BỆNH ÁN HUYẾT HỌC 

 
I/ Hành Chính: 
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ THỎN
Giới tính : Nữ ;               Năm
sinh:1948  dân tộc Kinh
Nghề
nghiệp :
nội trợ
Địa chỉ : Gio Việt, Gio Linh, quảng
trị
Địa chỉ cần báo
tin: Con trần thị
hương,
0326143632
  Ngày NV: 7h47pp ngày 8/3/2022 
 Ngày làm bệnh án: 20h ngày 17/3/2022
II/ Lý do nhập viện:mệt mỏi, mờ mắt
 
III/ Qúa trình bệnh lý:
Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân thường cảm thấy mệt mỏi, đau lưng
nhiều đặc biệt đau vùng thắt lưng và kèm theo hay tê 2 đùi, sau đó tiến triển
thành đau 2 xương đùi, cơn đau nặng dần khiến bệnh nhân gặp nhiều trở
ngại và khó đi lại nên quyết định đi khám, được làm các xét nghiệm và sau
đó được chẩn đoán vẹo cột sống, có được điều trị tại bệnh viện tỉnh, nhưng
không đỡ đau và triệu chứng tê 2 đùi càng ngày càng tăng dần nên bn đến
khám bv trung ương huế, được khám và cho làm các xét nghiệm sau đó
được chẩn đoán đa u tủy xương tại bệnh viện Trung Ương Huế
Từ lúc phát hiện bệnh đến nay, bệnh nhân đã vào viện và được điều trị 3
đợ.tTrong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho đam, có đau
nhức xương khớp đặc biệt là lưng và 2 đùi, không chảy máu ở mũi, chảy
máu ở chân răng không thường xuyên, không xuất huyết ở da niêm, đi tiêu
phân vàng đóng khuôn 1lần/ngày, tiểu vàng trong lượng không rõ. 
TTLNV: 
Bệnh
nhân tỉnh
tiếp xúc
tốt Da
xanh
niêm
vàng nhạt 
Sinh
hiệu:  
        Mạch: 84 lần/phút 
HA 100/60 
Thân nhiệt: 37 
Nhịp thở 20 lần/phút. 
Cân nặng: 60kg
BMI: 22,03
IV/ Tiền Căn: 
1/Bệnh lý 
a/ Ngoại khoa: Chưa từng
phẫu thuật trước đây
b/Nội khoa: 
-Không ghi nhận tiền căn nhiễm HIV
- Phát hiện viêm gan B cách đây 1 năm, ở nhà điều trị bằng thuốc đông y rễ cây
mật nhân uống hằng ngày 
-Không ghi nhận tiền căn sốt rét, tiểu sẫm màu, tiểu xá xị, tiêu phân sẫm
màu. 
-Không ghi nhận tiền căn: xuất huyết tiêu hóa, viêm loét mạn tính đường
tiêu hóa, hội chứng kém hấp thu. 
-Không ghi nhận tiền căn bệnh lý thận (hội chứng thận hư, suy thận, viêm
cầu thận cấp) được chẩn đoán lần nào trước đây. 
-Không có tiền căn xơ gan, ung thư gan, bệnh lý tụy-đường mật. 
-Không có tiền căn đau thắt ngực, suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu
não. 
-Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lý ác tính trước đây. 
2/Dị ứng thuốc: 
-Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc. 
3/Tiếp xúc hóa chất: 
-Không ghi nhận tiền căn tiếp xúc chất phóng xạ, hóa chất độc hại. 
4/Gia đình : 
-Không ghi nhận bệnh lý di truyền liên quan (thalassemia, hemophilia, ung thư
máu) 
VI/ Khám 8h ngày 9/3/2022 
1. Tổng trạng : 
-Bn tỉnh , tiếp xúc tốt 
-Không có vẻ mặt nhiễm trùng, môi không khô, lưỡi không dơ 
-Thể trạng:cân nặng : 55 kg chiều cao : 0,73m → BMI=18.6  
-Sinh hiệu: mạch: 84 lần/ phút   nhịp thở: 20 lần / phút
huyết áp:110/70mmHg     nhiệt độ : 370C 
-Da xanh, niêm nhạt. Lưỡi không mất gai 
-Không có dấu xuất huyết dưới da, niêm. 
-Hạch nông ngoại biên sờ chạm được, bờ rõ, di động, đối xưng 
 
 1. Đầu mặt cổ : 
-Niêm mạc mắt nhạt, củng mạc mắt vàng, không xuất huyết kết mạc- củng mạc
mắt. 
 -Cân đối, Không phù 
-Họng lưỡi sạch. Không vết loét miệng, họng. 
-Tuyến giáp không to, khí quản không lệch 
-Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế đầu cao 450 
2. Ngực : 
-Nhìn : lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,thở không co kéo cơ
hô hấp phụ, không xuất huyết dưới da , không THBH, không u, sẹo,
không dấu sao mạch. 
-Tim : mỏm tim ở khoảng liên sườn V trên
đường trung đòn trái Nhịp tim đều,
tần số: 84 lần/phút 
T1, T2 đều rõ, không có tiếng T3-T4, không âmthổi . Dấu nảy trước ngực (-),
Hardzer (-). 
-Phổi : Rung thanh đều rõ, gõ trong. Không rale, rì rào phế nang êm dịu hai phế
trường. 
3. Bụng : 
- Bụng phẳng, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không THBH, không
XHDD, không sẹo mổ cũ 
-Âm ruột: 6 lần/phút, không âm thổi mạch máu. 
-Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-). 
-Bụng mềm, không có vùng đau, không điểm đau khu trú. 
 Gan: bờ trên nằm ở khoang liền sườn V đường nách giữa, bờ dưới không
sờ cham. 
-Lách: không sờ chạm. 
-Thận: chạm thận (-), rung thận (-). 
4. Thần kinh : 
-Cổ mềm. 
-Không yếu liệt chi. 
5. Cơ xương khớp: 
-Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp, không hạn chế vận động. 
-Không teo cơ, không yếu liệt. 
XIII/KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG  
1. Kết quả CTM  
  
    4/3/2022 7/3/2022 9/3/2022  
RBC   2.55 2.91 3.29
HGB   8.2 8,8 9.7
HCT   23.3   26.7 28.9
MCV   91.3  91.8 87.9
MCH   32   30.3 29.4
 MCHC   35.1   33 33.4
RDW   16.8   16.1 15.5
PLT   21 31 34
MPV   12.4   11.9 13.6
WBC   134,1   68.48 47.07
%NEUT     28.5 24,9 27.4
%LYMPH   13.2 22 26.1
%MONO     40.2 31.4 24.8
%EOS      1,2 1.1 1.5
%BASO     5.1 2.4 2.3
%LUC     16.8 18.2 17.8
#NEUT     38,21 17.06 12.9
#LYMPH     17,67 15.06 12.28
#MONO     53,97 21.52 11.7
#EOS     1.66 0.76 0.72
#BASO     6.86 1.62   1.08
#LUC     22.59 12.46 8.39
#IG         
   
2. Tủy đồ*1/3/2022

Hồng cầu: Số lượng hồng cầu 2.3

Tiểu cầu: 33  
Bạch cầu:   236.1x10 mũ 9/l
Segment neutrophile 12  
Lympho                      3  
Blast                           85  
Định nhóm máu ABO, Rh (PP Gelcard)  
Định nhóm máu hệ ABO: O  
Định nhóm máu RhD: Dương tính  
  
Từ kết quả huyết đo và phết máu ngoại biên  
RBC, HGB, Hct giảm trong ngày đầu, nhập viên điều trị thì tăng trong ngày sau
nhưng chưa về bình thường,   
Hồng cầu chuỗi tiền, không thấy hồng cầu non ra máu ngoại vi
MCV, MCH, MCHV trong giới hạn bình thường, nghĩ có thiếu máu đẳng sắc
đẳng bào  
RDW tăng => HC đa kích thước  
Tiểu cầu: giảm thấp trong 3 ngày  
Bạch cầu tăng, ưu thế bạch cầu hạt trung tính
Thấy có xuất hiện blast, 85% trong phết máu ngoại vi với kích thước vừa và
nhỏ, nhân tròn chất nhân thô, có hạt nhân, NSC mỏng, kiềm nhẹ
Số lượng và độ tập trung tiểu cầu giảm 
Kết luận: Bạch cầu cấp dòng tủy, chưa xác định tuyp nên đề nghị làm dấu
ấn miễn dịch để khẳng định chẩn đoán
2. Kết quả sinh hóa:  
ALT: 120.9  
AST:   53.1
Glucose: 5.6 mmol/L  
Creatinine: 82.1 umol/L  
A.uric: 356 umol/L  
LDH 2251 U/L  
=> LDH và tăng cao  
  HbsAg Dương tính

3. Tổng phân tích nước tiểu mười thông số

Chép dô

4. Ion đồ ngày 28/2 (lúc mới lên khoa):  

Na: 134 mmol/L  
K: 3.22 mmol/L  
Chloride: 98 mmol/L  
 có rối loạn ion máu  giảm kali
  
4. Xét nghiệm đông cầm máu ngày 2/3/2022  
INR: 1.2
Fibrinogen: 3.59 g/l  
PT bn: 13.7
Prothombin: 73%  
APTT: 25.1
Tỷ APTT bệnh/APTT chứng:  0.83
Số lượng tiểu cầu 20
Độ tập trung tiểu cầu giảm
Co cục máu không hoàn toàn
5. SA bụng:  
 Nang thận trái
 Chưa thấy hạch bất thường
6. SA tim
Chưa thấy bất thường
7. Xquang phổi
Chưa tháy tổn thương nhu mô phổi-màng phổi tiến triển
Không tràn dịch, tràn khí
Bóng tim không lớn
8. Chụp OCT bán phần sau nhãn cầu
2 mắt: rải rác nhiều “ROTH SPOT, xuất huyết võng mạc
 Mắt trái xuất huyết vùng hoàng điểm
   
  
 VII/ Tóm tắt bệnh án. 
Bệnh nhân nam, 54t, tiền sử viêm gan B 1 năm, lơ xê mi cấp
dòng tủy phát hiện 8 tháng trước, nhập viện vì mệt mỏi, mờ
mắt, qua thăm khám LS và CLS ghi nhận các hội chứng và dấu
chứng sau: 
 Hội chứng thiếu máu mạn 

 Hội chứng hủy hoại tế bào gan
 TCCN: -Mệt mỏi, chán ăn, ăn không ngon miệng,
- Không sốt, không vẻ mặt nhiễm trùng 
 
-Không xuất huyết da niêm, không xuất huyết tiêu hóa. 
TCTT: - Da xanh, niêm vàng nhạt, củng mạc mắt vàng
TC: chưa ghi nhận bất thường liên quan 
 

  
  
  
VIII/ t óm tắt bệnh án:

IX/ Chẩn đoán sơ bộ 
Bệnh bạch cầu cấp- viêm gan B 
X/Chẩn đoán phân biệt 
Bạch cầu mạn dòng lympho- viêm gan B 
Xơ tủy nguyên phát - viêm gan B
XI/ Biện luận 
2 tháng nay BN có các triệu chứng mệt mỏi,chán ăn, sụt 0.5kg, Da xanh,
niêm nhạt -> nên bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn 
Các nguyên nhân gây thiếu máu: 
+Tán huyết:  bệnh nhân có vàng mắt, vàng da, có tiền sử viêm gan B
Giảm sản xuất hồng cầu:
+ Ngoại biên: do thiếu Fe, vitamin B12, Acid folic, protein: không nghĩ do bn
không ăn kiêng, ăn chay, ăn uống được, thể trạng trung bình (BMI 19), không
có hội chứng kém hấp thu, móng không phẳng, dẹt, lông tóc không dễ rụng,lưỡi
không bóng không mất gai.
+Trung ương:
o Xơ tủy: không nghĩ do triệu chứng xuất hiện từ từ âm thầm, và thường khi có
biểu hiện lâm sàng thì lách to đô III-IV, trên bn này bệnh cảnh không phù hợp.
 o Bạch cầu mạn: triệu chứng âm thầm từ từ (mệt mỏi da xanh sao, vã mồ hôi
nhiều, triệu chứng tiêu hóa do lách to), thường khi có triệu chứng lâm sàng thì
lách rất to, nhưng trên bn này không phù hợp nên ít nghĩ. o Lymphoma: ít nghĩ
do thường lymphoma thì hach rất to, gan ít khi to, amidal có khi rất to nhưng
amidal sưng to kèm đau nhiều ở BN nghĩ phù hợp với viêm họng cấp hơn.
o Ung thư di căn tủy: không nghĩ do BN không có tiền căn ung thư phế quản-
phổi, giáp, TLT, thận, dạ dày. 
o Bệnh đa u tuỷ: không nghĩ do bệnh nhân tuy có đau nhức xương khớp nhưng
mức độ nhẹ và không thường xuyên, khám không gan lách to, chưa thấy dấu hiệu của
suy thận như tiểu ít, tiểu bọt nên không nghĩ 
o Suy tủy xương thực sự: BN suy tủy xương thường biểu hiện thực thể thiếu
máu nặng (da rất xanh, niêm rất nhạt, tim nhanh có âm thổi, khó thở...), kèm theo hội
chứng xuất huyết, bệnh nhân thường hay sốt do nhiễm trùng .Trên bệnh nhân này chỉ
có HC thiếu máu, không có dấu hiệu xuất huyết và nhiễm trùng, hạch to nên không
nghĩ 

o Bệnh bạch cầu cấp: vì bệnh nhân thiếu máu man, tiền sử phát hiện bệnh
bạch cầu cấp dòng tủy 8 tháng trước, huyết đồ cho thấy bn có tình trạng giảm
hồng cầu, giảm tiểu cầu, bạch cầu tăng cao ưu mê dòng bạch cầu hạt trung tính
RL tăng sinh tủy: 
Bệnh bạch cầu mạn: không thấy lách to nên không nghĩ 
Loạn sinh tủy: không loại trừ, đề nghị CTM, PMNB, tủy đồ 
Về bệnh viêm gan B: bệnh nhân có tiền sử viêm gan B 1 năm, có da niêm vàng
nhạt, kết mạc mắt vàng, HbsAg dương tính nên chẩn đoán viêm gan B trên bệnh
nhân đã rõ, hiện chưa phát hiện thấy biến chứng của bệnh viêm gan B trên bệnh
nhân này
 Bệnh nhân có tiểu cầu thấp và đã có biến chứng xuất huyết võng mạc gây mờ mắt nên cần truyền tiểu
cầu để cải thiện triệu chứng và phòng ngừa thêm các biến chứng thần kinh trung ương như xuất huyết
não màng não
bệnh chính: bệnh BCC dòng tủy
bệnh kèm : viêm gan b
biến chứng: xuất huyết võng mạc
XV. Điều trị:  
-Hydroxyurea (Hytinon 0.5g x4v/ngày)
Hồng cầu khối
Tiểu cầu khối vì bn có số lượng tiểu cầu thấp nguy cơ xuất huyết não
XVI. Tiên lượng:   
-Tiên lượng gần: tốt do lâm sàng bệnh nhân ổn, đáp ứng điều trị với
hydroxyurea tốt (CMT ngày 9/3/2022: BC 47.07 𝐾/𝜇𝐿).
-Tiên lượng xa: Nguy cơ tử vong do bệnh chuyển cấp.