‪ Weight bearing‬מבוססות על סוג השבר‪ .‬תרפיה גופנית כוללת ‪ ROM‬של‬
‫תרגילי חיזוק‪ ,‬שימוש בטיחותי בעזרים אמבולטוריים ואימון צורת הליכה‪ .‬אמבולציה תפקודית‬
‫מזרזת החלמה של השבר‪ .‬זמן ההחלמה הוא ‪ 4-6‬חודשים‪ .‬יתכן צורך בהסרת פלטות קומפרסיה‬
‫ומסמרים אינטרמדולריים לאחר ‪ 12-18‬חודשים בעקבות שחרור הרפיה‪ .‬לאחר הסרת הפלטות‬
‫משתמשים ב‪ Thigh cuff orthosis‬לכמה חודשים כדי לספק תמיכה בזמן שמתרחש עיצוב מחדש‬
 ‫של העצם‪ .‬קורה שמנהלים שברים של אמצע הדיאפיזה (‪ )Middle shaft‬ושברים דיסטלים (‬
‫‪ )Supracondylar‬ע"י ‪ Skeletal traction‬בגלל הסיכונים הכרוכים בניתוח והרדמה‪ .‬בין ‪2-4‬‬
‫שבועות לאחר הפציעה כשהכאב והנפיחות נרגעו מורידים את ה‪ Skeletal traction‬ושמים גבס‬
‫למטופל‪ .‬גבס זה הוא התקן מגע טוטאלי (מקיף את הגפה) ומחזיק את השבר‪ .‬השרירים‬
‫באמצעות קומפרסיה הידרודינמית מאזנים את העצם ומזרזים החלמה‪ .‬מתחילים ב‪Weight‬‬
‫‪ bearing‬מינימאלי וחלקי המתקדם ל‪ Weight bearing‬שלם לפי הסבילות‪ .‬הגבס נשאר ל‪12-14‬‬
‫שבועות‪ .‬ניתן להשתמש בפיקסטור חיצוני אם המטופל חווה שבר פתוח‪ ,‬אם יש לו טראומה‬
‫נרחבת של הרקמות הרכות‪ ,‬אם איבד עצם‪ ,‬אם יש זיהום או אם יש שברים בירך ובטיביה‪.‬‬
‫סיבוך שכיח לאחר שבר של ה‪ Femoral shaft‬הוא הגבלה בתנועת הברך‪ .‬מתחילים בתרגילים‬
‫אקטיביים ופסיביים של הברך כמה שיותר מוקדם‪ ,‬תלוי בגישה הטיפולית וביציבות השבר‬
‫ורצועות הברך‪ .‬סיבוכים אחרים כוללים איחוי לא טוב‪ ,‬חיבור מאוחר או חוסר איחוי‪ ,‬שיתוק‬
‫העצב הפודאלי וזיהום‪.‬‬