‫שבר צוואר ירך‬

‫מדובר בשבר נפוץ בקרב האוכלוסייה המבוגרת‪ ,‬אשר הופכת אנשים עצמאיים לסיעודיים עקב תהליך הריפוי הממושך‪.‬‬
‫אנטומיה‪:‬‬
‫‪ ‬הזווית בין הצוואר לשפט (עצם הפמור עצמו) היא ‪ – 130+7‬מידע זה חשוב מבחינת סוג הניתוח והקיבוע‬
‫‪ ‬אנטברזין ‪.10+7‬‬
‫‪ ‬אין הבדל בין המינים‪.‬‬
‫‪ ‬קוטרו של ראש הפמור ‪ 40-60‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ ‬קיימת ממברנה סינוביאלית המקיפה את כל צוואר הירך מלפנים‪ ,‬אך רק את המחצית הפרוקסימלית מאחור‪.‬‬

‫הקלקר הפמורלי‪ :‬לוחית ורטיקלית עשויה עצם צפופה המשתרעת בין החלק הפוסטרומדיאלי של השפט למעלה עד לטרוכנטר‬ ‫‪‬‬
‫הגדול‪ ,‬ומתחברת לקורטקס האחורי של צוואר הירך‪.‬‬
‫אספקת דם‪:‬‬
‫‪The Lateral Epiphyseal Artery .1‬‬
‫‪The Inferior Metaphysial Vessel .2‬‬
‫‪The Artery of The Ligamentus Teres .3‬‬
‫לראש ולצוואר הפמור קיים אספקת דם פחות טובה לעומת שאר החלקים של הירך – דבר זה משמעותי מבחינת התהליך הניתוחי‬
‫וההחלטה על סוג הניתוח‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מדי שנה ישנם ‪ 202,222‬שברי צוואר ירך בארה"ב בלבד‪.‬‬
‫‪ 02% ‬מעל גיל ‪.02‬‬
‫‪ ‬היארעות של ‪ 02‬לכל ‪ 122,222‬תושבים‪:‬‬
‫‪ ‬כפול מזה בכל עשור מעל גיל ‪02‬‬
‫‪ ‬יחס גברים‪ :‬נשים ‪( 1:2-3‬הסיכוי גובר יותר אצל נשים בגיל המעבר)‬
‫‪ ‬הסיכון לשבר שני בצוואר ירך כפול מלשבר ראשון‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬אם קיים שבר צוואר ירך‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש מוגזם באלכוהול ובקפה‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ ‬משקל גוף נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬גובה מעל הממוצע‪.‬‬
‫‪ ‬שבר צוואר ירך קודם‪.‬‬
‫‪ ‬מגורים במוסדות לקשישים‪.‬‬
‫‪ ‬דמנציה‬
‫‪ ‬ראיה לקויה‪.‬‬
‫‪ ‬אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬חוסר בויטמין ‪.D‬‬
‫ביו מכאניקה של השברים‪:‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 02%‬מהשברים נגרמים כתוצאה מנפילה ממצב עמידה‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה פחות שכיח‪ :‬כוח אקסיאלי המופעל על ירכיים כפופות (תאונות דרכים)‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫ממצאים קליניים‪:‬‬
‫‪ ‬תנוחת החולה – ‪( External Rotation‬סיבוב חיצוני של כף הרגל)‬
‫‪ ‬קיצור של גפה – קיצור מינימאלי כאשר משווים בין שני הגפיים‬
‫‪ ‬צילומי רנטגן‬
‫‪ ‬מיפוי עצמות‬
‫‪MRI ‬‬
‫סוכם ע"י אורי דניאל זיידמן ©‬
 ‫שני סוגים של שברים של צוואר הירך‪:‬‬
‫‪ .1‬שבר בתוך הקפסולה (‪ – )Intracapsular‬מדובר בשברים של ראש וצוואר הירך‪:‬‬
‫‪ ‬שבר ‪ – Subcapital‬שבר של ראש הפמור‪.‬‬
‫‪ ‬שבר ‪ – Transcervical‬שבר של צוואר הירך‪.‬‬
‫‪ .2‬שבר מחוץ לקפסולה (‪ – )Extracapsular‬שברים של הטרוכנטר הקטן והגדול‪.‬‬

‫‪( Garden Classification‬מתקשר לשברים בתוך הקפסולה)‪:‬‬

‫מדובר בחלוקה של השבר לפי רמות שונות‪:‬‬
‫‪ – Garden 1 ‬שבר חלקי בראש הפמור‪ ,‬אך הראש עדיין צמוד לצוואר‪.‬‬
‫‪ – Garden 2 ‬שבר מלא בראש הפמור‪ ,‬אך הראש עדיין צמוד לצוואר‪.‬‬
‫‪ – Garden 3 ‬קיים נתק חלקי בין הראש לצוואר אך הם עדיין קרובים אחד לשני‪.‬‬
‫‪ – Garden 4 ‬קיים נתק מלא בין שני החלקים‪ ,‬אספקת הדם נקטעה‪ ,‬ויש צורך‬
‫להחליף את ראש צוואר הירך‪.‬‬
‫אספקת הדם מאוד משמעותית לסוג הניתוח‪ ,‬ובנוסף דרגת השבר לפי רמת ה‪ Garden-‬גם‬
‫כן משפיעה על סוג הניתוח‪.‬‬
‫אסטרטגיה טיפולית‪:‬‬
‫הפרמטרים לקביעת טיפול‪ :‬מיקום השבר‪ ,‬דרגת השבר‪ ,‬סוג השבר‪ ,‬וגיל המטופל ‪.‬‬
‫‪ ‬מתחת גיל ‪ 50‬וללא מחלות כרוניות ידועות ‪ -‬רדוקציה מיידית (סגורה) וקיבוע בעזרת מספר פינים או מספר ברגים (‪.)CRIF‬‬
‫‪ ‬מעל גיל ‪ - 50‬החלפת ראש עצם הירך בפרוטזה‪.‬‬
‫‪ ‬גיל ‪ 50 - 50‬במצב תפקודי תקין וצפיפות עצם טובה – קיבוע פנימי (‪.)Internal Fixation‬‬
‫‪ ‬כל גיל אך חולה הסובל ממחלות כרוניות קשות או תוחלת חיים קצרה ‪ -‬החלפת הראש בפרוטזה (‪.)Hemiarthroplasty‬‬
‫קיבוע פנימי (‪:)Internal Fixation‬‬

‫מדובר בקיבוע ע"י ברגים‪ ,‬פינים או פלטות‪.‬‬

‫• תזמון הטיפול‪ :‬דחוף! – הסיבה לכך היא כדי למנוע סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬מתיחת כלי הדם‬
‫‪ ‬מניעת טמפונדה תוך קופסתית (בחלל השבר עלול להתרכז עד‬
‫ליטר דם)‪.‬‬
‫‪ ‬הורדת תחלואה פוסט‪-‬ניתוחית‬
‫גישת הניתוח (השכבת המטופל)‪ – The Leadbetter Maneuver:‬המטופל שוכב על הגב‪ ,‬רגל אחת בצד‪ ,‬והרגל השניה בכיפוף של‬ ‫•‬
‫‪ 02‬מעלות‪.‬‬

‫טכניקת קיבוע‪ :‬קיימים מעל ‪ 122‬סוגי מקבעים שונים ‪ -‬לא הוכחה עדיפות למספר מקבעים הגדול משלושה‪.‬‬ ‫•‬

‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪Avascular Necrosis ‬‬
‫‪ ‬כישלון המקבעים‪ -‬קריסת השבר‬
‫‪Non-Union ‬‬
‫סוכם ע"י אורי דניאל זיידמן ©‬
 ‫‪( Hemiarthroplasty‬החלפה חלקית של המפרק)‪:‬‬
‫אנשים שעוברים ניתוח זה‪ ,‬יוכלו לבצע סיבוב חלקי של הפרק בטווח של חצי שנה‪-‬שנה – לכן עליהם להקפיד על כך שלא ינסו לבצע‬
‫סיבוב של המפרק ל‪ 102‬מעלות‪ ,‬אלא להסתובב עם חצי הגוף במקום‪.‬‬
‫בנוסף עליהם להישאר עם פיסוק בין הרגליים של ‪ 32‬ס"מ (בין שני כפות הרגליים)‪ ,‬ומומלץ שלא יבצעו תנועות פתאומיות על מנת‬
‫להימנע מפריקה‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬שבר של הפמור‬
‫‪ ‬פריקות‬
‫‪ ‬זיהומים‬
‫‪ ‬כאב‬
‫‪ ‬התרופפות של הפרוטזה ומיגרציה (נדידה)‬
‫‪ – Heterotopic Ossification ‬עיבוי של תאים אשר מייצרים חתיכות של עצמות מסביב לפרוטזה אשר יכולים לגרום להפרעה‬
‫בהליכה‪ ,‬חיכוך וכאב‪.‬‬
‫שברים אינטרא‪-‬טרוכנטריים (מתקשר לשברים מחוץ לקפסולה בין עצמות הטרוכנטרים)‬
‫‪ ‬באופן תיאורטי מדובר בשברים חוץ קפסולריים‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחים פי ‪ 4‬משברי צוואר הירך‪.‬‬
‫‪ ‬חולים מבוגרים ב‪ 12-12‬שנים מאלו עם שברי צוואר הירך‪.‬‬
‫‪ ‬חולים המיפלגים נוטים לשבור הצד הפלגי (הצד המשותק) – בדר"כ מלווה בשברים לאורך הצד המשותק (גם יד‪ ,‬כתף‪ ,‬רגל) ולא‬
‫רק של הירך)‪.‬‬
‫‪ ‬השבר עובר דרך עצם קנסלוטית שהיא בעלת אספקת דם מעולה‪.‬‬
‫יציבות השברים‪:‬‬
‫שבר אינטרא‪-‬טרוכנטרי יציב ‪ -‬הינו שבר שאחרי הרדוקציה ישנו מגע ללא מרווח בין חלקי הקורטקס האזור האחורי והמדיאלי של‬
‫השבר‪.‬‬
‫במידה והשבר לא יציב – קשה יותר לקבע את השבר‪ ,‬ובנוסף זמן הריפוי גבוה יותר‪ ,‬ולא תמיד ניתן להחזיר את השבר לעמדה‬
‫האנטומית שהיתה לפני כן‪.‬‬
‫עד ‪ 06%‬מהשברים האינטרא‪-‬טרוכנטריים אינם יציבים ‪ -‬אי יציבות = נטייה לתזוזת השבר = כיפוף‪ ,‬שבירה או יציאה החוצה מהעצם‬
‫של המסמר‪.‬‬
‫‪( Evans Classification‬רק צריך לדעת שיש חלוקה שכזו וההקשר של חלוקה זו היא לשברים אינטרא‪-‬טרוכנטריים)‪:‬‬
‫‪ - Evans I ‬שבר בין שני הטרוכנטרים (שבר של שני חלקים)‪ ,‬ללא יציאה‬
‫מהמקום‪.‬‬
‫‪ – Evans II ‬שבר בין שני הטרוכנטרים (שבר של שני חלקים)‪ ,‬עם יציאה‬
‫מהמקום‪.‬‬
‫‪ – Evans III ‬שבר בין שני הטרוכנטרים יחד עם שבר נוסף שמפריד חלק‬
‫מהטרוכנטר הגדול (שבר של שלושה חלקים)‪.‬‬
‫‪ - Evans IV ‬שבר בין שני הטרוכנטרים יחד עם נוסף שבר נוסף שמפריד חלק‬
‫מהטרוכנטר הקטן (שבר של שלושה חלקים)‪.‬‬
‫‪ - Evans V ‬שבר בין שני הטרוכנטרים יחד עם שני שברים נוספים‬
‫שמפרידים חלקים מהטרוכנטרים (שבר של ארבעה חלקים)‪.‬‬
‫‪ – Evans R ‬ללא מידע (ככל הנראה שבר לרוחב עצם הפמור)‪.‬‬
‫ככל שהדרגה גבוהה יותר‪ ,‬כך השבר קשה יותר לריפוי‪.‬‬

‫הטיפול הניתוחי‪:‬‬
‫מטרת הניתוח הינה לקבע שבר שעבר רדוקציה ע"י מקבע פנימי – וזאת על מנת להקל על הכאב והסבל של המטופל ולתת לתהליך‬
‫הטבעי לאחות את השבר וגם כדי לנייד את המטופל כמה שיותר מוקדם‪.‬‬
‫הטיפול תלוי במספר גורמים‪:‬‬
‫‪ ‬איכות העצם – האם העצם ובעלת אספקת דם טובה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬צורתם הגיאומטרית של חלקי השבר – האם החלקים אחד מול השני? כמה חלקים נשברו?‬
‫‪ ‬איכות הרדוקציה – באיזה מידה קירבו בין הקצוות ולקבע את השבר‬
‫‪ ‬צורת המקבע‬
‫‪ ‬מיקום המקבע‬
‫‪Sliding Nail Plate Devices‬‬
‫‪ ‬המקבע מאפשר החדרה עמוקה יותר של המסמר ללא חשש מכניסתו לתוך המפרק וקריסה מבוקרת של איזור השבר‪.‬‬
‫‪ ‬המקבע מביא לשיפור ניכר של יכולת נשיאת המשקל‪.‬‬
‫מסמר טלסקופי‪:‬‬
‫המסמר הטלסקופי מאפשר מגע טוב יותר של חלקי העצם – כך שהוא מביא לשיפור ניכר ביציבות השבר‪.‬‬
‫סוכם ע"י אורי דניאל זיידמן ©‬
 ‫‪:)Richard Nailing( Sliding Hip Screw‬‬
‫מדובר במקבע שמיועד לטיפול בשברים אינטרא‪-‬טרוכנטריים (בניתוח זה מבצעים‬
‫פתיחה של הגפה על מנת להכניס את המקבע)‪.‬‬
‫המקבע מחזיק היטב את השברים ובדר"כ איננו מתפרק‪ ,‬ובנוסף מסייע באיחוי‬
‫ונשיאה טובה של משקל הגוף‪.‬‬

‫נקודות התורפה של ‪ 2( Sliding Devices‬השיטות הנ"ל)‪:‬‬

‫‪ Cutting Out ‬של המסמר מתוך ראש הפמור (המסמר עלול לעבור את ראש הפמור ולצאת החוצה)‪.‬‬
‫‪ ‬הינתקות הפלטה מאחיזתה בשפט של הפמור (בחלקו העליון) ולהפריע לשאר הרקמות ועצמות מסביב‪.‬‬
‫‪ ‬יציאתו של המסמר מתוך השרוול בו הוא נתון וע"י כך לגרום לפגיעה ולכאבים ואי יציבות אצל המטופל‪.‬‬
‫‪ ‬שבירת המסמר‪.‬‬
‫‪Intramedullary Devices‬‬
‫כיום ניתוחים אלו נמצאים בשימוש כאשר רוצים לטפל בשברים בגפיים ארוכות‪ ,‬בפמור ובקרסול – כמה שפחות ברגים (לעומת‬
‫השיטות הנ"ל)‪.‬‬
‫מנוף כוח הכיפוף הפועל על המסמר קטן בהרבה מזה הפועל על המסמר של ה‪.)Dynamic Hip Screw( DHS‬‬ ‫‪‬‬
‫מאפשר קריסה מבוקרת של חלקי השבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להשתמש במח העצם כ‪.Bone Graft-‬‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה ניתוחית קטנה בהרבה ומכיוון שכך קטן הסיכון לזיהומים וסיבוכי פצע אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאפשר דריכה מלאה מיידית גם בשברים לא יציבים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אינדיקציות מקובלות לשימוש במסמור התוך לשדי (‪:)Intramedullary‬‬

‫‪ .1‬שבר פרה‪-‬טרוכנטרי לא יציב‪ ,‬עם או ללא שבר של הטרוכנטר הקטן‪.‬‬
‫‪ .2‬שבר אינטרא‪-‬טרוכנטרי עם או ללא שבר של הטרוכנטר הקטן (בנוסף לניתוח זה ניתן לבצע קיבוע ע"י ‪.)Richard Nailing‬‬
‫‪ .3‬שבר סאב‪-‬טרוכנטרי (מתחת לטרוכנטרים)‪ ,‬עם או ללא שבר של הטרוכנטר הקטן‪.‬‬
‫‪ .4‬שבר פרה‪-‬טרוכנטרי ובנוסף לו שבר של השפט‪.‬‬
‫אופן השכבת החולה בניתוח‪( The Leadbetter Maneuver :‬כמו ב‪.)Internal Fixation‬‬
‫הניתוח נעשה ללא פתיחה של הגפה‪ ,‬אלא תחת שיקוף של רנטגן‪.‬‬
‫חסרונות הניתוח‪ :‬העלות של הניתוח גבוהה לעומת השאר‪.‬‬

‫סוכם ע"י אורי דניאל זיידמן ©‬