Tên doanh nghiệp CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

---------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

DANH SÁCH CHỦ NỢ VÀ SỐ NỢ CHƯA THANH TOÁN

Tên Địa chỉ Số nợ Thời hạn Địa điểm Phương thức Ghi
Loại nợ
chủ nợ chủ nợ thanh toán thanh toán thanh toán chú
Không Không Không Không có Không có Không có Không
Nợ lương
có có có có
Không Không Không Không có Không có Không có Không
Nợ trợ cấp thôi việc
có có có có
Không Không Không Không có Không có Không có Không
Nợ bảo hiểm xã hội
có có có có
Không Không Không Không có Không có Không có Không
Nợ thuế
có có có có
Không Không Không Không có Không có Không có Không
Các khoản nợ khác
có có có có
Quyền lợi khác của người lao động theo thỏa Không Không Không Không có Không có Không có Không
ước lao động tập thể và HĐLĐ đã ký kết có có có có

Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm về tính trung thực của nội dung kê khai.

Người lập biểu …………., Ngày tháng năm 20……..

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP