‫الجمهورٌَّةَّالعربٌَّةَّالسَّورٌَّة َّ‬

‫ََََََََََّّّّّّّّّّجامعةَّتشرٌن َّ‬

‫َََََََّّّّّّّكلٌةَّالطبَّالبشري َّ‬

‫ََّّقسمَّطبَّالطوارئَّوالتخدٌر َّ‬

‫َّ َّ‬
‫َّ‬
‫الدَّلٌلَّالعَّمَّلًََّّفًَّتَّدبٌرَّالحَّاالتَّاإلسعافٌَّة َّ‬
‫‪َّ Practical Guide in Emergency Cases Management‬‬
‫أَّعدََّّلنٌلَّإجازةَّدكتورَّفًَّالطبَّالبشريَّ‪َّ M.D‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫ََََََّّّّّّإعدادَّالطالب‪َّ :‬‬

‫ملهمَّوفٌقَّسعاليَّالدٌنََََََََّّّّّّّّلؤيَّمنافَّاسماعٌلَََََََّّّّّّّغدٌرَّفؤادَّحمودي َّ‬

‫ََََََّّّّّّباشراف‪َّ :‬‬

‫ََََََّّّّّّأ‪.‬دَّلماَّعدره َّ‬
‫‪َّ0202َّ–َّ2020‬‬
‫‪i‬‬
‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫الدلٌلَّالعملًَّفًَّتدبٌرَّالحاالتَّاإلسعافٌة َّ‬
‫‪Practical Guide in Emergency Cases Management‬‬
‫أعدََّّلنٌلَّإجازةَّدكتورَّفًَّالطبَّالبشريَّ‪M.D‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪i‬‬
 ‫مقدمة‪َّ :‬‬
‫عندَّوصولَّمرٌضَّبحالةَّحادةَّإلىَّالمشفى‪َّ،‬هناٌَّأتًَّدورَّأطباءَّالطوارئَّواالسعافَّلتقٌٌمَّالمرٌضَّ‬
‫بأقصىَّسرعةَّوإحاطتهَّبالرعاٌةَّاألولٌةَّالتًَّتنقذَّحٌاته‪َّ،‬والتًَّتكونَّالخطوةَّاألولىَّقبلَّتقدٌمَّالرعاٌةَّ‬
‫التخصصٌةَّحسبَّحالته‪َّ.‬حٌثَّبقدرَّماَّتكونَّالخطواتَّاالسعافٌةَّصحٌحةَّومناسبةَّبقدرَّماَّتنجحَّ‬
‫الرعاٌةَّالتخصصٌةَّفٌماَّبعد‪َّ .‬‬
‫فًَّهذاَّالكتابَّاخترناَّأشٌعَّالحاالتَّاالسعافٌةَّاعتماداًَّعلىَّأحدثَّالمراجعَّوالمواقعَّالتًَّتعنىَّبطبَّ‬
‫الطوارئَّواالسعاف‪َّ.‬حٌثَّقمناَّبتقسٌمَّالمواضٌعَّالمطروحةَّبهذاَّالكتابَّوذلكَّفًَّمجموعاتَّتشتركََّّ‬
‫بالجهازَّفمثالَّاالسعافاتَّالقلبٌةَّالوعائٌةَّتمَّوضعهاَّفًَّقسمَّواحد‪َّ ...‬‬
‫اخترناَّعرضَّالمواضٌعَّبشكلَّبسٌطََّّبعٌدَّعنَّالتفاصٌلَّاالختصاصٌةَّبماٌَّناسبَّخرٌجَّكلٌةَّالطبَّ‬
‫لٌكونَّعوناَّلهَّفًَّمسٌرتهَّبعدَّالتخرج‪َّ .‬‬
‫نتمنىَّأنَّنكونَّقدَّوفقناَّفًَّاختٌارَّوعرضَّالمواضٌعَّبطرٌقةَّمفٌدةَّللقارئَّبعٌدةَّعنَّالحشوَّوتناسبَّ‬
‫الطبٌبَّالعام‪َّ .‬‬
‫الالذقٌةَّفًَّ‪َّ َّ0202َّ–َّ4َّ–َّ02‬‬

‫‪ii‬‬
 ‫كلمةَّإهداءَّوشكر َّ‬
‫من كانت عونا لنا فً هذا البحث‪ ،‬ومنحتنا خالص الثقة ووجهتنا أفضل توجٌه‪ ،‬كما حرصت على تقدٌم‬
‫الفابدة القصوى لنا‪...‬‬
‫أ‪َّ.‬دَّلماَّعدره َّ‬
‫من اختصر علٌنا ساعات بحث‪ ،‬وأجاب عن تساإالتنا بكل رحابة صدر وسعة علم‪...‬‬
‫أ‪َّ.‬دَّعقٌلَّخدام َّ‬

‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫‪iii‬‬
 َّ
َّ
َّ

To

Mom & Dad

Who make everything worthwhile

Ahmad, Suleiman & Prince Hussein

We shared a lot of memories together

To those who inspired me

Thank you

My friends

Louie

َّ
َّ
َّ
َّ
َّ
َّ
َّ
َّ

iv
 ‫اإلهداء‬

‫بسم اهلل الرمحن الرحيم‬

‫إلى المرضى الذٌن ٌتؤلمون دون أن نشعر بآالمهم ‪...‬أسؤل هللا شفابكم وتخفٌؾ أوجاعكم‪...‬‬
‫إلى وطن لم تستطع رٌشة الزمان وال حروؾ اللؽة أن تصؾ تضحٌاته‪...‬‬
‫والديَّالغالً َّ‬
‫إلى فردوس حٌاتً وسر عزٌمتً التً رافقنً دعابها منذ األزل وسٌبقى ظلً إلى األبد‪...‬‬
‫والدتًَّالغالٌة َّ‬
‫إلى أمً الثانٌة موطن الحنان والحب‪...‬‬
‫عمتًَّالغالٌة َّ‬
‫إلى حجرات قلبً األربعة‪ ،‬من بهم أكبر وعلٌهم اعتمد‪ ،‬كتفً الثابت الذي ال ٌنحنً مهما بلؽت الشدابد‪...‬‬
‫أخًَّجمٌل‪....‬أخًَّأحمدَّوعائلته‪...‬أخًَّمحمد‪...‬أختًَّدعاء َّ‬
‫إلى الذٌن تقاسمت معهم لحظات الشؽؾ والفرح وأوقات الشدة والتعب‪ ،‬من أضافوا لروحً وأثروا‬
‫بنفسً‪..‬‬
‫أصدقائًَََََََََّّّّّّّّّ‬
‫إلى الذٌن حملوا أصدق رسالة أوصلوها بكل إنسانٌة‪...‬‬
‫أساتذتًََّّ َّ‬
‫إلى كل الذٌن زرعوا أمبل فً قلبً ودعمونً بكلمات بسٌطة كان لها األثر األكبر فً نفسً‪...‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫ملهمَّوفٌقَّسعاليَّالدٌن َّ‬
‫َّ‬

‫‪v‬‬
 ‫اإلهداء‬

‫بسم اهلل الرمحن الرحيم َّ‬

‫الحمد هلل رب العالمٌن الذي بشكره تدوم النعم‪...‬‬

‫لم تكن الرحلة قصٌرة وال ٌنبؽً لها أن تكون‪...‬ولم ٌكن الحلم قرٌبا وال الطرٌق كان محظوظا بالتسهٌبلت‬
‫ولكننً فعلتها‪...‬‬
‫أهدي الٌوم فرحة تخرجً إلى عابلتً الكرٌمة الذٌن كانوا عونا لً ومبلذا دافبا طوق روحً وأنار دربً‪:‬‬
‫من نذرت نفسها ألجلً‪...‬‬
‫والدتًَّالغالٌة َّ‬
‫من نحت الصخر بسواعده كً نحٌا بكرامة‪...‬‬
‫والديَّالغالً َّ‬
‫المإنسات الؽالٌات شقٌقتً روحً‪...‬مهجة قلبً فاتن‪...‬قرة عٌنً ساره‬
‫أخً من رحم الحٌاة‪...‬‬
‫حسٌن َّ‬
‫والشكر موصول إلى كل من علمنً حرفا خبلل سنواتً الدراسٌة وإلى كل من قدم لً الحب والمودة ولو‬
‫بكلمة أو بدعاء ‪...‬‬
‫إلى كل من شاركنً هذا الدرب ومقعد الدراسة من زمبلء وزمٌبلت‪...‬‬

‫غدٌرَّفؤادَّحمودي َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪vi‬‬
 ‫الفهرس َّ‬
‫الصفحة َّ‬ ‫العنوان َّ‬
‫اسعافاتَّالجهازَّالقلبًَّالوعائً َّ‬
‫‪َّ 22‬‬ ‫الداءَّالقلبًَّاالقفاري َّ‬
‫‪َّ 02‬‬ ‫الصدمة َّ‬
‫‪َّ 03‬‬ ‫االنسدادَّالشرٌانًَّالحاد َّ‬
‫‪َّ 04‬‬ ‫ارتفاعَّالضغطَّالخبٌثَّ(االسعافً) َّ‬
‫‪َّ 05‬‬ ‫اندحاسَّالتامور َّ‬
‫‪َّ 06‬‬ ‫تسلخَّاألبهر َّ‬
‫‪َّ 07‬‬ ‫الصمةَّالرئوٌة َّ‬
‫اسعافاتَّالجهازَّالتنفسً َّ‬
‫‪َّ 12‬‬ ‫الزلةَّالتنفسٌة َّ‬
‫‪َّ 11‬‬ ‫الربو َّ‬
‫‪َّ 14‬‬ ‫الداءَّالرئويَّاالنسداديَّالمزمن َّ‬
‫‪َّ 16‬‬ ‫نفثَّالدم َّ‬
‫‪َّ 22‬‬ ‫انسدادَّالطرقَّالهوائٌةَّالعلوٌةَّالحاد َّ‬
‫‪َّ 21‬‬ ‫استرواحَّالصدر َّ‬
‫اسعافاتَّالجهازَّالعصبً َّ‬
‫‪َّ 25‬‬ ‫الحوادثَّالوعائٌةَّالدماغٌة َّ‬
‫‪َّ 32‬‬ ‫النزوفَّتحتَّالعنكبوتٌة َّ‬
‫‪َّ 31‬‬ ‫االختالج َّ‬
‫‪َّ 34‬‬ ‫التهابَّالسحاٌا َّ‬
‫اسعافاتَّاستقالبٌةَّوغدٌةَّصماوٌة َّ‬
‫‪َّ 37‬‬ ‫اضطراباتَّالصودٌوم َّ‬
‫‪َّ 42‬‬ ‫اضطراباتَّالبوتاسٌوم َّ‬
‫‪َّ 45‬‬ ‫اضطرابَّالتوازنَّالحامضً‪-‬القلوي َّ‬
‫‪َّ 52‬‬ ‫نقصَّسكرَّالدم َّ‬
‫‪َّ 51‬‬ ‫الحماضَّالكٌتونًَّالسكري َّ‬
‫‪َّ 52‬‬ ‫العاصفةَّالدرقٌة َّ‬
‫‪َّ 54‬‬ ‫قصورَّقشرَّالكظرَّوهجمةَّقصورَّقشرَّالكظرَّالحادة َّ‬
‫اسعافاتَّبٌئٌة َّ‬
‫‪َّ 56‬‬ ‫الحروق َّ‬
‫‪َّ 63‬‬ ‫التجفاف َّ‬
‫‪َّ 66‬‬ ‫االنسمامَّبأولَّأكسٌدَّالكربون َّ‬
‫‪َّ 67‬‬ ‫الغرق َّ‬
‫َّ َّ‬

‫‪1‬‬
 1
‫انقيى انًخبريت‬
Na+ 135 – 145 mmol/l
K+ 3.5 – 5.0 mmol/l
Urea 2.5 – 6.5 mmol/l
Creatinine 70 – 110 μmol/l
Albumin 35 – 50 g/l
Protein 60 – 80 g/l
Glucose (fasting) 3.5 – 5.5 mmol/l
LDH 70 – 250 iu/l
CK 25 – 195a u/l
Trop I ˂0.4 ng/ml
Trop T ˂0.1 ng/ml
D-dimers ˂0.5b mg/l
CRP 0 – 10 mg/l
ESR ˂age in years (+10 in women)/2
Hb male 13.5 – 17.5 g/dl
Hb female 11.5 – 15.5 g/dl
Hct 0.37 – 0.54a l/l
PaO2 ˃10.6 kPa
PaCO2 4.7 – 6.0 kPa
pH 7.35 – 7.45
HCO3- 24 – 30 mmol/l
TSH 0.5 – 5 mU/l
َّ َّ

1
Pocket prescriber emergency medicine 2014
2
 ‫يقياش غالسكى نهىعي‪Glasgow coma scale 2‬‬

‫الدرجة َّ‬ ‫التصرف‪/‬االستجابة َّ‬

‫‪4‬‬ ‫استجابةَّفتحَّالعٌنٌن َّ استجابة عفوٌة ‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫استجابة ألمر كبلمً‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫استجابة لمنبه ألمً‪.‬‬
‫‪َّ 1‬‬ ‫ال ٌوجد استجابة‪.‬‬
‫‪َّ 3‬‬ ‫االستجابةَّالكالمٌة َّ التوجه للزمان والمكان واالشخاص‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫أجوبه مبهمة‪.‬‬
‫‪َّ 3‬‬ ‫كلمات ؼٌر متناسقة‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫كلمات ؼٌر مفهومة‪.‬‬
‫‪َّ 1‬‬ ‫ال ٌوجد استجابة ‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫تنفٌذ األوامر الشفهٌة‪.‬‬ ‫االستجابةَّالحركٌة َّ‬
‫‪5‬‬ ‫ٌبعد المنبه المإلم‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫ٌسحب طرفه‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫فرط عطؾ (فصل القشر)‪.‬‬
‫‪2‬‬ ‫فرط بسط ودوران للخارج (فصل المخ)‪.‬‬
‫‪َّ 1‬‬ ‫ال ٌوجد استجابة‪.‬‬
‫‪15‬‬ ‫أفضل استجابة‬ ‫اجمالًَّالنقاط َّ‬
‫‪13 – 15‬‬ ‫فقد وعً خفٌؾ‬
‫‪12 – 9‬‬ ‫فقد وعً متوسط‬
‫‪َّ 8 – 3‬‬ ‫فقد وعً شدٌد (سبات)‪.‬‬

‫يقياش األنى‬

‫‪2‬‬
‫‪Pocket prescriber emergency medicine 2014‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‪ABCD Chart‬‬
‫الهدف َّ‬ ‫التداخل َّ‬ ‫الفحصَّالسرٌري َّ‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪A‬‬
‫تحرٌر الطرٌق الهوابً‪.‬‬ ‫افتح الطرق الهوابٌة‪.‬‬ ‫سلوكٌة الطرق الهوابٌة‪.‬‬
‫مص المفرزات‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫وضعٌة الرأس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الدعم باألوكسجٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫األجسام األجنبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪irway‬‬
‫وذمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪B‬‬
‫تهوٌة كافٌة‪.‬‬ ‫األوكسجٌن مع مراقبة ‪.SPO2‬‬ ‫تؤمل‪ ،‬تسمع‪ ،‬جس‪ ،‬قارب‪.‬‬
‫أكسجة كافٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫معالجة استرواح الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫معدل وجهد التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المعالجة اإلنشاقٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫إصؽاء أصوات التنفس‬ ‫‪‬‬
‫‪reathing‬‬
‫التهوٌة المساعدة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫واألصوات اإلضافٌة‪.‬‬
‫نفاخ تحت الجلد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تناظر حركة الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انحراؾ الرؼامى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تمدد األوردة الوداجٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الزرقة‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪C‬‬
‫استقرار الدوران‪.‬‬ ‫مدخل ورٌدي\عظمً‪.‬‬ ‫معدل القلب‪.‬‬
‫التحكم فً النزؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ضؽط الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السوابل‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫زمن عودة امتبلء الشعٌرات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪irculation‬‬
‫األدوٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫لون الجلد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلعاضة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫عٌنات الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بروتوكوالت عبلج النزؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اإلدرار البولً‬ ‫‪‬‬

‫‪ECG_USG_CT_X-ray‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪D‬‬
‫تقٌٌم واستقرار الحالة‬ ‫السكر‪.‬‬ ‫‪CSG‬‬
‫العصبٌة‪.‬‬ ‫ترٌاق التسممات‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫استجابة وتناظر الحدقات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مستوٌات سكر الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪isability‬‬
‫الفحص العصبً األساسً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التوجه والوضعٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عبلمات التسمم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪E‬‬
‫المحافظة على الحرارة‬ ‫تنظٌم الحرارة‪.‬‬ ‫الفحص من الرأس للقدم‪.‬‬
‫الطبٌعٌة‪.‬‬ ‫معالجة الرضوض‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫السوابق الطبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫معالجة األعراض والعبلمات‬ ‫‪‬‬ ‫قثطرة بولٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫درجة الحرارة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪xposure‬‬
‫األخرى‪.‬‬ ‫أنبوب أنفً معدي‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫الرضوض واألذٌات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوذمات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تؽٌرات الجلد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عبلمات األنتان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الندبات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪4‬‬
 ‫انًحانيم انىريذيت‪IV Fluids 3‬‬
‫المحالٌلَّسوٌةَّالتوتر‪َّ Isotonic solutions‬‬
‫‪َّ Normal saline solution (NSS) 0.9%‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬هو الخٌار األول من المحالٌل سوٌة التوتر لزٌادة السابل‬ ‫‪308mOsm/L‬‬
‫خارج الخبلٌا‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬سرب لتصحٌح نقص حجم السابل خارج الخبلٌا‪.‬‬ ‫الماء‪.‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم بالتزامن مع إعطاء منتجات الدم‪.‬‬ ‫الصودٌوم ‪154mEq/L‬‬
‫‪ٌ -‬ستحدم لتعوٌض نقص الصودٌوم الكبٌر كما فً حالة‬ ‫الكلور ‪َّ 154mEq/L‬‬
‫الرضوح والحروق‪.‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ال ٌعطى للمرضى المصابٌن بقصور قلب‪ ،‬وذمة ربة‪،‬‬
‫القصور الكلوي‪.‬‬
‫)‪َّ Dextrose 5% in water (D5W‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬بإضافة الماء الحر تصبح ناقصة التوتر‪.‬‬ ‫‪252mOsm\L‬‬
‫‪ -‬تمدٌد السابل داخل وخارج الخبلٌا‪ ،‬وتفٌد بإعادة اإلماهة‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫والوظٌفة اإلطراحٌة‪.‬‬ ‫الماء‬
‫‪ٌ -‬ستخدم لمعالجة نقص الصودٌوم‪.‬‬ ‫الؽلكوز ‪َّ 50g\L‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬جب اال ٌستخدم فً سوابل اإلنعاش حٌث أنه ٌإدي‬
‫لحدوث ارتفاع فً سكر الدم‪ٌ ،‬جب تجنبه عند المرضى‬
‫المعرضٌن لخطر ارتفاع الضؽط داخل القحؾ‪.‬‬
‫)‪َّ Lactat Ringers solutions in 5% dextrose (D5RLS, LR, Ringers lactate, Hartmann solution‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تصحٌح التجفاؾ‪ ،‬فقد السوابل بالطرٌق المعدي المعوي‪،‬‬ ‫‪273mOsm\L‬‬
‫نفاذ الصودٌوم‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬فً حال فقد السوابل بسبب الحروق‪ ،‬الرضوض‪،‬‬ ‫الماء‬
‫النواسٌر‪.‬‬ ‫الصودٌوم ‪130mEq\L‬‬
‫‪ -‬ؼالبا للمرضى المصابٌن بالحماض االستقبلبً كونه‬ ‫البوتاسٌوم ‪4mEq\L‬‬
‫محلول مقلون‪.‬‬ ‫الكالسٌوم ‪3mEq\L‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫الكلور ‪109mEq\L‬‬
‫‪ -‬ال ٌعطى للمرضى الذٌن ال ٌستطٌعون استقبلب البلكتات‬ ‫البلكتات‪َّ 28mEq\L‬‬
‫(أمراض الكبد‪،‬الحماض البلكتً)‪.‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم بحذر عند مرضى القصور القلبً والقصور‬
‫الكلوي‪.‬‬
‫‪َّ Ringers solution‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫نفس استخدامات المحلول السابق وباإلضافة لتحذٌرات المحلول‬ ‫‪273mOsm\L‬‬
‫السابق المتعلقة بالبلكتات‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫نفس مكونات المحلول السابق ولكن دون الكتات‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪https://nurseslabs.com/iv-fluids‬‬
‫‪5‬‬
 ‫المحالٌلَّزائدةَّالتوترَّ‪َّ Hypertonic solutions‬‬
‫‪َّ Hypertonic sodium chloride solutions‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪:Nacl 3% .2‬‬
‫‪ -‬فً المعالجة الحادة من نقص الصودٌوم الشدٌد‪ٌ ،‬ستخدم‬ ‫‪ ‬االسمولٌة‪:‬‬
‫فقط فً الحاالت الحرجة لمعالجة نقص الصودٌوم‪.‬‬ ‫‪1030mOsm\L‬‬
‫‪ -‬مرضى الوذمات الدماؼٌة‪.‬‬ ‫‪ ‬المكونات‪:‬‬
‫‪ -‬المرضى الذٌن ٌحتاجون معالجة بالمدرات للمساعدة فً‬ ‫الصودٌوم‪.513mEq\L‬‬
‫إفراغ السوابل‪.‬‬ ‫الكلور‪َّ .513mEq\L‬‬
‫التحذٌرات‪َّ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪:Nacl 5% .0‬‬
‫‪ٌ -‬جب أن ٌتم تسرٌبه بمعدل منخفض للؽاٌة للوقاٌة من‬ ‫‪ ‬األسمولٌة‪:‬‬
‫الوذمة الربوٌة‪.‬‬ ‫‪1710mOsm\L‬‬
‫‪ -‬إعطاإه بشكل سرٌع وبكمٌة كبٌرة ٌمكن أن ٌإدي لفرط‬
‫‪ ‬المكونات‪:‬‬
‫حجم السابل خارج الخلوي وتحمٌل مفرط للسوابل‪.‬‬
‫الصودٌوم ‪.855mEq\L‬‬
‫الكلور ‪َّ .855mEq\L‬‬
‫)‪Dextrose 10%(D10W‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬معالجة فرط كٌتون الجسم فً المجاعات حٌث أنه ٌزود‬ ‫‪505mOsm\L‬‬
‫الجسم بالماء والحرٌرات‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫الماء‬
‫‪ٌ -‬فضل أال ٌعطى عن طرٌق خط ورٌدي مركزي‪.‬‬ ‫الؽلكوز‪100g\L‬‬
‫‪ -‬ال ٌسرب بنفس الخط الذي ٌنقل به منتجات الدم حٌث أنه‬ ‫‪380kcal\L‬‬
‫ٌمكن أن ٌسبب انحبلل كرٌات الدم‪.‬‬
‫)‪Dextrose 20%(D20%w‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم كمدر حلولً الذي ٌسبب انتقال السوابل من‬ ‫‪660mOsm\L‬‬
‫حجرات السوابل المختلفة االمر الذي ٌحسن اإلدرار‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الماء‬
‫الؽلكوز ‪200g\L‬‬
‫)‪Dextrose 50% (D50w‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬معالجة نقص السكر الشدٌد‬ ‫‪2523mOsm\L‬‬
‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الماء‬
‫الؽلكوز ‪500g\L‬‬

‫‪6‬‬
 ‫المحالٌلَّناقصةَّالتوترَّ‪Hypotonic solutions‬‬
‫)‪0.45% sodium chloride solution (o,45Nacl, 1\2NS‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تعوٌض السوابل عند مرضى نقص الحجم مع فرط‬ ‫‪145mOsm\L‬‬
‫الصودٌوم‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫الماء‬
‫‪ -‬االستحدام المفرط ٌقود إلى انخفاض الصودٌوم‪.‬‬ ‫الصودٌوم ‪77mEq\L‬‬
‫الكلور ‪77mEq\L‬‬
‫)‪0,33% sodium chloride solution (0,33%Nacl‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬سمح للكلٌة باالحتفاظ بالكمٌة المحتاجة من الماء‪ ،‬حٌث أن‬ ‫‪365mOsm\L‬‬
‫الماء ٌساعد الكلٌة فً التخلص من الذوابب‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬عطى مع الدكستروز لزٌادة التوترٌة‪.‬‬ ‫الماء‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫الصودٌوم ‪56mEq\L‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم بحذر عند مرضى قصور القلب والقصور الكلوي‬ ‫الكلور ‪56mEq\L‬‬
‫الؽلكوز ‪50g\L‬‬
‫‪.170Kcal‬‬
‫)‪0,225% sodium chloride solution (0,225Nacl‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬محلول صٌانة عند المرضى األطفال حٌث أنه افضل‬ ‫‪77mOsm\L‬‬
‫محلول ناقص التوتر‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬عطى مع الدكستروز لزٌادة التوترٌة‪.‬‬ ‫الماء‬
‫الصودٌوم ‪38mEq\L‬‬
‫الكلور‪38mEq\L‬‬
‫الؽلكوز‪50g\L‬‬
‫)‪2,5% Dextrose in water(D2,5W‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسمولٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم لعبلج التجفاؾ وزٌادة مستوى الصودٌوم‬ ‫‪126mOsm\L‬‬
‫والبوتاسٌوم‪.‬‬ ‫المكونات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫الماء‬
‫‪ٌ -‬جب أال ٌعطى مع منتجات الدم حٌث أنه ٌسبب انحبلل‬ ‫الؽلكوز ‪.25g\L‬‬
‫الكرٌات الحمراء‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫المحالٌلَّالغروانٌةَّ‪Colloid solutions‬‬
‫‪Human albumain‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪:5% Albimain .2‬‬
‫‪ -‬المحلول الؽروانً األكثر استخداما‪.‬‬ ‫‪ ‬األسمولٌة‪:‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم لزٌادة الحجم الجابل وترمٌم مستوٌات البروتٌن فً‬ ‫‪309mOsm\L‬‬
‫الحروق‪ ،‬التهاب البنكرٌاس‪ ،‬وفقد الباسما خبلل الرضوح‪.‬‬ ‫‪:25% Albumain .0‬‬
‫‪ٌ 25% Albumain -‬ستخدم سوٌا مع الصودٌوم والماء‬ ‫‪ ‬األسمولٌة‪:‬‬
‫إلنقاص حدوث الوذمات‪.‬‬ ‫‪َّ 312mOsm\L‬‬
‫‪ -‬جزء من البروتوكوالت التً تستخدم فً تعوٌض الدم‪.‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬منع استخدامه فً فقر الدم الشدٌد‪ ،‬القصور القلبً‪،‬‬
‫الحساسٌة لبللبومٌن‪.‬‬
‫‪ٌ -‬منع تسرٌب االلبومٌن خبلل ‪ 24‬ساعة التالٌة لتناول‬
‫‪.ACEs‬‬
‫)‪Low-Molecular-Weight- Dextran (LMWD‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسماءَّاألخرى‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تحسٌن الدوران المجهري عند مرضى نقص الدوران‬ ‫‪Dextran 40‬‬
‫المحٌطً‪.‬‬
‫‪ -‬معالجة الصدمة الناجمة عن نقص الحجم الوعابً‬
‫(الحروق‪ ،‬النزؾ الدموي‪ ،‬الرضوض‪ ،‬الجراحة)‪.‬‬
‫‪ -‬للوقاٌة من االنصمام الخثري الورٌدي فً التداخبلت‬
‫الجراحٌة المإكدة‪.‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ -‬منع استخدامه فً حال نقص الصفٌحات ‪ ،‬نقص‬
‫فٌرٌنوجٌن الدم‪ ،‬الحساسٌة للدٌكستران‪.‬‬
‫)‪Hight-Molecular-Wight- Dextran (HMWD‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسماءَّاألخرى‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬عند مرضى نقص الحجم وارتفاع الضؽط‪.‬‬ ‫‪Dextran 70‬‬
‫التحذٌرات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Dextran 75‬‬
‫‪ -‬ال ٌعطى فً الصدمة النزفٌة‪.‬‬
‫‪Etherified starch‬‬
‫االستخدامات‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫األسماءَّاألخرى‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬مشتق من النشاء‪.‬‬ ‫‪EloHAES‬‬
‫‪ٌ -‬ستخدم لزٌادة السابل داخل الوعابً ولكن ٌمكن أن ٌتداخل‬ ‫‪HyperHAES‬‬
‫مع التخثر الطبٌعً‪.‬‬ ‫‪Voluven‬‬
‫‪Gelatine‬‬
‫الجٌبلتٌن ذو وزن جزٌبً أخفض من الدٌكستران لذلك ٌبقى وقت أقصر فً الدوران‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪Plasma Protien Fraction (PPF‬‬
‫هذا المحلول ٌحضر من الببلزما‪ٌ ،‬شبه األلبومٌن‪ٌ ،‬دفا قبل أن ٌسرب‪ٌ ،‬جب أن ٌسرب ببطء لزٌادة حجم الدوران‬ ‫‪-‬‬

‫‪8‬‬
‫أَىاع انقثاطر انىريذيت ‪Cannula Types‬‬
‫االستخدامات‬ ‫معدلَّالجرٌان‬ ‫الترمٌزَّاللونً‬ ‫الحجم‬
‫مرضى الرضوح‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪240ml/min‬‬ ‫برتقالً‬ ‫‪14G‬‬
‫تسرٌب الحجوم الكبٌرة والسرٌعة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مرضى الرضوح‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪180ml/min‬‬ ‫رمادي‬ ‫‪16G‬‬
‫الجراحات الكبرى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫خبلل الوضوع\بعد الوضع‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫النزؾ المعدي المعوي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نقل الدم المتعدد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫حجوم عالٌة من السوابل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مضافة حدٌثا‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪125ml/min‬‬ ‫أبٌض‬ ‫‪17G‬‬
‫منتجات الدم‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪90ml/min‬‬ ‫أخضر‬ ‫‪18G‬‬
‫تسرٌب سرٌع لؤلدوٌة المخرشة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الجراحات الكبرى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استخدامات عامة‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪60ml/min‬‬ ‫وردي‬ ‫‪20G‬‬
‫محالٌل اصٌانة الورٌدٌة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصادات ورٌدٌا‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫المسكنات الورٌدٌة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫األوردة الصؽٌرة والهشة‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪35ml/min‬‬ ‫أزرق‬ ‫‪22G‬‬
‫العبلج السام للخبلٌا‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫لبلستعمال عند األطفال‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪20ml/min‬‬ ‫اصفر‬ ‫‪24G‬‬
‫مضافة حدٌثا‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪13ml/min‬‬ ‫بنفسجً‬ ‫‪26G‬‬
‫فً طب األطفال‪ ،‬عند الولدان حدٌثا‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪9‬‬
 ‫االسعافاتَّالقلبٌةَّالوعائٌة‬
Cardiovascular Emergencies
َّ 22 َّ Myocardial Ischemic Diseaseَّ‫الداءَّالقلبًَّاالقفاري‬
َّ 02 َّ Shockَّ‫الصدمة‬
َّ 03 َّ Acute Artery Occulusionَّ‫االنسدادَّالشرٌانًَّالحاد‬
َّ 04 َّ Emergency Hypertensiveَّ)ً‫ارتفاعَّالضغطَّالخبٌثَّ(االسعاف‬
َّ 05 َّ Pericardial Tamponadeَّ‫اندحاسَّالتامور‬
َّ 06 َّ Aortic Dissectionَّ‫تسلخَّاألبهر‬
َّ 07 َّ Pulmonary Embolismَّ‫الصمةَّالرئوٌة‬

َّ

َّ

11
 ‫الداء القلبً اإلقفاري‬
‫‪7 654‬‬
‫‪Myocardial Ischemic Disease‬‬
‫ٌشمل خناق الصدر(المستقر وؼٌر المستقر)‪ ،‬احتشاء العضلة القلبٌة (مع‪/‬بدون ارتفاع الشدفة‪ ،)ST‬الصدمة قلبٌة المنشؤ (ندرسها فً بحث الصدمة)‪.‬‬

‫خناق انصذر‪:Angina‬‬

‫التعرٌف‪:Definition‬‬
‫هو ألم من منشؤ قلبً ٌدل على إقفار العضلة القلبٌة‪ ،‬وهذا اإلقفار ٌنتج عن عدم التوازن بٌن حاجة العضلة القلبٌة من االوكسجٌن والكمٌة الواردة إلٌها‪.‬‬

‫نقص الوارد من األوكسجٌن ٌكون بسبب انسداد الشرٌان التاجً بسبب التصلب العصٌدي‪ ،‬تشنج الشراٌٌن‪ ،‬التهاب الشرٌان وانسداده‪ ،‬كما‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن ٌكون بسبب انخفاض ضؽط اإلرواء للشراٌٌن اإلكلٌلٌة‪.‬‬
‫ازدٌاد حاجة القلب من األوكسجٌن قد تعود لعدة أسباب مثل ارتفاع التوتر الشرٌانً‪ ،‬ضخامة العضلة القلبٌة‪ ،‬تضٌق الشرٌان األبهر أو القٌام‬ ‫‪‬‬
‫بجهد فٌزٌابً كبٌر‪.‬‬
‫اآللٌةََّّ‪:Mechanism‬‬
‫التصلبَّالعصٌدي‪ :‬عادة ٌتم الشعور بؤلم خناق الصدر أثناء الجهد عندما ٌكون الشرٌان متضٌق بنسبة ‪ %75‬وأثناء الراحة عندما تكون نسبة‬ ‫‪‬‬
‫التضٌق ‪.%91‬‬
‫انسدادَّالشراٌٌنَّاإلكلٌلٌةَّالحاد‪ٌ :‬مكن أن ٌكون بسبب تشكل الخثرات وهذا االنسداد قد ٌإدي الى خناق الصدر ؼٌر المستقر أو احتشاء عضلة‬ ‫‪‬‬
‫قلبٌة‪.‬‬
‫التشنجَّالوعائً‪ :‬حٌث ٌكون فً الشراٌٌن القرٌبة للوحة التصلب العصٌدي‪ ،‬كما فً لخناق برٌنزمٌتال‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪4‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪th‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪STEP UP TO MEDICINE : 5 2020.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE : 23rd edition 2118‬‬
‫‪th‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪MAKING SENS OF THE ECG : A hand-on guide, University of Lincoln, 5 edition 2020.‬‬
‫‪11‬‬
 ‫انمىخىداث انسريريت‪:Clinical features‬‬
‫انمصت انمرضيت‪:‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬ؼالبا المرٌض ٌصؾ األلم بؤنه كلٌل‪ ،‬ضاؼط‪ ،‬حس ثقل‪ ،‬عاصر‪ ،‬منتشر وؼٌر موضع (صعب التحدٌد)‪.‬‬
‫‪ ‬بعض المرضى ٌبدون عبلمة الٌفن (وضع قبضة الٌد أمام القص لوصؾ األلم) وباقً األعراض تتضمن ؼثٌان‪ ،‬إقٌاء‪ ،‬تعرق‪ ،‬تنفس قصٌر‪،‬‬
‫إؼماء وخفقان‪.‬‬
‫‪ٌ ‬مكن أن ٌنتشر األلم الى الذراعٌن والعنق والفك‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض خناق الصدر ال تتوافق دابما مع التعرٌؾ الدقٌق له كمثال عنها آالم (الفك‪ ،‬العنق‪ ،‬الشرسوؾ)‪ .‬قد ٌكون خناق الصدر ذو أعراض‬
‫وصفٌة عند بعض المرضى فٌسهل التعرؾ علٌه‪ ،‬لكن ٌجب أن ٌكون معدل الشك مرتفع عند المرضى الذٌن ٌعانون من االعراض السابقة‬
‫الؽٌر نموذجٌة‪.‬‬
‫‪ ‬بعض االعراض المبهمة عند المرضى السكرٌٌن وكبار السن مثل (الدوار‪ ،‬اإلؼماء‪ ،‬تخلٌط الذهن‪ ،‬أعراض الصمات المحٌطٌة‪ ،‬هبوط التوتر‬
‫الشرٌانً المفاجا) قد تدل على احتشاء صامت‪.‬‬
‫‪ ‬فً المرضى الذٌن أعمارهم أكبر من ‪ 75‬سنة ‪ %51‬من االحتشاءات تحدث بدون ألم صدري‪.‬‬
‫انفحص انفيزيائي ‪:‬‬
‫‪ ‬نادرا ما ٌكون الفحص الفٌزٌابً مساهما فً التشخٌص‪.‬‬
‫‪ ‬عادة ما ٌكون ضؽط الدم ومعدل التنفس مرتفعٌن‪ ،‬على خبلؾ باقً العبلمات الحٌوٌة تكون طبٌعٌة‪.‬‬
‫‪ ‬قد ٌكون المرٌض متعرقا وشاحبا مع اطراؾ باردة ورطبة‪.‬‬
‫‪ ‬قد توجد أعراض قصور قلب احتقانً ‪.‬‬
‫التصنٌفَّ‪:Classification‬‬
‫‪ .2‬خناقَّالصدرَّالمستقرَّ‪ٌ :Stable angina‬حدث بنمط من التكرار والشدة مرتبط بمستوى الجهد الذي ٌقوم به الفرد والمعروؾ لدى المرٌض‬
‫بالنشاط االعتٌادي‪.‬‬
‫‪ .0‬خناقَّالصدرَّغٌرَّالمستقرَّ‪ٌ :Unstable angina‬تمٌز بؤعراض مختلفة عن النمط السابق‪ .‬وؼالبا ما ٌكون مقدمة لبلحتشاء‪.‬‬
‫‪ .1‬خناقَّبرٌنزمٌتال ‪ :Prinzmetal angina‬ؼالبا ما ٌحدث بشكل مفاجا وقد ٌوقظ المرٌض من النوم‪.‬‬
‫عىامم انخطىرة‪:Risk factors‬‬
‫تشمل السوابق الشخصٌة والعابلٌة لئلصابة بؤمراض نقص التروٌة القلبٌة‪ ،‬التدخٌن‪ ،‬ارتفاع ضؽط الدم‪ ،‬الجنس عند الذكور‪ ،‬التقدم فً العمر‪ ،‬ارتفاع‬
‫كولٌسترول المصل‪ ،‬الداء السكري‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً‪:ECG‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬كون التخطٌط الكهربابً للقلب طبٌعٌا عند ‪ %51‬من المرضى الذٌن لدٌهم خناق صدر بدون ألم‪.‬‬
‫‪ ‬أما عند المرضى الذٌن لدٌهم ألم فقد ٌتمثل نقص التروٌة الحاد بتشوهات للقطعة ‪ ST‬والموجة ‪.T‬‬
‫‪ ‬كبلسٌكٌا‪ :‬انخفاض القطعة ‪ ST‬وانقبلب الموجة ‪ٌ T‬شٌر إلى أن االحتشاء تحت الشؽاؾ‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫‪ ‬بٌنما خناق برٌنزمٌتال ٌسبب ارتفاع القطعة ‪ ST‬بشكل مشابه لنمط االحتشاء الحاد‪.‬‬

‫‪ ‬تشٌر المساري التً تظهر فٌها تشوهات القطعة ‪ ST‬إلى مناطق نقص التروٌة فً العضلة القلبٌة كالتالً‪:‬‬

‫َّالمسرىَّالذيٌَّدلَّعلٌه َّ‬ ‫موقعَّنقصَّالتروٌةَّأوَّاالحتشاء َّ‬

‫‪AVF II III‬‬ ‫الجدار السفلً‬
‫‪I AVL V5 V6‬‬ ‫الجدار الوحشً‬
‫‪V1 V2 V3 V4 V5 V6 I AVL‬‬ ‫المنطقة األمامٌة الوحشٌة‬
‫‪V1 V2‬‬ ‫الجدار األمامً‬
‫‪V1 V2 V3 V4‬‬ ‫المنطقة األمامٌة الحاجزٌة‬
‫‪V7 V8 V9‬‬ ‫الجدار الخلفً‬
‫‪V3R V4R V5R V6R‬‬ ‫البطٌن األٌمن‬

‫صورةَّالصدر‪:CXR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬مكن أن تجرى للبحث عن عبلمات قصور قلب احتقانً او مرض ربوي ‪َّ .‬‬
‫الفحوصَّالمخبرٌة ‪: Laboratory studies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬جب أخذ عٌنة دموٌة لفحص الواسمات القلبٌة (تروبونٌن‪،)CK-MB ،‬الكهارل والشوارد‪ ،‬البولة والكرٌاتٌنٌن‪َّ .‬‬
‫‪ٌ ‬جب أٌضا اجراء تعداد وصٌؽة ‪ CBC‬والدراسات األساسٌة للوظٌفة التخثرٌة‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫احتشاء انعضهت انمهبيت ‪:Myocardial infarction‬‬
‫االلٌة اإلمراضٌة وعوامل الخطورة نفسها عند مرضى خناق الصدر‪.‬‬

‫انمضاعفاث ‪:Complications‬‬
‫سوء وظٌفة البطٌن‪ ،‬مما ٌإدي الى صدمة أو قصور قلب احتقانً وضعؾ فً النتاج القلبً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أذٌة نظام التوصٌل مما ٌإدي الى تسرع قلب أو حصار قلبً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌإثر احتشاء الجدار السفلً بشكل متكرر على العقدة الجٌبٌة األذٌنٌة‪ ،‬األذٌنٌة البطٌنٌة أو كلٌهما‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن ٌإدي احتشاء الجدار األمامً إلى إضعاؾ نظام هٌس‪-‬بوركنج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شذوذات النظم األخرى تكون بسبب خلل فً عودة االستقطاب واستثارة العضلة القلبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تنخر األنسجة مما ٌإدي الى تمزق العضبلت الحلٌمٌة وقصور صمامً حاد أو تمزق جدار البطٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشكٌل صمات داخل القلب مما ٌإدي الى صمات جهازٌة وقصور الشراٌٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب التامور الحاد ٌمكن أن ٌحدث فً أي وقت خبلل شهرٌن من احتشاء العضلة القلبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتصنيف ‪:Classification‬‬
‫‪ .1‬االحتشاءَّبارتفاعَّالقطعةَّ‪َّST‬أو ‪َّ :STEMI‬‬
‫ٌكون تابع لنقص التروٌة عبر الجدار‪ ،‬وٌتمٌز بموجات ‪ T‬شدٌدة الحدة متبوعة بارتفاع قطعة ‪َّ .ST‬‬
‫‪ .2‬االحتشاءَّبدونَّارتفاعَّالقطعةَّ‪َّST‬أوَّ‪:NSTEMI‬‬
‫ٌمكن أن ٌكون عبر الجدار ولكن األكثر شٌوعا أن ٌكون بسبب انسداد ؼٌر كامل للشرٌان التاجً‪ٌ ،‬قود ل نقص تروٌة تحت الشؽاؾ‪ٌ .‬تمٌز ب‬
‫تزحل القطعة ‪ ST‬وانقبلب الموجة ‪.T‬‬
‫معدل الموت الفوري أقل منه فً النمط األول‪ ،‬ولكن معدل النكس (عودة االحتشاء) أعلى‪َّ .‬‬
‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬
‫القصةَّالمرضٌة‪ :‬من الضروري معرفة مدة األلم قبل القدوم الى اإلسعاؾ التخاذ القرار المتعلق بإعادة التروٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫موجودات الفحصَّالسرٌري‪ :‬شذوذ العبلمات الحٌوٌة ؼٌر نوعً لكنها قد توجه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌكشؾ الفحصَّالقلبً عن صوت ثالث أو رابع (‪ )S3,S4‬مما ٌوحً بانخفاض المطاوعة البطٌنٌة وزٌادة ضؽط نهاٌة االنبساط أو قصور‬ ‫‪‬‬
‫بطٌنً مبكر‪.‬‬
‫ٌجب على الفاحص ان ٌبحث عن عبلمات قصور القلب االحتقانً األٌمن أو األٌسر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnosis‬‬
‫بسبب الحاجة الى مضادات التخثر من الضروري استبعاد تسلخَّاألبهر ‪،‬االندحاس أو التهابَّالتامورَّالحاد‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫ٌجب مراقبة األكسجة ونظمَّالقلبَّللمرٌض‪ .‬وٌجب تركٌب قثطرة ورٌدٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المرٌض غٌرَّمستقر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً‪ٌ :ECG‬جب أن ٌجرى حاال‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪َّ:‬التخطٌط الطبٌعً ال ٌنفً االحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬المجرى الزمنً لبلحتشاء ٌظهر من خبلل التخطٌط الكهربابً للقلب‪:‬‬
‫‪ ‬بعدَّدقائق من نقص التروٌة قد تتطور موجات ‪ T‬شدٌدة الحدة‪.‬‬
‫‪ ‬بعدَّدقائقَّالىَّساعات من ظهور نقص التروٌة‪ ،‬تصبح قطع ‪ ST‬مرتفعة فً نقص التروٌة عبر الجدار‪.‬‬
‫‪ ‬انقبلب الموجة ‪ T‬وتطور الموجة ‪ Q‬تحصل على نفس المساري لمدة ساعاتَّالىَّأٌام‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫‪ٌ ‬مكن معرفة موقع االحتشاء من خبلل المساري التً تظهر فٌها التشوهات‪.‬‬
‫‪ ‬شذوذات التخطٌط الكهربابً تبقى موجودة على الرؼم من التداخبلت اإلسعافٌة‪ ،‬فً حٌن تهدأ حاالت نقص التروٌة مع العبلج‬
‫المناسب ( أكسجٌن‪ ،‬مسكنات األلم‪.).....‬‬

‫‪15‬‬
 ‫قد ٌكشؾ تصوٌرَّالقلبَّباألمواجَّفوقَّالصوتٌةَّ‪ :Ultrasound‬قصور الصمامات الحاد‪ ،‬شذوذات حركة الجدار‪ ،‬انصباب تامور‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مبلحظة ‪ :‬ظهور نفخة انقباضٌة حدٌثة عبلمة إنذار سٌبة‪ ،‬قد تشٌر الى سوء وظٌفة العضبلت الحلٌمٌة أو تمزق الحاجز بٌن البطٌنٌن‪.‬‬
‫الدراساتَّالمخبرٌة ‪:َّLaboratory studies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الواسمات القلبٌة‪َّ :‬‬
‫‪ Troponin ‬هو المعٌار الذهبً لتشخٌص احتشاء العضلة القلبٌة‪.‬‬
‫‪ Creatine phosphokinase ‬هو انزٌم ٌتم افرازه من العضبلت المتؤذٌة‪.‬‬
‫‪ ‬ال تزال تستخدم قٌم ‪ LDH ،Troponin ،Myoglobin‬فً التشخٌص‪ Myoglobin(.‬نادرا ما ٌستخدم ألنه ؼٌر نوعً للقلب)‪.‬‬
‫‪ ‬مسار العبلمات المصلٌة فً االحتشاء‪ :‬حٌث تستخدم لتشخٌص احتشاء العضلة القلبٌة الحاد وتفرٌقه عن الخناق ؼٌر المستقر حٌث‬
‫ترتفع باالحتشاء وتبقى طبٌعٌة بالخناق‪.‬‬
‫‪ ‬البداٌة المبكرة الرتفاع ‪ CK‬سواء الكلٌة أو ‪ CK-MB‬و ‪ Troponin‬تسمح بالكشؾ المبكر عن االحتشاء‪ ،‬أما ارتفاع ‪Troponin‬‬
‫لفترة طوٌلة فهو مإكد للتشخٌص بعد أٌام من الحدث الحاد‪.‬‬

‫مخطط ٌبٌن مسار العبلمات المصلٌة الحتشاء العضلة القلبٌة الحاد‪:‬‬

‫المدة‬ ‫الذروة‬ ‫البداٌة‬ ‫الواسمَّالقلبًَّ‬

‫‪36-48H‬‬ ‫‪18-24H‬‬ ‫‪3-12H‬‬ ‫‪CK-MB‬‬
‫اكثر من ‪ 10‬أٌام‬ ‫‪18-24H‬‬ ‫‪3-12H‬‬ ‫‪Troponin‬‬
‫‪24 H‬‬ ‫‪6-7 H‬‬ ‫‪1-4 H‬‬ ‫‪Myoglobin‬‬
‫‪D 8-6‬‬ ‫‪24-48 H‬‬ ‫‪6-12 H‬‬ ‫‪LDH‬‬
‫‪ ‬الدراسات المخبرٌة األخرى‪ :‬مشابهة لتلك التً تجرى لدى مرضى خناق الصدر(شوارد‪ ،‬تعداد وصٌؽة‪.)...............‬‬

‫‪16‬‬
 ‫انتذبير‪8:management‬‬

‫عالج ‪:NSTEMI/Unstable angina‬‬

‫اعط األوكسجٌن عند نقص األكسجة أقل من ‪ %91‬للمحافظة على ‪ SPo2‬بٌن ‪ %94_91‬واالنتباه ؼلى جهاز مراقبة القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اعط المسكنات األفٌونٌة ورٌدٌا (‪ ±‬مضاد إقٌاء) فً حال تطلب األمر ذلك‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اعط ‪ Aspirin‬بجرعة ‪ 300mg‬فموٌا إذا لم ٌؤخذه المرٌض قبل القدوم للمشفى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اعط ‪ Clopidogrel‬بجرعة ‪ 300mg‬فموٌا (أو ‪ Prasugrel‬بجرعة ‪ 60mg‬فموٌا‪ Ticagrelor ،‬بجرعة ‪ 180mg‬فموٌا) اعتمادا على‬ ‫‪‬‬
‫التوصٌات المحلٌة‪.‬‬
‫البدء ب ‪ Fondaparinux‬بجرعة ‪ 2,5mg‬تحت الجلد ٌومٌا ما لم ٌوجد خطورة للنزؾ‪ ،‬اعتبلل كلوي‪ ،‬فً حال وجود خطة إلجراء القثطرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً هذه الحاالت اعط الهٌبارٌن ؼٌر المجزء ورٌدٌا بدٌبل عنه‪.‬‬
‫فً حال عدم توقؾ األلم‪ ،‬اعط ‪ Glyceryl trinitrate‬بالتسرٌب الورٌدي‪ .‬ابدأ بجرعة ‪ 0,6mg/h‬وارفع الجرعة عند الضرورة‪ ،‬شرٌطة أن‬ ‫‪‬‬
‫ٌكون الضؽط االنقباضً أكبر من ‪.90mmHg‬‬
‫ناقش حاالت ‪ NSTEMI‬مع فرٌق القلبٌة حول الفابدة المحتملة من إجراءات إعادة التروٌة الباكرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫خذ بعٌن االعتبار استخدام ‪ Glycoprotien IIb/IIIa inhibitors‬مع الهٌبارٌن فً حال وجود خطر منخفض للنزؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً الخطورة العالٌة لـ ‪ NSTEMI‬و استقرار الحالة الهٌمودٌنامٌكٌة ودون وجود مضادات استطباب‪ ،‬خذ بعٌن االعتبار إعطاء ‪Atenolol‬‬ ‫‪‬‬
‫بجرعة ‪ 5mg‬ورٌدٌا ببطء خبلل ‪ 5‬دقابق ثم ٌعاد مرة أخرى بعد ‪ 15‬دقٌقة‪.‬‬
‫مضادات استطبابه‪ :‬هبوط الضؽط‪ ،‬بطا القلب‪ ،‬حصار درجة ثانٌة أو ثالثة‪ ،‬القصور القلبً‪.‬‬
‫المحافظة على سكر الدم أقل من ‪.11mmol/l‬‬ ‫‪‬‬
‫القبول فً المشفى‪ ،‬إعادة ‪ ،ECG‬وقٌم التربونٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عالج ‪:STEMI‬‬
‫اعط أوكسجٌن اذا لزم األمر (للحفاظ على ‪ ) 90-94% spo2‬واالنتباه إلى جهاز مراقبة القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االتصال بقسم األمراض القلبٌة للتداخل البدبً على الشرٌان التاجً عن طرٌق الجلد ‪.PCI‬‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء ‪ Morphine‬الورٌدي المعاٌر للتؤثٌر (‪ ±‬مضاد للقًء)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تؤكد من أن المرٌض قد تناول ‪ 300mg‬من ‪( Aspirin‬من المحتمل أن ٌكون قد تم إعطاإه قبل الدخول للمشفى) لذلك ٌجب التحقق واعطاإه‬ ‫‪‬‬
‫ان لم ٌكن كذلك‪.‬‬
‫أخذ عٌنات دم ورٌدٌة لمعاٌرة البولة والشوارد (صودٌوم‪ ،‬بوتاسٌوم) وتعداد الدم الكامل والتربونٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اعط عامل ثانً مضاد للصفٌحات وفقا للبروتوكول (مثل ‪ Ticagrelor‬جرعة تحمٌل ‪ mg 180‬فموٌا‪ ،‬أو ‪ Prasugrel‬أو ‪.)Clopidogrel‬‬ ‫‪‬‬
‫تجنب ‪ ticagrelor‬إذا كان المرٌض لدٌه سوابق نزٌؾ داخل الجمجمة ‪ ،‬نزٌؾ فعال أو اعتبلل كبدي معتدل ‪،‬وٌتناول مضادات التخثر‪.‬‬
‫النقل الفوري لؽرفة القثطرة إلجراء ‪ PCI‬فً حال مضً أقل من ‪12‬ساعه على ظهور األعراض أو أكثر من ‪ 12‬ساعه مع صدمة قلبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اذا لم تتمكن من اجراء ‪ PCI‬خبلل ‪ 90‬دقٌقة‪ ،‬قٌم مخاطر النزٌؾ واعط حاالت للخثرة وفق بروتوكول محلً ‪Tenecteplase,‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪.)Reteplase, or Alteplase‬‬
‫فً حال استمر األلم اعطً ‪ Glyceryl trinitrate‬ورٌدي (ابدأ ب ‪ ،0.6 mg/h‬وقم بالزٌادة عن الضرورة) شرٌطة أن ٌكون ضؽط الدم‬ ‫‪‬‬
‫االنقباضً أكثر من ‪.90 mm hg‬‬
‫ضع فً اعتبارك ‪ atenolol‬بجرعة ‪ 5 mg‬ورٌدٌا ببطء خبلل ‪ 5‬دقابق‪ ،‬ثم أعد الجرعة بعد ‪ 15‬دقٌقة أو ‪ Metoprolol‬فً حال عدم‬ ‫‪‬‬
‫وجود مضادات استطباب مثل ( قصور قلبً ؼٌر معالج‪ ،‬انخفاض ضؽط‪ ،‬بطء ضربات القلب‪ ،‬الداء االنسدادي الربوي المزمن ‪) COPD‬‬

‫استطباباث ‪ PCI‬أو حاالث انخثرة‪:‬‬

‫‪ ‬ارتفاع ‪ ST‬بمقدار أكثر من ‪ 1mm‬على اثنٌن من مساري األطراؾ‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ‪ ST‬بمقدار ٌساوي أو أكبر ‪ 2 mm‬على مسرٌٌن أو أكثر من المساري الصدرٌة‪.‬‬
‫‪ ‬فً حالة حصار ؼصن أٌسر‪ ،‬وفً حال وجود قصة سابقة الحتشاء عضلة قلبٌة حاد‪.‬‬

‫انمثطرة األونيت الحتشاء انعضهت انمهبيت انحاد بارتفاع انمطعت‪:ST‬‬

‫‪ PCI ‬األولً هو العبلج المفضل ل ‪ ،STEMI‬بالمقارنة مع حاالت الخثرة ‪ ،‬تجرى ‪ PCI‬خبلل ‪12‬ساعة من بدء األعراض مما‬
‫ٌقلل من معدل المواتٌة والنكس‪ .‬كلما أجري باكرا كلما كانت الفوابد أكبر‪.‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE: Oxford University Press, 5 edition 2020.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫حاالث انخثرة‪:‬‬
‫اذا تعذر اجراء ‪ PCI‬خبلل ‪ 90‬دقٌقة من التشخٌص‪ ،‬فإن حاالت الخثرة هً البدٌل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفوابد تقل مع التؤخٌر الزمنً ففً حال عدم توافر ‪ PCI‬فبل تإخر إعطاء حاالت الخثرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المناطق الرٌفٌة البعٌدة عن المستشفٌات ٌكون لدٌها بروتوكول خاص الستخدام حاالت الخثرة ٌتم تطبٌقه فً سٌارات اإلسعاؾ‬ ‫‪‬‬
‫مع مساعدة من خبلل التطبٌب عن بعد من قسم الطوارئ أو األمراض القلبٌة‪.‬‬
‫المرضى الذٌن مضى علٌهم أكثر من ‪ 12‬ساعه منذ بدء األعراض لن ٌستفٌدوا من حاالت الخثرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعتبر السكتات الدماؼٌة والنزٌؾ داحل الجمجمة والنزؾ الكبٌر أكثر شٌوعا عن المرضى الذٌن عولجوا بحاالت الخثرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌكون النزٌؾ داخل القحؾ أكثر شٌوعا فً المرضى األكبر سنا والذٌن لدٌهم ارتفاع ضؽط عند القبول وأٌضا الذٌن تم اعطاإهم‬ ‫‪‬‬
‫منشط الببلسمٌنوجٌن النسٌجً ‪.tPA‬‬
‫اشرح دابما الفوابد والمخاطر واحصل على موافقة شفهٌة العطابه ودون هذا فً المبلحظات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مضاداث استطباب حاالث انخثرة‪:‬‬

‫مضاداث االستطباب انمطهمت‪:‬‬
‫‪ ‬سكتة دماؼٌة خبلل ‪ 3‬أشهر سابقة‪ ،‬جراحة عصبٌة خبلل ‪ 6‬أشهر سابقة‪ ،‬نزٌؾ داخل الجمجمة فً ؼضون سنة‪.‬‬
‫‪ ‬أي ورم دماؼً أو نقابل‪.‬‬
‫‪ ‬نزٌؾ فً الجهاز الهضمً أو الجهاز البولً التناسلً (‪ )GU‬أو نزٌؾ خلؾ الصفاق أو داخل العٌن خبلل الشهر االخٌر‪.‬‬
‫‪ ‬اعتبلالت التخثر مثل الناعور أو تناول مضادات التخثر مثل ( ‪Warfarin, Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban,‬‬
‫‪.)LMWH‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ ‬تعداد الصفٌحات الدموبة أقل من ‪. 50 × 10 / L‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ضؽط الدم الشدٌد ‪ :‬االنقباضً اكثر من ‪200‬ملمز واالنبساطً أكثر من ‪ 120‬ملمز‬
‫‪ ‬جراحة كبرى خبلل األسبوعٌن السابقٌن‪.‬‬

‫مضاداث االستطباب اننسبيت‪:‬‬

‫‪ ‬الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬السكتة الدماؼٌة خبلل العام الماضً‪.‬‬
‫‪ ‬نزٌؾ حاد خبلل األشهر الثبلثة الماضٌة‪.‬‬
‫‪ ‬سوابق نزٌؾ داخل الجمجمة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنعاش القلبً الربوي الراض‪.‬‬
‫‪ ‬جراحة كبرى خبلل الشهر الماضً‪.‬‬

‫اختيار انعىامم انحانت نهخثرة‪:‬‬

‫‪َّ :Alteplase‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬عطى بنظام مسرع ‪ ،‬على سبٌل المثال‪:‬‬
‫‪ 15mg‬ورٌدٌا ‪ ،‬تلٌها ‪(َّ0,75mg\kg‬بحدَّأقصىَّ‪َّ) 50mg‬ورٌدٌا لمدة ‪َّ30‬دقٌقة ‪ ،‬ثم ‪(َّ0.5 mg/kg‬بحدَّأقصىَّ‪ََّّ)35 mg‬أكثرَّ‬
‫منَّ‪َّ60‬دقٌقة‪َّ .‬‬
‫‪ ‬اعط ‪(LMWH‬مثل ‪ Enoxaparin‬جرعة ‪ )1mg\kg‬أو الهٌبارٌن بشكل متزامن من خبلل خط ورٌدي منفصل ( ‪ 5000IU‬ورٌدٌا‬
‫بعدها ‪ 1000IU‬كل ساعة ورٌدٌا) وفقا للبروتوكوالت المحلٌة‪.‬‬
‫‪(َّReteplase‬معدلَّ‪َّ َّ:)tPA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬أعطِ جرعتٌن ورٌدٌتٌن كل منهما ‪ ، 10IU‬كلَّ‪َّ30‬دقٌقةَّعلىَّحدة ‪ .‬أعط ‪ / LMWH‬الهٌبارٌن كما هو الحال فً ‪.Alteplase‬‬
‫‪(َّTenecteplase‬معدلَّ‪:)tPA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌُ ‬عطى كجرعةَّ ورٌدٌة واحدة على مدىَّ‪َّ10‬ثوانَّ‪ .‬جرعة وفقا للوزن ‪:‬‬
‫‪.30 mg = 60 kg < -‬‬
‫‪.35 mg = 60-69 kg -‬‬
‫‪.40mg = 70-79 kg -‬‬
‫‪.45 mg = 80-89 kg‬‬ ‫‪-‬‬
‫> ‪.50 mg = 90 kg‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬أعط ‪/ LMWH‬الهٌبارٌن كما فً ِ ‪.Alteplase‬‬

‫‪18‬‬
 ‫‪:Streptokinase‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬عطى ‪ 1.5 mega unite‬ورٌدٌا على مدىَّساعة‪.‬‬
‫‪ ‬هو مسبب للحساسٌة (قد ٌحتاج إلى ‪ 10 mg‬من ‪ Chlorphenamine‬الورٌدي البطًء ‪ Hydrocortisone 100mg,‬ورٌدٌا ) ‪.‬‬
‫‪ٌ ‬سبب انخفاض ضؽط الدم ( تخفٌض معدل التسرٌب الورٌدي وإمالة السرٌر رأسا ألسفل نادرا ما نحتاج إلٌقاؾ العبلج )‪.‬‬
‫‪ٌ ‬مكن للمرضى تطوٌر األجسام المضادة ل ‪ ،Streptokinase‬لذلك ال تعطٌه إذا تم تناوله فً العام الماضً‪.‬‬

‫تذبيراث إضافيت ‪:‬‬

‫اضطرابات النظم تحصل عادة بعد احتشاء العصلة القلبٌة الحاد‪ .‬مثل الرجفان اإلذٌنً العابر (أقل من ‪ 30‬ثانٌة ) ال ٌحتاج عبلج‪ .‬انتبه من‬ ‫‪‬‬
‫تسرع بطٌنً ورفرفة بطٌنٌة ٌعالج كما هو موصوؾ فً توقؾ القلب ‪.‬‬
‫عبلج نقص بوتاسٌوم الدم فً حال كان أقل من ‪. 4 mmol/l‬‬ ‫‪‬‬
‫عبلج الوذمة الربوٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الصدمة القلبٌة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ترتقع معدل الوفٌات ‪ ،‬اتصل بوحدة العناٌة المركزة‪ /‬وحدة األمراض القلبٌة ‪.‬‬
‫ٌجب اجراء اٌكو قلب اسعافً إلنه ٌستبعد الحاالت التً تتطلب جراحة إسعافٌة مثل ( قلس الدسام التاجً بسبب تمزق العضبلت الحلٌمٌة‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تسلخ األبهر‪ ،‬تمزق الحاجز بٌن البطٌنٌن‪ ،‬اندحاس قلبً بسبب تمزق جدار البطٌن) فً حال استبعاد الحاالت السابقة فإن التداخل اإلسعافً‬
‫على التاجً ٌزٌد فرصة النجاة ‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫‪9‬‬
‫انصذيت ‪Shock‬‬
‫انتعريف ‪:Defenition‬‬
‫هً قصور حاد فً الدورة الدموٌة تإدي إلى نقص تروٌة األنسجة‪ ،‬تإدي فً حال بقابها لفترة طوٌلة إلى قصور أعضاء غٌر قابل للعكس‪.‬‬

‫بؽٌاب التشخٌص والعبلج الباكر ترتفع معدالت الوفٌات‪.‬‬

‫انسببياث وانفيزيىنىخيا انمرضيت ‪:Causes and pathophysiology‬‬

‫صذمت نمص انحدم ‪:Hypovolemic Shock‬‬
‫‪ ‬نقص حجم الدم المطلق بسبب نفاذ السوابل داخل األوعٌة بشكل كبٌر‪.‬‬
‫‪ ‬نزؾ داخلً أو خارجً‪ :‬الصدمة‪ ،‬فترة ما حول العمل الجراحً‪ ،‬أسباب تولٌدٌة(الحمل الهاجر‪ ،‬تمزق الرحم)‪ ،‬فقد الدم ألسباب‬
‫مستبطنة(قرحة هضمٌة)‪ ،‬حٌث ٌإدي فقدان الدم أكثر من ‪ 30%‬من حجم الدم إلى حدوث صدمة نزفٌة‪.‬‬
‫‪ ‬التجفاؾ‪:‬اإلسهال واإلقٌاء الشدٌدٌن‪ ،‬االنسداد المعوي‪ ،‬الحماض الكٌتونً السكري‪ ،‬سبات مفرط األسمولٌة‪.‬‬
‫‪ ‬ضٌاع الببلزما‪ :‬الحروق الواسعة‪ ،‬الكسور الممتدة‪.‬‬
‫‪ ‬نقص حجم الدم النسبً بسبب توسع األوعٌة دون زٌادة مرافقة فً الحجم داخل الوعابً‪.‬‬
‫‪ ‬ردود الفعل التؤقٌة‪ :‬للسعات الحشرات‪ ،‬األدوٌة(بشكل أساسً الحاضرات العضلٌة العصبٌة)‪Acytel-syalicic ،Antibiotics ،‬‬
‫‪ ،acide‬المحالٌل الؽروانٌة (دٌكستران‪ ،‬محلول الجٌبلتٌن المعدل)‪ ،‬األمصال‪ ،‬اللقاحات التً تحوي على بروتٌن البٌض‪ ،‬بعض‬
‫األطعمة‪.‬‬
‫‪ ‬انحبلل الدم الحاد‪ :‬المبلرٌا الشدٌدة‪ ،‬بعض األدوٌة‪.‬‬
‫انصذمت االنتانيت‪:Septic shock‬‬
‫بآلٌة معقدة تتضمن‪،‬توسع األوعٌة وقصور القلب‪ ،‬نقص حجم الدم المطلق‪.‬‬

‫انصذمت انمهبيت‪:Cardiogenic shock‬‬

‫بسبب انخفاض النتاج القلبً‪.‬‬

‫إصابة مباشرة‪ :‬احتشاء‪ ،‬رض‪ ،‬صدمة‪ ،‬تسمم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫إصابة غٌرَّمباشرة‪ :‬اضطرابات النظم‪ ،‬التهاب التامور العاصر‪ ،‬تدمً التامور‪ ،‬االنصمام الربوي‪ ،‬استرواح الصدر الضاؼط‪ ،‬األمراض‬ ‫‪‬‬
‫الصمامٌة‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT MANUAL: 2020.‬‬
‫‪21‬‬
 ‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬
‫العالماتَّالمشتركةَّلمعظمَّأنواعَّالصدمة‪َّ :‬‬

‫‪ ‬شحوب جلد‪ ،‬تبقع جلد‪ ،‬أطراؾ باردة‪ ،‬عطش‪ ،‬تعرق‪.‬‬

‫‪ ‬نبض سرٌع وضعٌؾ‪ٌ ،‬مكن جسه فقط فً الشراٌٌن الكبٌرة (الفخذي والسباتً)‪.‬‬
‫‪ ‬ضؽط منخفض‪ ،‬فً بعض األحٌان ٌكون ؼٌر قابل للكشؾ‪.‬‬
‫‪ ‬زمن عودة امتبلء الشعٌرات ٌكون أكبر من ‪.3s‬‬
‫‪ ‬زرقة‪ ،‬ضٌق تنفس‪ ،‬تسرع تنفس‪ ،‬تظهر هذه العبلمات بدرجات متفاوتة تبعا لؤللٌة‪.‬‬
‫‪ ‬عادة ٌبقى الوعً‪ ،‬لكن من الشابع وجود القلق‪ ،‬التخلٌط‪ ،‬الهٌاج‪ ،‬والبلمباالة‪.‬‬
‫العالماتَّالنوعٌةَّتبعاًَّأللٌةَّالصدمة‪َّ :‬‬

‫صذمت نمص انحدم ‪:Hypovolemic shock‬‬

‫‪ ‬العبلمات الشابعة السابقة نموذجٌة لصدمة نقص الحجم‪.‬‬
‫‪ ‬قد ال تصبح عبلمات الصدمة واضحة إال بعد فقدان ‪ 50%‬من حجم الدم لدى البالؽٌن‪.‬‬
‫انصذمت تآليت‪:Anaphylactic shock‬‬
‫‪ ‬انخفاض كبٌر ومفاجا فً ضؽط الدم‪.‬‬
‫‪ ‬تسرع القلب‪.‬‬
‫‪ ‬عبلمات جلدٌة‪:‬طفح‪ ،‬شري‪ ،‬وذمة وعابٌة‪.‬‬
‫‪ ‬عبلمات تنفسٌة‪:‬ضٌق تنفس‪ ،‬تشنج قصبً‪.‬‬
‫انصذمت االنتانيت ‪:Septic shock‬‬
‫‪ ‬ارتفاع حرارة أو انخفاض حرارة (أقل من ‪ 36‬درجة)‪ ،‬تخلٌط‪.‬‬
‫‪ ‬قد ٌتم الحفاظ على المستوى الطبٌعً من الضؽط فً البداٌة ولكن سرعان ما ٌنخفض كما هو الحال فً صدمة نقص الحجم‪.‬‬
‫انصذمت انمهبيت‪:Cardiogenic shock‬‬
‫‪ ‬سٌطرة العبلمات التنفسٌة قصور بطٌن أٌسر (وذمة ربة حادة)‪ :‬تسرع تنفس‪ ،‬فرقعة عند التسمع‪.‬‬
‫‪ ‬عبلمات قصور البطٌن األٌمن‪ :‬ارتفاع الضؽط الوداجً‪ ،‬الجذر الكبدي الوداجً‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫العالجَّالمشتركَّلجمٌعَّأنواعَّالصدمة‪َّ :‬‬

‫البدء باعطاء جرعة عالٌة من األوكسجٌن بالقناع الوجهً للمحافظة على االشباع الدموي لؤلوكسجٌن بمعدل ‪.%94‬‬ ‫‪-1‬‬
‫البدء حاال بتعوٌض السوابل‪:‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪ -‬تسرٌب ‪ 20ml/kg‬من السالٌن النظامً بشكل سرٌع ومتكرر حتى ٌصبح الضؽط الورٌدي الوداجً‪ ،‬أو عند ظهور الوذمة الربوٌة‪.‬‬
‫‪ -‬القٌمة الهدؾ لبلدرار البولً هً ‪.0.5 – 1ml/kg/h‬‬
‫‪ -‬اعطاء الدم الكامل بعد اجراء اختبار التصالب فً حال كان المرٌض مصدوم نتٌجة فقد الدم‪.‬‬
‫‪ -‬استخدام الزمرة الدموٌة ‪ O-‬فً حال تدهور الحالة‪ ،‬قٌمة الهٌموؼلوبٌن الهدؾ ‪ 70 – 100g/l‬أو الهٌماتوكرٌت ˂‪%31‬‬
‫تحقٌق عبء بعدي أمثل‪:‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪ -‬استخدام المقبضات الوعابٌة مثل ‪ Adrenaline‬فً حال التوسع الوعابً فً التؤق أو االنتان‪.‬‬
‫معالجة االنتان‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ -‬اعطاء الصادات الحٌوٌة واسعة الطٌؾ بشكل باكر عند وجود الصدمة االنتانٌة‪.‬‬
‫مراقبة المرٌض فً العناٌة المشددة أو فً ؼرفة العملٌات‬ ‫‪-5‬‬
‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫‪th‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪EMERGENCY MEDICINE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT, 7 ed, 2016‬‬
‫‪21‬‬
 ‫العالجَّوفقاًَّللسبب‪َّ :‬‬

‫عالج انصذمت اننزفيت‬

‫‪ -1‬البدء باعطاء جرعة عالٌة من االوكسجٌن عبر القناع الوجهً‪ ،‬للمحافظة على اشباع األوكسجٌن أكبر من ‪.%94‬‬
‫‪ -2‬الضؽط أو استخدام الكمادات الٌقاؾ النزؾ الخارجً مثل الرعاؾ أو النزؾ من الجروح‪.‬‬
‫‪ -3‬البدء حاال بتوٌض السوابل‪:‬‬
‫‪ -‬تسرٌب ‪ 20ml/Kg‬من السالٌن النظامً بسرعة وبشكل متكرر للمحافظة على معدل ادرار بولً ‪.0.5 – 1ml/kg/h‬‬
‫ثم ٌصحح بشكل تدرٌجً أي تجفاؾ عن طرٌق االماهة‪ ،‬متضمنة كمٌات الصٌانة الٌومٌة‪.‬‬
‫‪ -‬إعطاء الدم بعد اجراء اختبار التصالب فً حال كان المرٌض مصدوم نتٌجة فقد الدم‪.‬‬
‫مبلحظة‪ :‬عند البالؽٌن األصحاء عبلمات فقد حتى ‪ %31‬من الكتلة الدموٌة تكون فقط تسرع القلب‬
‫‪ -‬هبوط الضؽط االنبساطً الثابت المستمر ٌشٌر لفقد ‪ %31‬على األقل من الكتلة الدموٌة‪.‬‬
‫‪ -‬اجراء اختبار التصالب وٌمكن البدء حاال بنقل دم من زمرة ‪.O-‬‬
‫‪ -‬استخدام الدم الدافا وفبلتر نقل كبٌرة فً حال نقل الدم المتعدد‪:‬‬
‫نقل ببلزما طازجة مجمدة بمعدل ‪ 11 – 8‬وحدات وصفٌحات وذلك بعد نقل ‪ 11 – 8‬وحدات دم أو أكثر (بنسبة ‪) 1:1‬‬
‫‪ -4‬االستشارة الجراحٌة‪ ،‬فرق الجراحة النسابٌة والوعابٌة بشكل سرٌع فً حال النزؾ السرٌع الذي ٌسبب الصدمة (تمزق أمهات الدم األبهرٌة‪،‬‬
‫الحمل الهاجر‪ ،‬تمزق الطحال)‪.‬‬
‫‪ -5‬المراقبة فً ؼرفة العملٌات أو وحدة العناٌة المشددة‪.‬‬
‫انتدفاف انناخم عن انتهاب انمعذة\االمعاء اندرثىمي\انفيروسي‪:‬‬
‫‪ ‬استعادة الحجم الوعابً باستخدام خط ورٌدي عن طرٌق محلولَّرٌنجرَّالكتاتَّأوَّمحلولَّكلورٌدَّالصودٌوم ‪.0.9%‬‬
‫‪ ‬المراقبة الكثٌفة‪ ،‬تجنب التحمٌل المفرط للسوابل عند األطفال والمسنٌن‪.‬‬

‫عالج انصذمت انتؤليت‬

‫‪ -1‬الصدمة والوهط الدورانً‪:‬‬
‫‪ -‬اعطاء ‪ 0.3 – 0.5mg‬أو ‪ 0.3 – 0.5‬من ‪.Adrenaline‬‬
‫‪ 1:1111‬بالطرٌق العضلً بشكل اسعافً من الجزء العلوي للوجه الوحشً للفخذ‪ٌ ،‬كرر كل ‪ 11 – 5‬دقابق حتى ٌحدث التحسن‪.‬‬
‫‪ -‬استلقاء المرٌض بشكل افقً ورفع الساقٌن لؤلعلى‪.‬‬
‫‪ -‬تسرٌب السالٌن النظامً بمعدل ‪.20 – 40ml/kg‬‬
‫‪ -‬فً حال تدهور الحالة السرٌرٌة‪ٌ ،‬بدل ‪ Adrenaline 1:1000‬بـ ‪ Adrenaline 1:10000‬أو ‪ Adrenaline 1:100000‬بمعدل‬
‫‪ 0.75 – 1.5mg/kg‬بالطرٌق الورٌدي‪:‬‬
‫‪ 50 – 100mg ‬أو ‪ 0.5 – 1ml‬من ‪.Adrenaline 1:10000‬‬
‫‪ 5 – 10ml ‬من ‪.Adrenaline 1:10000‬‬
‫تعطى خبلل ‪ 5‬دقابق مع مراقبة قلبٌة لصٌقة‪.‬‬
‫‪ -2‬الخط الثانً بعد استقرار الحالة القلبٌة والتنفسٌة ‪:‬‬
‫‪ Cetrizine -‬بجرعة ‪ 10mg‬بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬
‫‪ Fexofenadine -‬بجرعة ‪ 180mg‬بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬
‫‪ Chlorphenamine -‬بجرعة ‪ 10 -20mg‬ببطء بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬
‫باإلضافة إلى ‪ Ranitidine‬بجرعة ‪ 50mg‬بالطرٌق الورٌدي‬
‫‪ Hydrocortizone -‬بجرعة ‪ 200mg‬بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬
‫‪ Glucagone -‬بجرعة ‪ 1 – 2mg‬بالطرٌق الورٌدي‪ ،‬تعاد عند الضرورة‪.‬‬
‫‪ٌ -3‬جب مراقبة أي شخص تلقى جرعة ‪ Adrenaline‬لمدة ‪ 6 – 8‬ساعات حٌث أنه ٌحدث أحٌانا تدهور متؤخر حتى ‪ %5‬وٌسمى التؤق ثنابً‬
‫الطور‪.‬‬
‫‪ -4‬بعد التخرٌج من المشفى ٌوضع المرٌض على‪:‬‬
‫‪ Prednisolone -‬بجرعة ‪ 50mg‬مرة ٌومٌا‪.‬‬
‫‪ Cetrizine -‬بجرعة ‪ 10mg‬أو ‪ ،Fexotenadine‬بجرعة ‪ 180mg‬مرة ٌومٌا باالضافة إلى ‪ Rantidine‬بجرعة ‪150mg‬‬
‫((جمٌع ما سبق ٌإخذ بالطرٌق الفموي لمدة ثبلثة أٌام‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫عالج انصذمت االنتانيت‬
‫‪ٌ -1‬جب البدء بإعطاء جرعة عالٌة من االوكسجٌن عن طرٌق القناع الوجهً‪ ،‬للحفاظ على إشباع االوكسجٌن أكثر من ‪. 94%‬‬
‫‪ -2‬البدء بتعوٌض السوابل بشكل مكثؾ وإسعافً‪:‬‬
‫‪ٌ -‬جب إعطاء ‪ 30ml\kg‬من السالٌن (محلول ملحً عادي) ورٌدٌا بسرعة خبلل أول ‪ 30‬دقٌقة ثم إعادة التقٌٌم‪ .‬قد تكون هناك حاجة لتكرار‬
‫التسرٌب‪.‬‬
‫‪ -‬ؼالبا ما ٌتطلب استعاضة السوابل داخل األوعٌة أحجام كبٌرة قد تصل الى ‪ 50_100ml\kg‬قبل استبدال الحجم المناسب ‪.‬‬
‫‪ -‬الحفاظ على خضاب الدم بٌن ‪.70_90g\l‬‬
‫‪ -3‬استخدم الصادات الحٌوٌة المناسبة فً وقت مبكر‪ ،‬حٌث تنخفض الوفٌات فً حال تم إعطاإها خبلل ساعة واحدة من هبوط الضؽط‪ ،‬وكل‬
‫ساعة تؤخٌر إضافٌة تزٌد ‪ 7%‬من احتمالٌة الوفاة فً الصدمة اإلنتانٌة‪.‬‬
‫‪ Flucloxacillin -‬بجرعة ‪ 2g‬بالطرٌق الورٌدي كل ‪ 4‬ساعات باإلضافة الى ‪ gentamicin‬بجرعة ‪ 4_7mg\kg‬مرة واحدة ٌومٌا فً حال لم‬
‫ٌكن هناك مصدر واضح لبلنتان‪.‬‬
‫‪ Vancomycin -‬بجرعة ‪ 1,5g‬بالطرٌق الورٌدي كل ‪ 12‬ساعة عند احتمال اإلصابة بجرثومة ‪ MRSA‬المرتبطة بالمجتمع‪ ،‬وفً حال االشتباه‬
‫بانتان الدم ‪،‬وبدال من ‪ Flucloxacillin‬فً حاالت فرط الحساسٌة‪.‬‬
‫‪ٌ -‬جب إعطاء ‪ Piperacillin‬بجرعة ‪ 4g‬مع ‪ Tazobactam‬بجرعة ‪ 0,5g‬بالطرٌق الورٌدي كل ‪ 8‬ساعات عند مرضى نقص العدالت‪.‬‬
‫وإضافة ‪ Gentamicin‬بجرعة ‪ 4_7mg\kg‬فً حال لم ٌكن هناك مصدر واضح لبلنتان ‪ .‬وإضافة ‪ Vancomycin‬بجرعة ‪ 1,5g‬بالطرٌق‬
‫الورٌدي كل‪ 12‬ساعة فً حال االشتباه بانتان الدم‪.‬‬
‫‪ -‬ؼٌر ذلك ٌتم إعطاء المضادات الحٌوٌة لتؽطٌة العوامل الممرضة المحتملة وباالعتماد على الزرع والتحسس‪.‬‬
‫‪ -4‬البدء بإعطاء المقبضات الوعابٌة عند استمرار انخفاض الضؽط على الرؼم من تعوٌض السوابل‪:‬‬
‫‪ Adrenaline‬أو ‪ Noradrenaline‬بالتسرٌب الورٌدي للحفاظ على متوسط ضؽط دموي أكبر أو ٌساوي ‪ 65‬ملمز‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ٌمكن أٌضا ان ٌتم استخدام المقوٌات القلبٌة مثل ‪ Dobutamine‬بالتسرٌب الورٌدي والسٌما فً حال وجود ضعؾ فً العضلة القلبٌة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ Hydrocortisone‬بجرعة ‪ 50mg‬فً الورٌد فقط اذا كانت االستجابة ضعٌفة أو معدومة لتعوٌض السوابل والمقبضات الوعابً‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -5‬إحالة المرٌض بسرعة إلى الفرٌق الجراحً إذا تطلبت بإرة موضعة المصدر السٌطرة أو التصرؾ مثل تنضٌر الجرح فً اللتهاب اللفافة‬
‫الناخر‪ ،‬فتح البطن فً حال االنثقاب أو التموت ‪ ،‬تصرٌؾ البول عن طرٌق الجلد فً حال انسداد المسالك البولٌة‪ ،‬إلخ‪......‬االتصال بؽرفة‬
‫العملٌات وطبٌب التخدٌر‪.‬‬
‫‪ -6‬فً الوقت نفسه ترتٌب القبول فً وحدة العناٌة المركزة لجمٌع المرضى‪.‬‬
‫انصذمت انمهبيت‪:Cardiogenic shock‬‬
‫‪ ‬الهدؾ األساسً هو عودة نتاج القلب للطبٌعً‪ ،‬لكن عبلج الصدمة القلبٌة ٌعتمد بشكل أساسً على آلٌتها‪.‬‬
‫‪ ‬موسعات وعابٌة لزٌادة الجرٌان الدموي فً حال عدم وجود هبوط ضؽط‪.‬‬
‫‪ ‬األدوٌة المقبضات الوعابٌة فً حال وجود هبوط ضؽط وذلك لرفع ضؽط األبهر وتحسٌن التروٌة األكلٌلٌة وبقٌة األعضاء النبٌلة‪:‬‬
‫‪:Dopamine ‬‬
‫‪ ‬جرعة خفٌفة )‪ :)2_3 g/kg/μ/min‬موسع للشراٌٌن الكلوٌة مما ٌساعد فً تحسٌن اإلدرار البولً‪.‬‬
‫‪ ‬جرعة متوسطة) ‪ :)4_11 μg/kg/min‬مقوي لقلوصٌة العضلة القلبٌة‪.‬‬
‫‪ ‬جرعة عالٌة أكثر من ‪.11μg\kg\min‬‬
‫‪:Dobutamine ‬‬
‫‪ ‬جرعته)‪ٌ) 5_20 g/kg/minμ‬سبب زٌادة النتاج القلبً وارتفاع الضؽط الشرٌانً‪.‬‬
‫‪:Norepinephrine ‬‬
‫‪ ‬جرعته (‪ٌ )0.04 – 0.5 μg/Kg/min‬قوي القلوصٌة القلبٌة‪ٌ ،‬زٌد الضؽط االنقباضً واالنبساطً‪.‬‬
‫‪:Epinephrine ‬‬
‫‪ٌ ‬ستخدم بشكل ربٌسً فً الصدمة التؤقٌة‪ ،‬وفً توقؾ القلب‪ٌ ،‬ستخدم كموسع قصبً‪.‬‬
‫‪ ‬عبلج البلنظمٌات القلبٌة فً حال وجودها‪.‬‬
‫مبلحظة‪ٌ :‬حب عدم استخدام ‪ Digoxine‬فً حال الصدمة القلبٌة إال فً حال وجود تسرع قلب فوق بطٌنً‪ ،‬وٌجب تصحٌح نقص األكسجة قبل بدء‬
‫المعالجة به‪.‬‬
‫لؤلطفال ‪:‬حقنة واحدة ‪ٌ .0.0 mg\kg‬تم تكرارها حتى ‪ 4‬مرات كل ‪ 44‬ساعة فً حال الضرورة‪.‬‬
‫للبالؽٌن ‪ :‬حقنة واحدة ) ‪ )0.25_0.5 mg‬ثم ‪ .045 mg‬حوال ‪ 3‬إلى ‪ 4‬كل ‪ 44‬ساعة عند الضرورة‪.‬‬
‫اندحاس التامور‪ :‬بزل التامور ‪ +‬تعوٌض الحجم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استرواح الصدر الضاؼط‪ :‬نزح استرواح الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االنصمام الربوي‪ :‬مبادئ العبلج فً بحث الصمة الربوٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪23‬‬
 ‫مرالبت فعانيت عالج انصذمت‪:‬‬
‫تحسن الوعً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مراقبة الضؽط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مراقبة النبض‪ ،‬والتؤكد من امتبلء النبض‪ ،‬فوته‪ ،‬سرعته‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الهٌماتوكرٌت البلكتات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫النتاج البولً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحرارة‬ ‫‪‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪24‬‬
 ‫االَسذاد انشرياَي انحاد‪Acute Artery Occulusion 11‬‬
‫األسباب‪: Causes‬‬
‫ٌمكن أن ٌحدث بسبب صمة أو بسبب الخثار الموضع‪.‬‬

‫األمراضَّالصمٌة‪ :‬تكون الحالة شدٌدة ومفاجبة وإسعافٌة وٌكون مصدر الصمات بعٌد عن مكان االنسداد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مصادرَّالصمات‪َّ :‬‬
‫‪ ‬القلب مسإول عن ‪ 85%‬من الصمات من ضمن األمراض القلبٌة المسإولة عن الصمات الرجفان األذٌنً‪ ،‬احتشاء العضلة القلبٌة‪،‬‬
‫أم الدم البطٌنٌة‪.‬‬
‫‪ ‬السبب الوعابً مسإول عن ‪ 15%‬من الصمات‪ ،‬حٌث ٌإدي تمزق اللوٌحات العصٌدٌة إلى انطبلق الصمات‪ ،‬الخثرات الجدارٌة‬
‫المتشكلة فً أمهات الدم الشرٌانٌة‪.‬‬
‫‪ ‬مواقعَّاالنسدادَّالصمً‪ :‬أشٌع موقع لبلنسداد الصمً هو تشعب الشرٌان الفخذي‪.‬‬
‫الخثارَّالموضع‪ :‬ؼالبا ما ٌشاهد تدهور حاد فً وظٌفة الطرؾ عند مرٌض ٌعانً مسبقا من نقص تروٌة شرٌانً مزمن‪ ،‬هإالء المرضى ؼالبا‬ ‫‪‬‬
‫ٌطورون دوران رادؾ لذلك تكون األعراض لدٌهم أقل حدة‪ ،‬وتظهر لدٌهم أعراض المرض المزمن‪َّ .‬‬
‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬
‫َّاأللم‪ ،‬الشحوب‪ ،‬ضعؾ النبض‪ ،‬الشلل‪ ،‬شواش الحس‪ ،‬تؽٌرات الحرارة‪َّ .‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت‪:Differential diagnosis‬‬

‫َّنقص التروٌة المزمن‪َّ،‬بعض األسباب القلبٌة التً تإدي إلى نقص تروٌة محٌطٌة‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫ٌجب أن ٌتم التشخٌص حاال حٌث أن االنسداد الشرٌانً الحاد ٌهدد الطرؾ‪ٌ ،‬جب طلب االستشارة من قسم الجراحة الوعابٌة والقٌام بجمٌع الدراسات‬
‫المخبرٌة من ضمنها‪ ،CBC ،‬دراسات التخثر‪ ،‬الزمر الدموٌة‪َّ .CXR ،ECG ،‬‬

‫التصوٌرَّالوعائًَّباألمواجَّفوقَّالصوتٌةَّ‪ٌَّ:Ultrasound‬مكن أن ٌظهر الخثرات داخل األوعٌة‪ ،‬ال ٌستهلك الكثٌر من الوقت‪ٌ ،‬مكن استخدام‬ ‫‪‬‬
‫االٌكو دوبلر اللونً لمعرفة تدفق الدموي فً منطقة االنسداد‪.‬‬
‫التصوٌرَّالوعائًَّالظلٌلَّ‪ :Angiography‬ضروري لرإٌة الشجرة الشرٌانٌة فً حال اتخاذ القرار بإجراء مجازاة‪ ،‬ولكنه إجراء ؼازي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫مضٌع للوقت‪ٌ ،‬حمل خطورة التحسس على المادة الظلٌلة‪ ،‬أذٌة مباشرة لؤلوعٌة‪ ،‬قصور كلوي‪.‬‬
‫تصوٌرَّوعائًَّبالطبقًَّمحوري ‪ٌ :CT scan‬ملك نفس حساسٌة التصوٌر الظلٌل ولكن ٌمكن إجراإه بسهولة أكبر‪ٌ ،‬ظهر أمهات الدم األبهرٌة‬ ‫‪‬‬
‫البطنٌة‪ ،‬وٌساعد فً اتخاذ القرار الجراحً‪.‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ .1‬المعالجة الداعمة‪:‬‬
‫‪ٌ :Aspirine ‬جب أن ٌعطى للمرضى بجرعة ‪ mg325‬مضؽا بشكل إسعافً لتثبٌط امتداد الخثرة البٌضاء‪.‬‬
‫‪ٌ :Heparine ‬جب ان ٌعطى للمرضى دفعة واحدة فً البداٌة ثم عن طرٌق مضخة الهٌبارٌن وقٌاس زمن الترومبو ببلستٌن الجزٌبً‬
‫المفعل خبلل ‪ 6‬ساعات ‪ ،‬وتعدٌل معدل الهٌبارٌن تبعا للزمن‪ٌ ،‬وجد بدٌل له وهو ‪ )Enoxaparine(lovenox‬بجرعة ‪ mg\kg1‬تحت‬
‫الجلد كل ‪ 12‬ساعة‪.‬‬
‫‪ .2‬المعالجة النهابٌة‪:‬‬
‫‪ ‬فً حال االنسداد التام (ؼٌاب الحس والوظٌفة الحركٌة)‪ ،‬البدء بإجراءات عودة التروٌة خبلل ‪ 4‬ساعات ٌمكن أن ٌنقذ الطرؾ‪،‬من ضمن‬
‫هذه الخٌارات‪ :‬العوامل الحالة للخثرة‪ ،‬استبصال الخثرة عن طرٌق قثطار فوؼارتً‪ ،‬استبصال البطانة‪ ،‬المجازاة الشرٌانٌة‪ ،‬وصوال للبتر‬
‫البدبً فً حال فشل الطرق السابقة‪ ،‬نوع العبلج المستخدم ٌعتمد على عامل الزمن‪ ،‬الموقع‪ ،‬سبب االنسداد‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪25‬‬
 ‫‪12‬‬
‫ارتفاع انضغظ انخبيج (اإلسعافي)‬
‫‪Emergency Hypertensive‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫هو ارتفاع الضؽط أكثر من ‪ 180/120 mmHg‬مع إصابة أعضاء انتهابٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند الشك بفرط الضؽط اإلسعافً ٌجب البحث عن‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬اعتبلل الدماغ بفرط الضؽط (صداع‪ ،‬ؼثٌان‪ ،‬ؼقٌاء‪ ،‬تخلٌط)‪ ،‬تؽٌرات الشبكٌة(نزوؾ‪ ،‬نتحات‪ ،‬وذمة حلٌمة العصب البصري)‪،‬‬
‫والعبلمات العصبٌة الموضعة‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض وعبلمات تسلخ األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬مع األخذ بعٌن االعتبار تناول حدٌث للعقاقٌر الرافعة للضؽط مثل ‪.Coccaine‬‬

‫انفيزيىنىخيا انمرضيت ‪:Pathophysiology‬‬

‫ارتفاع الضؽط ٌإدي إلى أذٌة البطانة وكذلك إلى النخر الفٌبرٌنً فً جدار الوعاء الدموي‪ ،‬وتمزق األوعٌة‪ ،‬والوذمة حول الوعابٌة‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ :‬الصداع‪ ،‬الؽثٌان‪ ،‬اإلقٌاء‪ ،‬تشوش الرإٌة‪ ،‬أي تبدل فً الحالة الذهنٌة‪ ،‬وكذلك األعراض القلبٌة مثل الزلة التنفسٌة أو األلم الصدري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العالمات‪َّ:‬فحص قعر العٌن ٌبٌن نزوؾ لهبٌة الشكل ووذمة حلٌمة العصب البصري باإلضافة للنتحات‪ ،‬الفحص القلبً الربوي ربما ٌظهر‬ ‫‪‬‬
‫أعراض القصور القلبً المزمن‪ ،‬الفحص العصبً ٌبدي تبدل فً الحالة العقلٌة ابتداء من تؽٌم الوعً وصوال للسبات‪ٌ ،‬مكن أن تبلحظ بعض‬
‫العبلمات العصبٌة الموضعة التالٌة للسكتة الدماؼٌة اإلقفارٌة أو النزفٌة‪ ،‬كذلك ٌمكن أن نشاهد أعراض النزوؾ تحت العنكبوتٌة نتٌجة ارتفاع‬
‫الضؽط الخبٌث‪.‬‬
‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnosis‬‬
‫ارتفاع الضؽط اإللحاحً (ٌختلؾ عن اإلسعافً بؽٌاب االختبلطات)‪ ،‬ارتفاع الضؽط العابر‪ ،‬ارتفاع الضؽط الكاذب‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫الدراساتَّالمخبرٌة‪:Laboratory studies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬شوارد المصل‪ :‬تواجد نقص البوتاسٌوم عند ‪ 50%‬من مرضى فرط الضؽط الخبٌث‪َّ .‬‬
‫‪ ‬تعداد وصٌؽة‪ :CBC‬فقر دم انحبللً نتٌجة اعتبلل األوعٌة الدقٌقة‪ ،‬وٌمكن أن نبلحظ بعض الكرٌت الحمراء المجزأة فً اللطاخة‬
‫الدموٌة المحٌطٌة‪.‬‬
‫‪ ‬البولة والكرٌاتنٌن‪ :‬فً حال أذٌة الكلٌة نتٌجة ارتفاع الضؽط اإلسعافً ترتفع قٌم البولة والكرٌاتنٌن فً المصل‪.‬‬
‫‪ ‬تحلٌل بول وراسب‪ :‬بٌلة دموي‪ ،‬بٌلة بروتٌنٌة‪.‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً‪َّ،ECG‬والفحوصَّالشعاعٌة‪ :‬للبحث عن االختبلطات القلبٌة الممكنة كاالحتشاء القلبً والقصور القلبً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوٌرَّطبقًَّمحوريَّ‪َّCT scan‬للرأس‪َّ:‬للبحث عن االختبلطات الدماؼٌة كالنزؾ فً البرانشٌم الدماؼً أو تحت العنكبوتٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪13‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫ٌجب البدء بالعالجَّاإلسعافً فور وضع التشخٌص‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫خفض الضؽط بشكل سرٌع ومفاجا قد ٌإدي إلى نقص تروٌة النسج‪ ،‬وأذٌة دماؼٌة‪ ،‬نقص تروٌة إكلٌلٌة أو كلوٌة‪ ،‬حتى ٌمكن أن ٌإدي إلى‬ ‫‪‬‬
‫القصور القلبً أو ارتفاع الضؽط داخل القحؾ‪.‬‬
‫التخفٌض المثالً للضؽط ٌكون ٌتخفٌضهَّبشكلَّتدرٌجً إلى حوالً ‪ 150\90mmHg‬خبلل فترة زمنٌة ‪ 24_48‬ساعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند معظم المرضى تعطى األدوٌة حقنا كً نتمكن من السٌطرة على ارتفاع الضؽط‪ ،‬باإلضافة للراحة‪ ،‬تناول بعض األدوٌة الفموٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ( Labetalol 2mg\min ‬الحد األقصى ‪ )200mg‬بالحقن الورٌدي أو الحقن العضلً‪.‬‬

‫‪ Glyceryl trinitrate 0.6 to 1.2mg\h ‬بالحقن الورٌدي‪.‬‬
‫‪ Hydralazine 5 or 10mg ‬بالحقن العضلً‪.‬‬
‫‪ Sodium nitroprusside 1.3 to 1.1 μg\kg\min ‬بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬
‫ٌجب أن تعطى األدوٌة سابقة الذكر بحذر بعد قبول المرٌض فً وحدة العناٌة المشددة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪12‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪rd‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪DAVIDSON'S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE : 23 edition 2018.‬‬
‫‪26‬‬
 ‫اَذحاش انتايىر‪Pericardial Tamponade14‬‬
‫انممذمت ‪:Introduction‬‬
‫ٌحدث االندحاس عندما ٌصبح االنصباب بكمٌة كبٌرة بفترة قصٌرة ٌحٌط بالعضلة القلبٌة بحٌث ٌمارس ضؽطا ٌإدي إلعاقة امتبلء البطٌنات‬ ‫‪‬‬
‫فً الطور االنبساطً‪ ,‬اندحاس التامور ؼالبا ممٌت فً حال عدم المعالجة االسعافٌة‪.‬‬
‫من العوامل التً تساهم فً تطور االندحاس التاموري ‪ :‬كمٌة السابل المتجمع‪ ،‬كتلة البطٌن العضلٌة‪ ،‬الحجم داخل الوعابً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أسباب االندحاس التاموري الذي ٌشاهد فً قسم إلسعاؾ هو ؼالبا نتٌجة الرضوض‪ ،‬بشكل عام ٌحدث بسبب االنصباب الكبٌر والتهاب التامور‬ ‫‪‬‬
‫مجهول السبب وفً المتبلزمة الٌورٌمٌابٌة‪.‬‬
‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬
‫األعراضَّ‪ :‬الزلة التنفسٌة والتعب واأللم الصدري باإلضافة ألعراض التهابات التامور المختلفة ممكن أن ٌمت المرٌض نتٌجة االضطرابات‬ ‫‪‬‬
‫الهٌمودٌنامٌكٌة‪َّ .‬‬
‫العالمات‪َّ:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪َّBeak Tried ‬وهً‪ :‬انخفاض الضؽط‪ ،‬تمدد أوردة العنق‪ ،‬خفوت أصوات القلب‪.‬‬
‫‪ :َّkussmaul sign ‬تمدد أورد العنق عند الشهٌق‪.‬‬
‫‪ ‬النبضَّالتناقضًَّأوَّالعجائبً‪ :‬انخفاض الضؽط فً أثناء الشهٌق أكثر من الطبٌعً (أكثر من ‪.) 10mmhg‬‬
‫‪ ‬فحص الربتٌن ٌبدي أصوات تنفسٌة طبٌعٌة‪.‬‬
‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnosis‬‬
‫اعتبلل العضلة القلبٌة الحاصر‪ ,‬التهاب التامور العاصر‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً‪َّ:ECG‬عبلمة التناوب ‪ alternans‬الكهربابً‪َّ .‬‬ ‫‪‬‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫صورةَّصدرَّبسٌطةَّ‪َّ:CXR‬ضخامة قلبٌة دون أي دلٌل على احتقان األوعٌة الربوٌة‪ٌ( .‬سار)‬ ‫‪‬‬
‫التصوٌرَّباألمواجَّفوقَّالصوتٌة ‪ٌَّ:Ultrasound‬مكن أن ٌإكد التشخٌص وٌكشؾ وجود السابل باإلضافة إلى أنه ٌتحرى دٌنامٌكٌة األجواؾ‬ ‫‪‬‬
‫القلبٌة‪ٌ( .‬مٌن)‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫البدء حاال بالبزل التاموري حٌث أن إزالة ‪ ml11‬من السوابل ٌمكن أن ٌكون منقذا للحٌاة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تمدٌد الحجم عن طرٌق السوابل الورٌدٌة وكذلك استخدام المقوٌات القلبٌة مثل ‪ Dobutamine‬لتحسٌن حجم الضربة والنتاج القلبً فً حال‬ ‫‪‬‬
‫حدوث الصدمة القلبٌة المشتركة مع البزل التاموري‪.‬‬

‫انتىصياث ‪:Dispositions‬‬
‫االندحاس التاموري الرضً ٌحتاج إلى جراحة إسعافٌة‪ ،‬المرضى الذٌن لم ٌتم عبلجهم جراحٌن ٌحتاجون إلى مراقبة فً ؼرفة العناٌة المشددة‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪27‬‬
 ‫تسهخ األبهر‪Aortic Dissection 15‬‬
‫ممذمت‪:Introduction‬‬
‫أمراض األبهر وارتفاع التوتر الشرٌانً هً السبب الربٌسً لتمزق األبهر ٌصنؾ التسلخ تشرٌحٌا وألهداؾ عبلجٌة إلى نمطٌن‪:‬‬

‫‪:Stanford‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬نمط ‪ : A‬الذي ٌشمل األبهر الصاعد حٌث ٌكون مسإول عن ثلثً الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬نمط ‪ : B‬الذي ٌصٌب فقط األبهر النازل بدءا من الشرٌان تحت الترقوة حٌث ٌكون مسإول عن ثلث الحاالت‪.‬‬
‫‪:De Baky‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬نمط ‪ٌ :1‬بدأ التسلخ باألبهر الصاعد ثم ٌمتد لٌشمل كامل األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬نمط ‪ٌ :2‬صٌب فقط األبهر الصاعد‪.‬‬
‫‪ ‬نمط ‪ٌ :3‬بدا التسلخ بعد منشؤ الشرٌان تحت الترقوة‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫ألم صدري شدٌد ممزق ٌنتشر بٌن لوحً الكتؾ‪ ,‬ذو بداٌة مفاجبة ٌترافق مع الصدمة والوهط الدورانً‪ ،‬المرٌض ٌكون مرتفع الضؽط عادة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌوجد عدم تناظر فً النبض السباتً والعضدي والفخذي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انسداد الفروع األبهرٌة قد ٌسبب العدٌد من االختبلطات‪ ،‬مثل احتشاء العضلة القلبٌة (الشرٌان اإلكلٌلً)‪ ،‬الشلل السفلً (الشرٌان الشوكً)‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫االحتشاء المسارٌقً مع حالة بطن حاد (الشرٌان الزالقً والشرٌان المسارٌقً العلوي)‪ ،‬القصور الكلوي (الشرٌان الكلوي)‪ ،‬ربما إقفار الطرؾ‬
‫السفلً الحاد‪.‬‬
‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫صورةَّالصدرَّالشعاعٌةَّالبسٌطةَّ‪ :CXR‬زٌادة فً عرض المنصؾ وانصباب جنب أٌسر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطٌطَّقلبَّكهربائً‪ :ECG‬ضخامة بطٌن أٌسر نتٌجة ارتفاع التوتلر الشرٌانً‪ ،‬أو تبدالت تشٌر إلحتشاء سفلً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوٌرَّالصدىَّالملونَّ‪ :Echo-Doppler‬القلس األبهري وتوسع جذر األبهر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التصوٌرَّالطبقًَّالمحوريَّ‪َّ .CT scan‬‬ ‫‪‬‬
‫التصوٌرَّبالرنٌنَّالمغناطٌسًَّ‪َّ .MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪16‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ ‬نقوم بتزوٌد المرٌض باألوكسجٌن القناع الوجهً‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب تنزٌل الضؽط فورٌا مادون ‪ 120 mmHg‬والنبض ل‪ 61‬نبضة بالدقٌقة‪.‬‬
‫‪ ‬نفتح خطٌن ورٌدٌن ‪ 14G‬ونقوم باختبار التصالب ل ‪ 6‬وحدات دم‪.‬‬
‫‪ ‬نعطً ‪ Morphine‬بالطرٌق الورٌدي وٌعاٌر بناء على اإلستجابة (‪ ±‬مضاد إقٌاء)‪.‬‬
‫‪ ‬االتصال بفرٌق القلبٌة والصدرٌة وبؤخصابً القلبٌة‪.‬‬
‫‪ ‬خط شرٌانً (ٌفضل الشرٌان الكعبري األٌمن) ونناقش مع االخصابً كٌفٌة ضبط الضؽط الدموي (‪ Labetalol‬تسرٌب مثبل)‪.‬‬
‫‪ ‬القٌام بإستقصاءات أخرى اعتمادا على توصٌات األخصابً وحسب المتاح (نقوم مثبل بتصوٌر الشرٌات األبهر‪،‬األٌكو‪.)MRI ،CT scane ،‬‬
‫‪ ‬تسلخ األبهر ‪ٌ TYPE A‬عالج جراحٌا بٌنما تسلخ األبهر ‪ٌ TYPE B‬عالج ؼالبا ٌالشكل المحافظ‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪.DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE : 23rd edition 2118‬‬
‫‪th‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE: Oxford University Press, 5 edition 2020‬‬
‫‪28‬‬
 ‫انصًت انرئىيت‪Pulmonary Embolism 17‬‬
‫ممذمت ‪:Introduction‬‬
‫تنشؤ الؽالبٌة العظمى من الصمات الربوٌة انتقال الخثرة من ورٌد عمٌق فً الطرؾ السفلً إلى الربتٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقسم الصمة الربوٌة إلى أنواع منها‪ :‬االنتانٌة ‪ -‬الشحمٌة ‪ -‬الورمٌة ‪ -‬األمنٌوسٌة ‪ -‬الهوابٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انعىامم انمؤهبت ‪:Risk factors‬‬
‫عواملَّمتعلقةَّبالمرٌض‪ :‬العمر ‪ -‬البدانة ‪ -‬الدولً ‪ -‬الحمل ‪ -‬موانع الحمل ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّجراحٌة‪ :‬جراحات كبرى ‪ -‬جراحات بطنٌة ‪ -‬جراحات حوضٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّطبٌة‪ :‬الخباثات ‪ -‬المتبلزمة النفروزٌة ‪ -‬شلل سفلً ‪ -‬سكتة دماؼٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّدموٌة‪ :‬كثرة الحمر الحقٌقٌة ‪ -‬كثرة الصفٌحات الذاتٌة ‪ -‬طفرات العامل الخامس ‪ -‬عوز البروتٌنات المضادة للتخثر ‪.C \ S‬‬ ‫‪‬‬
‫انمىخىداث انسريريت ‪ Clinical features‬تمسم أنىاع انصمت من حيث انحدم وانسير انسريري‪:‬‬
‫الصمة الربوٌة الحادةَّالكبٌرة‪ :‬إؼماء أو سقوط المرٌض‪ ،‬ألم ضاؼط‪ ،‬زلة تنفسٌة شدٌدة‪ ،‬وهط دورنً‪ ،‬هبوط ضؽط وتسرع قلب‪ ،‬زرقة‬ ‫‪‬‬
‫شدٌدة‪ ،‬انخفاض النتاج القلبً‪َّ .‬‬
‫الصمة الربوٌة الحادةَّالصغٌرةَّوالمتوسطة‪ :‬ألم صدري جنبً‪ ،‬تنفس سطحً‪ ،‬نفث دم‪ ،‬تسرع قلب‪ ،‬احتكاكات جنبٌة ‪ ،‬خراخر‪ ،‬انصباب‬ ‫‪‬‬
‫مختلط بالدم‪.‬‬
‫الصمة الربوٌة المزمنة‪ :‬أعراض ارتفاع توتر الورٌد الربوي‪ ،‬القصور القلبً األٌمن‪ ،‬زلة تنفسٌة جهدٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫صورةَّالصدرَّالبسٌطةَّ‪ :CXR‬تفٌد فً استبعاد التشاخٌص التفرٌقٌة األخرى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائًَّ‪ٌ :ECG‬فٌد فً استبعاد التشاخٌص التفرٌقٌة األخرى‪ ،‬الموجودات األكثر شٌوعا هً تسرع القلب الجٌبً وانقبلب‬ ‫‪‬‬
‫الموجة ‪ ،T‬ظاهرة ‪.S1Q3T3‬‬

‫غازاتَّالدمَّالشرٌانً‪ :ABG‬نبلحظ انخفاض ‪ Pao2‬وارتفاع ‪.Paco2‬‬ ‫‪‬‬

‫معاٌرةَّ‪ :D_dimer‬ارتفاع قٌمته مع الشك السرٌري (اإلصابة بالتهاب الورٌد الخثري) مإكد للتشخٌص‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوٌرَّاألوعٌةَّالرئوٌةَّالطبقًَّالمحوري‪ :CTPA‬هوَّالفحصَّالمؤكدَّللتشخٌص‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫تدابٌرَّعامة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬إعطاء أوكسجٌن‪ :Oxygen‬فً حال إنخفاض األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬معالجة الصدمة فً حالة وجودها عن طرٌق السوابل الورٌدٌة‪.‬‬
‫‪.Morphine ‬‬
‫مضاداتَّالتخثر‪:Antecoagulative agents‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الهٌبارٌن منخفض الوزن الجزٌبً‪.LMWH‬‬
‫‪.Rivaroxaban ‬‬
‫‪.Endoxan ‬‬
‫المعالجةَّالجراحٌة‪ :‬فً حال الصمة الربوٌة الحادة الكبٌرة المصحوبة بصدمة قلبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فلترةَّالورٌدَّاألجوف‪ :‬فً حال عدم القدرة على استخدام مضادات التخثر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫َّ‬

‫‪17‬‬
‫‪.DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE : 23rd edition 2118‬‬
‫‪29‬‬
 ‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫اسعافاتَّالجهازَّالتنفسً‬
‫‪Respiratory Emergencies‬‬
‫‪َّ 12‬‬ ‫الزلةَّالتنفسٌةَّ‪َّ Dyspnea‬‬
‫‪َّ 11‬‬ ‫الربوَّ‪َّ Asthma‬‬
‫‪َّ 22‬‬ ‫الداءَّالرئويَّاالنسداديَّالمزمنَّ‪َّ COPD‬‬
‫‪َّ 16‬‬ ‫نفثَّالدمَّ‪َّ Hemoptysis‬‬
‫‪َّ 22‬‬ ‫انسدادَّالطرقَّالهوائٌةَّالعلوٌةَّالحادَّ‪َّ Acute Upper Airway Obstruction‬‬
‫‪َّ 21‬‬ ‫استرواحَّالصدرَّ‪َّ Pneumothorax‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪31‬‬
 ‫انسنت انتُفسيت‪Dyspnea 18‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫صعوبة تنفس أو تنفس جهدي (حاد أو مترقً بالتدرٌج) ؼالبا بسبب قلبً وعابً أو ربوي لكن ٌندرج تحته تشاخٌص تفرٌقٌة واسعة (أسباب‬ ‫‪‬‬
‫دموٌة‪ ،‬سمٌة‪ ،‬عصبٌة عضلٌة)‬
‫دابما لتقٌٌمَّالشدةَّالتنفسٌة‪ :‬معدل التنفس > ‪ 24‬أو < ‪ ،8‬االستناد الثبلثً‪ ،‬استخدام العضبلت المساعدة‪ ،‬ؼٌر قادر على التكلم جملة كاملة‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تبدل الحالة الذهنٌة‪ ،‬حركة الصدر ؼٌر طبٌعٌة‪.‬‬

‫مقاربةَّالمرٌضَّبزلةَّتنفسٌة َّ‬
‫االستقصاءاتَّ‪Investigations‬‬
‫‪ -/+ ،Troponin ،ECG‬اختبار الجهد‪.‬‬
‫‪ ،Troponin ،ECG‬الشوارد‪.‬‬
‫‪ ،ECG‬اٌكو‪.‬‬
‫أسبابَّفًَّالطرٌقَّالتنفسًَّالعلوي َّ‬
‫‪ XR‬للصدر و‪/‬أو للعنق‪ CT ،‬للعنق بحالة الخراج‬
‫أو الورم الدموي‪ ،‬تنظٌر حنجرة أو قصبات ٌجب‬
‫االنتباه بحالة التهاب لسان المزمار‪.‬‬
‫‪ :CXR‬وذمة‪ ،‬خطوط كٌرلً ‪،B‬‬
‫اٌكو الربة‪ :‬خطوط ‪B‬‬
‫الببتٌد المدر الدماغ‪BNP‬‬
‫‪CXR‬‬
‫اٌكو الربة‪.‬‬
‫‪ :CXR ،D-dimer‬احتشاء اسفٌنً‪ :ECG ،‬اجهاد‬
‫عضلة قلبٌة ٌمنى‪ ،‬باالٌكو‪ :‬عبلمات اجهاد قلب‬
‫اٌمن‪ CTA ،‬للصدر أو مسح التهوٌة على التروٌة‬
‫‪V/Q scan‬‬
‫↓‪ٌ PEFR‬قترح داء ربوي ساد‪CXR ،‬‬
‫علوي‪ ،‬تبػ)‪ ،‬قصة تؤتب‪ ،‬نقٌم تكرار وشدة المحرضات‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬وزٌز‪ ،‬تطاول الزفٌر‪ ،‬استخدام‬
‫‪ :CXR‬امحاء الزاوٌة الضلعٌة الحجابٌة‬
‫باالٌكو‪ :‬سابل منخفض الصدى‬
‫بزل سابل الجنب التشخٌصً‬
‫‪ -/+: CXR‬ارتشاحات‬
‫‪ -/+ :CXR‬كتلة‬
‫‪Low-dose CT chest‬‬
‫التظاهراتَّالسرٌرٌة ‪Clinical features‬‬ ‫األسبابَّ‪Causes‬‬
‫أسبابَّقلبٌة َّ‬
‫جهدٌة‪ ،‬لكن الخناق ؼٌر المستقر قد ٌظهر على الراحة‪.‬‬ ‫احتشاء العضلة القلبٌة‬
‫ؼالبا مع ألم‪ ،‬ؼثٌان وإقٌاء‪ ،‬تعرق‬
‫ٌمكن أن تكون إنتٌابٌة أو ثابتة‪ ،‬بعض األحٌان مع‬ ‫اضطرابات النظم‬
‫خفقان‪ ،‬ألم صدري‬
‫جهدٌة‪ ،‬ؼالبا ؼٌر مإلمة‬ ‫أمراض الصمامات‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪:‬‬
‫نفخات‪ ،‬وذمة محٌطٌة‪ ،‬خراخر‬
‫ؼالبا فجابٌة‪ ،‬نسؤل عن اللقاحات (التهاب لسان المزمار)‬ ‫انسداد الطرٌق التنفسً العلوي‬
‫بالفحصَّالسرٌريَّ‪:‬‬
‫صرٌر‪ ،‬ضابقة تنفسٌة‪ ،‬افرازات مجمعة‪ ،‬نتحقق من‬
‫سلوكٌة الطرٌق الهوابً باإلضافة إلى مجال حركة‬
‫الرقبة وتورمها‪.‬‬
‫أسبابَّرئوٌة َّ‬
‫جهدٌة‪ ،‬اضطجاعٌة‪ ،‬انتٌابٌة لٌلٌة‪ٌ ،‬مكن ان ٌحث ألم‬ ‫وذمة ربوٌة (قصور قلبً ثنابً الجانب‪،‬‬
‫صدري َّ‬ ‫مرض فً دسامات القلب االٌسر‪ ،‬التهاب‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬خراخر قاعدٌة‪ ،‬وذمات وتوسع‬ ‫عضلة قلبٌة‪ ،‬التهاب تامور عاصر‪ ،‬اندحاس‬
‫الوداجً‪ ،‬نفخات‬ ‫القلب)‬
‫بدء حاد مع ألم صدري‬ ‫رٌح صدرٌة (عفوٌة خصوصا عند النحٌؾ‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬اصوات تنفسٌة ؼٌر متساوٌة‪،‬‬ ‫والطوٌل أو النفاخ‪ ،‬رضٌة‪ ،‬رضٌة ضؽطٌة‬
‫ارتفاع الصدر‪ ،‬انحراؾ الرؼامى‪ ،‬توسع الوداجً‬ ‫بحالة الؽطس‪ ،‬ادوٌة انشاقٌة)‬
‫ؼالبا حادة‪ٌ ،‬مكن أن ٌكون لدٌنا ألم صدري جنبً‪،‬‬ ‫صمة ربوٌة‬
‫أعراض الـ‪ : DVT‬نبحث عن عوامل الخطورة‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬اذا كانت الصمة كبٌرة‪ :‬هبوط‬
‫الضؽط‪ ،‬وتوسع الوداجً‪.‬‬
‫مخرشات حادة أو مزمنة (محسسات‪،‬انتان تنفسً‬ ‫داء ربوي ساد‬
‫ربو‪ ،COPD،‬تشنج قصبات (التهاب القصبات‪،‬‬
‫تؤق)‪ ،‬تلٌن قصبات (الخدج)‬
‫العضبلت المساعدة‪ ،‬حركة الهواء‬
‫بدء بطًء‪ ،‬زلة اضطجاعٌة (ؼالبا بسبب االنخماص)‬ ‫انصباب جنب‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬اصوات تنفسٌة منخفضة‪،‬حفٌؾ‬ ‫ذات ربة‪ ،‬قصور قلب‪ ،‬خباثة‪ ،‬تشمع‪ ،‬أسباب‬
‫أخرى‬
‫حمى‪ ،‬سعال‪ -/+ ،‬ألم صدري‬ ‫ذات ربة‬
‫بالفحص السرٌري‪ :‬خراخر ؼاططة‪ ،‬تسرع نفس‪،‬‬
‫تسرع قلب‬
‫سعال مزمن‪ ،‬نقص وزن‪ ،‬نفث دم‪ ،‬مدخن‬ ‫خباثات‬
‫بالفحصَّالسرٌري‪ :‬دنؾ‪ ،‬تبقرط‪.‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪POKET EMEMRGENCY MEDICINE : 4 edition 2019.‬‬
‫‪31‬‬
 ‫َّأسبابَّأخرى َّ‬
‫التشخٌصَّالتفرٌقً َّ‬ ‫الفٌزٌولوجٌاَّالمرضٌة َّ‬
‫حالة فرط استقبلب (حمى‪ ،‬انسمام درقً)‪ ،‬حماض استقبلبً ألي سبب مع معاوضة تنفسٌة‪ ،‬اضطرابات شاردٌة (‪( P،Mg،Ca‬‬ ‫استقبلبً‪ /‬ؼدي‬
‫فقر دم (خباثة دموٌة‪ ،‬انحبلل دم‪ ،‬نزؾ خفً)‬ ‫دموي‬
‫سالٌسبلت (قبلء تنفسً)‪ ،‬فوسفات عضوٌة (ثر قصبً)‪ٌ( CO ،‬رتبط مع الهٌموؼلوبٌن أكثر من الـ‪ٌ، O2‬قلل من توصٌل‪)O2‬‬ ‫سمً‬
‫تمدد البطن (الحمل‪ ،‬حبن كتلً)‪ ،‬سمنة مرضٌة‬ ‫مٌكانٌكً‬
‫الوهن العضلً الوبٌل‪ ،‬ؼٌان بارٌه‪ ،‬التصلب الجانبً الضموري‪ ،‬سكتة‪ ،‬الذٌفان الوشٌقً‪ ،‬فٌروس ؼرب النٌل‪ ،‬سوء وظٌفة العصب‬ ‫عصبً عضلً‬
‫الحجابً (ارتشاح ورمً‪ ،‬جراحة)‬
‫نوبة قلق‪/‬هلع‪ ،‬االضطراب الجسمً الشكل‬ ‫نفسً‬

‫‪32‬‬
 ‫انربى‪Asthma 19‬‬
‫انتعريف‪:Definition‬‬
‫وجود أعراض متقطعة من فرط استثارة مجرى الهواء أو انسداد مجرى الهواء القابلَّللعكسَّبسبب وجود عوامل استثارة متعددة‪ .‬عادة ما‬ ‫‪‬‬
‫ٌحدث انسداد مجرى الهواء بسبب تقلص العضبلت الملساء والتهاب المجرى الهوابً‪.‬‬
‫‪ ‬الربو خارجًَّالمنشأ‪ٌ :‬حدث بتواسط مناعً وٌمٌل للتطور فً مرحلة الطفولة‪.‬‬
‫‪ ‬الربو داخلًَّالمنشأ‪ :‬لٌس له سبب محدد وٌمٌل إلى التفاقم مع تقدم العمر‪.‬‬
‫معدل الحدوث‪ٌ :‬صٌب الربو حوالً ‪ %5‬من البالؽٌن فً الوالٌات المتحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌلجؤ ما ٌقارب ‪ 1.5‬ملٌون مرٌض للحصول على رعاٌة الربو فً قسم الطوارئ كل عام‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انمظاهر انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ٌ :‬عد الوزٌز وضٌق التنفس والسعال أكثر شٌوعا‪( .‬فً حاالت الربو الشدٌدة عندما ٌكون جرٌان الهواء منخفض جدا‪ ,‬قد ٌكون‬ ‫‪‬‬
‫الوزٌز ؼاببا)‪ٌ ،‬تمٌز سعال الربو أنه ٌكون أسوأ فً اللٌل‪ ،‬لوحظ ألم صدري جنبً عند بعض المرضى‪ٌ ،‬مكن مبلحظة استخدام العضبلت‬
‫اإلضافٌة عند المرضى الذٌن ٌعانون من الهجمات المتوسط إلى الشدٌدة‪.‬‬
‫الحالة العقلٌة المتؽٌرة‪ ،‬والتنفس بصعوبة شدٌدة‪ ،‬أو اإلرهاق الشدٌد باإلضافة إلى عبلمات توقؾ التنفس الوشٌك‪.‬‬
‫الفحصَّالسرٌري‪ٌ :‬عد تسرع التنفس وعدم انتظام دقات القلب أمرا شابعا‪ ،‬ؼالبا ما ٌُظهر فحص الربة وجود وزٌز عند التنفس‪ ،‬تطاول الزفٌر‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وانخفاض أصوات التنفس‪.‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت‪َّ َّ:Differential diagnosis‬‬

‫قصور القلب االحتقانً‪ ،‬انسداد مجرى الهواء العلوي‪ ،‬استنشاق جسم أجنبً‪ ،‬االنصمام الربوي‪ ،‬تفاعبلت تحسسٌة‪ ،‬االلتهاب الربوي‪ ،‬الخناق‪ ،‬التهاب‬
‫القصٌبات‪ ،‬مرض االنسداد الربوي المزمن‪ ،‬واالستنشاق السام‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫اختباراتَّوظائفَّالرئة‪ٌ :‬مكن استخدام معدل ذروة تدفق الزفٌر (‪ )PEFR‬لتقٌٌم درجة االنسداد‬ ‫‪‬‬
‫‪َّ PEFR‬‬ ‫العالماتَّواالعراض َّ‬ ‫الشدة َّ‬
‫‪PEFR<71‬‬ ‫ضٌق نفس عند القٌام بجهد كبٌر‬ ‫خفٌفة‬
‫‪PEFR 69-41‬‬ ‫ضٌق نفس عند القٌام بجهد خفٌؾ‬ ‫متوسطة‬
‫‪PEFR>41‬‬ ‫ضٌق نفس عند الراحة‬ ‫شدٌدة‬
‫‪PEFR>25‬‬ ‫ضٌق نفس ٌمنع المرٌض من الكبلم‬ ‫مهددة للحٌاة‬

‫‪19‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪33‬‬
 ‫ٌمكن استخدام مقٌاسَّاألكسجةَّالنبضً لتقٌٌم درجة نقص األكسجة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب طلب تصوٌرَّالصدرَّباألشعة للمرضى الذٌن ٌعانون من نقص األكسجة والحمى أو األعراض التً ال تستجٌب لموسع القصبات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( ABG‬ؼازات الدم الشرٌانً) ال ٌنبؽً طلب ‪ ABG‬بشكل روتٌنً ولكن ٌجب تحرٌها عند المرضى الذٌن ٌعانون من نوبات شدٌدة أو فشل‬ ‫‪‬‬
‫تنفسً مشتبه به‪ .‬ألن المرٌض الذي لدٌه اصابة متفاقمة ٌتنفس بسرعة‪ ،‬فٌجب ان ٌكون توتر ثانً أكسٌد الكربون فً شراٌٌنه (‪ )Pa co2‬أقل‬
‫من ‪( 41mmHg‬قبلء تنفسً)‪.‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ ‬االوكسجٌن‪ٌ :‬ستطب لجمٌع مرضى الربو للحفاظ على اشباع األكسجٌن أكبر من ‪%95‬‬
‫‪ ‬العالجَّالدوائً‪:‬‬
‫‪ ‬أدوٌةَّالخطَّاألولَّ‪:‬‬
‫‪ :Short acting β2 agent ‬تعمل كمرخٌات للعضبلت الملساء‪ٌُ ،‬عطى ‪ Albuterol‬البخاخ كل ‪ 15‬إلى ‪ 21‬دقٌقة‪ ،‬فً المرضى الذٌن‬
‫ٌعانون من نوبات شدٌدة ٌمكن إعطاء هذه األدوٌة بشكل متواصل‪.‬‬
‫‪ :Corticosteroids ‬تكبح التفاعل االلتهابً للربو وتعتبر من أدوٌة الخط األول لعبلج المرضى الذٌن ٌعانون من الربو الذي ال ٌستجٌب‬
‫بسرعة لحاصرات بٌتا قصٌرة األمد االستنشاقٌة‪.‬‬
‫‪ prednisone‬فموي‪ٌ :‬عطى (‪ 61 mg‬للبالػ‪ 2 mg/kg ،‬عند األطفال)‬
‫‪ 125mg( : Methylprednisolone‬للبالػ‪2mg/kg ،‬عند األطفال) عن طرٌق الورٌد إذا كان المرٌض ؼٌر قادر تحمل البرٌدنٌزون‬
‫الفموي بشكل ثانوي للقًء أو ضٌق التنفس‪.‬‬
‫‪ )0.6 mg/kg) : Dexamethasone‬بدٌل قابل للتطبٌق‪.‬‬
‫المرضى الذٌن تم إعطاإهم الكورتٌكوستٌروبٌدات فً ؼرفة االسعاؾ ٌجب أن ٌستمروا فً تناولها عن طرٌق الفم بعد خروجهم الى المنزل لمدة ‪ 5‬أٌام‬
‫(على سبٌل المثال ‪ Prednisone 40- 60 mg‬مرة واحدة ٌومٌا للبالؽٌن أو ‪ٌ 1 mg/kg‬ومٌا لؤلطفال‪ ،‬أو جرعة أخرى من ‪ Dexamethasone‬بعد‬
‫‪ 72‬ساعة من الجرعة األولى) لتقلٌل معدل نكس الربو‪.‬‬

‫‪:Inhalation Anticholinergic agents‬‬ ‫‪‬‬

‫تعمل على استرخاء العضبلت الملساء فً الشعب الهوابٌة ‪ ،‬وخاصة فً الممرات الهوابٌة األكثر قربا‪ .‬على الرؼم من أن هذه العوامل‬
‫مفٌدة للؽاٌة فً لعبلج مرض االنسداد الربوي المزمن‪ ,‬لكن ٌمكن استخدامها أٌضا لمرضى الربو المتفاقم الذي ال ٌستجٌب بسرعة‬
‫لحاصرات بٌتا االستنشاقٌة ‪.‬‬
‫ٌمكن إعطاء ‪ipratropium bromide‬بالجرعات المحددة أو البخاخات لما ٌصل إلى ثبلث جرعات‪.‬‬
‫ٌمكن خلط محالٌل ‪ Ipratropium bromide‬و‪ Albuterol‬معا وتدار فً نفس البخاخات المحمولة بالٌد‪.‬‬
‫‪ ‬أدوٌةَّالخطَّالثانًَّ‪:‬‬
‫‪ 2g) Magnesium sulfate‬فً الورٌد لمدة ‪ 31‬دقٌقة) ٌنبؽً النظر فٌها عند البالؽٌن الذٌن ٌعانون من تفاقم حاد للربو ال ٌستجٌب للعبلج‬ ‫‪‬‬
‫األولً‪.‬‬
‫‪ 0.3 mg) Epinephrine‬تحت الجلد عند البالؽٌن أو ‪ 1.11 mg/kg‬عند األطفال‪ ،‬كحد أقصى ‪.)1.3 mg‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 0.25 mg) terbutaline‬تحت الجلد عند البالؽٌن أو ‪ 1.11 mg/kg‬جرعة لؤلطفال‪ ،‬الجرعة القصوى هً ‪ )1.4 mg‬للمرضى الصؽار‬ ‫‪‬‬
‫الذٌن ٌعانون من الربو الحاد ؼٌر المستجٌب ألدوٌة الخط األول‪.‬‬
‫‪ ‬خٌاراتََّّدوائٌةَّأخرى‪:‬‬
‫ُتعد أدوٌة التخدٌر العام المستنشقة من موسعات الشعب الهوابٌة القوٌة‪ .‬استخدامها ٌقتصر عبلج الربو على مرضى الربو الحاد المتفاقم الذي لم‬ ‫‪‬‬
‫ٌستجٌب للعبلج السابق فً تحسٌن التهوٌة‪.‬‬
‫‪ Ketamine‬هو عامل مخدر تفارقً ٌسبب أٌضا توسع القصبات وٌمكن استخدامه فً حاالت الربو الشدٌدة المستعصٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫جرعة أولٌة من ‪ٌ 2-1 mg/kg‬تم إعطاإها عن طرٌق الورٌد أكثر من ‪ 31‬إلى ‪ 61‬دقٌقة‪ٌ ،‬تبعها حقنة فً الورٌد (‪.)1 mg/kg/h‬‬
‫ال ٌستخدم فً المرضى الذٌن ٌعانون من أمراض القلب اإلقفارٌة‪ ,‬ارتفاع التوتر داخل القحؾ أو ارتفاع ضؽط الدم الشدٌد أو االنسمام الحملً‪.‬‬
‫‪ٌ Heliox‬مكن إعطاإه‪ ،‬وهو مزٌج من ‪ %81‬هٌلٌوم و ‪ %21‬أوكسجٌن عن طرٌق قناع الوجه أو البخاخات لمرضى الربو الشدٌد‬ ‫‪‬‬
‫المستعصً‪.‬‬
‫فً المرضى ؼٌر المنببٌن‪ٌ ،‬قلل من الجهد التنفسً عن طرٌق تحسٌن تدفق الؽاز ومقاومة مجرى الهواء‪ .‬فً المرضى المنببٌن‪ٌ ،‬إدي إلى‬
‫تحسٌن األكسجة وانخفاض ضؽوط مجرى الهواء‪.‬‬
‫التنبٌبَّوالتهوٌةَّاآللٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌستخدم التنبٌب للمرضى الذٌن لدٌهم فشل جهاز تنفسً وشٌك‪ٌُ .‬فضل التنبٌب الرؼامً على التنبٌب األنفً الرؼامً ألن التنبٌب الرؼامً‬ ‫‪‬‬
‫ٌسمح وضع أنبوب رؼامً أكبر ‪ ،‬مما ٌقلل من عمل التنفس (عن طرٌق خفض مقاومة مجرى الهواء) وتسهل إدارة اإلفرازات الربوٌة‪.‬‬
‫‪ 2mg/kg(Ketamine‬ورٌدٌا) بسبب خصابصه الموسعة للقصبات‪ ،‬فهو اختٌار جٌد لعامل الحث‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪34‬‬
 ‫‪ٌ Benzodiazepines ‬ستخدم للتخدٌر بدال من المواد األفٌونٌة‪ ،‬عند مرضى الربو المنبوبون ألن المواد األفٌونٌة قد تحفز على إطبلق‬
‫الهٌستامٌن من الخبلٌا البدٌنة‪ ،‬مما ٌإدي إلى تفاقم تشنج القصبات‪.‬‬
‫‪ٌ Pancuronium ‬مكن أن تدار لحث العضبلت فً حال شللها إذا كانت التهوٌة صعبة بعد التنبٌب‪.‬‬

‫انمضاعفاث ‪:Complications‬‬
‫الرضَّالضغطً هو اختبلط شابع للتهوٌة المٌكانٌكٌة عند مرضى الربو‪ .‬لتجنب هذا االختبلط ‪ٌ ،‬جب أن ٌكون حجم التبادل من ‪ 6‬إلى ‪8‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ، mg/kg‬وٌجب ضبط جهاز التنفس الصناعً لزٌادة الوقت المسموح به للزفٌر لتقلٌل ضؽط الذروة فً مجرى الهواء ‪.PEFR‬‬
‫انخفاضَّضغطَّالدم الذي ٌتطور بسرعة بعد التنبٌب والتهوٌة المٌكانٌكٌة عادة ما ٌنتج عن ضؽط اإلٌجابً فً نهاٌة الزفٌر التلقابً (‪auto-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )PEEP‬أو استرواح الصدر الضاؼط‪.‬‬
‫ظاهرةَّضغطَّالزفٌرَّالنهائًَّاإلٌجابً‪ٌ :‬مكن أن ٌإدي حبس الهواء فً الربتٌن إلى زٌادة الضؽط داخل الصدر‪ ،‬والذي قد ٌإدي إلى انخفاض‬ ‫‪‬‬
‫فً العود الورٌدي والنقص الناتج فً النتاج القلبً‪ .‬إذا كان الهواء محاصر ٌشتبه فً أنه سبب انخفاض ضؽط الدم‪ ،‬فإنه ٌجب تقلٌل معدل‬
‫التنفس على جهاز التنفس الصناعً إلتاحة الوقت الكافً للزفٌر‪.‬‬
‫استرواحََّّالصدر‪ :‬قد ٌحدث استرواح الصدر نتٌجة لذلك من حبس الهواء وزٌادة ضؽط مجرى الهواء مما ٌإدي إلى االلتواء فً األوعٌة‬ ‫‪‬‬
‫المنصفٌة‪ ،‬انخفاض فً العودة الورٌدي إلى القلب‪ ،‬وانخفاض النتاج القلبً‪ .‬فً حالة االشتباه فً استرواح الصدر الضاؼط‪ٌ ،‬جب تخفٌؾ‬
‫الضؽط الفوري بإبرة على الجانب المصاب‪.‬‬

‫انتىصياث ‪: Dispositions‬‬
‫عند مرضى الربو‪ٌ ,‬كون الدلٌل على االلتهاب الربوي بشكل عام إشارة لدخول المستشفى‪ .‬المرضى الذٌن ٌعانون من أعراض مستمرة بالرؼم من العبلج‬
‫واستمرار ‪ PEFR‬بنسبة ‪ %41‬أو أقل ٌجب قبولهم فً المستشفى‪.‬‬

‫قد ٌتم إخراج المرضى إلى المنزل إذا أبدو عبلمات تحسن سرٌرٌا‪ٌ ،‬كون ‪ PEFR‬أكبر من ‪( %71‬أو ٌساوي ‪ PEFR‬األساسً الخاص بهم)‪ ،‬لدٌهم معدل‬
‫تنفس طبٌعً‪ ،‬ولدٌهم القدرة على المشً دون تكرار األعراض‪.‬‬

‫ٌمكن تخرٌج المرضى الذٌن لدٌهم ‪ %61 – 41 PEFR‬إذا كان وضعهم مستقر وٌتمتع بمتابعة جٌدة للنظام‪.‬‬

‫‪35‬‬
 ‫انذاء انرئىي االَسذادي انًسيٍ‪COPD 20‬‬
‫انتعريف‪:Definition‬‬
‫متبلزمة تتمٌز بزلة تنفسٌة مزمنة وانسداد المجرى الهوابً نتٌجة ازدٌاد مقاومة ونقص قطر الطرق الهوابٌة فً القصبات الصؽٌرة‬ ‫‪‬‬
‫والقصٌبات‪ٌ ،‬وجد نوعان من ‪:COPD‬‬
‫‪ .1‬النفاخَّالرئوي‪ :‬هو دابم‪ ،‬تضخم ؼٌر طبٌعً فً القصبات الصؽٌرة ٌترافق مع تخرب البطانة السنخٌة القصبٌة‪.‬‬
‫‪ .2‬التهابَّالقصباتَّالمزمن‪ :‬منتج للقشع فً معظم األٌام على األقل لمدة ‪ 3‬أشهر متتالٌة بالعام خبلل عامٌن متتالٌن‪.‬‬

‫معدلَّالحدوث‪ COPD :‬السبب الخامس للوفاة فً الوالٌات المتحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫األسباب‪ :‬التدخٌن‪ ،‬التلٌؾ الكٌسً‪ ،‬عوز خمٌرة مضاد التربسٌن‪ ،‬عوامل مهنٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّالخطورة‪ :‬التدخٌن‪ ،‬الؽبار المهنً‪ ،‬التعرض الكٌمٌابً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّتطلقَّالنوبات‪َّ:‬االنتانات الفٌروسٌة \ الجرثومٌة‪,‬المحسسات البٌبٌة‪,‬التلوث‪,‬التدخٌن‪,‬القصور القلبً‪,‬الصمة الربوٌة‪,‬االحتشاء القلب‬ ‫‪‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫بداٌة السورات الحادة هً التً تدفع المرٌض للقدوم إلى قسم اإلسعاؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األعراض‪ :‬وزٌز‪ ،‬زلة تنفسٌة‪ ،‬سعال هً أشٌع األعراض ربما الٌسمع الوزٌز فً حال تؤذي الطرق الهوابٌة للمرٌض بشكل كبٌر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن نشاهد استخدام العضبلت التنفسٌة اإلضافٌة فً حال السورات المتوسطة والشدٌدة من ‪.COPD‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن نبلحظ زم الشفاه عند التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبدل الحالة العقلٌة‪ ،‬تنفس شاق شدٌد‪ ،‬عبلمات تعب شدٌد‪ ،‬التهدٌد بتوقؾ التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً الفحص السرٌري نشاهد عبلمات قصور القلب األٌمن (القلب الربوي) وهً (انتباج الورٌد الوداجً‪ ،‬الوذمات المحٌطٌة‪ ،‬الضخامة الكبد)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnosis‬‬

‫القصور القلبً المزمن‪ ،‬انسداد الطرق التنفسٌة العلوٌة‪ ،‬استنشاق جسم أجنبً‪ ،‬الصمة الربوٌة‪ ،‬التفاعل التؤقً‪ ،‬ذوات الربة‪ ،‬الربو‪ ،‬استنشاق مواد كٌمٌابٌة‪،‬‬
‫الرٌح الصدرٌة‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫تقٌٌم المرٌض المصاب بسورة ‪ COPD‬مشابه لتقٌٌم مرٌض الربو‪.‬‬

‫‪ ‬قٌاسَّوظائفَّالرئة‪ :‬قٌاس الجرٌان الزفٌري األعظمً ‪ٌ PEFR‬ساعد فً مراقبة فعالٌة العبلج‪ٌ ،‬ستخدم حجم الزفٌر القسري فً الثانٌة‬
‫األولى كنسبة مبوٌة‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪36‬‬
 ‫قٌاسَّاألكسجةَّالنبضً لتقٌٌم درجة نقص األكسجة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الدراسةَّالشعاعٌةَّللصدر‪ :‬تستخدم فً حال تسرع القلب‪ ،‬تسرع التنفس‪ ،‬نقص األكسجة‪ ،‬الحرارة‪ ،‬العمر أكبر من ‪ ،65‬أعراض عدم‬ ‫‪‬‬
‫االستجابة على الموسعات القصبٌة‪.‬‬
‫غازاتَّالدمَّالشرٌانٌةَّ‪ ABG‬عند المرضى الذٌن ال ٌستجٌبون للمعالجة الموسعة للقصبات أو الذٌن لدٌهم فشل تنفسً حاد أو شدٌد‪ ،‬عند‬ ‫‪‬‬
‫تفسٌر ‪ٌ ABG‬جب األخذ بعٌن االعتبار أن مرضى ‪ٌ COPD‬حبسون الكربون فً حال اإلزمان‪ ،‬إذا كان لدى المرٌض قٌم مرتفعة من‬
‫‪ PaCO2‬مع درجة حموضة ‪ PH‬طبٌعٌة فإنه ٌمثل احتباس ؼاز ثنابً أكسٌد الكربون (بسبب المعاوضة االستقبلبٌة) أما فً حال كان‬
‫‪ PaCO2‬مرتفع و درجة الحموضة ‪ PH‬منخفضة فهذا ٌدل على الفشل التنفسً الحاد‪.‬‬
‫الدراساتَّالمخبرٌة‪ :‬الهٌماتوكرٌت ٌمكن أن ٌرتفع نتٌجة ازدٌاد عدد الكرٌات الحمراء‪ ،‬مستوٌات بٌكربونات المصل ربما ٌكون مرتفع‬ ‫‪‬‬
‫هذا ٌدل على قبلء استقبلبً معاوض للحماض التنفسً المزمن‪.‬‬
‫تقٌٌمَّشدةَّ‪َّ COPD‬‬
‫‪َّ FEV1‬‬ ‫األعراضَّوالعالمات َّ‬ ‫الدرجة َّ‬
‫>‪%81‬‬ ‫ضٌق نفس عند القٌام بجهد كبٌر‬ ‫خفٌفة‬
‫‪%51_%79‬‬ ‫ضٌق نفس عند القٌام بجهد خفٌؾ‬ ‫متوسطة‬
‫‪%31_%49‬‬ ‫ضٌق نفس عند الراحة‬ ‫شدٌدة‬
‫<‪31‬‬ ‫ضٌق نفس ٌمنع المرٌض من الكبلم‬ ‫مهددة للحٌاة‬

‫‪21‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ ‬األوكسجٌن ٌجب أن ٌعطى لجمٌع المرضى ‪ ,‬بعض المرضى الذٌن ٌعانون من ‪ COPD‬بشكل مزمن ٌطورون مستوٌات مرتفعة من ‪PaCO2‬‬
‫بالتالً تقل الحساسٌة لفرط الكربون وٌصبح المحرض األساسً لدٌم على التنفس هو نقص األكسجة‪.‬لذلك ٌحتاجون إلى كمٌات قلٌلة من‬
‫األوكسجٌن التً تضمن إشباع فوق ‪.%91‬‬
‫‪ ‬العالجَّالدوائً‪َّ :‬‬
‫‪ :Inhalation β0 agents ‬الخط األول لمعالجة سورة ‪ COPD‬الحادة ( ‪ Salbutamol 5mg‬كل ‪ 15‬إلى ‪ 21‬دقٌقة)‪.‬‬
‫‪ :Inhalation anticholinergic agents ‬الخط الثانً لمعالجة سورة ‪ COPD‬الحادة (‪.)Ipratropium o.5mg‬‬
‫‪ :Corticosteroids ‬تستخدم عند المرضى الذٌن لم ٌستجٌبوا للزمر الدوابٌة السابقة‪.‬‬
‫‪ 60mg ( Oral prednisone ‬عند البالػ ‪) 2mg\kg ,‬‬
‫‪ 125mg ( IVَّMethylprednisolone ‬عند البالػ ‪ 2mg\kg ,‬عند األطفال )‪.‬‬
‫‪.)0.6 mg\kg (َّDexamethasone ‬‬
‫المرضى الذٌن ٌحتاجون ‪ Corticosteroids‬فً قسم اإلسعاؾ ٌنبؽً وضعهم على ‪ Corticosteroids‬لمدة خمسة أٌام لتجنب معاودة السورة‪.‬‬

‫‪ :Antibiotics ‬تعطى عند األشخاص المختلط إصابتهم بانتان (ازدٌاد القشع المنتج و تؽٌر صفات القشع) ٌجب أن ٌكون موجها للعوامل‬
‫الممرضة األشٌع (المكورات الربوٌة‪ ،‬المستدمٌات النزلٌة )‪.‬‬
‫‪ ‬السورات البسٌطة‪Amoxicillin , 2nd\3nd gen Cephalosporin , Macrolide, Doxycycline ,TMP\SMX :‬‬
‫‪ ‬السورات الشدٌدة‪Fluroquinolone , Amoxicillin\Cavulanate :‬‬
‫مالحظة‪ Ketamine :‬الٌستخدم فً العبلج ذلك إلن ؼالبٌة المرضى لدٌهم مرض قلبً مرافق‪.‬‬

‫التنبٌبَّوالتهوٌةَّاآللٌةَّ‪CAPA , BiPAP :‬‬ ‫‪‬‬

‫ٌستخدم بشكل عام عند المرضى الذٌن على وشك دخولهم فً مرحلة القصور التنفسً‪ ،‬فً الحاالت التً تهدد الحٌاة‪ ،‬عدم االستقرار‬
‫الهٌمودٌنامٌكً‪ ،‬التوقؾ القلبً التنفسً‪ ،‬فقدان الوعً‪.‬‬
‫التهوٌة ؼٌر الؽازٌة بالضؽط اإلٌجابً ‪ :‬الدعم الهوابً ٌحسن تهوٌة المرٌض والظروؾ السرٌرٌة بدرجة كافٌة تجنب المرٌض التنبٌب‪.‬‬

‫انتىصياث‪:Dispositions‬‬
‫ذات الربة‪ ،‬القصور القلبً المزمن‪ ،‬والحاالت المرضٌة األخرى المرافقة‪ ،‬واستمرار نقص األكسجة وتفاقم فرط الكاربٌمٌة مع ما ٌصاحب ذلك من‬
‫حماض تنفسً (‪ )PH>7.30‬تتطلب وحدةَّعناٌةَّمشددة‪.‬‬

‫المرضى الذٌن ٌتم تخرٌجهم هم المرضى الذٌن الٌوجد لدٌهم دلٌل خطر لئلصابة سرٌرٌا وحالتهم التنفسٌة قرٌبة من الطبٌعً‪.‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪21‬‬
‫‪OTTAWA HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE : University of Ottawa , 2 edition 2020.‬‬
‫‪37‬‬
 ‫َفج انذو‪Hemoptysis 22‬‬
‫انتعريف‪:Definition‬‬
‫نفث الدم هو طرد الدم من الجهاز التنفسً حٌث ٌكون مصدر النزٌؾ أسفل من مستوى الحنجرة‪ٌ .‬مكن أن ٌتراوح نفث الدم من البلؽم المدمى‬ ‫‪‬‬
‫إلى نفث الدم الهابل‪.‬‬
‫نفث الدم الجسٌم‪ :‬هو نفث اكثر من ‪ 111 ml‬من الدم فً الساعة أو أكثر من ‪ 611 ml‬خبلل ‪ 24‬ساعة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫السببَّاالشٌعَّلنفثَّالدمََّّالبسٌطَّ(أقلَّمنَّ‪َّ02َّml‬خاللَّ‪َّ02‬ساعة)َّهوَّالتهابَّالقصباتَّالمزمن‪َّ .‬‬ ‫‪‬‬
‫أسبابَّأخرى‪ :‬ذات الربة‪ ،‬السل‪ ،‬العدوى الفطرٌة‪ ،‬توسع القصبات‪ ،‬التلٌؾ الكٌسً‪ ،‬ربما الطفٌلٌات الربوٌة مثل داء الصفر(اسكارٌس)‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫خراجات الربة‪ ،‬سرطان القصبات‪ ،‬قصور القلب االحتقانً‪ ،‬تضٌق الصمام التاجً‪ ،‬االنصمام الربوي‪ ،‬التشوهات الشرٌانٌة الورٌدٌة الربوٌة‪،‬‬
‫ارتفاع التوتر الربوي‪ ،‬الورم الحبٌبً فٌؽنر‪ ،‬متبلزمة ؼودباستور‪ ،‬استنشاق جسم ؼرٌب‪ ،‬الرضوح‪.‬‬
‫ٌمكن أن تتفاقم كل هذه الحاالت بسبب اعتبلل التخثرأو قلة الصفٌحات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اآلنيت ‪:Mechanism‬‬
‫السبب الربٌس للموت فً النفث الدموي هو االختناقَّالتالًَّلضعفَّالتبادلَّالغازي أكثر مما ٌنتج عن النزؾ‪.‬‬

‫انمظاهر انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫تعتمد االعراض السرٌرٌة لنفث الدم على السبب األساسً للنزؾ وكمٌة النزؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األعراض‪ََّّ:‬قد ٌشكو المرضى من السعال‪ ,‬ألم الصدر‪ ,‬ضٌق التنفس‪ ,‬األعراض الجهازٌة‪َّ .‬‬ ‫‪‬‬
‫موجوداتَّالفحصَّالسرٌري‪ٌَّ:‬مكن أن ٌبدو المرٌض جٌد مع عبلمات حٌوٌة طبٌعٌة‪ ،‬أو قد تظهر ضابقة تنفسٌة‪َّ .‬‬ ‫‪‬‬
‫نتابج الفحص الربوي تعتمد على سبب النزؾ‪ ،‬حٌث ٌمكن أن تبدي خراخر عند مرضى قصور القلب االحتقانً‪ ،‬خفوت االصوات التنفسٌة‬ ‫‪‬‬
‫فً مرضى االلتهاب الربوي أو احتكاك جنبً عند مرضى االحتشاء الربوي‪.‬‬

‫االستمصاءاث‪: Investigations‬‬
‫من المهم أو َّالًَّتقٌٌمَّماَّإذاَّكانَّالنزٌفَّهوَّنفثَّدموي‪ ،‬أو إذا كان المرٌض ٌنزؾ من المعدة (قًء دموي)‪ ،‬أو األنؾ أو التجوٌؾ الفموي‬ ‫‪‬‬
‫البلعومً‪.‬‬
‫ٌجب الحصول على صورةَّشعاعٌةَّللصدر و ‪ CBC‬لجمٌع المرضى الذٌن ٌعانون من نفث الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فحوصاتَّمخبرٌةَّأخرى‪ :‬زمن البرثرومبٌن ‪ PT‬وزمن الثرومبوببلستٌن الجزبً‪ ،PTT‬مستوى الٌورٌا والكرٌاتٌنٌن فً الدم‪ ،‬سكر الدم‪ ،‬زمرة‬ ‫‪‬‬
‫الدم‪ ،‬تحلٌل بول‪.ECG ،‬‬
‫قد ٌتم طلب اختبارات محددة اعتمادا على المرض المشتبه به‪ .‬على سبٌل المثال‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا اشتبه فً حدوث انصمام ربوي‪ :‬فإن الدراسات ذات الصلة تشمل قٌاس األكسجة النبضً أو ؼازات الدم الشرٌانً‪ ،ABG‬اٌكو دوبلر‬ ‫‪‬‬
‫لؤلطراؾ السفلٌة‪ ،‬التفرٌسة الومضانٌة وقٌاس ‪ ،V/Q‬التصوٌر المقطعً لؤلوعٌة الربوٌة‪.‬‬
‫فً حالة االشتباه فً وجود ورم خبٌث‪ :‬سٌكون تنظٌر القصبات أو فحص الصدر باألشعة المقطعٌة مناسب‪CT‬‬ ‫‪‬‬
‫فً حالة االشتباه فً تضٌق الصمام التاجً‪ٌ :‬جب طلب مخطط صدى القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً حالة االشتباه بالسل‪ :‬اختبار الجلد‪ ،‬أٌضا فحص القشع وتلوٌن العصٌات المقاومة للحمض أو زرع المتفطرات السلٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪22‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪38‬‬
 ‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ٌ .A‬بدأ عبلج نفث الدم بتامٌن الطرٌق الهوابً للمرٌض والتنفس والحالة الدورانٌة‪:‬‬
‫‪ ‬الطرٌقَّالهوائً‪َّ :‬‬
‫ٌجب أن ٌتم تنبٌب المرٌض إذا كان ٌعانً من صعوبة الحفاظ على مجرى هوابً سالك بسبب النزٌؾ‪ ،‬التنبٌب الفموي مع األنبوب الرؼامً الكبٌر هو‬
‫األفضل لسهولة الشفط (المص)‪.‬‬

‫‪ .1‬اذاَّكانَّالنزٌفَّمنَّالرئةَّالٌسرى‪ :‬فٌمكن تنبٌب القصبة الهوابٌة األساسٌة الٌمنى بشكل انتقابً من أجل زٌادة التهوٌة‪ .‬هذا ٌمكن تحقٌقه عن‬
‫طرٌق دفع األنبوب ‪ 4‬إلى ‪ 5cm‬أبعد من الموضع المعتاد‪.‬‬
‫‪ .2‬إذاَّكانَّالنزٌفَّمنَّالرئةَّالٌمنى‪ :‬التنبٌب االنتقابً للقصبة الربٌسٌة الٌسرى مرؼوب فٌه ولكنه أكثر صعوبة‪ ،‬حٌث ٌجب ان نقوم بتدوٌر‬
‫األنبوب الرؼامً ‪ 91‬درجة عكس اتجاه عقارب الساعة من الوضع المعتاد ونؽٌر تقعره لٌواجه الٌسار أثناء التنبٌب‪ ،‬حٌث ٌوجد ازدٌاد‬
‫احتمالٌة تنبٌب القصبات الهوابٌة فً الجذع الربٌسً األٌسر‪.‬‬
‫‪ .3‬بد َّالًَّمنَّذلك‪ٌ ،‬مكن استخدام أنبوب رؼامً مزدوج التجوٌؾ لتنبٌب القصبات الهوابٌة الٌمنى والٌسرى بشكل منفصل‪.‬‬

‫‪ ‬التنفس‪َّ :‬‬
‫ٌجب إعطاء األكسجٌن اإلضافً لتحسٌن مستوى األوكسجٌن‪ٌ .‬مكن التقلٌل من انتشار الدم وتحسٌن التهوٌة من خبلل استلقاء المرٌض على الجانب‬
‫المصاب إذا كان معروفا‪.‬‬

‫‪ ‬الدورانَّالدموي‪َّ :‬‬
‫ٌجب فتح قثطرة ورٌدٌة إلضافة المحالٌل البلورٌة أو مشتقات الدم حسب الحاجة‪ ،‬ومراقبة العبلمات الحٌوٌة للمرٌض بعناٌة‪.‬‬

‫تحدٌد موقع النزٌؾ والسٌطرة علٌه‪:‬‬ ‫‪.B‬‬

‫ٌجب تصحٌح فقر الدم ونقص الصفٌحات واعتبلل التخثر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌكون من المستحسن التشاور مع مختلؾ االختصاصٌٌن ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌتم استدعاء أخصابً أمراض الربة إلجراء تنظٌر القصبات لتحدٌد مكان النزٌؾ والسٌطرة علٌه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌكون أخصابً األشعة التداخلٌة أو جراح األوعٌة الدموٌة مفٌدا فً حال االنصمام الشرٌانً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب استشارة جراح القلب إذا كان االستبصال الجراحً قٌد النظر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب محاولة عبلج سبب نفث الدم‪.‬‬ ‫‪.C‬‬

‫‪39‬‬
 ‫انتىصياث ‪:Dispositions‬‬
‫‪ٌ ‬مكن تخرٌج المرضى الذٌن تنطبق علٌهم المعاٌٌر التالٌة من المستشفى‪ ،‬بشرط أن ٌراجعوا طبٌب الرعاٌة األولٌة للمتابعة الدقٌقة‪:‬‬
‫‪ ‬درجة طفٌفة من نفث الدم‪.‬‬
‫‪ ‬العبلمات الحٌوٌة طبٌعٌة والهٌماتوكرٌت ‪ Hct‬شبه الطبٌعً‪.‬‬
‫‪ ‬ال ٌوجد نفث دم إضافً بعد أكثر ‪ 2‬إلى ‪ 3‬ساعات من المراقبة‪.‬‬
‫‪ ‬ال توجد حالة طبٌة حادة أخرى تتطلب دخول المستشفى‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب قبول جمٌع المرضى اآلخرٌن لمزٌد من الرعاٌة والتقٌٌم‪:‬‬
‫‪ ‬المرضى الذٌن ٌعانون من عبلمات حٌوٌة ؼٌر مستقرة ونفث دم مهدد للحٌاة‪ ،‬او الذٌن بحاجة لتسوٌة الجهاز التنفسً‪ ،‬أو من‬
‫المحتمل الحاجة لتسوٌة تنفسٌة فً وحدة العناٌة المركزة‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى الذٌن ٌتناولون مضادات التخثر ٌجب ٌتلقوا الببلزما الطازجة المجمدة أومعقدات البروثرومبٌن دون انتظار نتابج دراسة‬
‫التخثر‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬حتى مع نفث الدم البسٌط‪ ،‬هناك خطر ‪ ٪5‬إلى ‪ ٪4.‬لؤلورام الخفٌة من الربتٌن والقصبة الهوابٌة والبلعوم‪ ،‬لذلك ٌوصى بالمتابعة‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫‪23‬‬
‫اَسذاد انطرق انهىائيت انعهىيت انحاد‬
‫‪Acute Upper Airway Obstruction‬‬
‫انممذمت ‪:Introduction‬‬
‫ٌمكن أن ٌنجم انسداد الطرق الهوابٌة العلوٌة الحاد عن استنشاق (شفط) جسم ؼرٌب‪ ،‬عدوى فٌروسٌة أو جرثومٌة (الخانوق‪ ،‬التهاب لسان المزمار‪،‬‬
‫التهاب الرؼامى)‪ ،‬التؤق‪ ،‬الحروق‪ ،‬الرض (اإلصابات)‪.‬‬

‫ٌمكن لبلنسداد المستقر والجزبً فً البداٌة أن ٌتفاقم وٌتطور إلى حالة طاربة مهددة للحٌاة‪ ،‬خاصة لدى األطفال الصؽار‪.‬‬

‫انعالماث انسريريت‪:Clinical features‬‬

‫العبلمات السرٌرٌة تبعا لشدة لبلنسداد‪:‬‬

‫عالماتَّالخطر َّ‬ ‫العالمات َّ‬ ‫االنسداد َّ‬

‫ضابقة تنفسٌة ٌلٌها توقؾ قلب‪.‬‬ ‫الكامل َّ‬
‫ضابقة تنفسٌة مع زرقة أو إشباع األوكسجٌن أقل‬ ‫وشكَّاالكتمال َّ‬
‫من ‪.%91‬‬
‫هٌاج أو نعاس‪.‬‬
‫نعم‬ ‫تسرع قلب‪ ،‬زمن عودة االمتبلء الشعري >‪.s3‬‬
‫‪-‬صرٌر‪.‬‬ ‫شدٌد َّ‬
‫‪-‬ضابقة تنفسٌة شدٌدة‪:‬‬
‫السحب الوربً‪,‬السحب تحت األضبلع الشدٌدٌن‪.‬‬
‫اتساع فتحتً األنؾ‪.‬‬
‫تسرع التنفس الشدٌد‪.‬‬
‫‪-‬صرٌر مع هٌاج‪.‬‬ ‫متوسطَّالشدة َّ‬
‫‪-‬ضابقة تنفسٌة متوسطة الشدة‪:‬‬
‫ال‬ ‫السحب الوربً‪,‬السحب تحت األضبلع متوسطً‬
‫الشدة‪.‬‬
‫تسرع التنفس متوسط الشدة‪.‬‬
‫سعال‪,‬صوت مبحوح‪,‬بدون ضابقة تنفسٌة‪.‬‬ ‫بسٌط َّ‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫التدبٌرَّالعالجًَّفًَّجمٌعَّالحاالت‪َّ :‬‬
‫‪ ‬تقٌٌم الشدة وفقا للجدول السابق‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة إشباع األوكسجٌن‪ ،‬باستثناء حاالت االنسداد البسٌطة‪.‬‬
‫‪ ‬تطبٌق األوكسجٌن بشكل مستمر‪:‬‬
‫للحفاظ على إشباع األوكسجٌن ‪ %98_94‬فً حال كان أقل من ‪ %91‬أو فً حال كان المرٌض فً حالة زرقة أو ٌعانً من ضابقة تنفسٌة‬
‫شدٌدة‪.‬‬
‫فً حال عدم توافر مقٌاس األكسجة النبضً‪ :‬بمعدل ‪ 5‬لٌتر\الدقٌقة أو لمعالجة نقص األكسجة‪ ،‬تحسٌن التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة الوعً‪ ،‬معدل القلب والتنفس‪ ،‬إشباع األكسجٌن‪ ،‬شدة االنسداد‪.‬‬
‫‪ ‬الحفاظ على اإلماهة بالطرٌق الفموي إن أمكن‪ ،‬أو بالطرٌق الورٌدي فً حال كان المرٌض ؼٌر قادر على الشرب‪.‬‬
‫التقٌٌمَّفًَّحالَّاستنشاق(شفط)َّجسمَّغرٌب‪َّ :‬‬

‫‪ CXR,XR‬للعنق نادرا ما تظهر الجسم األجنبً‪ ,‬منظار القصبات المرن التشخٌصً والعبلجً معٌاري فً التقٌٌم ‪.‬‬

‫َّ‬

‫‪23‬‬
‫‪MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT MANUAL: 2020.‬‬
‫‪th‬‬
‫‪POKET EMEMRGENCY MEDICINE : 4 edition 2019.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫التدبٌرَّالعالجًَّالستنشاقَّ(شفط)َّجسمَّغرٌب‪َّ :‬‬

‫انسداد المسالك الهوابٌة الحاد (قد ٌسد الجسم الؽرٌب البلعوم بشكل كامل‪ٌ ،‬تصرؾ كصمام على مدخل الحنجرة)‪ ،‬بدون عبلمات منذرة‪ ،‬أكثر شٌوعا لدى‬
‫األطفال بعمر ‪ 6‬أشهر حتى ‪ 3‬سنوات الذٌن ٌلعبون بؤجسام صؽٌرة أو ٌؤكلون‪ٌ ،‬تم االحتفاظ بالوعً فً البداٌة‪.‬‬

‫ٌتم إجراء مناورات إلزالة فً حال كان المرٌض ال ٌستطٌع التحدث أو السعال أو إصدار أي صوت‪:‬‬

‫‪ ‬لؤلطفال بعمر أكبر من سنة واحدة والبالؽٌن ‪:‬‬

‫مناورة هٌملٌخ ‪ :‬الوقوؾ وراء المرٌض ووضع قبضة الٌد المؽلقة على تجوٌؾ المعدة ‪ ,‬أعلى السرة وأسفل األضبلع‪.‬ووضع الٌد األخرى فوق قبضة‬
‫الٌد األخرى والضؽط بقوة على البطن مع الدفع بسرعة لؤلعلى‪ٌ.‬تم دفع البطن ‪ 5_1‬مرات لضؽط الربتٌن من األسفل ودفع الجسم الؽرٌب خارجا‪.‬‬

‫‪ ‬لؤلطفال بعمر أصؽر من سنة واحدة ‪:‬‬

‫وضع الرضٌع ووجهه لؤلسفل على الساعد (مع إراحة الساعد على الرجل) وتدعٌم رأس الرضٌع بالٌد‪ .‬باستخدام طرؾ راحة الٌد األخرى‪ٌ ،‬تم صفع‬
‫المرٌض ‪ 5_1‬مرات بٌن لوحً الكتؾ‪.‬‬

‫فً حال عدم النجاح ٌتم قلب الرضٌع على ظهره‪ٌ ،‬تم الضؽط على القص بقوة ‪ 5‬مرات كما فً اإلنعاش القلبً الربوي‪ٌ ،‬تم استخدام ‪ 2‬أو ‪ 3‬أصابع فً‬
‫منتصؾ الصدر أسفل الحلمتٌن مباشرة‪ٌ .‬تم الضؽط لؤلسفل بمقدار ثلث مق الصدر تقرٌبا (‪ 4cm_3‬تقرٌبا)‪.‬‬

‫ٌتم التكرار حتى طرد الجسم القرٌب واستعادة المرٌض للتنفس التلقابً (سعال‪ ،‬بكاء‪ ،‬التحدث)‪ .‬فً حال فقدان المرٌض لوعٌه‪ٌ ،‬تم تهوٌته وإجراء‬
‫اإلنعاش القلبً الربوي‪ٌ ,‬تم إجراء فؽر الرؼامى فً حال عدم القدرة على التهوٌة‪.‬‬

‫انتىصياث ‪:Dispositions‬‬
‫المرٌض ما زال ٌتنفس‪ :‬نجهز عدة تؤمٌن الطرٌق الهوابً بما فٌها خزع الرؼامى ‪.‬مع تحضٌر المرٌض لنقله إلى ؼرفة العملٌات إلزالة الجسم‬ ‫‪‬‬
‫األجنبً تحت ظروؾ أكثر سٌطرة (تنظٌر قصبات أو تنظٌر حنجري مباشر)‪.‬‬
‫المرٌض ال ٌتنفس‪ :‬نحاول بتنظٌر الحنجرة المباشرة رإٌة وإزالة الجسم األجنبً بالملقط‪ ،‬إن لم ٌنجح ننتقل للعمل الجراحً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌنجح التنظٌر القصبً بحوالً ‪ %91‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا تمت إزالة الجسم األجنبً بؤمان والمرٌض مستقر ٌمكن تخرٌجه للمنزل‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪42‬‬
 ‫استراواح انصذر‪Pneumothorax 24‬‬
‫ٌعرؾ استرواح الصدر بتراكم الهواء الحر داخل المسافة الجنبٌة‪.‬‬

‫‪ .2‬استرواحَّالصدرَّالبسٌطَّ‪:َّSimple pneumothorax‬‬
‫‪ .A‬استرواحَّالصدرَّالعفويَّ‪:َّSpontaneous Pneumothorax‬‬
‫ثانوٌا (أي ٌحدث على أرضٌة مرض ربوي) أو أولً (ٌحدث فً ؼٌاب أي مرض ربوي)‪.‬‬
‫استرواح الصدر العفوي األولً أكثر شٌوعا عند الرجال ‪ %85‬وؼالبا ما ٌكون متكرر‪.‬‬
‫عوامل الخطورة ‪ Risk factors‬السترواح الصدر العفوي تشمل ‪:‬‬
‫التدخٌن‪ ،‬تؽٌر الضؽط المحٌطً ( أثناء الؽوص أو الطٌران)‪ ،‬العوامل الموروثة (متبلزمة مارفان‪ ،‬انسدال الدسام التاجً‪ ،‬عوز –‪a1‬‬
‫‪ ،)antitrypsin‬أو على أرضٌة مرض ربوي ( ربو‪ ،COPD ،‬االلتهاب الربوي واألورام)‪َّ .‬‬
‫‪ .B‬استرواحَّالصدرَّالرضحًَّ‪:Traumatic pneumothorax‬‬
‫ٌحدث بسبب رضح الصدر النافذ أو الكلٌل‪ ،‬األسباب العبلجٌة المنشـؤ السترواح الصدر ( قثطرة ورٌد مركزي )‪.‬‬

‫‪ .0‬استرواحََّّالصدرَّالضاغطَّ‪:َّTension pneumothorax‬‬
‫هو أحد مضاعفات استرواح الصدر البسٌط حٌث ٌمكن ان ٌحدث فً حال استمر الهواء بالدخول الى المسافة الجنبٌة دون أن ٌخرج(بآلٌة‬
‫الصمام)‪ ،‬تراكم الهواء ٌإدي الى انخماص الربة وانزٌاح المنصؾ بعٌدا عن جهة االسترواح‪ ،‬مما ٌإدي إلى التواء االوعٌة المنصفٌة‪ ،‬نقص‬
‫العود الورٌدي الى القلب‪ٌ ،‬إدي إلى نقص نتاج القلب وفً النهاٌة صدمة‪َّ .‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪24‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪43‬‬
 ‫انمىخىداث انسريريت ‪: Clinical features‬‬
‫استرواحَّالصدرَّالبسٌطَّ‪:Simple pneumothorax‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬ؤتً المرٌض بؤلم صدري جنبً مفاجا مع ضٌق تنفس وتسرع تنفس‬
‫‪ ‬الفحص السرٌري‪:‬‬
‫‪ ‬تسرع قلب قد ٌنتج عن نقص العود الورٌدي‪.‬‬
‫‪ ‬خفوت األصوات التنفسٌة وفرط وضاحة فً الجانب المصاب‪.‬‬
‫‪ ‬فرقعة ٌمكن أن تجس فً الرقبة او الصدر بسبب وجود الهواء تحت الجلد‪.‬‬
‫استرواحَّالصدرَّالضاغطَّ‪:Tension pneumothorax‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬هإالء المرضى ٌكون لدٌهم ضٌق تنفس شدٌد‪ .‬وأحٌانا ؼٌر واعٌٌن‪.‬‬
‫‪ ‬الفحص السرٌري‪:‬‬
‫‪ٌ ‬ظهر انخفاض ضؽط الدم وانتفاخ الورٌد الوداجً‪،‬‬
‫‪ ‬وانحراؾ القصبات الهوابٌة بعٌدا عن جانب استرواح الصدر‪،‬‬
‫‪ ‬خفوت األصوات التنفسٌة وانخفاض حركة الصدر فً الجانب المصاب ‪.‬‬
‫‪ ( ‬انحراؾ القصبة الهوابٌة عبلمه متؤخرة السترواح الصدر الضاؼط وقد ال تكون موجودة دابما)‪.‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnosis‬‬

‫الصمة الربوٌة‪ ،‬االلتهاب الربوي‪ ،‬التهاب التامور‪ ،‬احتشاء عضلة قلبٌة حاد‪ ،‬التهاب جنبة‪ ،‬تسلخ أبهر‪ ،‬انثقاب المري‪ ،‬التهاب الؽضروؾ الضلعً‬
‫وكسور األضبلع‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪: Investigations‬‬
‫استرواحَّالصدرَّالبسٌطَّ‪ :Simple pneumothorax‬فً حال االشتباه به ٌجب قٌاس األكسجة النبضٌة لتقٌٌم االوكسجٌن‪ ،‬كما ٌجب تصوٌر‬ ‫‪‬‬
‫الصدر شعاعٌا لتشخٌص االسترواح والبحث عن السبب الكامن وراإه‪.‬‬
‫استرواحَّالصدرَّالضاغط ‪ٌ :Tension pneumothorax‬عتمد على القصة السرٌرٌة والفحص السرٌري‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫االوكسجٌن‪ٌ :‬جب أن ٌُعطى لجمٌع مرضى استرواح الصدر‪ ،‬فضبل عن أنه ٌحسن األكسجة إال أنه أٌضا التراكٌز العالٌة من االوكسجٌن‬ ‫‪‬‬
‫تساعد على ارتشاؾ الهواء من الحٌز الجنبً‪.‬‬
‫العالجَّالنهائًَّالسترواحََّّالصدرَّهوَّتحرٌرَّالهواءَّمنَّالحٌزَّالجنبً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪25‬‬

‫‪25‬‬
‫‪amboss.com‬‬
‫‪44‬‬
 ‫استرواذ انصذر انضاغط‪:‬‬
‫فً حالة االشتباه باسترواح الصدر الضاؼط ٌجب إجراء فؽر الصدر باإلبرة ‪ ،‬متبوعا بوضع أنبوب الصدر‪ٌ ،‬تم إجراء فؽر الصدر باستخدام‬ ‫‪‬‬
‫إبرة كبٌرة التجوٌؾ ٌتم إدخالها فً الفراغ الجنبً من خبلل المسافة الوربٌة الثانٌة األمامٌة على طول خط منتصؾ الترقوة‪ ،‬أو من خبلل‬
‫المسافة الوربٌة الرابعة او الخامسة على طول خط منتصؾ اإلبط‪.‬‬
‫استرواذ انصذر انرضحي‪:‬‬
‫ٌتم عبلجه بوضع أنبوب فؽر صدري كبٌر القطر فً الجهة المصابة من خبلل المسافة الوربٌة الخامسة على طول خط منتصؾ اإلبط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استرواذ انصذر انعفىي‪:‬‬
‫‪ ‬عالجهٌََّّعتمدََّّعلىَّحجمَّاالسترواح‪ ،‬وجود ضعؾ تنفسً والسبب الكامن وراإه‪:‬‬
‫‪ .1‬استراوح الصدر العفوي الثانوي‪ٌ :‬تم عبلجه بوضع أنبوب صدري صؽٌر القطر للتصرٌؾ‪.‬‬
‫‪ .2‬استرواح الصدر العفوي األولً‪ٌ :‬عالج بشكل متنوع‪:‬‬
‫‪ٌ .a‬جب وضع أنبوب الصدر اذا كان االسترواح ٌشمل أكثر من ‪ %21‬من نصؾ الصدر أو متكرر‪.‬‬
‫‪ .b‬عند المرضى الذٌن لدٌهم أعراض طفٌفة مع استرواح صدر أولً ٌشمل أقل من ‪ %21‬من نصؾ الصدر‪ٌ ،‬مكن محاولة استخدام‬
‫تقنٌات أخرى لتجنب إدخال األنبوب الصدري‪.‬‬
‫‪ ‬الرشفَّباستخدامَّاإلبرة‪ٌ :‬تم رشؾ االسترواح الصدري البسٌط باستخدام إبرة قٌاس ‪ 16‬من خبلل المسافة الوربٌة الثانٌة األمامٌة على طول‬
‫الخط منتصؾ الترقوة أو المسافة الوربٌة الخامسة على طول خط منتصؾ اإلبط‪ٌ ،‬تم وضع صمام بٌن اإلبرة والمحقنة حٌث ٌتم سحب الهواء‬
‫إلى المحقنة وإفراؼه عن طرٌق الصمام‪ ،‬فً حال أظهرت صورة الصدر فشل هذه الطرٌقة فً عبلج االسترواح ٌجب استخدام أنبوب الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬إدخالَّالقثطرةَّباتجاهَّواحد‪ :‬ادخال قثطرة صؽٌرة مع صمام باتجاه واحد ٌسمح بخروج الهواء من الفراغ الجنبً وٌمنع عودة دخوله‪ ،‬مكان‬
‫القثطرة نفس مكان ابرة الرشؾ‪.‬‬
‫مبلحظة‪ :‬فً حالة االشتباه باسترواح الصدر الضاؼط‪ٌ ،‬جب معالجته على الفور‪،‬بدال من االنتظار للحصول على تصوٌر شعاعً للصدر‪ .‬تشمل العبلمات‬
‫واألعراض خفوت األصوات التنفسٌة‪ ،‬انتباج أوردة العنق وألم تنفسً‪ .‬ستظهر األشعة السٌنٌة للصدر عبلمات انخماص الربة على جانب اإلصابة‬
‫وانحراؾ القصبة الهوابٌة بعٌدا عن جانب االصابة‪ ،‬وانحراؾ المنصؾ‪ ،‬وانخفاض نصفً الحجاب الحاجز‪.‬‬

‫انتىصياث‪: Dispositions‬‬
‫انمبىل‪:‬‬
‫ٌجب إدخال جمٌع المرضى الذٌن ٌعانون من استرواح الصدر الضاؼط إلى وحدة العناٌة المركزة بعد وضع أنبوب الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب رعاٌة المرضى الذٌن ٌعانون من استرواح الصدر الرضحً فً وحدة العناٌة المركزة أو مكان آخر للمراقبة الحثٌثة‪ ،‬اعتمادا على‬ ‫‪‬‬
‫اإلصابات األخرى المرافقة‪.‬‬
‫المرضى الذٌن تم وضع أنبوب صدري لدٌهم من أجل استرواح الصدر العفوي ٌجوز قبولهم فً الجناح الطبً إلعادة اجراء صورة الصدر من‬ ‫‪‬‬
‫أجل التؤكد من تصرٌؾ الهواء‪.‬‬
‫انتخريح‪:‬‬
‫المرضى الذٌن خضعوا لرشؾ استرواح ناجح عن طرٌق اإلبرة‪ ،‬أو عن طرٌق قثطرة ذات اتجاه واحد فً االسعاؾ ٌمكن تخرٌجهم إلى‬ ‫‪‬‬
‫المنزل‪ ،‬شرٌطة ان ٌكونوا بدون أعراض ولٌس لدٌهم نقص أكسجة‪ .‬هإالء المرضى (الذٌن لدٌهم نقص أكسجة أو أعراض أخرى) ٌجب أن‬
‫ٌخضعوا لتقٌٌم متكرر وصور شعاعٌة للصدر خبلل ‪ 24‬ساعة‪.‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫َّ‬

‫‪45‬‬
 ً‫اسعافاتَّالجهازَّالعصب‬
Neurologic Emergencies
َّ 25 َّ َّ Cerebrovasular Accidentَّ‫الحوادثَّالوعائٌةَّالدماغٌة‬
َّ 32 َّ Subarachnoid Hemorrhageَّ‫النزوفَّتحتَّالعنكبوتٌة‬
َّ 31 َّ Seizureَّ‫االختالج‬
َّ 34 َّ Meningitisَّ‫التهابَّالسحاٌا‬

46
‫‪26‬‬ ‫انحىادث انىعائيت انذياغيت ‪Cerebrovasular Accident‬‬
‫انسكتت انذماغيت ‪: Stroke‬‬
‫هً السبب الربٌسً لئلعاقة فً الوالٌات المتحدة و ثالث سبب ربٌسً للوفاة بعد أمراض القلب والسرطان‪ .‬من الناحٌة االقتصادٌة هذا المرض مدمر‬
‫بسبب تكالٌؾ المستشفى ونفقات إعادة التؤهٌل‪ .‬إضافة إلى المعاناة الشدٌدة للمرٌض واألسرة من الناحٌة النفسٌة‪.‬‬

‫انتصنيف ‪:Classification‬‬
‫‪ .A‬السكتاتَّالدماغٌةَّاإلقفارٌة ‪:Ischemic Stroke‬‬
‫‪ .1‬السكتات الدماؼٌة الخَّثارٌة ‪ :Thrombotic Strokes‬التصلب العصٌدي‪ٌ :‬إهب المرضى للسكتات الدماؼٌة الخثارٌة وهو مسإول‬
‫عن ؼالبٌة السكتات الدماؼٌة‪.‬‬
‫التهابات األوعٌة‪ ،‬كثرة الحمر‪ ،‬حاالت فرط التخثر ٌمكن أٌضا ان تسبب سكتات دماؼٌة خثارٌة‪.‬‬
‫‪ .2‬السكتات الدماؼٌة الصَّمٌة ‪ :Embolic Strokes‬تنطلق الصمة من وعاء وتستقر فً وعاء آخر بعٌد‪ .‬مصادر الصمات األكثر‬
‫شٌوعا هً القلب واألوعٌة الربٌسٌة (أي الشرٌان السباتً والشراٌٌن الفقرٌة)‪.‬‬
‫المصادر القلبٌة للصمات تشمل الخثرات الجدارٌة ( ثانوٌة الحتشاء العضلة القلبٌة‪ ،‬اضطرابات النظم وخاصة الرجفان األذٌنً)‪،‬‬
‫الداء القلبً الصمامً‪ ،‬العٌوب الوالدٌة فً الحاجز البطٌنً‪ ،‬أورام القلب‪.‬‬
‫األسباب النادرة للصمات تشمل الصمات اإلنتانٌة الثانوٌة اللتهاب الشؽاؾ‪ ،‬الصمات الشحمٌة الثانوٌة لكسور العظام الطوٌلة‪.‬‬
‫‪ .3‬السكتات الدماؼٌة بنقصَّالتروٌةَّ‪ :Hypoperfusion Strokes‬تحدث عموما بسبب انخفاض فً النتاج القلبً‪.‬‬
‫‪ .B‬السكتاتَّالدماغٌةَّالنزفٌة ‪ :Hemorrhagic Stroke‬النزؾ داخل البرانشٌم الدماؼً أو تحت عنكبوتٌة‪.‬‬
‫النزؾ داخل البرانشٌم الدماؼً‪ :‬معظم هذه النزوؾ مرتبطة بارتفاع التوتر الشرٌانً المزمن‪.‬‬
‫الفٌزٌولوجٌا المرضٌة‪ :‬األوعٌة الصؽٌرة داخل الدماغ تتضرر بسبب ارتفاع ضؽط الدم لفترة طوٌلة وفً النهاٌة تتمزق وتنزؾ‪ .‬النزٌؾ‬
‫الناتج عن ارتفاع ضؽط الدم ٌحدث بشكل شابع فً القشر‪ ،‬المحفظة الداخلٌة‪ ،‬المهاد‪ ،‬الجسر والمخٌخ‪ٌ .‬تضخم النزؾ‪ ،‬مما ٌإدي إلى انضؽاط‬
‫الخبلٌا العصبٌة المحلٌة(مكان النزؾ)‪ .‬قد ٌإدي ارتفاع الضؽط داخل القحؾ وخلل وظٌفً فً الخبلٌا العصبٌة للنسٌج الدماؼً المجاور‪.‬‬
‫قد ٌصل الورم الدموي الكبٌر إلى البطٌنات وٌإدي الى انزٌاح البنى على الخط الناصؾ‪ ،‬مما ٌإدي إلى الؽٌبوبة والموت‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪47‬‬
 ‫انمظاهر انسريريت ‪:Clinical Features‬‬
‫أسهل طرٌقة لمقاربة السكتة الدماؼٌة هو التفكٌرَّفًَّتوزٌعَّاألوعٌةَّالدموٌةَّللدماغ‪.‬‬

‫األعراض الربٌسٌة للسكتة الدماؼٌة باألوعٌةَّالصغٌرة‪:‬‬ ‫‪.A‬‬

‫تإدي االحتشاءات الفجوٌة إلى عدة متبلزمات ممٌزة وهً ؼالبا متعلقة بارتفاع التوتر الشرٌانً‪ .‬تشمل هذه االحتشاءات ‪ :‬النوى القاعدٌة‪،‬‬
‫المحفظة الداخلٌة‪ ،‬المهاد‪ ،‬جذع الدماغ‪.‬‬
‫فً أؼلب األحٌان‪ :‬عجز حركً صرؾ ٌإدي إلى ضعؾ حركً بالجانب المقابل من الوجه والذراع والساق‪ .‬ال ٌوجد ضعؾ حسً مرافق‪.‬‬
‫السكتة الدماؼٌة الحسٌة الصرفة ثانوٌة الحتشاء النواة البطنٌة الخلفٌة للمهاد وتإدي إلى فقدان حسً فً الجهة المقابلة للوجه والذراع والساق‪.‬‬
‫األعراض السرٌرٌة للسكتة الدماؼٌة باألوعٌةَّالرئٌسٌة‪:‬‬ ‫‪.B‬‬
‫الشرٌانَّالمخًَّالمتوسط‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬فالج مقابل وخدر نصفً وعمى نصفً مماثل‪.‬‬
‫‪ ‬الحبسة تحصل عندما ٌصاب نصؾ الكرة المسٌطر للؽة‪.‬‬
‫‪ ‬قد ٌظهر المرضى انحراؾ العٌن المتوافق تجاه اآلفة‪.‬‬
‫الشرٌانَّالمخًَّاألمامً‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬شلبل فً الجانب المقابل وفقدانا حسٌا لؤلطراؾ السفلٌة(نتٌجة إصابة الباحة المحركة)‪.‬‬
‫‪ ‬وسلس بولً وعودة المنعكسات البدبٌة مثل منعكس المص واإلطباق‪،‬‬
‫‪ ‬والبطء فً العملٌات العقلٌة والتفكٌر(نتٌجة إصابة الفص أمام الجبهً)‪.‬‬
‫الشرٌانَّالسباتًَّالباطن‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تظهر على المرٌض عبلمات اصابة الشرٌانٌن المخٌٌن االمامً والمتوسط‪.‬‬
‫‪ٌ ‬حصل عمى احادي الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬هإالء المرضى ٌكون لدٌهم نفخة مسموعة فوق السباتً الباطن‪.‬‬
‫‪ ‬دوران الدم الجانبً فً مسبع وٌلٌس وبٌن السباتً الباطن والظاهر ٌختلؾ من شخص آلخر‪ ،‬لذلك نتابج االنسداد الكامل‬
‫فً السباتً الباطن ٌمكن أن تكون بشكل عجز بسٌط‪ ،‬أو ٌمكن أن تترك المرٌض مسبوت جزبٌا نتٌجة اصابة االحتشاء‬
‫لمنطقة واسعة‪.‬‬
‫الشرٌانَّالمخًَّالخلفًَّ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬انسداد هذا الشرٌان ٌإدي الى عمىَّنصفًَّمماثلَّبسبب تؤذي القشر البصري‪.‬‬
‫الدورانَّالفقريَّالقاعدي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬العجز العصبً الناجم عن إصابة الدوران الفقري القاعدي ٌتظاهر بالدوار‪ ،‬ازدواج الرإٌة(شفع)‪ ،‬عسر الكبلم‪ ،‬رنح‪،‬‬
‫شلل االعصاب القحفٌة وضعؾ األطراؾ ثنابً الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬تتضمن متبلزمة والنبرغ إصابة الجهاز الفقري القاعدي وتإثر على جذعَّالدماغ والمخٌخ‪.‬‬
‫‪ ‬تشمل المنطقة المصابة من جذعَّالدماغ األعصاب القحفٌة (الخامس والرابع والعاشر) لذلك ٌعانً المرٌض من بحة فً‬
‫الصوت وعسر فً الكبلم وانخفاض موافق الجانب فً أحاسٌس الوجه‪.‬‬
‫‪ ‬تتؤثر النوىَّالدهلٌزٌة مما ٌإدي إلىَّالغثٌانَّواالقٌاءَّوالدوار‪.‬‬
‫‪ٌ ‬تؤثر السبٌل الشوكً المهادي مما ٌإدي إلى فقدانَّحسَّاأللمَّوالحرارة فً الجانبَّالمقابل‪.‬‬
‫‪ ‬تؤذي الجذع الودي ٌإدي الى متالزمةَّهورنر‪.‬‬
‫‪ ‬الخلل الوظٌفً للمخٌخ ٌإدي الى الرنح‪.‬‬
‫قد تتظاهر السكتات بسقوط مفاجا كعرض أولً ٌكون متبوعا بالؽثٌان واالقٌاء والدوار‪ .‬قد تحصل أٌضا اصابة االعصاب القحفٌة‬ ‫‪‬‬

‫‪48‬‬
 ‫انفحص انسريري ‪:Physical Examination‬‬
‫‪ٌ ‬جب ان ٌجرى فحص سرٌري كامل لتوضٌح سبب السكتة‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب ان نصؽً للشراٌٌن الربٌسٌة للتحري عن النفخات كما ٌجب نفً البلنظمٌات والنفخات القلبٌة‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب فحص الجلد بحثا عن عبلمات أمراض األوعٌة الدموٌة المحٌطٌة‪ ،‬عبلمات إبر تشٌر إلى تعاطً المخدرات عن طرٌق الورٌد‪ ،‬النمشات‬
‫أو الكدمات ٌمكن ان تشٌر الى التهاب الشؽاؾ أواعتبلل تخثر الدم‪.‬‬
‫انفحص انعصبي ‪:Neurological Examination‬‬
‫ٌجب اجراء الفحص العصبً الكامل ‪.‬‬

‫انذراساث انمخبريت ‪:Laboratory Studies‬‬

‫‪ٌ ‬جب إجراء تعداد الدم الكامل ‪ CBC‬لتقٌٌم فقر الدم أو أي حالة التهابٌة أو حالة فرط لزوجة الدم ‪.‬‬
‫‪ ‬الشوارد ٌجب تصحٌحها فً حال وجود اضطرابات فٌها‪.‬‬
‫‪ ‬وٌجب إجراء الدراسات التخثرٌة األساسٌة الستبعاد اعتبلل التخثر وتقدٌم العبلج للمرضى الذٌن ٌحتاجون إلى مضادات تخثر الدم‪.‬‬
‫االستمصاءاث ‪:Investigation‬‬
‫‪ٌ .1‬جب اجراءَّتخطٌطَّالقلبَّالكهربائًَّ‪َّECG‬لكشؾ البلنظمٌات أو احتشاء العضلة القلبٌة‪.‬‬
‫‪ٌ .2‬جب إجراء الطبقًَّالمحوري ‪َّCT scan‬للتمٌز بٌن االحتشاء والنزؾ حٌث أن النزؾ ٌظهر مباشرة على الطبقً محوري‪.‬‬

‫‪ .3‬الفحوص المساعدة التً ٌمكن إجراإها للمرضى تتضمن تصوٌرَّالقلبَّبالصدى لنفً الخثار القلبً كما ٌجب نفً تضٌق السباتً عن طرٌق‬
‫االٌكوَّدوبلر‪.‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫السكتةََّّالدماغٌةَّاالقفارٌةَّ‪َّ :‬‬ ‫‪.A‬‬
‫ضبطَّارتفاعَّالتوترَّالشرٌانً‪ :‬ال ٌزال هذا الجانب مثٌرا للجدل‪ .‬فقط حاالت ارتفاع التوتر الشرٌانً الشدٌدة تعالج ( االنقباضً اعلى من‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ 221 mmHg‬واالنبساطً اعلى من ‪ ) 121 mmHg‬ألن االنخفاض المفاجا فً ضؽط الدم قد ٌإدي الى زٌادة االحتشاء‪ .‬بحٌث ٌكون‬
‫الهدؾ خفض الضؽط االنقباضً الى اقل من ‪ .mmHg 181‬تشمل الخٌارات العبلجٌة ‪.Labetalol ،Nicardipine ،Nitroprusside‬‬
‫العالجَّبمضاداتََّّالتخثر‪ :‬استخدام مضادات التخثر عند مرٌض السكتة الدماؼٌة فً االسعاؾ ٌجب ان ٌتم باستشارة طبٌب العصبٌة ٌمكن‬ ‫‪.2‬‬
‫استخدام ‪ Heparin‬الفوري عند المرضى الذٌن تطورت لدٌهم متبلزمة السكتة الدماؼٌة وتم نفً النزؾ داخل المخ عندهم‪ٌ .‬مكن معالجة‬
‫السكتة الدماؼٌة الصمٌة بمضادات التخثر‪ .‬ومع ذلك ٌفضل عدم استخدام مضادات التخثر بشكل عام لمدة ‪ 3‬إلى ‪ 4‬أٌام لمنع حدوث السكتة‬
‫الدماؼٌة النزفٌة‪ .‬لم ٌثبت منع تخثر الدم فابدته فً السكتات الدماؼٌة الخثارٌة‪.‬‬
‫العواملَّالمضادةَّللصفٌحات (‪ )Aspirin‬استخدام هذه األدوٌة ربما ال ٌكون مفٌدا للمرٌض على الفور‪ .‬ومع ذلك المرٌض بنوبة إقفارٌة عابرة‬ ‫‪.3‬‬
‫او سكتة دماؼٌة خفٌفة ٌمكنه االستفادة من العبلج المزمن بهذه األدوٌة‪.‬‬
‫الجراحة‪ٌ :‬جب الحصول على استشارة جراحة األعصاب المبكرة لجمٌع المرضى الذٌن ٌعانون من احتشاء مخٌخً لتحدٌد الحاجة إلى إزالة‬ ‫‪.4‬‬
‫انضؽاط الحفرة الخلفٌة‪.‬‬
‫العالجَّالحالَّللخثرة‪ )Tissue plasminogen activator( :‬حٌث ٌجب أن ٌتم باستشارة طبٌب العصبٌة‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪49‬‬
 ‫‪ .B‬السكتةَّالدماغٌةَّالنزفٌةَّ‪َّ:‬‬
‫قد تتطلب تداخبل جراحٌا عصبٌا وتدابٌر داعمة للتقلٌل من النزؾ داخل المخ‪.‬‬
‫َّ‬
‫القبول ‪ٌ :‬جب قبول جمٌع المرضى الذٌن ٌعانون من سكتة دماؼٌة جدٌدة فً المستشفى إلعادة تؤهٌلهم‪.‬‬
‫المرضى الذٌن لدٌهم احتشاءات واسعة‪ ،‬ضعؾ منعكس البلع‪ ،‬تؽٌر فً الحالة العقلٌة‪ ،‬سكتة مخٌخٌة أو نزؾ داخل المخ ٌجب قبولهم فً وحدة‬
‫العناٌة المشددة للمراقبة الدقٌقة ألن تدهور حالة المرٌض ٌمكن أن ٌكون ممٌتا‪.‬‬

‫اننشبت انذماغيت انعابرة ‪:TIA‬‬

‫هً عبارة عن حادث موضع بالجهاز العصبً عابر من منشؤ وعابً ٌدوم أقل من ‪ 24‬سا‪ .‬تنذر الـ ‪ TIA‬بتطوٌر سكتة (‪ %5‬خبلل الـ‪ 48‬سا‬ ‫‪‬‬
‫التالٌة‪ %51 ،‬فً الخمس سنوات القادمة)‪.‬‬
‫بالرؼم من ذهاب األعراض والعبلمات عن مرٌض الـ‪ TIA‬إال أن ؼالبٌتهم ٌبدون دلٌل على االقفار على ‪.MRI/CT‬‬ ‫‪‬‬

‫انتظاهراث انسريريت ‪:Clinical Features‬‬

‫‪ ‬إصابةَّمنطقةَّالسباتًَّ(المنطقةَّالتًٌَّروٌهاَّالسباتًَّمنَّالدماغ)‪:‬‬
‫‪ ‬ضعؾ أحادي الجانب أو تؽٌرات حسٌة‪ ،‬عسرة تصوٌت‪ ،‬عمى نصفً متماثل‪ ،‬عمى عابر (عمى ‪َّ .)fugax‬‬
‫‪ ‬إصابةَّمنطقةَّالفقريَّالقاعدي‪:‬‬
‫‪ ‬فقد وعً مإقت‪ ،‬تؽٌرات حركٌة أو حسٌة ثنابٌة الجانب‪ ،‬دوار‪ ،‬رنح‪َّ .‬‬

‫انسببياث ‪: Causes‬‬
‫أؼلب الحاالت تنجم عن مرض قلبً مولد للخثار الصمً (الرجفان األذٌنً‪ ،‬تضٌق التاجً‪ ،‬الدسام الصنعً‪ ،‬بعد االحتشاء) أو األوعٌة خارج‬ ‫‪‬‬
‫القحؾ ( تضٌق الشرٌان السباتً)‪.‬‬
‫تتضمن األسباب األخرى‪ :‬ارتفاع التوتر الشرٌانً‪ ،‬كثرة الحمر‪ ،‬فقر الدم‪ ،‬التهاب األوعٌة (التهاب الشرٌان الصدؼً‪ ،‬التهاب الشرٌان العقدي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫الذببة الحمامٌة الجهازٌة)‪ ،‬فقر الدم المنجلً‪ ،‬هبوط سكر الدم‪ ،‬نقص التروٌة ( اضطرابات النظم‪ ،‬نقص الحجم)‪ ،‬السفلس‪.‬‬

‫انتمييم ‪:Assessment‬‬
‫لتشخٌص الـ‪ TIA‬البد لؤلعراض أن تختفً خبلل ‪ 24‬سا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نؤخذ العبلمات الحٌوٌة ونقوم بالفحص السرٌري العصبً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نبحث عن مصدر محتمل للصمة (البلنظمٌات –خصوصا الرجفان األذٌنً– ‪ ،‬نفخات قلبٌة‪ ،‬لؽط السباتً ‪ ،carotid bruit‬احتشاء عضلة‬ ‫‪‬‬
‫القلب (خثرة جدارٌة)‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫ٌجب التحقق من سكر الدم‪ ،‬وتعداد الكرٌات الحمراء‪ ،INR ،ESR ،‬البولة والشوارد‪ ECG ،‬للبحث عن االحتشاءات والبلنظمٌات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫معظم المرضى الذي ٌنتهً تشخٌصهم بالـ‪ٌ TIA‬كونون عرضٌٌن عند وصولهم إلى قسم االسعاؾ لذلك ٌطلب لهم ‪ ،CT‬أما بالنسبة للمرضى‬ ‫‪‬‬
‫الذٌن تكون أعراضهم قد ذهبت عند وصولهم لبلسعاؾ ال ٌطلب لهم ‪ CT‬إال إذا كان هناك اشتباه بتشخٌص آخر ممكن للـ‪ CT‬أن ٌكشفه‪.‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫نعطً فورا ‪ 300mg Aspirin‬فموٌا ونستمر علٌه إلى حٌن وصول األخصابً ( وذلك خبلل أقل من ‪24‬سا)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا لم ٌكن هناك مضاد استطباب‪ ،‬نبدأ بالعبلج بالـ‪ Atrovastin 20 – 80 mg( Statin‬مرة ٌومٌا لٌبل)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االتصال بالفرٌق الطبً بالنسبة للمرضى الذٌن تم تشخٌصهم بالرجفان األذٌنً حدٌثا للبدء بمضادات التخثر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الـ‪ CT‬تستبعد النزؾ ووجود فرط توتر ؼٌر مضبوط‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪51‬‬
 ‫‪27‬‬
‫انُسوف تحت انعُكبىتيت‬
‫‪Subarachnoid Hemorrhage‬‬
‫النزوؾ تحت العنكبوتٌة أقل شٌوعا من بقٌة أنواع السكتات الدماؼٌة وتصٌب حوالً ‪ 111111\6‬من السكان‪ .‬إصابة النساء أكثر شٌوعا من إصابة‬
‫الرجال‪ ،‬ؼالبا تحدث اإلصابة بمتوسط عمر ‪ 65‬سنة‪ .‬معدل الوفٌات نتٌجة النزؾ تحت العنكبوتٌة بسبب تمزق أم دم حوالً ‪ٌ ،%31‬بلػ معدل النكس أو‬
‫عودة النزؾ من جدٌد حوالً ‪ %41‬فً األسابٌع األربعة األولى‪ ،‬وحوالً ‪ %3‬سنوٌا بعد ذلك‪.‬‬

‫انفيزيىنىخيا انمرضيت ‪:Pathopysiology‬‬

‫‪ %85‬من النزوؾ تحت العنكبوتٌة تكون بسبب أمهات دم كٌسٌة تتوضع عند تشعب الشراٌٌن المخٌة على وجه الخصوص فً منطقة مسبع‬ ‫‪‬‬
‫وٌلٌس‪.‬‬
‫ٌوجد العدٌد من عوامل الخطورة للنزؾ تحت العنكبوتٌة منها‪ :‬أمهات الدم الكٌسٌة‪ ،‬الكلٌة عدٌدة الكٌسات‪ ،‬عٌوب خلقٌة فً النسٌج الضام مثل‬ ‫‪‬‬
‫متبلزمة أٌلر دانلوس‪.‬‬
‫فً حولً ‪ %11‬من حاالت النزؾ تحت العنكبوتٌة ٌكون بدون أمهات دم كٌسٌة‪ ،‬وتملك خصوصٌة على التصوٌر الطبقً المحوري وتملك‬ ‫‪‬‬
‫إنذار جٌد من حٌث النكس والمواتٌة‪.‬‬
‫حوالً ‪ %5‬من حاالت النزوؾ تحت العنكبوتٌة تكون نتٌجة سوء تشكل ورٌدي شرٌانً وتمزق الشراٌٌن المخٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical Features‬‬

‫النزؾ تحت العنكبوتٌة ٌبدأ بشكل نموذجً كصداع مفاجا حاد ٌسمى صداعَّقصفَّالرعد‪ ،‬ؼالبا ٌكون قذالً‪ٌ ،‬دوم لساعات وحتى أٌام‪ ،‬ؼالبا‬ ‫‪‬‬
‫مترافق مع أقٌاء‪ ،‬فً معظم األحٌان ٌترافق النزؾ مع النشاط الجنسً أو العمل الفٌزٌابً‪.‬‬
‫ٌمكن أن ٌترافق منذ البداٌة مع فقدان الوعً‪ ،‬لذلك ٌجب الشك بالنزؾ تحت العنكبوتٌة عند مرٌض فاقد للوعً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مرٌض من أصل ‪ 8‬مرضى مصابٌن بصداع حاد مفاجا مصاب بنزؾ تحت عنكبوتٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المرٌض ؼالبا متهٌج ومصاب برهاب الضوء‪ٌ ،‬وجد صبلبة نقرة نتٌجة النزؾ لكن هذه العبلمة تحتاج بضع ساعات لكً تتطور‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌوجد بعض العبلمات الموضعة للنزؾ تحت العنكبوتٌة مثل‪ :‬الحبسة أو شلل العصب الثالث المحرك للعٌن رؼم أنها نادر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تنظٌر قعر العٌن ربما ٌكشؾ نزوؾ فً البٌت الزجاجً‪ ،‬نزوؾ حول العصب البصري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند مرٌض قادم بالموجودات السابقة‪ٌ :‬حتاج إلى استقصاءات لنفً أو إثبات النزؾ تحت العنكبوتٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫‪ ‬تشخٌص النزؾ تحت العنكبوتٌة ٌتم بالتصوٌرَّالطبقًَّالمحوريَّ‪ CT scan‬ولكن سلبٌة االستقصاء ال تنفً التشخٌص حٌث أنه ٌكون سلبً فً‬
‫حاالت النزوؾ الصؽٌرة‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫‪DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE : 23rd edition 2118‬‬
‫‪51‬‬
‫‪ ‬عندها نلجؤ للبزل القطنً الذي ٌكشؾ النزؾ قبل حوالً ‪ 12‬ساعة من ظهور األعراض السرٌرٌة من خبلل اختبارَّاألنابٌبَّالثالثة‪.‬‬

‫‪ ‬فً حال سلبٌة االستقصاءات السابقة‪ ،‬نلجؤ للتصوٌرَّالوعائًَّالظلٌلَّالدماغً‪.‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ ‬استشارةَّطبٌبَّجراحةَّعصبٌةَّبشكلَّإسعافً‪ ،‬التنبٌب فً حال السبات أو فقدان الوعً‪ ،‬رفع رأس السرٌر لتعزٌز النزح الورٌدي‪.‬‬
‫‪ Nimodipine 60mg ‬لخفض التقبض الوعابً‪ ،‬الذي ٌقود إلى حدوث السكتات اإلقفارٌة‪.‬‬
‫‪ ‬قٌمة الضؽط االنقباضً الهدؾ هً ‪.161 mmHg‬‬

‫انتىصياث‪:‬‬
‫بعد إٌقاؾ النزؾ من قبل جراح العصبٌة ٌجب أن ٌراقب المرٌض فً وحدة العناٌة المركزة‪.‬‬

‫‪52‬‬
 ‫االختالج‪Seizure 28‬‬
‫تصٌب النوب االختبلجٌة من ‪ %1‬إلى‪ %2‬من الناس‪.‬‬

‫الصرع‪ :‬هو حالة سرٌرٌة تصؾ المرضى الذٌن تتكرر لدٌهم النوب االختبلجٌة باستمرار‪ ,‬بحٌث ٌكون لدٌهم آفة ثابتة أو أسباب ؼٌر عكوسة لبلختبلج‪.‬‬

‫الحالةَّالصرعٌة‪ :‬هً استمرار النوبة االختبلجٌة أكثر من ‪ 31 min‬أو تكرار نوبتٌن أو أكثر من النوب الصرعٌة دون التعافً التام بٌن هذه النوب‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫النوبَّاالختالجٌةَّالبدئٌةَّ(مجهولةَّالسبب)‪ :‬ال ٌوجد لها أسباب واضحة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫النوبَّاالختالجٌةَّالثانوٌةَّ(العرضٌة)‪ :‬تحدث كنتٌجة (كعرض) إلمراضٌات عصبٌة متنوعة منها ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬العٌوب البنٌوٌة‪.‬‬
‫التنشإات العصبٌة‬
‫الحوادث الوعابٌة الدماؼٌة(نزؾ تحت العنكبوتٌة)‪.‬‬
‫األمراض التنكسٌة‪.‬‬
‫‪ ‬السموم العصبٌة‪:‬‬
‫االنسحاب الدوابً‪Benzodiazepines , Barbiturates , Baclofen :‬‬
‫جرعة زابدة ‪Theophylline , Isoniazid , lithium , Anti-histamies , nicotine :‬‬
‫‪ ‬االضطرابات االستقبلبٌة‪:‬‬
‫االضطرابات الشاردٌة‪ :‬نقص الصودٌوم ‪ ,‬نقص الكلور ‪ ,‬نقص المؽنزٌوم‬
‫نقص األكسجة ‪,‬القصور الكبدي (فرط األمونٌا) ‪ ,‬القصور الكلوي (المتبلزمة الٌورٌمٌابٌة)‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب انتانٌة‪ :‬التهاب الدماغ ‪ ,‬التهاب السحاٌا ‪ ,‬خراج الدماغ‪.‬‬
‫‪ ‬اإلرجاج‪.‬‬
‫‪ ‬الحمى‪.‬‬

‫انتصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬النوبَّاالختالجٌةَّالمعممة ‪:Generalized‬‬
‫‪ ‬نوب الؽٌاب المعممة‪.‬‬
‫‪ ‬نوب االختبلج المعممة (نوب مقوٌة‪ ,‬نوب رمعٌة‪ ,‬نوب مقوٌة‪-‬رمعٌة‪ ,‬نوب ارتجاجٌة عضلٌة‪ ,‬نوب نقص المقوٌة)‪.‬‬
‫‪ .B‬النوبَّاالختالجٌةَّالجزئٌة ‪:Partial‬‬
‫‪ ‬النوب االختبلجٌة الجزبٌة البسٌطة (نوب حركٌة‪ ,‬نوب حسٌة ‪ ,‬نوب ذاتٌة‪ ,‬نوب نفسٌة )‪.‬‬
‫‪ ‬النوب االختبلجٌة الجزبٌة المعقدة‪.‬‬
‫‪ ‬النوب االختبلجٌة الجزبٌة التً تتعمم بشكل ثانوي‪.‬‬
‫‪ .C‬الحالةَّالصرعٌة ‪ : Status Epilepticus‬ربما تكون نوب ؼٌاب أو مقوٌة رمعٌة أو موضعة جزبٌة أو أي شكل من األشكال السابقة‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪53‬‬
 ‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical Features‬‬
‫‪ .2‬النوبَّاالختالجٌةَّالمعممة‪َّ:‬‬
‫تبدأ عمٌقا من جذع الدماغ ثم تنتشر إلى نصفً الكرة المخٌة‪ ،‬دائمَّا ًَّالوعًَّمفقود‪.‬‬
‫‪ ‬نوبَّالغٌاب ‪ :Absence‬فترة قصٌرة من فقدان الوعً ال ٌرافقها أي فعالٌة حركٌة تحصل بشكل أكثر شٌوعا عند األطفال من ‪ 5‬إلى ‪11‬‬
‫سنوات‪ ،‬الهجمة تنتهً بسرعة والطفل ٌستعٌد نشاطه السابق‪.‬‬
‫‪ ‬النوبَّالمقوٌةَّالرمعٌة ‪ :Tonic-clonic‬تترافق مع فقدان وعً تتكون من عدة أطوار‪:‬‬
‫‪ ‬الطورَّالمقوي‪ :‬حركات مقوٌة للجذع واألطراؾ قد تترافق عدم القرة على التحكم بعملٌة التبول والتبرز وأحٌانا اإلقٌاء‪.‬‬
‫‪ ‬الطورَّالرمعً‪ :‬حركات رمعٌة ألطراؾ و الجذع مترافقة مع عض اللسان‪ ،‬عادة النوبة تستمر من ‪1‬إلى ‪ 2‬دقٌقة‪.‬‬
‫‪ ‬الطورَّبعدَّالنوبة‪ٌ :‬كون المرٌض واهن وؼٌر واعً‪ٌ ،‬عود الوعً خبلله بشكل تدرٌجً ٌمكن أن ٌمتد فقد الوعً فً هذا‬
‫الطور عدة ساعات‪.‬‬

‫‪ .0‬النوبَّاالختالجٌةَّالجزئٌة‪َّ:‬‬
‫الٌَّوجدَّفقدَّالوعً‪َّ َّ.‬‬
‫‪ ‬نوبَّجزئٌةَّبسٌطة‪ :‬تبدأ فً منطقة موضعة من الدماغ قد تعطً أعراض حسٌة أو حركٌة أو نفسٌة‪ ,‬حدوث هذه النوب ٌدل على آفة‬
‫موضعة‪َّ .‬‬
‫‪ ‬نوبَّجزئٌةَّمعقدة‪ :‬تسمى أٌضا بالنوب النفسٌة الحركٌة‪ ,‬تبدأ من الفص الصدؼً وتتؤثر الحالة العقلٌة والوعً تترافق مع هلوسات‬
‫واضطرابات ذاكرة وأعراض حشوٌة‪.‬‬
‫‪ ‬نوبَّجزئٌةَّتتعممَّبشكلَّثانوي‪َّ .‬‬

‫انتمييم ‪:Evaluation‬‬
‫السوابق المرضٌة والقصة السرٌرٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفحص الفٌزٌابً‪ :‬تحري العبلمات الحٌاتٌة‪ ،‬بم توجد بعض العبلمات اتً تإكد حدوث النوبة (مثل عض اللسان أو إفراغ المثانة أو األمعاء)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفحص الفٌزٌابً العصبً‪ :‬ضروري وبشكل كامل ومفصل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االستقصاءات الشعاعٌة‪ CT :‬بدون حقن ضروري لكشؾ بعض اآلفات المولدة للنوب (مثل الكتل الدماؼٌة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الدراسات المخبرٌة‪ :‬عٌار سكر الدم‪ ،‬مستوٌات الشوارد المصلٌة (شوارد المؽنزٌوم والكالسٌوم)‪ ،‬الكشؾ عن السموم واألدوٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪29‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫ٌعتمد على السبب المإدي لحدوث االختبلج وكذلك األعراض السرٌرٌة‬

‫االختالج ‪َّ :Seizures‬‬ ‫‪.2‬‬

‫أثناء االختبلج ٌجب الحماٌة من الرض الحفاظ على المسالك الهوابٌة مفتوحة‪ ،‬معظم نوب االختبلج تزول بسرعة من تلقاء نفسها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌعد تطبٌق مضاد اختبلج بشكل فوري ؼٌر منهجً‪ ,‬فً حال استمرار النوبة ألكثر من ‪ 5‬دقابق ٌتم استخدام ‪:Diazepam‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬لؤلطفال‪ٌ 0.5 mg\kg‬فضل بالطرٌق الشرجً بحٌث ال تتجاوز‪.11 mg‬‬
‫‪ ‬للبالؽٌن‪ 11 mg‬بالطرٌق الشرجً أو الحقن الورٌدي البطًء‪.‬‬
‫ٌتم تكرار الجرعة مرة واحدة بعد ‪ 11‬دقابق فً حال استمرار االختبلج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً حال استمرار االختبلج بعد الجرعة الثانٌة ٌتم معاملتها كحالة صرعٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند االنتهاء من االختبلج ٌجب البحث عن سبب النوبة وتقٌٌم خطورة حدوث النكس‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪29‬‬
‫‪MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT MANUAL: 2020.‬‬
‫‪54‬‬
 ‫‪ .0‬الحالةَّالصرعٌة ‪َّ :Status Epilepticus‬‬
‫‪ٌ ‬جب الحماٌة من الرض‪ ،‬الحفاظ على المسالك الهوابٌة مفتوحة‪ ،‬تطبٌق األكسجٌن حسب الضرورة‪.‬‬
‫‪ٌ ‬تم إدخال خط ورٌدي أو داخل العظم‪.‬‬
‫‪ ‬فً حال عدم توقؾ النوب بعد جرعتٌن من ‪ٌ Diazepam‬تم تطبٌق ‪ Phenytoin‬أو ‪ Phenobarbital‬عند عدم توفر الدواء السابق أو تعنٌد‬
‫الحالة الصرعٌة علٌه‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب مراقبة النبض واضؽط والتنفس فً أثناء التسرٌب وبعد التسرٌب‪.‬‬
‫لؤلطفال بعمر أكبر من شهر وللبالؽٌن جرعة واحدة ‪ٌ 15 - 20mg\kg‬تم تطبٌقها خبلل ‪ 20‬على األقل و‪ 60‬دقٌقة على‬ ‫‪Phenytoin‬‬
‫األكثر‪.‬‬ ‫‪َّ Amp 250mg‬‬
‫تركٌز المحلول المدد ٌجب أن ٌتراوح بٌن ‪.10 -5mg\ml‬‬
‫معدل التسرٌب ٌجب أال ٌتجاوز ‪ 1mg\kg\min‬أو ‪50mg\min‬‬
‫ٌجب عدم تمدٌده فً محلول الؽلوكوز‪ٌ ،‬جب عدم تطبٌق الدواء عبر خط مستخدم لتطبٌق محلول الؽلوكوز‬
‫ٌجب استخدام قثطار واسع وٌجب فحص موضع اإلدخال (خطورة حدوث النخر فً حال التسرب)‬
‫بعد كل تسرٌب ٌجب الؽسل باستخدام محلول كلورٌد الصودٌوم ‪ 0.9%‬للحد من التهٌج الموضعً‪.‬‬
‫لؤلطفال بعمر شهر إلى أصؽر من ‪ 12‬سنة‪ :‬جرعة واحدة ‪( 15-20mg\kg‬الجرعة القصوى‪ٌ )1g‬تم تطبٌقها خبلل ‪20‬‬ ‫‪Phenobarbital‬‬
‫دقٌقة كحد أدنى‪.‬‬ ‫‪َّ Amp 200mg‬‬
‫فً حال الضرورة ٌمكن تطبٌق جرعة ثانٌة ‪ 10mg\kg‬بعد ‪ 15-30‬دقٌقة من الجرعة األولى‪.‬‬
‫لؤلطفال بعمر أكبر من ‪ 12‬سنة والبالؽٌن‪ :‬جرعة واحدة ‪( 10mg\kg‬الجرعة القصوى ‪ٌ )1g‬تم تطبٌقها خبلل ‪ 20‬دقٌقة‬
‫كحد أدنى‪.‬‬
‫فً حال الضرورة ٌمكن تطبٌق جرعة ثانٌة ‪ 5-10mg\kg‬بعد ‪ 15-30‬دقٌقة من الجرعة األولى‪.‬‬

‫‪ .1‬الصرع ‪:Epilepsy‬‬
‫‪ ‬ال تتطلب النوبة األولى عبلج وقابً‪ٌ ،‬حتاج المرضى بنوب متكررة إلى عبلج وقابً باستخدام دواء مضاد للصرع لعدة سنوات‪.‬‬
‫‪ٌ ‬فضل دابما البدء بدواء واحد‪ٌ ،‬جب الوصول إلى الجرعة الفعالة بشكل تدرٌجً وتقٌٌم العبلج كل ‪ٌ 15_20‬وم ‪.‬‬
‫‪ ‬قد ٌسبب اإلٌقاؾ المفاجا لؤلدوٌة تفاقم الحالة الصرعٌة‪.‬‬
‫‪ ‬الخط العبلجً األول للنوب المقوٌةَّالرمعٌةَّالمعممة لدى األطفال بعمر أصؽر من سنتٌن هو‪ Carbamazepine‬أو ‪ ،Phenobarbital‬لدى‬
‫األطفال األكبر سنا هو ‪ Valproate sodium‬أو ‪: Carbamazepine‬‬
‫‪Phenobarbital‬‬ ‫‪َّ Carbamazepine‬‬ ‫‪Valproate sodium‬‬
‫‪ ‬لؤلطفال‪ :‬جرعة بدبٌة ‪3-4mg\kg‬‬ ‫‪ ‬لؤلطفال بعمر شهر واحد فؤكبر‪:‬‬ ‫‪ ‬لؤلطفال بعمر أكبر من ‪:20kg‬‬
‫مرة واحدة فً الٌوم قبل النوم ‪ ,‬ثم تزداد بشكل‬ ‫جرعة بدبٌة ‪ 5mg\kg‬مرة واحدة فً الٌوم أو‬ ‫جرعة بدبٌة ‪ 200mg‬مرتٌن فً الٌوم‬
‫تدرٌجً حتى ‪ 8mg\kg‬فً الٌوم بحسب‬ ‫‪ 2.5mg\kg‬مرتٌن فً الٌوم‬ ‫بؽض النظر عن الوزن ثم تزداد‬
‫الضرورة‪.‬‬ ‫ثم تزداد الجرعة كل أسبوع بمقدار‬ ‫بشكل تدرٌجً فً حال الضرورة‬
‫‪ ‬للبالؽٌن‪ :‬جرعة بدبٌة ‪ 2mg\kg‬مرة‬ ‫‪ 2.5-5mg\kg‬حتى ‪5mg\kg‬‬ ‫حتى الوصول للجرعة المثلى‬
‫واحدة فً الٌوم (الجرعة القصوى‬ ‫الٌوم‬ ‫فً‬ ‫مات‬ ‫‪2_3‬‬ ‫الٌوم)‬ ‫)‪ 10-15mg\kg‬مرتٌن فً‬
‫‪ )100mg‬ثم تزداد بشكل تدرٌجً حتى‬ ‫(الجرعة القصوى ‪ 20mg\kg‬فً الٌوم)‬ ‫‪ ‬للبالؽٌن‪:‬‬
‫‪ 6mg\kg‬فً الٌوم‪.‬‬ ‫‪ ‬للبالؽٌن ‪ 1-2 , 100_200mg‬مرة فً‬ ‫جرعة بدبٌة ‪ 300mg‬مرتٌن‬
‫الٌوم‪ ,‬ثم تزداد الجرعة كل أسبوع‬ ‫فً الٌوم ثم تزداد بمقدار ‪ 200mg‬كل‬
‫‪ 100-200mg‬حتى ‪2-3 , 400mg‬‬ ‫‪ٌ 3‬وم فً حال الضرورة حتى‬
‫مرات فً الٌوم (الجرعة القصوى‬ ‫الوصول للجرعة المثلى‬
‫‪ 1600mg‬فً الٌوم)‬ ‫(‪ 500-1000mg‬مرتٌن فً الٌوم)‬

‫‪ .2‬العالجَّفًَّحاالتَّخاصة‪:‬‬
‫‪ ‬االختالجاتَّالحموٌة ‪َّ:Febrile‬‬
‫ٌجب تحدٌد سبب الحمى واستخدام ‪ Paracetamol‬لدى األطفال بعمر أصؽر من ‪ 3‬سنوات ال توجد خطورة حدوث مضاعفات بعد‬
‫االختبلجات الحموٌة البسٌطة ولٌس هناك ضرورة للمعالجة بعد النوبة ‪,‬للنوبات الحموٌة البلحقة ٌتم ‪ Paracetamol‬فموٌا‪.‬‬
‫‪ ‬االختالجاتَّاالستقالبٌة‪َّ:‬‬
‫فً حال نقص سكر الدم ٌتم تطبٌق محلول الؽلكوز بالحقن الورٌدي البطًء‪.‬‬

‫‪55‬‬
 ‫انتهاب انسحايا ‪Meningitis30‬‬
‫انعضياث انمسببت‬
‫ٌمكن أن ٌكون جرثومً‪ ،‬فٌروسً‪ ،‬أو حتى أحٌانا فطري‪.‬‬

‫تتضمن األسباب الجرثومٌة اللتهاب السحاٌا‪ :‬المكورات السحابٌة‪ ،‬المكورات الربوٌة‪ ،‬الهٌموفٌلٌس إنفلونزا‪ ،‬اللٌستٌٌرٌا‪ ،‬باإلضافة إلى المتفطرة السلٌة‪.‬‬
‫ٌمكن ألنواع بكتٌرٌة أخرى أن تسبب التهاب السحاٌا عند الولدان‪ ،‬كبار السن‪ ،‬باإلضافة إلى المضعفٌن مناعٌا‪.‬‬

‫انتظاهراث انسريريت النتهاب انسحايا اندرثىمي ‪:Clinical Features‬‬

‫التظاهرات الكالسٌكٌة تظهر عند بعد المرضى وتتضمن‪ :‬الصداع‪ ،‬تٌبس الرقبة‪ ،‬رهاب الضوء‪ ،‬حمى‪ ،‬وسن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫على أي حال التشخٌص السرٌري اللتهاب السحاٌا قد ٌكون صعب فً المراحل األولى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند الولدان قد ٌتظاهر بالقهم‪ ،‬انقطاع النفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌتظاهر كمرضَّالرشحَّ"‪ "Flue-like‬خاصة عند المضعفٌنَّمناعٌا أو كبارَّالسن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب أن نضع فً بالنا تشخٌص التهاب السحاٌا عند أي مرٌض حمّوي ٌعانً من صداع‪ ،‬عبلمات عصبٌة‪ ،‬تٌبس الرقبة‪ ،‬أو انخفاض بمستوى‬ ‫‪‬‬
‫الوعً‪.‬‬

‫انتهاب انسحايا بانمكىراث انسحائيت‬

‫ٌُسبب بالمكورات السحابٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن ٌإدي إلى انتان الدم‪ ،‬ؼٌبوبة‪ ،‬وحتى الموت خبلل بضع ساعات من بداٌة أول األعراض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الطفح الجلدي ٌحدث عند ‪ %51‬من المرضى‪ ،‬ؼالبا ٌبدأ كطفح لطاخً حطاطً قبل أن ٌتطور الطفحَّالحبري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد ٌتواجد الخثار المنتشر داخل األوعٌة ونزوؾ الؽدة الكظرٌة (متبلزمة ووترهاوس‪-‬فرٌدرٌكسون)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن ٌحدث انتان الدم بالمكورات السحابٌة ٌدون التهاب سحاٌا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪30‬‬
‫‪OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE: Oxford University Press, 5 edition 2020.‬‬
‫‪56‬‬
 ‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫قم باإلنعاش‪ ،‬بإعطاء الـ ‪ O2‬عند الحاجة‪ .‬باالضافة إلى تحضٌر مدخل ورٌدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نبدأ فورا بالصاداتَّالحٌوٌة (بدون انتظار االستقصاءات) إذا كان المرٌض بحالة صدمة أو متدهور أو إذا كان هناك أي شك باالنتان‬ ‫‪‬‬
‫بالمكورات السحابٌة (الطفح الحبري – أو الحطاطً) ← نعطً ‪( IV ceftriaxone‬للبالؽٌن ‪ ،2g‬لؤلطفال ‪ )800mg/Kg‬أو ‪.cefotaxime‬‬
‫‪ Chloramphenicol ‬بدٌل إذا كان هناك قصة تحسس على الـ ‪.Cephalosporins‬‬
‫‪ ‬عند البالؽٌن ˂ ‪ 55‬سنة نضٌؾ ‪ 2g Ampicillin‬أربع مرات ٌومٌا لتؽطً اللٌستٌرٌا‪.‬‬
‫‪ ‬نعطً ‪ Rifampicin ± Vancomycin‬إذا كان هناك شك بخمج بالمكورات الربوٌة المع ّندة على البنسلٌن‪.‬‬
‫‪ ‬نعطً ‪ ،0.15mg/kg( IV dexamethasone‬بجرعة عظمى ‪ ،10mg‬أربع مرات ٌومٌا ألربع أٌام)‪ ،‬نعطٌه مع أو مباشرة‬
‫قبل الجرعة األولى من الصادات الحٌوٌة‪ ،‬وخصوصا إذا كان هناك شك بالتهاب السحاٌا بالمكورات الربوٌة‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫تعداد عام‪ ،‬البولة والشوارد‪ ،‬ؼلوكوز‪ ،‬ؼازات الدم الورٌدٌة‪ ،CRP ،‬زرع الدم‪ ،‬عٌنٌة ‪ EDTA‬من أجل ‪.PCR‬‬ ‫‪‬‬
‫نحتاج الخزع القطنً إذا كان هناك اشتباه بالتهاب السحاٌا‪ ،‬مالم ٌكن لدى المرٌض اعتبلل تخثر أو ارتفاع بالضؽط داخل القحؾ ‪ ← ICP‬قم‬ ‫‪‬‬
‫بعمل ‪ CT scan‬إذا كان هناك شك بـ ‪( ↑ICP‬تخلٌط ذهن‪ /‬ؼٌبوبة‪ ،‬ارتفاع ضؽط الدم‪ ،‬بطء قلب‪ ،‬وذمة حلٌمة العصب البصري) أو عبلمات‬
‫عصبٌة موضعة‪.‬‬

‫انعالج انذاعم يتضمن ‪:Supportive Treatment‬‬

‫سوابل ورٌدٌة‬ ‫‪‬‬
‫‪Pressure area care‬‬ ‫‪‬‬
‫مراقبة مستوى الوعً‪ ،‬الحرارة‪ ،‬ضؽط الدم‪ ،ECG ،‬اشباع الدم بالـ‪، O2‬توازن السوابل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اطلب مساعدة االخصابً ووحدة العناٌة المشددة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫َّ‬

‫‪57‬‬
 ‫اسعافاتَّاستقالبٌةَّوغدٌةَّصماوٌة‬
Metabolic & Endocrinal Emergencies
َّ 37 َّ Hyponatremiaَّ‫نقصَّالصودٌوم‬
َّ 42 َّ Hypernatremia‫فرطَّالصودٌوم‬
َّ 41 َّ Hypokalemiaَّ‫نقصَّالبوتاسٌوم‬
َّ 43 َّ َّHyperkalemiaَّ‫فرطَّالبوتاسٌوم‬
َّ 45 َّ Acid-Base Disturbanceَّ‫َّالقلوي‬-ً‫اضطرابَّالتوازنَّالحامض‬
َّ 52 َّ Hypoglycemia ‫نقصَّسكرَّالدم‬
َّ 51 َّ Diabetic ketoacidosisََّّ‫الحماضَّالكٌتونًَّالسكري‬
َّ 52 َّ Thyroid stormَّ‫العاصفةَّالدرقٌة‬
َّ 54 َّ Adrenal crisisَّ& Adrenal insufficiencyَّ‫قصورَّقشرَّالكظرَّوهجمةَّقصورَّقشرَّالكظرَّالحادة‬

58
 ‫َقص انصىديىو‪Hyponatremia 31‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫نقص مستوٌات الصودٌوم فً المصل عن ‪.135 mEq/L‬‬

‫نقص الصودٌوم الصرٌح‪ :‬تركٌز صودٌوم المصل أقل من ‪ 125 mEq/L‬وأسمولٌة المصل أقل من ‪.250 mOsm/kg‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص الصودٌوم الكاذب‪ :‬ثانوي لفرط السكر الشدٌد‪ ،‬فرط البروتٌن فً الدم فرط شحوم الدم‪ ،‬مستوٌات صودٌوم المصل تنخفض لكن صودٌوم‬ ‫‪‬‬
‫الدم الكلً ؼٌر متبدل‪.‬‬
‫‪32‬‬

‫األسباب‪:Causes‬‬
‫نقص الصودٌوم ناقصَّالحجم‪ :‬فقد الصودٌوم خارج كلوي‪ ،‬نقص الصودٌوم الكلوي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص الصودٌوم سويَّالحجم‪ٌ :‬حدث نتٌجة زٌادة كمٌة الماء الكلً‪ ،‬مستوٌات صودٌوم المصل طبٌعً‪ ،‬مثل قصور الدرق اإلفراز ؼٌر‬ ‫‪‬‬
‫المناسب للهرمون المضاد لئلبالة‪.‬‬
‫نقص الصودٌوم زائدَّالحجم‪ :‬التشمع الكبدي‪ ،‬القصور الكلوي‪ ،‬قصور القلب االحتقانً‪ ،‬والمتبلزمة النفروزٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫الخمول‪ ،‬الهٌاج‪ ،‬الصداع‪ ،‬تبدل حالة الوعً‪ ،‬السبات‪ ،‬الضعؾ‪ ،‬الؽثٌان‪ ،‬اإلقٌاء‪.‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪: Differential diagnosis‬‬

‫تتضمن نقص الصودٌوم الكاذب فً حال الحماض الكٌتونً‪ ،‬فرط األسمولٌة‪ ،‬الورم النقوي العدٌد‪ ،‬فرط شحوم الدم‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫االستقصاءاتَّالمخبرٌة‪ :‬شوارد الدم(صودٌوم‪ ،‬بوتاسٌوم‪ ،‬كلورٌد‪ ،‬بٌكربونات)‪ ،‬سكر الدم‪ ،‬البولة الدموٌة‪ ،‬الكرٌاتنٌن‪ ،‬تحلٌل البول لمعرفة‬ ‫‪‬‬
‫نسبة الصودٌوم واألسمولٌة فً البول‪.‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً ‪ٌ :ECG‬مكن أن ٌإدي إلى اضطرابات نظم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪31‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Hyponatremia‬‬

‫‪59‬‬

‫معالجةَّنقص الصودٌوم مفرط الحجم َّ‬
‫‪ ‬تحدٌد الوارد من الملح لتجنب فرط‬
‫الحمل ومضاعفة الوذمات‬
‫‪ ‬تحدٌد الوارد من الماء‬
‫‪ ‬األلبومٌن‪ :‬خاصة فً حاالت نقص‬
‫األلبومٌن‬
‫‪ ‬المدرات‬
‫‪ ‬عبلج السبب واألخذ بعٌن االعتبار‬
‫خاصٌة كل آفة‬
‫‪ ‬التحال الدموي‬
‫‪ .A‬اعتالل دماغً بنقص الصودٌوم‪ٌ :‬تظاهر بنوب مرضٌة‪ ،‬وتدنً الحالة النفسٌة‪ ،‬وصداع وؼثٌان وإقٌاء‪ ،‬وٌعالج ب‪:‬‬
‫‪ ‬إٌقاؾ التسرٌب مع زوال األعراض أو ارتفاع تركٌز الصودٌوم‪ 15 – 20 mEq/l‬فً أول ‪ 24‬ساعة معالجة‪.‬‬
‫‪ ‬نكرر البلعة مرة أو اثنتٌن حتى زوال األعراض أو ارتتفاع التركٌز بمقدار‪. 2- 4 mEq/l‬‬
‫‪33‬‬
‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫معالجةَّنقص الصودٌوم سوي الحجم َّ‬ ‫معالجةَّنقص الصودٌوم ناقص الحجم َّ‬
‫‪ ‬تحدٌد السوابل‬ ‫‪ ‬تعوٌض نقص الصودٌوم والماء‪.‬‬
‫‪ ‬عبلج المرض المستبطن‬ ‫‪ ‬إعادة الحجم لداخل األوعٌة بمحلول‬
‫‪ ‬عبلج الحاالت الحادة أو المزمنة َّ‬ ‫ملحً سوي التوتر لتثبٌط ال ‪ADH‬‬
‫وهذا ٌسمح بطرح الماء الزابد‪.‬‬
‫‪ ‬عبلج المرض المستبطن‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة الصودٌوم لتجنب التصحٌح‬
‫السرٌع‬
‫َّ‬
‫َّ‬
‫‪ ‬فً حال كان تركٌز الصودٌوم بالببلزما أقل من ‪ ،135 mEq/L‬نقوم بالمعالجة‪.‬‬
‫هدؾ هذه المعالجة‪:‬‬
‫‪ -1‬رفع الصودٌوم أقل من ‪ 10 mEq/l‬خبلل ا ل ‪ 24‬ساعة األولى‪.‬‬
‫‪ -2‬رفع الصودٌوم أقل من ‪ 18 mEq/l‬خبلل ا ل ‪ 48‬ساعة األولى‬
‫‪ ‬إذا كان ؼٌر عرضً‪:‬‬
‫‪ ‬تحدٌد السوابل‬
‫‪ ‬دٌمٌكلوسكلٌن‬
‫‪ ‬مضاد مستقببلت‪V2‬‬
‫‪ ‬إذا كان عرضً‪:‬‬
‫‪ ‬تسرٌب ‪ NaCl‬بتركٌز ‪ 3%‬فً قسم العناٌة المشددة‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة تركٌز الصودٌوم كل ساعتٌن وحتى زوال األعراض‪.‬‬
‫‪ .B‬وذمة دماغٌة شدٌدة‪ٌ َّ:‬تظاهر بنوب فعالة وقصور تنفسً وتعالج ب‪:‬‬
‫‪ ‬بلعة ‪ 100‬م ل من ‪ NaCl‬خبلل أكثر من ‪ 10‬دقابق‪.‬‬
‫‪ ‬نبدأ بالتسرٌب وفق مخطط المعالجة لبلعتبلل الدماؼً بنقص الصودٌوم‪.‬‬

‫الطرٌقة المثلى لرفع تركٌز الصودٌوم تختلؾ بحسب السبب فً هذا النقص‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫باإلسهال‪ ،55 mEq/l‬أما بالسوابل الهضمٌة ‪ 60 mEq/l‬بٌنما بالتعرق ‪.5 – 40 mEq/l‬‬
‫ٌجب تحدٌد كمٌة الصودٌوم الناقصة قبل البدء بالعبلج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب تحدٌد النسبة والسرعة المثالٌة لئلصبلح‪ ،‬اقرأ القانون من الٌسار مشان إشارة الناقص‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫(تركٌزَّالصودٌومَّالفعلًَّ–َّتركٌزَّالصودٌومَّالمرغوب)َّ×َّ‪َّ=َّTBW‬نقصَّالصودٌوم َّ‬

‫‪33‬‬
‫‪TISHREEN UNIVERSITY – FACULTY OF MEDICINE – Dr. AKIL KHADDAM LECTURES: Sodium Disorders.‬‬
‫‪61‬‬
 ‫فرط انصىديىو‪Hypernatremia 34‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫مستوٌات صودٌوم المصل أعلى من ‪.145 mEq/L‬‬
‫‪35‬‬

‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫نقصَّالواردَّمنَّالماء‪ :‬ؼٌاب الوعً‪ ،‬عدم القدرة على الشرب‪ ،‬خلل بآلٌات العطش‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فقدَّالماء‪ :‬اإلسهال‪ ،‬التعرق‪ ،‬اإلقٌاء‪ ،‬الحمى‪ ،‬فرط التهوٌة‪ ،‬السكري الكاذب‪ ،‬الحروق الشدٌد‪ ،‬العاصفة الدرقٌة‪ ،‬اإلدرار الحلولً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫زٌادةَّالواردَّمنَّالملحَّأوَّاحتباسَّالصودٌومَّالكلوي‪ :‬نتٌجة إعطاء أو تسرٌب السٌالٌن مفرط الحلولٌة‪ ،‬إعطاء بٌكربونات الصودٌوم‪ ،‬كوشٌنػ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫فرط األلدوستٌرونٌة‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ :‬التخلٌط‪ ،‬الضعؾ‪ ،‬اإلستثارة العضلٌة‪ ،‬االختبلجات‪ ،‬السبات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العالمات‪ :‬انخماص أوردة العنق‪ ،‬هبوط الضؽط االنتصابً‪ ،‬تسرع قلب‪ ،‬جفاؾ األؼشٌة المخاطٌة‪ ،‬تشنج مقوي‪ ،‬شلل تنفسً‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫االستقصاءات المخبرٌة‪ :‬تعداد وصٌؽة‪ ،CBC‬شوارد المصل‪ ،‬سكر الدم‪ ،‬البولة‪ ،‬الكرٌاتنٌن‪ ،‬تحلٌل صودٌوم البول وأسمولٌة البول‪.‬‬

‫‪َّ 36:Management‬‬ ‫انتذبير‬

‫‪ -2‬عالجَّالسببَّالمسبطن‪:‬‬
‫‪ ‬إٌقاؾ الوارد الملحً‪َّ .‬‬
‫‪ ‬البحث عن آفات الوطاء‪.‬‬
‫‪ ‬عبلج البوال التفه‪.‬‬
‫‪ -0‬تقدٌرَّنقصَّالماء‪َّ :‬‬

‫[ ‪Water deficit = current TBW ₓ ](Na+ serum/140) -1‬‬

‫‪34‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪35‬‬
‫َّ‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypernatremia‬‬
‫‪36‬‬
‫‪TISHREEN UNIVERSITY – FACULTY OF MEDICINE – Dr. AKIL KHADDAM LECTURES: Sodium Disorders‬‬
‫‪61‬‬
 ‫قٌم ‪TBW‬‬
‫ننقص من هذه القٌم ‪ %11‬فً حال فرط‬ ‫للرجل الشاب ‪%61‬‬ ‫للرجل الكهل ‪%51‬‬
‫صودٌوم مع نفاذ الماء‪.‬‬ ‫للسٌدة الشابة ‪%51‬‬ ‫لؤلنثى الكهلة ‪%45‬‬

‫اختٌارَّمعدلَّالتصحٌح‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫فرطَّالصودٌومَّالمزمن‪:‬‬ ‫‪.A‬‬
‫‪ٌ ‬تطور فرط الصودٌوم خبلل أكثر من ‪ 24‬ساعة‪.‬‬
‫‪ٌ ‬منع اإلصبلح السرٌع وٌسمحَّبإنقاصهَّبمعدلَّ‪.22μmol/24h‬‬
‫‪ ‬اإلصبلح السرٌع ٌإدي لمرور الماء إلى داخل الخلٌة العصبٌة مسببا وذمة دماغ وما ٌنجم عن ذلك من أعراض‪َّ .‬‬
‫فرطَّالصودٌومَّالحاد‪:‬‬ ‫‪.B‬‬
‫‪ٌ ‬تطور خبلل أقل من ‪ 24‬ساعة‪ٌ ،‬جب اإلصبلح خبلل ‪ 24‬ساعة كً نعٌد الصودٌوم إلى قٌمة قرٌبة من قٌمته الطبٌعٌة‪َّ .‬‬
‫حاالتَّخاصة‪َّ :‬‬ ‫‪.C‬‬
‫‪ ‬المسنٌن ٌتظاهر عندهم فرط الصودٌوم بتبدل حاد بالقدرات العقلٌة لكنه ٌقوم على أرضٌة مزمنة ؼالٌا‪ ،‬لذا ٌعامل معاملة فرط‬
‫الصودٌوم المزمن ؼالبا‪.‬‬
‫َّ‬
‫مالحظة‪َّ:‬مع االنتباه ؼلى ما ٌخسره المرٌض من سوابل إضافٌة ‪:‬‬
‫‪ 40ml/h ‬من خبلل التعرق والتؽوط‪.‬‬
‫‪ 1ml/kg/h ‬باإلدرار البولً‪.‬‬
‫‪ -2‬اختٌارَّنوعَّسائلَّاإلعاضةَّوطرٌقةَّالتعوٌض‪:‬‬
‫‪ ‬ماء عادي فً حال كان المرٌض قادر على الشرب‪.‬‬
‫‪ ‬ماء عبر األنبوب األنفً المعدي‪.‬‬
‫‪ ‬سٌروم سكري فً حال عدم القدرة على الشرب مع تعوٌض الشوارد‪َّ .‬‬
‫‪ ‬السٌرومَّالسكري‪:‬‬
‫‪ ‬نعطً السٌروم السكري بتركٌز ‪ 4mg/kg/min ،%5‬أو ‪ 250-300ml/h‬لبالػ وزنه ‪.70kg‬‬
‫‪ٌ ‬ستخدم لوحده فً حال مرٌض بوال تفه ٌخسر الماء فقط‪.‬‬
‫‪ ‬تخفٌؾ التركٌز عند مرضى السكري‪ ،‬فً الحاالت التً ترفع هرمونات الشدة وبالتالً ترفع سكر الدم‪ ،‬ذلك عن طرٌق إضافة كمٌة‬
‫قلٌلة من ‪ Nacl‬ونخفض تركٌز المحلول السكري‪ ،‬فمحلول ‪ٌ %2.5‬عتبر خٌارا مناسبا خاصة للمرضى الذٌن ٌعانون من فرط سكر‬
‫الدم‪.‬‬
‫‪ ‬كما ٌمكن الحصول على المحلول المطلوب بإضافة محلول سكري ‪ %5‬مع محلول نصؾ نظامً ٌحٌث ٌصبح المحلول النهابً كما‬
‫ٌلً‪ :‬سكري ‪ + %2.5‬محلول ربع نظامً‪َّ .‬‬
‫‪ ‬تعوٌضَّالشوارد‪:‬‬
‫‪ ‬ال ٌجوز إعطاء السٌروم السكري وحٌدا فً بعض الحاالت مثل فرط الصودٌوم ناقص الحجم الناجم عن اإلسهال‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب أن تضاؾ شوارد الصودٌوم والبوتاسٌوم لمرٌض نقص الحجم باإلسهال لمرٌض ٌفقد الشوارد مع السوابل‪.‬‬
‫‪ ‬تعوٌض الشوارد ٌسمح بإنقاص كمٌة الماء الواجب تعوٌضها‪.‬‬
‫‪ ‬التعوٌض بسٌروم ملحً ربع نظامً مضافا إلٌه ‪ 41μmol/l‬من البوتاسٌوم بحٌث ٌعادل محلول نصؾ نظامً تقرٌبا‪.‬‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫‪62‬‬
 ‫َقص انبىتاسيىو‪Hypokalemia 37‬‬
‫انتعريف‪:Definition‬‬
‫االضطراب الشاردي األكثر شٌوعا‪ ،‬حٌث تكون مستوٌات البوتاسٌوم المصلً أقل من ‪.3.5 mEq/L‬‬
‫‪38‬‬

‫األسباب‪:Causes‬‬
‫أسبابَّخارجَّكلوٌة‪ :‬وارد ؼٌر كافً‪ ،‬إسهال‪ ،‬أقٌاء‪ ،‬إعادة التوزٌع (نتٌجة تسرٌب األنسولٌن‪ ،‬تسرٌب اإلٌبنفرٌن‪ ،‬القبلء الحاد)‬ ‫‪‬‬
‫أسباب كلوٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬دوابٌا‪.)Penicillin،Amphotericin B ،Aminoglycosides ،Loop Diuretics ( :‬‬
‫‪ ‬هرمونٌا‪ :‬ؼدوم قشري‪ ،‬فرط تنسج قشر الكظر‪ ،‬ورم مفرز للرٌنٌن‪ ،‬تضٌق الشرٌان الكلوي‪ ،‬فرط التوتر الخبٌث‪.‬‬
‫‪ ‬الحماض األنبوبً الحاد‪ ،‬متبلزمة بارتٌر‪ ،‬نقص المؽنزٌوم المزمن‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ :‬الضعؾ‪ ،‬المذل‪ ،‬البوال‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفحصَّالسرٌري‪ :‬فقد المنعكسات‪ ،‬العلوص المعوي‪ ،‬البلنظٌات‪ ،‬هبوط ضؽط انتصابً‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫الدراساتَّالمخبرٌة‪ :‬البولة‪ ،‬الكرٌاتنٌن‪ ،‬كرٌاتنٌن فوسفوكٌناز‪ ،‬الفوسفات‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫المؽنزٌوم‪ ،‬الؽلكوز‪ ،‬فحص البول (ٌمكن أن ٌوجد كرٌات حمراء أو‬
‫مٌوؼلوبٌن األمر الذي ٌدل على النحبلل العضلً)‪.‬‬
‫تخطٌطَّالقلبَّالكهربائً‪ :ECG‬الموجة ‪ T‬مسطحة أو مقلوبة‪ ،‬الموجة ‪،U‬‬ ‫‪‬‬
‫تزحل ‪ ST‬لؤلسفل‪ ،‬معقد ‪ QRS‬عرٌض‪ ،‬خوارج انقباض بطٌنٌة‪.‬‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫تعوٌضَّالبوتاسٌوم‪ :‬فً حال كانت مستوٌات بوتاسٌوم الدم أكبر من ‪2.5‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ،mEq/L‬ال ٌوجد تؽٌرات على ‪ ECG‬نعطً من ‪ 41 mEq‬إلى ‪ 81 mEq‬من كلورٌد البوتاسٌوم فً الٌوم حتى ٌصحح اضطراب البوتاسٌوم‪.‬‬
‫فً حال نقص البوتاسٌوم الحاد أو كانت مستوٌات بوتاسٌوم الدم أقل من ‪ 2.5 mEq/L‬نعطً ‪ 11 mEq‬من كلورٌد البوتاسٌوم كل ساعة فً‬
‫‪ 51‬إلى ‪ 100 ml‬من الدكستروز ‪ %5‬فً الماء أو السٌالٌن ورٌدٌا ‪.‬‬

‫‪37‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypokalemia‬‬
‫‪63‬‬
‫ال بجب أن نعطً أكتر من ‪ 41 mEq‬من كلورٌد البوتاسٌوم فً لٌتر واحد أٌضا ال ٌجب أن نعطً أكثر من ‪ 11 mEq‬من كلورٌد البوتاسٌوم‬
‫خبلل ساعة‪.‬‬
‫االستمرارَّبالمراقبةَّالقلبٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعوٌضَّالمغنزٌوم‪ 2 g :‬من سلفات المؽنزٌوم فً ‪ 50 ml‬من الدكستروز ‪ %5‬فً الماء خبلل ‪ 21‬دقٌقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعوٌضَّالفوسفات‪ٌ :‬مكن أن نستخدم فوسفات البوتاسٌوم بدال من كلورٌد البوتاسٌوم فً حال كانت مستوٌاته منخفضة‪ ،‬الجرعة الٌومٌة‬ ‫‪‬‬
‫المطلوبة ‪.2.5 mg/kg‬‬
‫تصحٌحَّالسببَّالمستبطن‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انتىصياث‪:Disposition‬‬
‫القبول فً المشفى‪ :‬عند مرضى نقص البوتاسٌوم عن ‪ 2.5 mEq‬البلنظمٌات الشدٌدة واالنسمام بالدٌجوكسٌن والتعب العمٌق والفشل التنفسً واالعتبلل‬
‫الدماؼً الكبدي واالنحبلل العضلً ونقص البوتاسٌوم عن ‪ٌ 2 mEq‬تطلب وحدة عناٌة مركزة‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫فرط انبىتاسيىو‪Hyperkalemia 39‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫تكون مستوٌات البوتاسٌوم المصلً أكثر من ‪.5 mEq/L‬‬
‫‪40‬‬

‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫أسبابَّخارجَّكلوٌة‪ :‬نقص األنسولٌن‪ ،‬الحماض‪ ،‬زٌادة األسمولٌة‪ ،‬استخدام حاصرات بٌتا‪ ،‬البوتاسٌوم الفموي أو الورٌدي الزابد‪ ،‬االنحبلل‬ ‫‪‬‬
‫الدموي‪ ،‬األذٌات الهرسٌة‪ ،‬الحروق‪ ،‬االحتشاء المسارٌقً‪ ،‬متبلزمة انحبلل الورم‪.‬‬
‫األسبابَّالكلوٌة‪ :‬القصور الكلوي المزمن‪ ،‬القصور الكلوي الحاد‪ ،‬نقص األلدوستٌرون‪ ،‬األدوٌة ( ‪، Heparin،Cyclosporine ،NSIDS‬‬ ‫‪‬‬
‫المدرات الحافظة للبوتاسٌوم‪ ،‬حاصرات األنزٌم القلب)‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ :‬الضعؾ‪ ،‬الشلل‪ ،‬الٌبوسة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفحص السرٌري‪ :‬الشلل‪ ،‬فقد المنعكسات‪ ،‬العلوص المعوي‪ ،‬توقؾ القلب‪ ،‬قصور التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnoses‬‬

‫فرط البوتاسٌوم الكاذب بسبب االنحبلل الدموي‪ ،‬كثرة الصفٌحات‪ ،‬الحماض‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫الدراسات المخبرٌة‪ :‬الشوارد‪ ،‬البولة‪ ،‬الكرٌاتنٌن‪ ،‬الؽلكوز‪ ،‬المؽنزٌوم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطٌط القلب الكهربابً ‪:ECG‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬باكرا‪ :‬تبارز الموجة ‪ ،T‬تقاصر المسافة ‪QT‬‬
‫‪ ‬الحقا‪ :‬عرض المركب ‪ ،QRS‬تطاول الفترة ‪ ،PR‬ارتفاع أو‬
‫انخفاض الوصلة‪ ،ST‬رجفان بطٌنً‪ ،‬ال انقباضٌة‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Hyperkalemia‬‬
‫‪65‬‬
 ‫انتذبير‪:Management‬‬
‫المعالجة الحادة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬كلورٌدَّالكالسٌومَّأوَّغلكوناتَّالكالسٌوم تعطى خبلل ‪ 2‬دقٌقة تكرر كل ‪ 5‬أو ‪ 11‬دقابق عند الضرورة حٌث ٌإدي إلى استتباب‬
‫الؽشاء الخلوي دون أن ٌإدي إلى تناقص مستوٌات البوتاسٌوم حٌث أن الكالسٌوم ٌقً من حدوث البلنظمٌات الخطٌرة وهو أهم‬
‫وأول خطوة فً المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬بٌكربوناتَّالصودٌوم (‪ 44 mEq‬أمبولة واحدة تعطى ورٌدٌا خبلل ‪ 5‬دقابق ٌمكن أن تكرر كل ‪ 11‬أو ‪ 15‬دقٌقة عند الضرورة)‬
‫ٌسبب تدفق البوتاسٌوم إلى داخل الخبلٌا‪.‬‬
‫‪ ‬األنسولٌنَّالنظامً (‪ 11‬إلى ‪ 21‬وحدة دفش ورٌدي) مع دكستروز ‪ 511 ml( %11‬فً الماء)خبلل ساعة‪ ،‬أو ‪ 11‬وحدة من‬
‫األنسولٌن دفش ورٌدي مع أمبولة أو أمبولتٌن (‪ )25 g‬من الؽلكوز ‪ %51‬خبلل ‪ 5‬دقابق تنقص البوتاسٌوم بإدخاله لداخل الخبلٌا‪،‬‬
‫ٌبدو األثر واضحا خبلل‪ 31‬إلى ‪ 61‬دقٌقة‪.‬‬
‫‪ Bumetanide،Acetazolamide،Furosemide ‬تزٌد من طرح البوتاسٌوم‪.‬‬
‫‪ ‬التحال عند المرضى فرط البوتاسٌوم الحال والذٌن فشلت لدٌهم المعالجة الدوابٌة الخافضة للبوتاسٌوم ولمرضى القصور الكلوي‬
‫الحاد والمزمن‪.‬‬
‫‪ ‬المحافظة على توازن البوتاسٌوم‪:‬‬
‫‪. Fludrocortisone،Diuretics .1‬‬
‫‪Cation exchange resins(Sodium polystyrene sulfate) .2‬‬
‫‪Aldosterone (Desoxycorticosterone acetate .Fludrocortisone acetate) .3‬‬

‫انتىصياث‪:Disposition‬‬
‫القبول فً المشفى فً وحد العناٌة المركزة مع المراقبة القلبٌة عند مرضى البلنظمٌات والمرضى الذٌن لدٌهم مظاهر سرٌرٌة لفرط البوتاسٌوم‬

‫‪66‬‬
 ‫‪41‬‬
‫اضطراب انتىازٌ انحايضي انقهىي‬
‫‪Acid-Base Disturbance‬‬
‫في انحانت انفيزيىنىخيت‪:‬‬
‫‪+‬‬
‫ٌشٌر التوازن الحامضً القاعدي إلى صٌانة تركٌز أٌونات الهٌدروجٌن ‪ H‬فً الدم‪ .‬تتم المحافظة على اللوؼارٌتم السالب لتركٌز أٌونات الهٌدروجٌن فً‬
‫الدم أو ما ٌعرؾ بالـ‪ pH‬بٌن ‪ 7.35‬و‪ 7.45‬عبر ثبلث آلٌات‪:‬‬

‫‪ .1‬نظام الدوارئ‪ :‬تقوم الدوارئ المنحلة باالستجابة الفورٌة ألي تؽٌر فً قٌم الـ‪ٌ .pH‬شكل حمض الكربون‪ ،‬حمض الفوسفور‪ ،‬الهٌموؼلوبٌن‪،‬‬
‫وبروتٌنات الببلسما ثلث الدوارئ فً الجسم بٌنما تشكل البروتٌنات داخل الخبلٌا الثلثٌن المتبقٌٌن‪.‬‬

‫‪ .2‬آلٌات تنفسٌة‪ :‬عبر تؽٌٌر التهوٌة السنخٌة ٌستطٌع جهاز التنفس طرح أو حبس أٌونات الهٌدروجٌن عبر تؽٌٌر تركٌز مكونات نظام حمض‬
‫الكربون الدارئ‪.‬‬

‫‪ .3‬آلٌات كلوٌة‪ :‬تتواسط الكلٌة التنظٌم البطًء لتركٌز الهٌدروجٌن فً الجسم فتقوم إما بطرحه أو بإنتاجه‪.‬‬

‫انحماض انتنفسي ‪:Respiratory acidosis‬‬

‫تعريف ‪:Definition‬‬
‫ضؽط ؼاز ثنابً اوكسٌد الكربون )‪ (Pco2‬أكثر من ‪ 40 mmHg‬وٌنخفض ‪ pH‬الدم‪ٌ .‬ترافق مع تخلص ؼٌر كاؾ من ‪ CO2‬بواسطة الربة‪.‬‬

‫الحماضَّالتنفسًَّالحادَّ‪:Acute respiratory acidosis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ٌ ‬تمٌز باحتباس حاد للـ‪ٌ CO2‬إدي إلى زٌادة ‪ Pco2‬ولكن هناك تؽٌٌر محدود بتركٌز البٌكربونات فً الببلسما‪ .‬لكل زٌادة بمقدار ‪10‬‬
‫‪ mmHg‬فً الـ‪ٌ ،Pco2‬زداد تركٌز بٌكربونات الببلسما بمقدار ‪ 1 mEq/L‬وٌنخفض الـ‪ pH‬بمقدار ‪َّ .1.18‬‬
‫الحماضَّالتنفسًَّالمزمن ‪:Chronic respiratory َّacidosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬ظهر بعد ٌومٌن إلى ‪ 5‬أٌام‪ .‬نرى معاوضة كلوٌة (ازدٌاد اطراح أٌونات الهٌدروجٌن وتصنٌع البٌكربونات)‪ .‬لكل ‪10 mmHg‬‬
‫زٌادة فً الـ‪ٌ ،Pco2‬زداد تركٌز البٌكربونات بمقدار ‪ 3 – 4 mEq/L‬وٌنخفض الـ‪ pH‬بمقدار ‪َّ .1.13‬‬
‫األسباب‪:Causes‬‬
‫تتضمن كل األمراض التً تنقص من الوظٌفة الربوٌة وطرح ثنابً أوكسٌد الكربون‪ :‬آفات الجهاز العصبً المركزي‪ ،‬جرعة زابدة من المهدبات‪،‬‬
‫األمراض العصبٌة العضلٌة (الحدب الجنفً‪ ،‬تصلب الجلد‪ ،‬الصدر السابب‪ ،‬كسور األضبلع)‪ ،‬أمراض الجنب‪ ،‬األمراض الربوٌة اإلنسدادٌة ( الربو‪،‬‬
‫‪)COPD‬‬

‫انمىخىداث انسريريت‪:Clinical features‬‬

‫الحماض التنفسً ٌإدي إلى همود معمم للجهاز العصبً المركزي‪ ،‬نقصان نتاج القلب‪ ،‬ارتفاع التوتر الربوي‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫مخبرٌا‪ :‬ؼازات الدم الشرٌانٌة ‪ ،ABG‬الشوارد‪ ،‬بولة وكرٌاتٌنٌن‪ ،‬ؼلوكوز الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطٌط القلب والدراسة الشعاعٌة ربما تفٌد‬ ‫‪‬‬
‫الفحوص المساعدة (خزعة عضلٌة) ٌجب أن تجرى خارج قسم االسعاؾ‬ ‫‪‬‬
‫انتذبير‪:Management‬‬
‫تصحٌحَّالسببَّالمستبطن‪ .‬مثبل فً نقص التهوٌة المتواسط باألدوٌة ٌجب أن نحاول تخلٌص الجسم من الدواء الزابد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهوٌةَّالمساعدة‪ :‬تستطب التهوٌة المساعدة بـ‪ Pco2‬أكثر من ‪ 60 mmHg‬بوجود تثبٌط شدٌد للجهاز العصبً المركزي أو التنفسً‪ٌ .‬جب‬ ‫‪‬‬
‫االنتباه إلى عدم إرجاع قٌم ‪ Pco2‬إلى الطبٌعً عند المرضى الذٌن لدٌهم داء تنفسً مزمن‪ :‬ألن آلٌات المعاوضة الكلوٌة تكون بالفعل قامت‬
‫بإرجاع ‪ pH‬الدم إلى الطبٌعً عند هإالء المرضى‪ ،‬فالتصحٌح السرٌع للقٌم التنفسٌة (‪ )Respiratory Parameters‬عند هإالء المرضى‬
‫سوؾ ٌإدي إلى ارتفاع خطٌر فً ‪ pH‬الدم‬

‫‪41‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪67‬‬
 ‫انمالء انتنفسي ‪:Respiratory alkalosis‬‬
‫تعريف‪:Definition‬‬
‫انخفاض فً ‪ Pco2‬وارتفاع الـ‪ .pH‬مترافق مع طرح زابد للـ‪ CO2‬من قبل الربتٌن‪.‬‬

‫القالءَّالتنفسًَّالحاد لكل انخفاض بمقدار ‪ 10 mmHg‬فً ‪ٌ ،Pco2‬نخفض تركٌز البٌكربونات فً الببلسما بمقدار ‪ 2 mEq/L‬وٌزداد ‪ pH‬الدم‬ ‫‪‬‬
‫بمقدار ‪ٌ ،1.18‬زداد أٌضا تركٌز الكلور فً المصل‪.‬‬
‫القالءَّالتنفسًَّالمزمن لكل انخفاض بمقدار ‪ 10 mmHg‬فً ‪ٌ ،Pco2‬نخفض تركٌز البٌكربونات فً الببلسما بمقدار ‪ 5 – 6 mEq/L‬وٌزداد‬ ‫‪‬‬
‫‪ pH‬الدم بمقدار ‪ٌ ،1.12‬زداد أٌضا تركٌز الكلور فً المصل‬
‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫القلق أشٌع سبب للقبلء التنفسً‬ ‫‪‬‬
‫نقصَّاألكسجة تإدي إلى زٌادة معدل التنفس ومن ثم قبلء تنفسً‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪Pco‬‬ ‫‪2‬‬ ‫فً‬ ‫نفص‬ ‫إلى‬ ‫ٌإدي‬ ‫مما‬ ‫التنفس‬ ‫معدل‬ ‫تنبٌه‬ ‫إلى‬ ‫تقود‬ ‫الربوٌة)‬ ‫الصمة‬ ‫االضطراباتَّالرئوٌةَّالبدئٌة (ذات الربة‪ ،‬الربو‪ ،‬التلٌؾ الربوي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫التسممَّبالسالٌسٌالت ٌسبب تنبٌه زابد لمراكز التنفس مإدٌا إلى زٌادة معدل التنفس وبالتالً نقص ‪.Pco2‬‬ ‫‪‬‬
‫اضطراباتَّالجهازَّالعصبًَّالمركزي (الحوادث الوعابٌة الدماؼٌة‪ ،‬األورام‪ ،‬االنتان‪ ،‬الرض) قد تتسبب بتنبٌه ؼٌر مناسب لمعدل التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحملَّوالمعالجةَّبالبروجسترون تسبب زٌادة معدل التنفس وبالتالً نقص ‪.Pco2‬‬ ‫‪‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪: Clinical features‬‬

‫أحساس معمم بالقلق‪ ،‬المتبلزمة الشبٌهة بالتكزز‪ ،‬تثبٌط الوظٌفة القلبٌة اذا تجاوز ‪ pH‬الدم ‪.7.73‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫ٌجب أن تكون الفحوص موجهة لتشخٌص السبب المستبطن‪ .‬بعض الفحوص األساسٌة تشمل‪ ، CBC ،ABG :‬الشوارد‪ ،‬البولة والكرٌاتٌنٌن‪ ،‬اختبار الحمل‪،‬‬
‫وظابؾ الكبد‪ ،‬تركٌز السالٌسٌبلت‪ ،‬زرع دم‪ ،‬صورة صدر‪.‬‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫الهدؾ األساسً هو تصحٌح السبب المستبطن‪ .‬معظم أسباب القبلء التنفسً ال تحتاج إلى عبلج مباشر‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫انحماض االستمالبي‪: Metabolic acidosis‬‬

‫تعريف‪:Definition‬‬
‫انخفاض ‪ pH‬الدم وانخفاض تركٌز بٌكربونات المصل (أقل من ‪)24 mEq/L‬‬

‫األسباب‪:Causes‬‬
‫ٌحدث الحماض االستقبلبً بسبب خسارة البٌكربونات أو تراكم األحماض ؼٌر حمض الكربون (حمض البلكتٌك)‪ٌ .‬مكن تقسٌم أسباب الحماض‬
‫االستقبلبً إلى مجموعة مترافقة مع فجوة صواعد طبٌعٌة ومجموعة مترافقة مع فجوة صواعد مرتفعة‪ .‬هذه الفجوة تمثل الصواعد الموجودة فً المصل‬
‫ولكن ال تقاس عادة‪.‬‬

‫الحماضَّاالستقالبًَّمعَّفجوةَّصواعد‬ ‫‪‬‬

‫الحماضَّالالكتٌكً ٌنتج من انخفاض اٌصال ال‪ O2‬إلى األنسجة وذلك ٌمكن أن ٌحدث بسبب االنتان أو الصدمة‪ .‬الحماض البلكتٌكً‬ ‫‪‬‬
‫ٌعد السبب األكثر شٌوعا للحماض االستقبلبً مع فجوة صواعد‪.‬‬
‫الحماضَّالكٌتونً حالة تتمثل بزٌادة تشكل األجسام الكٌتونٌة التً تحدث كمضاعفة للداء السكري‪ ،‬المجاعة‪ ،‬وتناول الكحول لفترة‬ ‫‪‬‬
‫طوٌلة‪.‬‬
‫القصورَّالكلوي ٌإدي إلى ازدٌاد فجوة الصواعد بسبب تراكم العدٌد من الحموض العضوٌة والحموض البلعضوٌة مترافقة مع‬ ‫‪‬‬
‫نقص معدل الرشح الكبً‪.‬‬
‫موادَّكٌمٌائٌة (السالٌسٌبلت‪ ،‬المٌثانول‪ ،‬اٌتٌنٌل ؼلٌكول‪ ،‬بارالدهاٌد‪ ،‬الحدٌد‪ ،‬االٌزونٌازٌد) ٌمكن أن تسبب تراكم الحموض العضوٌة َّ‬ ‫‪‬‬
‫َّ‬

‫‪ ‬الحماضَّاالستقالبًَّبدونَّفجوةَّصواعد‬

‫‪ ‬الحاالتَّالتًَّتؤديَّإلىَّفقدانَّكلويَّللبٌكربونات (الحماض االنبوبً‪ ،‬العبلج باالسٌتازول امٌد ٌمكن أن ٌإدي إلى تثبٌط الكاربونٌك‬
‫أنهٌدراز)‬
‫‪ ‬الحاالتَّالتًَّتؤديَّإلىَّفقدانَّمعويَّللبٌكربونات (االسهال‪ ،‬ناسور بنكرٌاسً‪ ،‬مفاؼرة حالبٌة سٌنٌة)‬
‫‪ ‬تناول حمض كلور الماء‪ ،‬كلورٌد األمونٌوم‪ ،‬األرجٌنٌن هٌدروكلورٌد‪ ،‬كلورٌد الكالسٌوم الفموي َّ‬
‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬
‫تتعلق المظاهر السرٌرٌة بالسبب المستبطن‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫‪ ‬مخبرٌا ‪ ،CBC ،ABG‬شوارد‪ ،BUN ،‬سكر الدم‪ ،‬تحلٌل البول‪.‬‬
‫‪ ‬نحسب االوسموالرٌة (التً تستخدم لحساب الفجوة االوسمولٌة) كما التالً‪:‬‬
‫‪ ‬األوسموالرٌة (‪(BUN/2.8) + (glucose/18) + 2 (Na) = )mOsm/L‬‬
‫‪ ‬الفجوة األوسمولٌة (الفرق بٌن األوسمواللٌة المقاسة واألسموالرٌة المحسوبة) ٌمكن أن تساعد فً تشخٌص سبب الحماض مع فجوة الصواعد‪.‬‬
‫بالحالة الطبٌعٌة الفجوة األوسمولٌة بٌن ‪.275 – 285 mOsm/L‬‬
‫‪ ‬القٌم المخبرٌة ٌمكن أن تفٌدنا فً تحدٌد سبب الحماض االستقبلبً بفجوة صواعد‪ .‬على سبٌل المثال‪:‬‬

‫‪ ‬زٌادة سكر الدم والبٌلة السكرٌة تتظاهر بالحماض الكٌتونً السكري‪ ،‬بٌنما تركٌز ؼلوكوز المصل منخفض والبٌلة السكرٌة معتدلة أو‬
‫ؼاببة فً الحماض الكٌٌوتنً الكحولً‪.‬‬
‫‪ ‬تركٌز الكتٌك المصل مرتفع فً الحماض البلكتٌكً‪ ،‬على الرؼم من أن التشاخٌص التفرٌقٌة الرتفاع الكتٌك المصل واسعة‪.‬‬
‫‪ ‬أوكزاالت الكالسٌوم أو كرٌستاالت الهٌبورات ٌمكن أن تكون دلٌل فً البول لمرضى الحماض االستقبلبً مع فجوة صواعد كنتٌجة‬
‫للتسمم بؽلٌكول االٌتانول‪.‬‬

‫فحوص متممة ٌمكن أن تكون ضرورٌة لتحدٌد سبب الحماض االستقبلبً‬ ‫‪‬‬
‫انتذبير‪:Management‬‬
‫نقوم بعبلج الحماض االستقبلبً ببٌكربونات الصودٌوم إذا كان ‪ pH‬الدم أقل من ‪.7.2‬‬ ‫‪‬‬
‫اختبلطات اعطاء البٌكربونات تتضمن زٌادة صودٌوم الدم‪ ،‬حماض السابل الدماؼً الشوكً المتناقض‪ ،‬انخفاض بوتاسٌوم الدم‪ ،‬ارتفاع‬ ‫‪‬‬
‫االسمولٌة‪ ،‬وتحرٌض مضادات النظم‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫انمالء االستمالبي ‪Metabolic alkalosis‬‬
‫تعريف‪:Definition‬‬
‫ازدٌاد ‪ pH‬الدم وازدٌاد تركٌز البٌكربونات‪.‬‬

‫األسباب‪:Causes‬‬
‫زٌادة البٌكربونات تنتج إما من زٌادة االنتاج الداخلً مع قلة االطراح الكلوي أو إعطاء البٌكربونات (مصدر خارجً) أو قلوٌات اخرى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األقٌاء أو الرشؾ عبر االنبوب االنفً المعدي ٌإدي إلى خسارة حمض كلور الماء المعدي الذي ٌإدي إلى زٌادة تركٌز البٌكربونات فً‬ ‫‪‬‬
‫الببلسما‪ .‬أٌضا نقص الحجم خارج الخلوي بسبب اإلقٌاء باإلضافة إلى نقص الكلور ٌإدي إلى نقص معدل الرشح الكبً وزٌادة معدل إعادة‬
‫امتصاص البٌكربونات والصودٌوم فتإدي إلى الحفاظ على القبلء‪.‬‬
‫المدرات التً تزٌد طرح كلورٌد الصودٌوم تإدي إلى فقدان أٌونات الهٌدروجٌن‪ ،‬مما ٌإدي إلى نقصان انتاج البٌكربونات‪ .‬نقصان الحجم‬ ‫‪‬‬
‫بنقص الصودٌوم ٌقلل معدل الرشح الكبً‪ ،‬مما ٌإدي إلى إعادة امتصاص البٌكربونات وبالتالً قبلء استقبلبً‪.‬‬
‫حاالت تتظاهر بزٌادة فعل الكورتٌكوبٌدات المعدنٌة (داء كوشٌنػ‪ ،‬فرط األلدوستٌرونٌة) تحفز اطراح الهٌدروجٌن‪ ،‬وبذلك ترفع تركٌز‬ ‫‪‬‬
‫بٌكربونات الببلسما‪ .‬اٌضا ٌبلحظ نقص البوتاسٌوم بنفس االلٌة‪.‬‬
‫إعطاء القلوٌات إما كبٌكربونات الصودٌوم أو األٌونات العضوٌة (البلكتات‪ ،‬السٌترات‪ ،‬األسٌتات) تإدي إلى زٌادة تركٌز البٌكربونات فً‬ ‫‪‬‬
‫المصل‪.‬‬
‫االصبلح السرٌع لزٌادة الكربون عند المرضى الذٌن ٌعانون من مرض تنفسً مزمن أدى إلى حماض تنفسً ٌإدي إلى ارتفاع عابر فً‬ ‫‪‬‬
‫بٌكربونات المصل وارتفاع الـ‪.pH‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:clinical features‬‬

‫تتعلق بالسبب المستبطن‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫مخبرٌا ‪ ،ABG‬الشوارد‪ ،‬ؼلوكوز المصل‪ ،BUN ،‬كرٌاتٌنٌن‪.‬‬

‫الفحوص المساعدة ٌمكن أن تكون ضرورٌة لمعرفة السبب المستبطن للقبلء االستقبلبً‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫الهدؾ األساسً هو تصحٌح السبب المستبطن‪ ،‬ؼالبا ما نحتاج إلى زٌادة الحجوم‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫َقص سكر انذو‪Hypoglycemia 42‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫‪43‬مستوٌات سكر المصل أقل من ‪ 50 mg/dL‬عند الشخص ؼٌر السكري‪ ،‬بٌنما عند السكرٌٌن فٌكون أقل من ‪.70 mg/dL‬‬

‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫إن استتباب السكر نتٌجة تفاعبلت معقدة بٌن األنسولٌن وهرمونات التنظٌم األخرى مثل (الؽوكاؼون‪ ،‬الكاتٌكوالمٌنات‪ ،‬الستٌروبٌدات السكرٌة)‪ ،‬كذلك‬
‫هرمون النمو‪ ،‬بشكل تقلٌدي ٌقسم نقص السكر إلى نقص السكر التالً للوجبة (االرتكاسً) ونقص السكر الصٌامً‪.‬‬
‫‪ ‬نقصَّالسكرَّالعفوي‪:‬‬
‫‪ ‬نقص السكر التالًَّللوجبةَّ(االرتكاسً)‪ٌَّ:‬تمٌز بانخفاض مستوٌات السكر بعد حمل ؼلكوزي‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السكر الغذائً‪ٌ :‬حدث عند المرضى الذٌن خضعوا مإخرا إلى عملٌات جراحٌة معدٌة معوٌة‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابَّتحملَّالسكرَّماَّقبلَّالسكري‪ :‬نقص السكر قد ٌكون مظهر باكر للداء السكري ؼٌر المعتمد على األنسولٌن‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السكر بزٌادةَّاألنسولٌنَّالداخلًَّالمنشأ‪ :‬نتٌجة ورم األنسولٌنوما أو تنشإ ورمً خارج البنكرٌاس‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السكر نتٌجة نقصَّهرموناتَّالتنظٌم‪ :‬هرمون النمو‪,‬الستٌروبٌدات السكرٌة‪ ،‬الؽلوكاؼون‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السكر نتٌجة فشلَّبعضَّاألعضاء‪ :‬القصور الكلوي‪ ،‬القصور الكبدي‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السكر نتٌجة أمراضَّجهازٌة‪ :‬الصدمة‪ ،‬االنتان‪ ،‬المجاعة‪َّ .‬‬
‫‪ ‬نقصَّالسكرَّالمحرض‪:‬‬
‫‪ ‬نقص السكر المحرضَّباألنسولٌن‪ٌ :‬شاهد عند مرضى السكري‪ ،‬السبب األشٌع لنقص السكر فً قسم اإلسعاؾ‪َّ .‬‬
‫‪ ‬نقص السكر المحرضَّكٌمٌائٌَّا ً‪ :‬الكحول والعوامل الكٌمٌابٌة األخرى ٌمكن أن تحرض نوبة نقص السكر‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫بسبب التؤثٌر المباشر لنقص السكر على الجهاز العصبً المركزي وتؤثٌره ؼٌر المباشر على الجهاز العصبً الذاتً‪ ,‬من المحتمل أن ٌكون المرضى ؼٌر‬
‫عرضٌٌن أو ٌصلوا لئلسعاؾ بطٌؾ واسع من المرضى‪.‬‬

‫أعراضَّجهازٌةَّغٌرَّنوعٌة‪ :‬تعرق‪ ،‬خفقان‪ ،‬هبوط ضؽط‪ ،‬توسع أوعٌة محٌطٌة‪ ،‬فرط تهوٌة‪ ،‬تسرع قلب‪ ،‬زلة تنفسٌة‪ ،‬شحوب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أعراضَّعصبٌة‪ :‬شلل نصفً عابر‪ ،‬الشفع‪ ،‬الخزل‪ ،‬عبلمات عصبٌة بإرٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مظاهرَّنفسٌة‪ :‬خلل فً الذاكرة‪ ،‬تؽٌرات فً الشخصٌة‪ ،‬تعب‪ ،‬صداع‪ ،‬الكوابٌس‪ ،‬األرق‪ ،‬األؼماء‪ ،‬االختبلج‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪42‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypoglycemia‬‬
‫‪71‬‬
 ‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnoses‬‬
‫ٌمكن أن ٌختلط نقص السكر بؤمراض عصبٌة وقلبٌة ونفسٌة مثل ‪ :‬الصدمة‪ ،‬الحماض الكٌتونً‪ ،‬سبات فرط األسمولٌة‪ ،‬االنسمام الكحولً‪ ،‬االنسحاب‬
‫الكحولً‪.‬‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫أمبولة ‪ 25 g‬من الدكستروز ‪ %51‬بالطرٌق الورٌدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الثٌامٌن ‪ 111 mg‬بالطرٌق الورٌدي عند المرضى الكحولٌٌن قبل إعطاء السكر للوقاٌة من متبلزمة فٌرنػ كورساكوؾ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً حال لم نتمكن من الحصول على طرٌق ورٌدي نعطً غلوكاغون ‪ 0.2 – 0.5 mg‬بالطرٌق العضلً أو تحت الجلد‪(.‬جرعة الؽلوكاؼون‬ ‫‪‬‬
‫ٌمكن أن تكرر مرتٌن)‬
‫وجبةَّغنٌةَّبالكاربوهٌدرات المعقدة بعد المعالجة البدبٌة‪ ،‬فً حال كان المرٌض ؼٌر قادر على البلع نستمر بالتسرٌب الورٌدي ‪ %5‬دٌكستروز‬ ‫‪‬‬
‫مع الماء‪.‬‬

‫انتىصياث ‪:Disposition‬‬
‫ٌجب قبول المرضى الموضوعٌن على خافضات السكر الفموٌة أو األنسولٌن المدٌد‪ ،‬المرضى الذٌن لٌس لدٌهم أعراض واضحة‪ ،‬الذٌن لدٌهم‬ ‫‪‬‬
‫مضاعفات قلبٌة أو عصبٌة‬
‫ٌمكن تخرٌج المرضى الذٌن تزول األعراض لدٌهم بسرعة دون مضاعفات‪ ،‬المرضى المعروؾ لدٌهم سبب نقص السكر‪ ،‬عند مرضى‬ ‫‪‬‬
‫السكري ٌجب تثقٌفهم حول عوارض نقص اسكر وكٌفٌة التحكم بجرعة األنسولٌن والوارد الؽذابً والتمارٌن الرٌاضٌة‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫انحًاض انكيتىَي انسكري‪Diabetic ketoacidosis 44‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫ٌحدث فً الداء السكري المعتمد على األنسولٌن‪ٌ ،‬تمٌز بفرط سكر الدم وارتفاع األحماض الكٌتونٌة فً الدم والحماض‪.‬‬

‫األسباب‪:Causes‬‬
‫ٌحدث بسبب النقص النسبً أو المطلق فً األنسولٌن باإلضافة إلى ارتفاع هرمونات الشدة (الكاتٌكوالمٌنات‪ ،‬الكورتٌزونات‪ ،‬هرمون النمو)‬ ‫‪‬‬
‫نقص األنسولٌن ٌقود إلى حل الشحوم الذي ٌإدي إلى إنتاج األحماض الكٌتونٌة ومن ثم الحماض‪.‬‬
‫بسبب االنتانات‪ ،‬األذٌات‪ ،‬الصدمات النفسٌة‪ ،‬السكتة القلبٌة‪ ،‬تناول الكحول‪ ،‬الحوادث الوعابٌة الدماؼٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫األعراض‪ :‬الؽثٌان‪ ،‬اإلقٌاء‪ ،‬األلم البطنً‪ ،‬البوال‪ ،‬العطاش‪ ،‬تدهور الحالة العقلٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العبلمات‪ :‬تنفس كوسماول (تنفس سرٌع وعمٌق)‪ ،‬رابحة النفس كٌتونٌة‪ ،‬عبلمات التجفاؾ (جفاؾ الجلد واألؼشٌة المخاطٌة‪ ،‬تسرع قلب‬ ‫‪‬‬
‫انعكاسً‪ ،‬هبوط ضؽط)‪.‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnoses‬‬

‫نقص السكر‪ ،‬السبات مفرط التناضح‪ ،‬الحماض الكحولً‪ ،‬الحماض اللبنً‪ ،‬حماض المخمصة‪ ،‬المتبلزمة الٌورٌمٌابٌة‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫فرط سكر (على األقل فوق ‪.)300 mg/dL‬‬ ‫‪‬‬
‫حماض استقبلبً (بٌكربونات المصل تحت ‪ 15 mEq\L‬ودرجة الحموضة ‪ pH‬أقل من ‪)7.3‬‬ ‫‪‬‬
‫استقصاءات كٌمٌابٌة حٌوٌة (شوارد‪ ،‬كرٌاتٌنٌن‪ٌ ،‬ورٌا) مستوٌات األجسام الكٌتونٌة ٌمكن أن تإكد التشخٌص‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪CXR , ECG‬‬ ‫‪‬‬

‫انتذبير ‪:Management‬‬
‫‪ٌَّNormal saline‬جب أن ٌكون فً البدء لٌتر كل ساعة فً أول ‪ 2‬إلى ‪ 3‬ساعات‪ ،‬كمٌة السوابل الناقصة ‪ 5‬إلى ‪ 11‬لٌتر‪ ،‬أفضل مشعر‬ ‫‪‬‬
‫لحالة السوابل الصبٌب البولً واالستجابة السرٌرٌة‪.‬‬
‫‪ insulin‬عن طرٌق الورٌد عن طرٌق مضخة مستمرة نستخدم جرعات منخفضة ( ‪ 5‬إلى ‪ 11‬وحدات بالساعة ) حتى ٌتم تصحٌح‬ ‫‪‬‬
‫الحماض وفرط الكٌتون بالدم‪.‬‬
‫‪ٌ Potassium 20mEq\L‬جب أن تضاؾ للسوابل الورٌدٌة باكرا خبلل المعالجة لتصحٌح نقص البوتاسٌوم الشدٌد المرافق للحماض‬ ‫‪‬‬
‫الكٌتونً‪ ،‬خبلل الٌوم األول للعبلج المرٌض ٌتطلب ‪ 111mEq‬إلى ‪ 211 mEq‬من البوتاسٌوم‪.‬‬
‫‪ Phosphate‬من ؼٌر الواضح فٌما إذا كان من الضروري تعوٌض الفوسفات‪ٌ ،‬عطى فموٌا أو ورٌدٌا عندما تنخفض مستوٌاته المصلٌة‬ ‫‪‬‬
‫عن ‪.1 mg/dL‬‬

‫انتىصياث‪:Disposition‬‬
‫معظم مرضى الحماض الكٌتونً السكري ٌحتاجون إلى مراقبة‪ ،‬أحٌانا فً وحدة العناٌة المركزة‪ ،‬عند المرضى الذٌن لدٌهم درجة منخفضة من الحماض‬
‫الكٌتونً ٌمكن أن ٌدبر فً قسم اإلسعاؾ مع المراقبة اللصٌقة‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪73‬‬
 ‫انعاصفت انذرقيت‪Thyroid storm 45‬‬
‫تعريف ‪:Definition‬‬
‫العاصفة الدرقٌة هً تظاهرة نادرة‪ ،‬مهددة للحٌاة لفرط نشاط الدرق تصٌب ‪ %1‬إلى ‪ %27‬من مرضى فرط نشاط الدرق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لٌس من المستحٌل التنبإ بمرضى فرط نشاط الدرق الذٌن سٌطورون عاصفة درقٌة‪ .‬بشكل شابع ٌكون لدٌهم فرط نشاط درق ألكثر من سنتٌن‬ ‫‪‬‬
‫قبل بدء العاصفة الدرقٌة‪ ،‬والؽالبٌة لدٌهم داء ؼرٌؾ‪.‬‬

‫األسباب ‪:Causes‬‬
‫ٌُعتقد بؤن العاصفة الدرقٌة ٌمكن أن تحدث بسبب تؽٌر فً إنتاج الهرمونات الدرقٌة‪ ،‬تؽٌر فً استجابة الجسم للهرمونات الدرقٌة‪ ،‬وفرط الفعالٌة‬
‫األدرٌنرجٌة‪.‬‬

‫انعىامم انمسرعت ‪:Accelerated factors‬‬

‫هناك العدٌد من العوامل ؼٌر النوعٌة التً ٌمكن أن تسرع من حدوث العاصفة الدرقٌة‪ :‬األخماج‪ ،‬الصمة الربوٌة‪ ،‬سبات فرط األوسمولٌة‪ ،‬الحماض‬
‫الكٌتونً السكري‪ ،‬الجراحة‪ ،‬الحروق‪ ،‬الشدة العاطفٌة‪ ،‬والرض‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫من الصعب تشخٌص العاصفة الدرقٌة ألن التظاهرات متبدلة‪ .‬مفتاح التشخٌص‪ :‬قصة فرط نشاط الدرق‪ ،‬عبلمات عٌنٌة لداء ؼرٌؾ‪ ،‬ضؽط تفاضلً‬
‫عاصؾ‪ ،‬ودرق مجسوسة‪.‬‬
‫‪ ‬تظاهراتَّجهازٌة‬
‫عدم تحمل الحرارة موجود بشكل شابع‪ ،‬معدل النبض ٌتراوح بٌن ‪ 121‬إلى ‪ 211‬نبضة‪/‬د لكن أكثر من معدل النبض بحال الحمى‪ .‬التعرق‬
‫ؼزٌر وٌإدي إلى التجفاؾ‪.‬‬
‫‪ ‬تظاهراتَّقلبٌةَّوعائٌة‬
‫تتضمن ارتفاع الضؽط االنقباضً‪ ،‬وارتفاع الضؽط التفاضلً‪ ،‬نفخة انقباضٌة‪ ،‬تسرع قلب جٌبً‪ ،‬رجفان اذٌنً‪ٌ .‬مكن أن نجد أٌضا‬
‫اضطرابات النظم‪ ،‬قصور قلبً احتقانً‪ ،‬وذمة ربة‪.‬‬
‫‪ ‬تظاهراتَّعصبٌةَّمركزٌة‬
‫شابعة وتتنوع من الهٌاج وعدم الراحة حتى الذهان التخلٌط الذهنً وٌمكن أن تصل لدرجة السبات‪ٌ .‬مكن أن نجد أٌضا ضعؾ العضبلت الدانٌة‬
‫واعتبلل عضلً‪.‬‬
‫‪ ‬اعتاللَّمعديَّمعوي‬
‫متنوع ونشاهد نقص وزن‪ ،‬ؼثٌان‪ ،‬اقٌاء‪ ،‬فقدان الشهٌة‪ ،‬األلم البطنً‪ .‬وٌحدث أٌضا اضطراب وظابؾ الكبد مع الٌرقان‪.‬‬
‫َّ‬
‫‪Apathetic thyrotoxicosis‬‬
‫َّ‬
‫حالة نادرة من العاصفة الدرقٌة توجد عند المرضى المسنٌن‪ .‬عند هإالء المرضى تؽٌب األعراض المفرطة الحركٌة‪.‬‬
‫ٌتظاهرون بالسبات‪ ،‬اضطراب الحالة العقلٌة‪ ،‬وجوه متبلدة فاقدة للشعور‪ ،‬ضعؾ العضبلت الدانٌة‪ٌ .‬مكن للرجفان األذٌنً‬ ‫َّ‬
‫وقصور القلب االحتقانً أن ٌجعل االنسمام الدرقً المستبطن مبهم‪.‬‬
‫َّ‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnoses‬‬

‫تلتبس مع الحاالت التً تإدي إلى حالة فرط استقبلب (مثل‪ :‬انسمام بالكوكابٌن‪ ،‬فرط مقلدات الودي‪ ،‬ورم القواتم)‬

‫‪45‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪74‬‬
 ‫الستمصاءاث ‪:Investigations‬‬
‫اختباراتَّوظائفَّالدرق‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع التٌروكسٌن الحر (‪ )T4‬وانخفاض ‪( TSH‬أو ٌكون ؼٌر مقاس) ٌإكد التشخٌص‪ .‬فً حاالت نادرة من االنسمام الدرقً بالـ‪ٌ T3‬كون هناك‬
‫ارتفاع فً مستوٌات ‪ T3‬بالمقابل تكون مستوٌات كل من ‪ T4‬والـ‪ TSH‬طبٌعٌة‪َّ .‬‬
‫فحوصَّمخبرٌةَّإضافٌة‬ ‫‪‬‬
‫تطلب هذه الفحوص بشكل متكرر‪ :‬شوارد المصل‪ ،‬مستوٌات الكورتٌزول‪ ،‬مستوٌات الكالسٌوم‪ ،‬مستوٌات الؽلوكوز‪ ،CBC ،‬اختبارات وظابؾ‬
‫الكبد‪.‬‬
‫بشكل شابع نجد ارتفاع مستوٌات الؽلوكوز والكالسٌوم‪.‬‬
‫ٌشاهد بوضوح فقر دم سوي الحجم سوي الصباغ‪ ،‬انخفاض مستوٌات الكولٌسترول‪ ،‬واالرتفاع فً مستوى نشاط الكبد األنزٌمً‪َّ .‬‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫ٌجب تقٌٌم وعبلج السبب المستبطن والعوامل المسرعة‪ .‬ال ٌوجد عامل مسرع فً ‪ %51‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬العالجَّالداعم‬
‫‪ ‬سوابل ورٌدٌة لتعوٌض النقص‪َّ .‬‬
‫‪ ‬التزوٌد باالوكسجٌن لتؽطٌة استهبلك االوكسجٌن المتزاٌد‪َّ .‬‬
‫‪ Acetaminophen ‬وبطانٌات التبرٌد لتقلٌل الحرارة‪.‬‬
‫‪ Digitalis ‬والمدرات لعبلج قصور القلب االحتقانً‬
‫‪ ‬مضادات اضطرابات النظم (ما عدا ‪ )atropine‬لعبلج اضطرابات النظم‪.‬‬
‫‪.Hydrocortisones ‬‬
‫‪ ‬تقلٌلَّتصنٌعَّالهرموناتَّالدرقٌةَّوتحرٌرها‬
‫‪ )900 – 1200 mg( Propylthiouracil ‬أو ‪ )90 – 120 mg( methimazole‬فموٌا أو عن طرٌق االنبوب األنفً المعدي‬
‫لتقلٌل اصطناع المزٌد من الهرمونات الدرقٌة‪.‬‬
‫‪ ‬الٌود ( بشكل ‪ 1mL strong iodine solution‬ثبلث مرات ٌومٌا)‪ٌ ،‬ودٌد البوتاسٌوم (‪ 11‬قطرات من المحلول الحاوي على ‪ 1 g/mL‬كل ‪4‬‬
‫إلى ‪ 6‬ساعات)‪ ،‬أو ٌودٌد الصودٌوم (‪ 1 g‬كل ‪ 8‬إلى ‪ 12‬ساعة تسرٌب ورٌدي بطًء) سوؾ تمنع تحرٌر الهورمونات الدرقٌة‪ .‬تعطىَّ‬
‫مستحضراتَّالٌودَّبعدَّساعةَّمنَّاعطاءَّ‪َّpropylthiouracil‬أوَّ‪ methimazole‬لمنع تصنٌع هرمونات جدٌدة‪ .‬تستعمل المدرات الحافظة‬
‫للبوتاسٌوم واألدوٌة الحاوٌة على بوتاسٌوم بحذر عند المرضى الذٌن ٌتلقون ٌودٌد البوتاسٌوم وذلك لوجود خطر ارتفاع بوتاسٌوم الدم‪.‬‬
‫‪ ‬حاصراتَّبٌتا‬
‫‪ ‬نعطً ‪ propranolol‬أو ‪ esmolol‬حٌث ٌقوم بحصر التؤثٌرات المحٌطٌة للهرمونات الدرقٌة وٌثبط التحوٌل المحٌطً لل‪ T4‬إلى‬
‫‪ .T3‬ال نعطً ‪ propranolol‬للحوامل والمرضى الذٌن لدٌهم مرض تحسسً فً الطرق التنفسٌة‪ ،‬مرضى الداء السكري‪ ،‬أو قصور‬
‫قلب احتقانً‪.‬‬
‫ٌجب قبول المرضى الذٌن ٌتم تشخٌصهم بالعاصفة الدرقٌة فً العناٌة المشددة ‪.ICU‬‬

‫‪75‬‬
 ‫‪46‬‬
‫قصىر قشر انكظر و هجًت قصىر قشر انكظر انحادة‬
‫‪Adrenal insufficiency and Adrenal crisis‬‬
‫انتعريف ‪:Definition‬‬
‫قصورَّقشرَّالكظرَّ‪ : Adrenal insufficiency‬اضطراب مزمن ٌتمٌز بنقص مستوٌات الكورتٌزول واأللدوستٌرون‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قصورَّقشرَّالكظرَّالبدئًَّ‪ :Primary adrenal insufficiency‬نتٌجة فشل ؼدة قشر الكظر فً إنتاج الستٌروبٌدات القشرٌة‪ ،‬القصور البدبً‬ ‫‪‬‬
‫ؼٌر شابع ومعظم أسبابه التهابات قشر الكظر المناعٌة الذاتٌة مجهولة السبب‪.‬‬
‫قصورَّقشرَّالكظرَّالثانوي ‪ : secondary adrenal insufficiency‬نتٌجة فشل الؽدة النخامٌة فً إفراز الموجهة الكظرٌة ‪،ACTH‬‬ ‫‪‬‬
‫القصور الثانوي ٌحدث فً كثٌر من األحٌان بسبب التثبٌط الستٌروبٌدي للمحور الوطابً النخامً الكظري‪.‬‬
‫هجمةَّقصورَّقشرَّالكظرَّالحادةََّّ‪ :acute adrenal crisis‬حالة إسعافٌة عند مرٌض مصاب بقصور قشر كظر مزمن عندما ٌتعرض لحالة‬ ‫‪‬‬
‫شدة(رض‪ ،‬عمل جراحً‪ ،‬أنتان) أو نتٌجة اإلٌقاؾ المفاجا للمعالجة بالستٌروبٌدات‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫المرضى ٌؤتون بؤعراض ؼٌر نوعٌة من الضعؾ و التعب والنعاس والقهم والؽثٌان واإلقٌاء واآلالم البطنٌة والدوخة وفقدان الوزن واإلسهال‬ ‫‪‬‬
‫والتجفاؾ وهبوط الضؽط وتسرع القلب وانخفاض النتاج القلبً ونقص الصبٌب البولً‪ .‬الجلد بارد وجاؾ باإلضافة للتصبؽات الجلدٌة بنٌة‬
‫اللون وضعؾ بالحالة العقلٌة ولكن السبات نادر الحدوث‪.‬‬
‫عند مرضى قصور قشر الكظر الثانوي توجد أعراض وعبلمات إصابة الوطاء والؽدة النخامٌة (ضعؾ األداء الجنسً‪ ،‬عدم انتظام الدورة‬ ‫‪‬‬
‫الشهرٌة‪ ،‬الصداع‪ ،‬ثر الحلٌب‪ ،‬اضطرابات الساحة البصرٌة‪ ،‬مظاهر ضخامة النهاٌات‪ ،‬ومظاهر قصور الدرق) ٌمكن أن تبلحظ بشكل جٌد‪.‬‬

‫انتشاخيص انتفريميت ‪:Differential diagnoses‬‬

‫أعراض وعبلمات قصور قشر الكظر ؼٌر نوعٌة وتشابه تلك التً تسببها األمراض الفٌروسٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عند مرضى هجمة قصور قشر الكظر الحادة ٌمكن أن تتشابه مع األمراض القلبٌة الوعابً ( متبلزمة إكلٌلٌة حادة‪ ،‬تجرثم الدم‪ ،‬الصمة‬ ‫‪‬‬
‫الربوٌة‪ ،‬القصور القلبً‪ ،‬نقص الحجم)‪.‬‬

‫االستمصاءاث ‪:Investigation‬‬
‫الدراسات المخبرٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الكٌمٌابٌة الحٌوٌة ‪:‬نقص صودٌوم خفٌؾ إلى متوسط‪ ،‬ارتفاع بوتاسٌوم متوسط‪ ،‬نقص سكر‪ ،‬نقص كالسٌوم‪ ،‬ارتفاع متوسط فً‬
‫البولة الدموٌة‪ ،‬حماض استقبلبً متوسط‪.‬‬
‫‪ ‬تعداد وصٌؽة ‪ :CBC‬زٌادة فً اللمفاوٌات ‪ ,‬زٌادة متوسطة فً الحمضات‪.‬‬
‫تخطٌط القلب الكهربابً ‪ : ECG‬موجة ‪ T‬مسطحة‪ ،‬تطاول الفترة ‪ ،QT‬فولتاج منخفض‪ ،‬تطاول الفترة ‪ ،PR‬تزحل الشدفة ‪ ST‬لؤلسفل‪ ،‬عبلمات‬ ‫‪‬‬
‫فرط البوتاسٌوم‪.‬‬
‫الدراسات الشعاعٌة‪ :‬صورة البطن الشعاعٌة قد تظهر تكلسات فً الؽدة الكظرٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انتذبير‪:Management‬‬
‫معالجةَّداعمة ‪ :‬السوابل ورافعات الضؽط الشرٌانً لمعالجة التجفاؾ والصدمة‪,‬مراقبة الوظٌفة القلبٌة وقٌاس الضؽط الورٌدي المركزي ٌمكن‬ ‫‪‬‬
‫أن ٌستخدم لمراقبة االستجابة‪ ,‬من الضروري تسرٌب من ‪2‬إلى ‪ 3‬لٌتر من السوابل خبلل ‪ 8‬ساعات‪.‬‬

‫معالجةَّهجمةَّقصورَّقشرَّالكظر‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ :Hydrocortisone ‬جب أن ٌعطى ‪ 111 mg‬دفش ورٌدي وربما تعاد الجرعة كل ‪ 8‬ساعات‪.‬‬
‫‪ :Fludrocortisone ‬من ‪ 1.15mg‬إلى ‪ 1.1 mg‬ربما نحتاج ذلك بشكل ٌومً فً حال استمرار هبوط الضؽط ونقص السوابل‪.‬‬

‫انتىصياث‪:Disposition‬‬
‫جمٌع مرضى هجمة قصور الكظر ٌجب أن تتم مراقبتهم فً وحدة العناٌة المركزة‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫‪STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE : 2016.‬‬
‫‪76‬‬
 ‫اسعافاتَّبٌئٌة‬
Environmental Emergencies
َّ 56 َّ Burnsَّ‫الحروق‬
َّ 63 َّ Dehydrationَّ‫التجفاف‬
َّ 66 َّ CO Poisoningَّ‫االنسمامَّبأولَّأكسٌدَّالكربون‬
َّ 67 Drowning ‫الغرق‬
َّ

77
 ‫انحروق‪Burns 47‬‬
‫تعد الحروق آفات جلدٌة ناجمة عن التعرض للحرارة أو الكهرباء أو المواد الكٌمٌابٌة أو اإلشعاع‪ ،‬والتً تسبب ألما شدٌدا وقد تكون مهددة للحٌاة و‪/‬أو‬
‫تإدي إلى العجز الوظٌفً‪.‬‬

‫تصنيف انحروق ‪:Classification‬‬

‫الحروقَّالشدٌدة ‪ :Severe burns‬واحد أو أكثر من المعاٌٌر التالٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬إصابة أكبرَّمنَّ‪ %10‬من مساحة سطح الجسم لدى األطفال و‪َّ%15‬لدى البالغٌن‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة استنشاقٌة (الدخان‪ ،‬الهواء الساخن‪ ،‬الجسٌمات‪ ،‬الؽازات السامة‪ ،‬الخ‪.).‬‬
‫‪ ‬رضح كبٌر مرافق (الكسر‪ ،‬إصابة الرأس‪ ،‬الخ)‪.‬‬
‫‪ ‬الموضع‪ :‬الوجه والٌدٌن والرقبة واألعضاء التناسلٌة‪/‬العجان والمفاصل (خطورة حدوث العجز الوظٌفً)‪.‬‬
‫‪ ‬الحروق الكهربابٌة والكٌمٌابٌة أو الحروق الناجمة عن االنفجارات‪.‬‬
‫‪ ‬العمر< ‪ 3‬سنوات أو > ‪ 60‬سنة أو األمراض المصاحبة الشدٌدة (مثل الصرع‪ ،‬سوء التؽذٌة)‪.‬‬
‫الحروقَّالبسٌطة ‪ :Simple burns‬إصابة مساحة أقل من ‪ %10‬من مساحة سطح الجسم لدى األطفال و‪ %15‬لدى البالؽٌن‪ ،‬عند عدم وجود‬ ‫‪‬‬
‫عوامل الخطورة األخرى‪.‬‬

‫تمييم انحروق ‪:Evaluation of burns‬‬

‫مذي انحروق ‪:Extent of burns‬‬
‫‪48‬‬

‫‪47‬‬
‫‪MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT MANUAL: 2020.‬‬
‫‪48‬‬
‫‪https://www.amboss.com/us/knowledge/Burns‬‬
‫‪78‬‬
 ‫جدول لوند براودر ‪ -‬النسبة المبوٌة لمساحة سطح الجسم حسب العمر‪.‬‬

‫البالغون َّ‬ ‫‪َّ15-10‬سنة َّ‬ ‫‪َّ9-5‬سنوات َّ‬ ‫‪َّ4-1‬سنوات َّ‬ ‫<َّ‪َّ1‬سنة َّ‬ ‫الموضع َّ‬

‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪19‬‬ ‫الرأس َّ‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫الرقبة َّ‬

‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫الجذعَّاألمامً َّ‬

‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫الجذعَّالخلفً َّ‬

‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫اإللٌةَّالٌمنى َّ‬

‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫اإللٌةَّالٌسرى َّ‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫العجان‪/‬األعضاءَّالتناسلٌة َّ‬

‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫العضدَّاألٌمن َّ‬

‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫العضدَّاألٌسر َّ‬

‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫الساعدَّاألٌمن َّ‬

‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫الساعدَّاألٌسر َّ‬

‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫الٌدَّالٌمنى َّ‬

‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫الٌدَّالٌسرى َّ‬

‫‪9.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫الفخذَّاألٌمن َّ‬

‫‪9.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫الفخذَّاألٌسر َّ‬

‫‪ٌ ‬ساعد هذا الجدول فً حساب النسبة المبوٌة لمساحة سطح الجسم المصابة بشكل دقٌق وفقا لعمر المرٌض‪ :‬مثال حرق فً الوجه والجذع‬
‫األمامً والسطح الداخلً للساعد والحرق المحٌطً للعضد األٌسر لدى طفل بعمر سنتٌن‪ %27 = 4 + 1.5 + 13 + 8.5 :‬من مساحة سطح‬
‫الجسم‪.‬‬

‫عمك انحروق ‪:Depth of burns‬‬

‫باستثناء حروق الدرجة األولى (حمامى مإلمة بالجلد وعدم وجود نفطات) والحروق العمٌقة جدا (حروق الدرجة الثالثة‪ ،‬التفحم)‪ ،‬ال ٌمكن تحدٌد عمق‬
‫الحروق عند الفحص األولً‪ٌ .‬كونَّالتفرٌقَّممك ًناَّبعدَّ‪َّ10-8‬أٌام‪.‬‬

‫حرقَّعمٌقَّفًَّالٌومَّ‪َّ 10-8‬‬ ‫حرقَّسطحًَّفًَّالٌومَّ‪10-8‬‬

‫منعدم أو محدود‬ ‫طبٌعً أو مإلم‬ ‫اإلحساس َّ‬

‫أبٌض‪ ،‬أحمر‪ ،‬بنً أو أسود‪ ،‬ال ٌتحول لؤلبٌض مع الضؽط‬ ‫وردي‪ٌ ،‬تحول لؤلبٌض عند الضؽط‬ ‫اللون َّ‬

‫صلب أو قاسً وشبٌه بالورق المقوى‬ ‫ناعم ولٌِّن‬ ‫الملمسَّوالقوام َّ‬

‫مؽطى بالنضحات الفبرٌنٌة‪ ،‬نزؾ بسٌط أو عدم النزؾ عند‬ ‫نضحة فبرٌنٌة محدودة‪ ،‬نسٌج التحبب واضح‪ٌ ،‬نزؾ عند البضع‬ ‫المظهر َّ‬
‫البضع (الشق)‬
‫الحرق العمٌق جدا‪ٌ :‬تطلب دابما الجراحة (ال ٌحدث االلتبام‬ ‫ٌلتبم بشكل تلقابً خبلل ‪ٌ 15-5‬وم‬ ‫االلتئام َّ‬
‫بشكل تلقابً)‬
‫الحرق المتوسط‪ :‬قد ٌلتبم بشكل تلقابً خبلل ‪ 5-3‬أسابٌع؛ توجد‬
‫خطورة مرتفعة لحدوث العدوى والعقابٌل الدابمة‬

‫‪79‬‬
 ‫تمييم وخىد اإلصابت االستنشاليت ‪:Evaluation for the presence of inhalation injury‬‬
‫ضٌق النفس مع انسحاب جدار الصدر إلى الداخل‪ ،‬تشنج قصبً‪ ،‬سعال منتج للقشع‪ ،‬بلؽم فحمً (أسود)‪ ،‬بحة (صوت أجش)‪ ،‬الخ‬

‫عالج انحروق انشذيذة ‪:management of severe burns‬‬

‫‪ .1‬انمعاندت انبذئيت ‪:Initial management‬‬
‫َََََّّّّّعندَّاإلدخالَّ‬

‫‪ ‬التؤكد أن الطرٌق الهوابً ؼٌر مسدود (سالك)‪ ،‬تطبٌق األوكسجٌن عالً الجرٌان‪ ،‬حتى عندما ٌكون إشباع األوكسجٌن طبٌعٌا‪.‬‬
‫‪ ‬تركٌب خط ورٌدي‪ ،‬عبر الجلد ؼٌر المحترق إن أمكن (استخدام الطرٌق داخل العظم فً حال عدم إمكانٌة الحصول على مدخل الورٌدي)‪.‬‬
‫‪ ‬محلول رٌنجر الكتات‪ 20ml\kg :‬خبلل الساعة األولى‪ ،‬حتى فً حال استقرار حالة المرٌض‪.‬‬
‫‪ ‬مورفٌن تحت الجلد‪( 0.2mg\kg :‬مسكنات األلم من المستوٌٌن ‪ 1‬و‪ 2‬ؼٌر فعالة)‪.‬‬
‫‪ ‬فً حالة الحروق الكٌمٌابٌة‪ :‬الؽسل بكمٌات وفٌرة من الماء لمدة ‪ 30-15‬دقٌقة‪ ،‬مع تجنب تلوٌث الجلد السلٌم؛ ٌجب عدم محاولة تعدٌل العامل‬
‫الكٌمٌابً‪.‬‬
‫ََََََّّّّّّبمجردَّاستقرارَّحالةَّالمرٌض َّ‬

‫نزع المبلبس فً حال عدم التصاقها بالحروق‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أخذ احداث اإلصابة بالحرق‪ :‬كٌفٌة الحدوث‪ ،‬العامل المسبب‪ ،‬الوقت‪ ،‬الخ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقٌٌم الحرق‪ :‬المدى والعمق والتفحم؛ الحروق العٌنٌة‪ ،‬الحروق المعرضة لخطورة حدوث عجز وظٌفً ثانوي؛ الحروق المحٌطٌة باألطراؾ‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫الصدر أو الرقبة‪ .‬ارتداء قناع وجه وقفازات معقمة خبلل الفحص‪.‬‬
‫تقٌٌم اإلصابات المصاحبة (الكسور‪ ،‬الخ‪.).‬‬ ‫‪‬‬
‫حماٌة المرٌض وإبقابه دافبا‪ :‬مبلءة نظٌفة‪/‬معقمة‪ ،‬بطانٌة النجاة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إدخال قثطار بولً فً حال كانت مساحة الحروق < ‪ %15‬من مساحة سطح الجسم‪ ،‬وفً حالة الحروق الكهربابٌة أو حروق العجان‪/‬األعضاء‬ ‫‪‬‬
‫التناسلٌة‪.‬‬
‫تركٌب أنبوب أنفً معدي فً حال كانت مساحة الحروق < ‪ %20‬من مساحة سطح الجسم )فً ؼرفة العملٌات أثناء إجراء الضماد(‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حساب متطلبات السوابل والكهارل لمدة ‪ 24‬ساعة األولى‪ ،‬وبدء تطبٌقها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المراقبة المكثفة‪ :‬مستوى الوعً‪ ،‬نبض القلب‪ ،‬ضؽط الدم‪ ،‬إشباع األوكسجٌن‪ ،‬معدل التنفس كل ساعة؛ درجة الحرارة ومعدل إدرار البول كل‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4‬ساعات‪.‬‬
‫الفحوص اإلضافٌة‪ :‬الهٌموؼلوبٌن‪ ،‬الزمرة الدموٌة‪ ،‬شرٌط الؽمس البولٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إعداد المرٌض إلجراء الضماد األولً فً ؼرفة العملٌات‪َّ .‬‬ ‫‪‬‬
‫مالحظات‪:‬‬

‫ال تنزؾ الحروق فً المرحلة األولٌة‪ :‬التحقق من حدوث نزؾ فً حال كان مستوى الهٌموؼلوبٌن طبٌعٌا أو منخفضا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ال تؽٌر الحروق بمفردها من مستوى الوعً‪ .‬فً حال حدوث تؽٌر الوعً‪ٌ ،‬جب األخذ بعٌن االعتبار وجود إصابة فً الرأس‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫تسمم أو الحالة التالٌة للنشبة لدى مرضى الصرع‪.‬‬
‫تختلؾ التظاهرات السرٌرٌة للحروق الكهربابٌة بشكل كبٌر وفقا لنوع التٌار الكهربً‪ٌ .‬جب البحث عن المضاعفات (اضطراب‬ ‫‪‬‬
‫النظم‪ ،‬انحبلل الربٌدات‪ ،‬االضطرابات العصبٌة)‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫‪ .2‬انتذابير انعامت خالل ‪ 24‬ساعت ‪: General measures during the first 24 hours‬‬
‫‪ ‬تدابٌرَّاالنعاش َّ‬
‫ملء السرٌر الوعابً لتصحٌح نقص حجم الدم‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫متطلبات السوابل والكهارل خبلل ‪ 48‬ساعة األولى حسب العمر‬

‫األطفالَّ≤ ‪َّ12‬سنةَّوالبالغون َّ‬ ‫األطفالَّ> ‪َّ12‬سنة َّ‬

‫‪ % ×2ml\kg‬مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رٌنؽر‬ ‫‪ % ×2ml\kg‬مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رٌنؽر‬ ‫‪ 8-0‬ساعات‬
‫الكتات‬ ‫الكتات‬

‫‪ +‬محلول الصٌانة* لكل ساعة × ‪ 8‬ساعات‬

‫‪ % ×2ml\kg‬مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رٌنؽر‬ ‫‪ % ×2ml\kg‬مساحة سطح الجسم المصابة من محلول رٌنؽر‬ ‫‪َّ24-8‬ساعة َّ‬
‫الكتات‬ ‫الكتات ‪ +‬محلول الصٌانة* لكل ساعة × ‪ 16‬ساعة‬

‫‪ 40ml\kg‬من محلول رٌنؽر الكتات مطروحا منها حجم‬ ‫المتطلبات الٌومٌة من محلول الصٌانة الورٌدٌة* مطروحا منها‬ ‫‪َّ02-26‬ساعة‬
‫السوابل الفموٌة (ال ٌتم إدراج مٌاه الشرب فً الحساب)‪.‬‬ ‫حجم السوابل الفموٌة مثل الحلٌب والمرق والتؽذٌة القسرٌة (ال‬
‫ٌتم إدراج مٌاه الشرب فً الحساب)‪.‬‬

‫*محلول الصٌانة‪ :‬بالتبادل بٌن محلول رٌنؽر الكتات ومحلول ؼلوكوز ‪ 4ml\kg\h : %5‬ألول ‪ 10kg‬من وزن الجسم ‪ 2ml\kg\h +‬لكل ‪10kg‬‬
‫تالٌة ‪ 1ml\kg\h +‬لكل كٌلوؼرام إضافً (فوق ‪ ،20kg‬حتى‪)30kg‬‬

‫مبلحظة‪ٌ :‬تم زٌادة حجم اإلعاضة بنسبة ‪ % × 3ml\kg( %50‬مساحة سطح الجسم المصابة لمدة ‪ 8‬ساعات األولى) فً حالة اإلصابة االستنشاقٌة أو‬
‫َّالحروق الكهربابٌة‪ .‬بالنسبة للحروق التً مساحتها > ‪ %50‬من مساحة سطح الجسم‪ٌ ،‬تم قصر الحساب على نسبة ‪ %50‬من مساحة سطح الجسم‪.‬‬

‫تعد هذه المعادلة إرشادٌة فقط وٌجب تعدٌلها وفقا للضؽط الشرٌانً االنقباضً ومعدل إدرار البول ‪ٌ .‬جب تجنب التحمٌل المفرط للسوابل‪ٌ .‬تم تقلٌل‬
‫حجم سوابل اإلعاضة فً حال تجاوز معدل إدرار البول للحد األقصى‪.‬‬

‫‪ ‬أهدافَّملءَّالسرٌرَّالوعائًَّ َّ‬
‫الحروقَّالكهربائٌة َّ‬ ‫الحروقَّغٌرَّالكهربائٌة َّ‬

‫جمٌعَّاألعمار َّ‬ ‫األطفالَّبعمرَّ>َّ‪َّ20‬سنةَّ‬ ‫األطفالَّبعمرَّ‪َّ2-20‬سنة َّ‬ ‫األطفالَّبعمرَّ<َّسنةَّواحدة َّ‬

‫‪/‬البالغون َّ‬

‫الضؽط الشرٌانً االنقباضً‬ ‫الضؽط الشرٌانً االنقباضً‬ ‫الضؽط الشرٌانً االنقباضً‬ ‫الضؽط الشرٌانً االنقباضً‬ ‫الضغطَّالشرٌانًَّ‬
‫المبلبم للعمر‬ ‫≥ ‪111‬‬ ‫≥ ‪61‬‬ ‫(‪َّ )mmHg‬‬
‫‪ ×2( + 91-71‬العمر)‬

‫‪1-2 ml\kg\h‬‬ ‫‪1.5-1ml\kg\h‬‬ ‫‪1-1.5 ml\kg\h‬‬ ‫‪1-2 ml\kg\h‬‬ ‫معدلَّادرارَّالبول َّ‬

‫بالنسبة للمرضى الذٌن ٌعانون من قلة البول برؼم إعاضة السوابل المبلبمة‪:‬‬

‫أو َّ ‪َّEpinephrine‬الورٌدي‪ 0.5-0.1 μg\kg\min:‬بواسطة مضخة‬ ‫‪َّDopamine‬الورٌدي‪ 15-5 μg\kg\min:‬بواسطة مضخة‬

‫ورٌدٌة‬ ‫ورٌدٌة‬
‫ٌتم إٌقاؾ التسرٌب بعد ‪ 48‬ساعة‪ ،‬فً حال إمكانٌة توفٌر متطلبات إعاضة السوابل عبر الطرٌق الفموي أو التؽذٌة القسرٌة‪.‬‬

‫‪ ‬العناٌةَّالتنفسٌة َّ‬
‫فً جمٌع الحاالت‪ :‬االستنشاق المستمر لؤلكسجٌن المرطب‪ ،‬والعبلج الطبٌعً للصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التداخل الجراحً الطارئ فً حال الضرورة‪ :‬بضع الرؼامى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب عدم تطبٌق ‪( Corticosteroids‬ال تإثر على الوذمة؛ قابلٌة العدوى)‪ .‬ال ٌوجد عبلج محدد لآلفات القصبٌة الربوٌة المباشرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تسكٌنَّاأللم َّ‬

‫‪81‬‬
 ‫‪ ‬التغذٌة‬
‫‪ٌ ‬جب بدء التؽذٌة بشكل مبكر‪ ،‬بدءا من الساعة ‪:8‬‬
‫‪ ‬االحتٌاجات الٌومٌة للبالؽٌن‪.‬‬
‫‪ ‬السعرات الحرارٌة‪ % / 41 kcal + 25 kcal :‬مساحة سطح الجسم المصابة‪.‬‬
‫‪ ‬البروتٌنات‪. 1.5-2 g\kg :‬‬
‫‪ ‬تعد األؼذٌة الؽنٌة بالطاقة (وجبة ؼذابٌة للطوارئ ‪ ،NRG-5‬اللبن العبلجً ‪ )F-100‬ضرورٌة فً حال كانت مساحة الحروق >‪ 21%‬من‬
‫مساحة سطح الجسم (األطعمة الطبٌعٌة ؼٌر كافٌة)‪.‬‬
‫‪ٌ ‬تم تطبٌق االحتٌاجات الؽذابٌة حسب التوزٌع التالً‪ :‬الكربوهٌدرات ‪ ،51%‬الدهون ‪ ،31%‬البروتٌنات ‪21%‬‬
‫‪ٌ ‬تم التزوٌد بمقدار ‪ 5-11‬أضعاؾ الحد الموصً به فً الٌوم من الفٌتامٌنات والعناصر زهٌدة المقدار‪.‬‬
‫‪ ‬التؽذٌة المعوٌة مفضلة‪ :‬الطرٌق الفموي أو األنبوب األنفً المعدي (ضرورٌة فً حال كانت مساحة الحروق > ‪ 21%‬من مساحة سطح‬
‫الجسم)‪.‬‬
‫‪ٌ ‬تم البدء بكمٌات صؽٌرة فً الٌوم ‪ ،1‬ثم ٌتم زٌادتها بشكل تدرٌجً حتى الوصول إلى احتٌاجات الطاقة الموصً بها خبلل ‪ 3‬أٌام‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب تقٌٌم الحالة التؽذوٌة بشكل منتظم (قٌاس الوزن مرتٌن فً األسبوع)‪.‬‬
‫‪ ‬التقلٌل من فقدان الطاقة‪ :‬ضماد إطباقً (مسد)‪ ،‬بٌبة دافبة (‪28-33°‬مبوٌة)‪ ،‬التطعٌم الجلدي مُبكرا؛ التدبٌر العبلجً لؤللم واألرق واالكتباب‪.‬‬
‫‪ ‬المرضىَّالمعرضونَّلخطورةَّحدوثَّانحاللَّالربٌدات‬
‫‪ ‬فً حالة الحروق العمٌقة وواسعة النطاق‪ ،‬والحروق الكهربابٌة‪ ،‬واإلصابات الهرسٌة‪:‬‬
‫‪ ‬مراقبة البٌلة المٌوؼلوبٌنٌة‪ :‬لون البول الداكن وعن طرٌق شرابط الؽمس‪.‬‬
‫‪ ‬فً حال وجود بٌلة مٌوؼلوبٌنٌة‪ :‬إدرار البول القلوي المُحْ دَث لمدة ‪ 48‬ساعة (‪ 21ml‬بٌكربونات الصودٌوم ‪ 8.4%‬لكل لتر من محلول رٌنؽر‬
‫الكتات) للحصول على معدل إدرار للبول‪ٌ .1-2 ml\kg\h‬جب عدم تطبٌق ‪Dopamine‬أو ‪.Furosemide‬‬
‫‪ ‬مكافحةَّالعدوى َّ‬
‫تعد تدابٌر مكافحة العدوى ذات أهمٌة قصوى حتى ٌكتمل االلتبام‪ .‬تعد العدوى واحدة من مضاعفات الحروق األكثر شٌوعا وخطورة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫تدابٌر حفظ الصحة (مثل ارتداء القفازات المعقمة عند التعامل مع المرضى)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التدبٌر العبلجً للجروح بشكل صارم (تؽٌٌر الضمادات‪ ،‬اإلنضار المبكر)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفصل بٌن المرضى “الجدد” (< ‪ 7‬أٌام من الحرق) والمرضى فً مرحلة النقاهة (≥ ‪ 7‬أٌام من الحرق)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب عدم تطبٌق المضادات الحٌوٌة فً حالة عدم وجود عدوى جهازٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعرؾ العدوى بوجود عالمتٌن على األقل من العبلمات األربعَّالتالٌة‪ :‬درجةَّالحرارةَّ>‪ 1683َّ°‬مبوٌة أو< ‪َّ14َّ°‬مئوٌة‪ ،‬تسرعَّالقلب‪ ،‬تسرعََّّ‬ ‫‪‬‬
‫التنفس‪ ،‬ارتفاع عد الكرٌات البٌض بنسبة أكبر من ‪( 111%‬أو االنخفاض الكبٌر فً عدد الكرٌات البٌض)‪َّ.‬‬
‫فً حالة العدوى الجهازٌة‪ ،‬بدء العالج بالمضادات الحٌوٌة التجرٌبً‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ciprofloxacin +‬الفموي‬ ‫‪ Cefazolin‬الورٌدي‬
‫لؤلطفال بعمر > شهر واحد‪ 15 mg\kg :‬مرتٌن فً الٌوم‬ ‫لؤلطفال بعمر > شهر واحد‪ 25 mg\kg :‬كل ‪ 8‬ساعات‬
‫للبالؽٌن‪ 3 511mg :‬مرات فً الٌوم‬ ‫للبالؽٌن‪ 2 g :‬كل ‪ 8‬ساعات‬

‫تتطلب العدوى الموضعٌة‪ ،‬فً حالة عدم وجود عالمات العدوى الجهازٌة‪ ،‬عالجا موضعٌا باستخدام ‪ Sulfadiazine‬الفضة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬العالجاتَّاألخرى َّ‬
‫‪ Omeprazole‬الورٌدي من الٌوم ‪1‬‬ ‫‪‬‬
‫للبالؽٌن‪ 41 mg :‬مرة واحدة فً الٌوم‬ ‫لؤلطفال‪ 1 mg\kg :‬مرة واحدة فً الٌوم‬
‫التحصٌن ضد الكزاز‬ ‫‪‬‬
‫الوقاٌة من التخثر‪ Nadroparin :‬تحت الجلد بعد مرور ‪ 48-72‬ساعة من اإلصابة‪ .‬بروتوكول جرعات الخطورة المرتفعة فً حال كانت‬ ‫‪‬‬
‫مساحة الحروق ‪ > 51%‬من مساحة سطح الجسم و‪/‬أو فً حالة اإلصابة الكهربابٌة عالٌة الجهد؛ بروتوكول جرعات الخطورة المتوسطة فً‬
‫حال كانت مساحة الحروق ‪ 21%-51%‬من مساحة سطح الجسم و‪/‬أو فً حالة حروق األطراؾ السفلٌة‪.‬‬
‫ٌعد العالج الطبٌعً من الٌوم ‪( 1‬الوقاٌة من التقفع) وتسكٌن األلم ضرورٌٌن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحروق المتعمدة (محاولة االنتحار‪ ،‬االعتداء)‪ :‬المتابعة النفسٌة المبلبمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬انعالج انمىضعي‬
‫تؽٌٌر الضمادات بشكل منتظم للوقاٌة من العدوى‪ ،‬تقلٌل فقدان الحرارة والسوابل‪ ،‬الحد من فقدان الطاقة‪ ،‬وتعزٌز راحة المرٌض‪ٌ .‬جب أن‬ ‫‪‬‬
‫تكون الضمادات إطباقٌة (مسدة)‪ ،‬وتساعد فً تخفٌؾ األلم‪ ،‬وتتٌح الحركة‪ ،‬وتمنع التقفع‪.‬‬
‫‪ ‬المبادئَّاألساسٌة َّ‬
‫االلتزام الصارم بمبادئ التعقٌم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪82‬‬
 ‫ٌتطلب تؽٌٌر الضمادات تطبٌق المورفٌن لدى المرٌض ؼٌر المُخدَّر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌتم إجراء الضماد األول فً ؼرفة العملٌات تحت التخدٌر العام‪ ،‬والضمادات التالٌة فً ؼرفة عملٌات تحت التخدٌر العام أو بجوار السرٌر مع‬ ‫‪‬‬
‫تطبٌق ‪.Morphine‬‬
‫‪ ‬الطرٌقة َّ‬
‫عند إجراء أول تضمٌد‪ٌ ،‬تم حلق أٌة مناطق بها شعر (اإلبط‪ ،‬األربٌة‪ ،‬العانة) فً حال تضمنت الحروق األنسجة المجاورة؛ فروة الرأس (من‬ ‫‪‬‬
‫األمام فً حالة حروق الوجه‪ ،‬وبالكامل فً حالة حروق الجمجمة)‪ٌ .‬تم قص األظافر‪.‬‬
‫تنظٌؾ الحرق باستخدام ‪Povidone iodene‬محلول رؼوي (‪1‬جزء من ‪ 4 + %7.5 Povidone iodene‬أجزاء من محلول كلورٌد‬ ‫‪‬‬
‫صودٌوم ‪ %0.9‬أو الماء المعقم)‪ٌ .‬تم التنظٌؾ بالفرك بشكل لطٌؾ باستخدام رفادة (كمادة)‪ ،‬مع الحرص على تجنب إحداث نزؾ‪.‬‬
‫إزالة النفطات باستخدام ملقط ومقص‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الشطؾ باستخدام محلول كلورٌد صودٌوم ‪ %0.9‬أو الماء المعقم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تجفٌؾ الجلد عبر التربٌت باستخدام رفادة معقمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تطبٌق ‪ Sulfasalazine‬الفضة بشكل مباشر باستخدام الٌد (ارتداء قفازات معقمة) فً صورة طبقة متجانسة بسماكة ‪ 5-3 mm‬على جمٌع‬ ‫‪‬‬
‫المناطق المصابة بالحرق (باستثناء الجفون والشفتٌن)‪.‬‬
‫تطبٌق ضمادة دهنٌة( ‪Jelonet‬أو تول دهنً معقم) بالحركة ذهابا وإٌابا (ؼٌر دابرٌة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التؽطٌة باستخدام رفادة معقمة‪ ،‬ؼٌر مطوٌة فً طبقة واحدة‪ٌ .‬جب عدم لؾ أي طرؾ برفادة واحدة مطلقا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اللؾ باستخدام عصابة من الكرٌب‪ ،‬مع تركها فضفاضة دون إحكام شدها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رفع األطراؾ لمنع الوذمة؛ والتثبٌت فً وضعٌة المد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬عددَّالمرات َّ‬
‫بشكل روتٌنً‪ :‬كل ‪ 48‬ساعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بشكل ٌومً فً حالة العدوى اإلضافٌة أو فً بعض المناطق (مثل العجان)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انمرالبت‬
‫ٌعد اإلقفار القاصً للطرؾ المصاب بالحروق هو المضاعفة الربٌسٌة خبلل ‪ 48‬ساعة األولى‪ٌ .‬تم تقٌٌم عبلمات اإلقفار (نقص التروٌة)‪ :‬زرقة‬ ‫‪‬‬
‫أو شحوب الطرؾ‪ ،‬ضعؾ الحس‪ ،‬فرط التؤلم‪ ،‬قصور عود امتبلء الشعٌرات‪.‬‬
‫المراقبة بشكل ٌومً‪ :‬األلم‪ ،‬النزؾ‪ ،‬تطور االلتبام والعدوى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .4‬انرعايت اندراحيت‬
‫انتذخالث اندراحيت انطارئت‬
‫‪ ‬بضع األنسجة النخرٌة‪ :‬فً حالة الحروق المحٌطٌة فً الذراعٌن أو الساقٌن أو األصابع‪ ،‬من أجل تجنب اإلقفار‪ ،‬والحروق المحٌطٌة فً الصدر‬
‫أو الرقبة التً تعوق الحركات التنفسٌة‪.‬‬
‫‪ ‬بضع الرؼامى‪ :‬فً حالة انسداد المسلك الهوابً بسبب الوذمة (مثل حروق الرقبة والوجه العمٌقة)‪ٌ .‬مكن إجراء بضع الرؼامى عبر المنطقة‬
‫المصابة بالحرق‪.‬‬
‫‪ ‬التدخل الجراحً لئلصابات المصاحبة (الكسور‪ ،‬اآلفات الحشوٌة‪ ،‬الخ‪.).‬‬
‫خراحت انحروق‬
‫‪ ‬إنضار‪-‬تطعٌم الحروق العمٌقة‪ ،‬فً ؼرفة العملٌات‪ ،‬تحت التخدٌر العام‪ ،‬بٌن الٌوم ‪ 5‬والٌوم ‪ :6‬إنضار األنسجة النخرٌة مع التطعٌم بنفس‬
‫الوقت باستخدام طعوم ذاتٌة من الجلد الرقٌق‪ٌ .‬نطوي هذا التدخل على خطورة حدوث نزؾ شدٌد‪ٌ ،‬جب عدم تضمٌن أكبر من ‪ %15‬من‬
‫مساحة سطح الجسم فً نفس الجراحة‪َّ .‬‬
‫‪ ‬فً حال عدم إمكانٌة اإلنضار‪-‬التطعٌم المبكر‪ٌ ،‬تم اللجوء إلى التخشر‪-‬التحبب‪-‬عودة التظهرن‪ٌ .‬حدث التخشر بشكل تلقابً بفعل ضمادات‬
‫السلفادٌازٌن‪/‬التول الدهنً المعقم‪ ،‬وفً حال الضرورة بواسطة اإلنضار الجراحً لؤلنسجة النخرٌة بشكل مٌكانٌكً‪ٌ .‬تبع هذه المرحلة التحبب‪،‬‬
‫الذي قد ٌتطلب التقلٌص الجراحً فً حالة حدوث تضخم‪ .‬تعد خطورة حدوث العدوى مرتفعة وتكون العملٌة طوٌلة األمد (> شهر واحد)‬

‫‪ .5‬انتذبير انعالخي نألنم‬

‫تتطلب جمٌع الحروق عالجا مسكنا لؤللم‪ .‬ال ٌمكن التنبإ بشدة األلم دابما وٌعد التقٌٌم المنتظم ذو أهمٌة قصوى‪ٌ :‬تم استخدام المقٌاس الشفهً‬ ‫‪‬‬
‫(اللفظً) البسٌط لدى األطفال بعمر أكبر من ‪ 5‬سنوات والبالؽٌن‪ ،‬ومقٌاس نظام ترمٌز الوجه لحدٌثً الوالدة ومقٌاس الوجه‪ ،‬األطراؾ‪،‬‬
‫النشاط‪ ،‬البكاء‪ ،‬والترضٌة لدى األطفال بعمر أصؽر من ‪ 5‬سنوات‬
‫ٌعد ‪ Morphine‬هو العالج األمثل لآلالم المتوسطة إلى الشدٌدة‪ٌ .‬عد حدوث تحمل للدواء شابعا لدى مرضى الحروق وٌتطلب زٌادة الجرعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد تكون المعالجة المساعدة مكملة لؤلدوٌة المسكنة لؤللم (مثل المعالجة بالتدلٌك والمعالجة النفسٌة)‪.‬‬
‫‪83‬‬
 ‫األلمَّالمستمرَّ(عندَّالراحة)‪َّ :‬‬

‫‪ ‬األلم المتوسط‪:‬‬
‫‪ Paracetamol ‬الفموي ‪ Tramadol +‬الفموي‬
‫‪ ‬األلم المتوسط إلى الشدٌد‪:‬‬
‫‪ Paracetamol ‬الفموي‪ Morphene +‬ذو اإلطبلق المستدٌم الفموي ‪.‬‬
‫لدى مرضى الحروق شدٌدة‪ٌ ،‬كون امتصاص األدوٌة الفموٌة ضعٌفا فً السبٌل الهضمً خبلل ‪ 48‬ساعة األولى‪ٌ ،‬تم تطبٌق ‪ Morphine‬بالطرٌق تحت‬
‫الجلد‪.‬‬
‫األلمَّالحادَّأثناءَّالرعاٌة‪:‬‬

‫ٌتم إعطاء مسكنات األلم باإلضافة إلى األدوٌة المستخدمة لؤللم المستمر‪.‬‬

‫‪ ‬التداخبلت الطبٌة الكبرى والحروق واسعة النطاق‪ :‬التخدٌر العام فً ؼرفة عملٌات‪.‬‬
‫‪ ‬التداخبلت ؼٌر الجراحٌة المحدودة (التضمٌد‪ ،‬العالج الطبٌعً المإلم)‪:‬‬
‫‪ ‬األلم الخفٌؾ إلى المتوسط‪ ،‬قبل ‪ 90-60‬دقٌقة من إجراء الرعاٌة‪:‬‬
‫‪Tramadol + Codeine‬الفموي نادرا ما ٌسمح باستكمال المعالجة بشكل مرٌح‪ .‬فً حالة فشل العالج‪ٌ ،‬تم استخدام ‪.Morphine‬‬
‫‪ ‬األلم المتوسط إلى الشدٌد‪ ،‬قبل ‪ 90-60‬دقٌقة من إجراء الرعاٌة‪:‬‬
‫‪ Morphine‬ذو اإلطبلق السرٌع الفموي‪ :‬الجرعة البدبٌة ‪ 1-0.5 mg\kg‬؛ الجرعة الفعالة تكون عادة حوالً‪ ، 1 mg\kg‬لكن ال توجد جرعة قصوى‪.‬‬
‫أو مورفٌن تحت الجلد‪ :‬الجرعة البدبٌة ‪ 0.5-0.2 mg\kg‬؛ الجرعة الفعالة تكون عادة حوالً ‪ ، 0.5 mg\kg‬لكن ال توجد جرعة قصوى‪.‬‬
‫مبلحظة‪ :‬هذه الجرعات من المورفٌن للبالؽٌن‪ ،‬وهً نفس الجرعات لؤلطفال بعمر أكبر من عام واحد‪ ،‬وٌجب تقلٌل هذه الجرعات إلى‬
‫شهور‪ٌ.‬لً‪:‬‬
‫السرٌر ما‬
‫بجوارمن ‪3‬‬
‫الضماداتأصؽر‬
‫للرضع بعمر‬‫أثناءُبعتؽٌٌر‬ ‫‪Morphine‬‬
‫إلى الر‬ ‫باستخدام‬
‫واحد‪ ،‬وتقلٌلها‬ ‫أصؽرلؤللم‬
‫من عام‬ ‫العبلجً‬
‫التدبٌربعمر‬ ‫‪‬النصؾ‬
‫ٌتطلب‬
‫لؤلطفال‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬فرٌق تمرٌض مدرب‪.‬‬
‫‪ ‬توافر‪ Morphine‬ذو اإلطبلق السرٌع الفموي و ‪.Naloxone‬‬
‫‪ ‬المراقبة اللصٌقة‪ :‬مستوى الوعً‪ ،‬معدل التنفس‪ ،‬نبض القلب‪ ،‬تشبع األكسجٌن‪ ،‬كل ‪ 15‬دقٌقة خبلل الساعة األولى بعد تؽٌٌر الضمادة‪ ،‬ثم‬
‫المراقبة الروتٌنٌة‪.‬‬
‫‪ ‬تقٌٌم شدة األلم والتهدبة أثناء التدخل ولمدة ساعة واحدة بعد ذلك‪.‬‬
‫‪ ‬المعدات البلزمة للتهوٌة باستخدام القناع والشفط الٌدوي‪.‬‬
‫‪ ‬التعامل برفق مع المرٌض طوال الوقت‪.‬‬
‫‪ ‬تعدٌل جرعات ‪ Morphine‬للتضمٌدات البلحقة‪:‬‬
‫‪ ‬فً حال كانت شدة األلم (المقٌاس الشفهً (اللفظً) البسٌط) ‪ 1‬أو ‪ :1‬المتابعة بنفس الجرعة‪.‬‬
‫‪ ‬فً حال كان درجة المقٌاس الشفهً )اللفظً( البسٌط ( ≥ ‪ٌ :0‬تم زٌادة الجرعة بمقدار ‪ .%50-%25‬فً حال ظل تسكٌن األلم ؼٌر كافً‪ٌ ،‬جب‬
‫إجراء تؽٌٌر الضمادات فً ؼرفة العملٌات تحت التخدٌر‪.‬‬
‫‪ٌ ‬مكن االستفادة من تسكٌن األلم المتبقً بعد تؽٌٌر الضمادات إلجراء العالج الطبٌعً‪.‬‬
‫‪ ‬كملجؤ أخٌر (عدم توافر المورفٌن وعدم وجود مرافق إلجراء التخدٌر العام)‪ ،‬وفً ظروؾ آمنة (طاقم مدرب‪ ،‬معدات اإلنعاش‪ ،‬ؼرفة اإلفاقة)‪،‬‬
‫فإن إضافة ‪ Ketamine‬بالحقن العضلً بجرعات مسكنة ‪ٌ 0.5mg\kg‬عزز التؤثٌر المسكن لؤللم للمشاركة الدوابٌة ؛‪+Paracetamol‬‬
‫‪Tramadol‬التً تم تطبٌقها قبل تؽٌٌر الضمادات‪.‬‬
‫األلمَّالمزمنَّ(خاللَّفترةَّالتأهٌل) َّ‬

‫ٌتم توجٌه العبلج بالتقٌٌم الذاتً لشدة األلم‪ ،‬واستخدام ‪ Paracetamol‬و‪/‬أو ‪ Tramadol‬قد ٌصاب المرضى بؤلم اعتبللً عصبً )‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب التعامل مع جمٌع اآلالم المصاحبة األخرى (العبلج الطبٌعً‪ ،‬التحرٌك) كآالم حادة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انحروق انبسيطت‬
‫ٌتم العالج المصابٌن كمرضى خارجٌٌن (خارج المستشفى)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العبلج الموضعً‪ :‬ضمادات السلفادٌازٌن أو التول الدهنً المعقم (باستثناء حروق الدرجة األولى السطحٌة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األلم‪Tramadol ± Paracetamol:‬عادة ما ٌكون فعاال‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪84‬‬
 ‫انتجفاف‪Dehydration 49‬‬
‫ٌنجم التجفاؾ عن فرط فقدان الجسم للماء والكهارل‪ .‬فً حال االستمرار لفترة طوٌلة‪ ،‬قد ٌإثر التجفاؾ على تروٌة األعضاء‪ ،‬مما ٌتسبب فً‬ ‫‪‬‬
‫حدوث صدمة‪.‬‬
‫ٌحدث التجفاؾ بشكل ربٌسً بسبب اإلسهال واالقٌاء والحروق الشدٌدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌعد األطفال عرضة بشكل خاص لخطورة حدوث التجفاؾ؛ بسبب نوبات اإلصابة المتكررة بالتهاب المعدة واألمعاء وارتفاع نسبة مساحة‬ ‫‪‬‬
‫السطح إلى الحجم وعدم القدرة على التواصل بشكل كامل أو تلبٌة احتٌاجاتهم من السوابل بشكل مستقل‪.‬‬
‫تركز البروتوكوالت أدناه على عبلج التجفاؾ الناجم عن اإلسهال واإلقٌاء‪ٌ .‬جب استخدام بروتوكوالت عبلجٌة بدٌلة لدى األطفال المصابٌن‬ ‫‪‬‬
‫بسوء التؽذٌة أو لدى المرضى المصابٌن بحروق شدٌدة ‪.‬‬

‫العالماتَّالسرٌرٌةَّوالتقٌٌم ‪:Clinical features and assessment‬‬

‫سوابق لئلسهال و‪/‬أو اإلقٌاء المصحوب بانخفاض معدل إدرار البول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعتمد العبلمات السرٌرٌة على درجة التجفاؾ‪ .‬قد ٌمكن أٌضا مبلحظة عبلمات مثل جفاؾ الفم وؼٌاب الدموع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌجب البحث عن عبلمات الصدمة لدى المرضى الذٌن ٌعانون من التجفاؾ الشدٌد‪ :‬تسرع النبض‪ ،‬انخفاض ضؽط الدم وبطء زمن عود امتبلء‬ ‫‪‬‬
‫الشعٌرات‪.‬‬
‫قد تسبب اضطرابات الكهارل تسرع التنفس‪ ،‬تشنج أو ضعؾ العضبلت‪ ،‬اضطراب النظم القلبً (عدم انتظام نبض القلب)‪ ،‬الخفقان‪ ،‬التخلٌط‬ ‫‪‬‬
‫و‪/‬أو االختبلجات‪.‬‬
‫تصنٌفَّدرجةَّالتجفاف َّ‬
‫الٌَّوجدَّتجفاف َّ‬ ‫تجفافَّمتوسطَّالشدة َّ‬ ‫تجفافَّشدٌد َّ‬
‫ؼٌاب عبلمات التجفاؾ «الشدٌد»‬ ‫وجود عبلمتٌن على األقل من‬ ‫وجود عبلمتٌن على األقل من‬
‫أو «متوسط الشدة‪».‬‬ ‫العبلمات التالٌة‪:‬‬ ‫العبلمات التالٌة‪:‬‬
‫طبٌعً‬ ‫متململ أو متهٌج‬ ‫نعاس أو فقد الوعً‬ ‫الحالةَّالعقلٌة َّ‬
‫قابل للجس بسهولة‬ ‫قابل للجس‬ ‫ضعٌؾ أو منعدم‬ ‫النبضَّالكعبري َّ‬
‫طبٌعٌتان‬ ‫ؼابرتان‬ ‫ؼابرتان‬ ‫العٌنان َّ‬
‫تختفً بسرعة (<ثانٌة واحدة)‬ ‫تختفً ببطء (< ثانٌتٌن)‬ ‫تختفً ببطء شدٌد (> ثانٌتٌن)‬ ‫الثنٌةَّالجلدٌة َّ‬
‫ال ٌشعر بالظمؤ ٌشرب بشكل‬ ‫ٌشعر بالظمؤ‪ٌ ،‬شرب بنهم‬ ‫ٌشرب قلٌبل جدا أو ؼٌر قادر على‬ ‫العطش َّ‬
‫طبٌعً‬ ‫الشرب‬

‫قد تكون العٌنان الؽابرتان سمة طبٌعٌة لدى بعض األطفال‪ٌ .‬جب سإال األم إذا كانت عٌنا الطفل طبٌعتٌن أم ؼابرتٌن أكثر من المعتاد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌتم تقٌٌم الثنٌة الجلدٌة عن طرٌق قرص جلد البطن بٌن إصبعً اإلبهام والسبابة بدون ثنً الجلد‪ .‬لدى كبار السن‪ ،‬ال ٌمكن االعتماد على هذه‬ ‫‪‬‬
‫العبلمة حٌث تقلل الشٌخوخة من مرونة الجلد بشكل طبٌعً‪.‬‬

‫عالجَّالتجفاف‪:management of dehydration‬‬

‫التجفافَّالشدٌد‪:Severe dehydration‬‬
‫ٌتم عبلج الصدمة فً حال وجودها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فً حال قدرة المرٌض على الشرب‪ٌ ،‬تم تطبٌق محلول اإلماهة الفموي عن طرٌق الفم حتى تركٌب منفذ للدخول الورٌدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إدخال خط ورٌدي طرفً باستخدام قثطار ذات مقاس كبٌر (قٌاس ‪ 22G – 24G‬لدى األطفال أو ‪ 18G‬لدى البالؽٌن) أو إبرة داخل العظم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تطبٌق محلول رٌنؽر الكتات وفقا لخطة العبلج لمنظمة الصحة العالمٌة‪ ،‬ومراقبة معدل التسرٌب عن قرب‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ثم‪َّ،‬تطبٌق‪َّ52َّml\kg‬خالل‪َّ :‬‬ ‫أوالَّ(*)‪َّ،‬تطبٌق‪َّ12َّml\kg‬خالل‪َّ :‬‬ ‫العمر َّ‬
‫‪ 5‬ساعات‬ ‫‪ 1‬ساعة‬ ‫األطفالَّبعمرَّ<َّسنةَّواحدة َّ‬
‫ساعتٌن ونصؾ‬ ‫‪ 31‬دقٌقة‬ ‫األطفالَّبعمرَّ≥َّسنةَّواحدةَّوالبالغون‪َّ :‬‬
‫(*) ٌتم التكرار مرة واحدة إذا ظل النبض الكعبري ضعٌفا أو منعدما بعد الجرعة األولى‪.‬‬

‫فً حال عدم توفر محلول رٌنؽر الكتات‪ٌ ،‬مكن استخدام محلول كلورٌد صودٌوم ‪.1.9%‬‬

‫فً حال االشتباه فً فقر الدم الشدٌد‪ٌ ،‬جب قٌاس مستوى الهٌموؼلوبٌن والعالج وفقا لذلك‬ ‫‪‬‬

‫‪49‬‬
‫‪MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT MANUAL: 2020.‬‬
‫‪85‬‬
 ‫بمجرد قدرة المرٌض على الشرب بشكل آمن (ؼالبا خبلل ساعتٌن)‪ٌ ،‬تم تطبٌق محلول اإلماهة الفموي وفقا لقدرة تحمل المرٌض‪ٌ .‬حتوي‬ ‫‪‬‬
‫محلول اإلماهة الفموي على الؽلوكوز والكهارل التً تمنع حدوث المضاعفات‪.‬‬
‫ٌجب مراقبة فقدان السوابل المستمر عن قرب‪ٌ .‬جب تقٌٌم الحالة السرٌرٌة ودرجة التجفاؾ على فترات منتظمة لضمان استمرار العالج‬ ‫‪‬‬
‫المناسب‪.‬‬

‫خاللَّفترةَّالعالج‪َّ،‬فًَّحال‪:‬‬
‫‪ ‬اضطراب الوعً أو النعاس‪ :‬قٌاس مستوى ؼلوكوز الدم و‪/‬أو عبلج نقص سكر الدم‬
‫‪ ‬أصٌب المرٌض بتشنج‪/‬ضعؾ العضبلت وتمدد بطنً‪ :‬عبلج نقص بوتاسٌوم الدم متوسط الشدة باستخدام شراب كلورٌد البوتاسٌوم‬
‫‪ 7.5%‬الفموي (‪ )1mmol of k= \ml‬لمدة ٌومٌن‪:‬‬
‫‪ ‬لؤلطفال بوزن أقل من‪ ) 2 ml\kg ( 2 mmol\kg : 45 Kg‬فً الٌوم (وفقا للوزن‪ٌ ،‬تم تقسٌم الجرعة الٌومٌة على جرعتٌن أو ‪3‬‬
‫جرعات)‬
‫‪ ‬لؤلطفال بوزن‪ 45 Kg‬فؤكثر والبالؽٌن‪ 3 ) 30ml( 31 mmol :‬مرات فً الٌوم ٌجب تطبٌق هذا العالج فقط لدى المرضً الداخلٌٌن‬
‫(داخل المستشفى) (إن أمكن‪ٌ ،‬جب إجراء اختبارات الدم لمراقبة مستوٌات الٌورٌا والكهارل)‬
‫‪ ‬أصٌب المرٌض بوذمة حول الحجاج أو وذمة محٌطٌة‪ :‬تقلٌل معدل التسرٌب إلى الحد األدنى‪ ،‬إصؽاء الربتٌن‪ ،‬إعادة تقٌٌم درجة‬
‫التجفاؾ وضرورة استمرار اإلماهة الورٌدٌة‪ .‬فً حال استمرار الحاجة لئلماهة الورٌدٌة‪ٌ ،‬تم متابعة التسرٌب بمعدل أبطؤ ومراقبة‬
‫المرٌض عن قرب‪ .‬فً حال عدم وجود حاجة لئلماهة الورٌدٌة‪ٌ ،‬تم التؽٌٌر إلى العالج الفموي باستخدام محلول اإلماهة الفموي‪.‬‬
‫‪ ‬فً حال وجود ضرورة لنقل الدم‪ٌ ،‬جب تطبٌقه بالتوازي مع السوابل الورٌدٌة عبر خط ورٌدي منفصل‪ٌ .‬جب خصم حجم الدم الذي تم‬
‫تطبٌقه من الحجم الكلً للسوابل المطبقة بخطة العبلج ج‪.‬‬
‫‪ ‬أصٌب المرٌض بضٌق النفس‪ ،‬السعال وفرقعات بقاعدتً الربتٌن عند اإلصؽاء‪ :‬إجبلس المرٌض‪ ،‬تقلٌل معدل التسرٌب إلى الحد‬
‫األدنى وتطبٌق جرعة واحدة من ‪ Furosemide‬الورٌدي (‪ 1mg\kg‬لؤلطفال؛ ‪ 40mg‬للبالؽٌن)‪ .‬مراقبة المرٌض عن قرب خبلل‬
‫‪ 31‬دقٌقة وتقٌٌم المرض القلبً التنفسً أو الكلوي الكامن‪ .‬بمجرد استقرار حالة المرٌض‪ٌ ،‬تم إعادة تقٌٌم درجة التجفاؾ وضرورة‬
‫استمرار اإلماهة الورٌدٌة‪ .‬فً حال استمرار الحاجة لئلماهة الورٌدٌة‪ٌ ،‬تم استبناؾ التسرٌب بنصؾ معدل التسرٌب السابق ومراقبة‬
‫المرٌض عن قرب‪ .‬فً حال عدم وجود حاجة لئلماهة الورٌدٌة‪ٌ ،‬تم التؽٌٌر إلى العبلج الفموي باستخدام محلول اإلماهة الفموي‪.‬‬

‫انتدفاف متىسط انشذة ‪:Mild dehydration‬‬

‫تطبٌق محلول اإلماهة الفموي وفقا لخطة العبلج لمنظمة الصحة العالمٌة أي ما ٌعادل ‪ 75ml\kg‬من محلول اإلماهة الفموي خبلل ‪ 4‬ساعات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫َّ‬

‫≥ ‪15‬سنة‬ ‫‪ 5-14‬سنة‬ ‫‪ 2-4‬سنوات‬ ‫‪ 12-23‬شهر‬ ‫‪ 4-11‬شهر‬ ‫< ‪ 4‬أشهر‬ ‫العمر َّ‬

‫≥ ‪30kg‬‬ ‫‪16_29.9kg‬‬ ‫‪11_15.9kg‬‬ ‫‪8_10.9kg‬‬ ‫‪5_7.9kg‬‬ ‫<‪5kg‬‬ ‫الوزن َّ‬
‫‪2200_4000ml‬‬ ‫‪1200_2200ml‬‬ ‫‪800_1200ml‬‬ ‫‪600_800ml‬‬ ‫‪400-600ml‬‬ ‫‪200_400ml‬‬ ‫كمٌةَّمحلولَّ‬
‫اإلماهةَّخاللَّ‪َّ2‬‬
‫ساعات َّ‬

‫ٌجب تشجٌع زٌادة مدخول السوابل وفقا لعمر المرٌض‪ ،‬بما فً ذلك الرضاعة من الثدي لدى األطفال الصؽار‪ٌ .‬جب تطبٌق محلول اإلماهة‬ ‫‪‬‬
‫الفموي بشكل إضافً بعد كل براز سابب‪.‬‬
‫ٌجب مراقبة فقدان السوابل المستمر عن قرب‪ٌ .‬جب تقٌٌم الحالة السرٌرٌة ودرجة التجفاؾ على فترات منتظمة لضمان استمرار العبلج‬ ‫‪‬‬
‫المناسب‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫الٌَّوجدَّتجفاف ‪:No dehydration‬‬
‫الوقاٌة من التجفاؾ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ‬جب تشجٌع زٌادة مدخول السوابل وفقا لعمر المرٌض‪ ،‬بما فً ذلك الرضاعة من الثدي لدى األطفال الصؽار‪.‬‬
‫‪ٌ ‬جب تطبٌق محلول اإلماهة الفموي وفقا لخطة العالج لمنظمة الصحة العالمٌة بعد أي براز سابب‪.‬‬
‫َّ‬

‫كمٌةَّمحلولَّاإلماهةَّالفموي َّ‬ ‫العمر َّ‬

‫‪50_100ml‬‬ ‫األطفال بعمر < سنتٌن‬
‫‪ (11 -21‬ملعقة صؽٌرة) ملعقة شاي‬
‫‪10_200ml‬‬ ‫األطفال بعمر ‪ 2-11‬سنوات‬
‫½ إلى ‪ 1‬كوب‬
‫‪250ml‬على األقل‬ ‫األطفال بعمر أكبر من ‪ 11‬سنوات والبالؽون‬
‫‪1‬كوب على األقل‬

‫عالج اإلسهال‬
‫باإلضافة إلى خطة العبلج لمنظمة الصحة العالمٌة حسب درجة التجفاؾ لدى المرٌض‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تطبٌق عبلج مسببات المرض فً حال الضرورة‪.‬‬
‫‪ ‬تطبٌق ‪ Zinc sulfate‬لدى األطفال بعمر أصؽر من ‪ 5‬سنوات‬

‫‪87‬‬
 ‫االَسًاو بأول أكسيذ انكربىٌ‪CO Poisoning 50‬‬
‫انممذمت ‪:Introduction‬‬
‫أول أكسٌد الكربون ‪ CO‬هو ؼاز دون رابحة دون لون ٌنجم عن االحتراق ؼٌر الكامل‪ ،‬االنسمام ٌمكن أن ٌحدث نتٌجة الحرابق‪ ،‬عوادم السٌارات‪،‬‬
‫احتراق الؽاز المنزلً بشكل ؼٌر طبٌعً‪ ،‬أٌضا ٌنتج عن استقبلب كلورٌد المٌتٌلٌن ( ٌوجد فً الدهان وبعض المواد الصناعٌة )‪.‬أول أكسٌد الكربون ‪CO‬‬
‫ٌنقص سعة الدم الحاملة لؤلوكسجٌن عن طرٌق االرتباط بالهٌموؼلوبٌن ‪ Hb‬وتحوٌله إلى كاربوكسً هٌموؼلوبٌن ‪ ،COHb‬هذا ٌضعؾ نقل األكسجٌن من‬
‫الدم إلى األنسجة وٌثبط جملة السٌتوكروم أكسٌداز‪,‬وٌعٌق استخدام األوكسجٌن فً الجسم‪.‬‬

‫هذه اآلثار مجتمعة تإدي إلى نقص أكسجة النسج فً الجسم‪.‬‬

‫انمىخىداث انسريريت ‪:Clinical features‬‬

‫أولى األعراض ‪ :‬الصداع‪ ،‬الدعث‪ ،‬الؽثٌان‪ ،‬األقٌاء (فً بعض األحٌان ٌشخص بشكل خاطا على أنه مرض فٌروسً أو التهاب معدة وأمعاء‬ ‫‪‬‬
‫خصوصا فً حالة إصابة عدة أفرد من العابلة)‪.‬‬
‫فً الحاالت الشدٌدة ‪ٌ :‬وجد سبات‪ ،‬فرط تهوٌة‪ ،‬انخفاض ضؽط ‪ ،‬اشتداد المقوٌة العضلٌة ‪ ،‬اشتداد المنعكسات‪ ،‬اختبلجات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلون الجلد باللون األحمر الوردي ربما ٌشاهد عند انسمام األطفال بؤول أكسٌد الكربون ‪ CO‬لكن بشكل نادر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوذمة الربوٌة ‪,‬االحتشاء القلبً‪ ،‬والوذمة الدماؼٌة‪ ،‬مشاكل عصبٌة ونفسٌة ربما تتطور بشكل الحق‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫انعالج ‪:management‬‬
‫‪ ‬تؤمٌن الطرق الهوابٌة والمحافظة على التهوٌة مع أعلى تركٌز ممكن من ؼاز األوكسجٌن ‪: O2‬‬
‫‪ ‬عند المرٌض الواعً‪ :‬استخدام القناع الوجهً مع الدعم باألوكسجٌن ‪.O2‬‬
‫‪ ‬عند المرٌض ؼٌر الواعً ‪ :‬التنبٌب واستخدام نظام التهوٌة ‪ IPPV‬مع ‪ 100 %‬أوكسجٌن‪.O2‬‬
‫‪ ‬تخطٌط القلب الكهربابً ‪ ECG‬والبحث عن عبلمات حدوث النظمٌات أو احتشاء عضلة قلبٌة‪.‬‬
‫‪ ‬قٌاس ؼازات الدم الشرٌانٌة والورٌدٌة ‪ VBG/ABG‬و‪( SPO2‬القٌاسات قد تكون خاطبة فً حال االنسمام بؤول أكسٌد الكربون ‪ CO‬مثل قٌمة‬
‫‪)Pa O2‬ولكن الحماض ٌشٌر إلى نقص أكسجة األنسجة‪.‬‬
‫‪ ‬قٌاس مستوٌات كاربوكسً هٌموؼلوبٌن ‪( COHb‬فً الدم أو عن طرٌق مقٌاس أكسجة نبضً خاص) رؼم أنها ترتبط بشكل سًء مع‬
‫الموجودات السرٌرٌة ‪ COHb < 20% ,‬قبل الوصول إلى المشفى ٌقترح انسمام خطٌر‪ٌ COHb.‬مكن أن ٌصل حتى ‪ 8%‬عند المدخنٌن بدون‬
‫االنسمام بؤول أكسٌد الكربون‪.‬‬
‫‪ ‬تصحٌح الحماض االستقبلبً بالتهوٌة والتزوٌد باألوكسجٌن‪,O2‬وتجنب إعطاء البٌكربونات إلنها تإدي إلى تفاقم نقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء المانٌتول فً حال وجود وذمة دماؼٌة‪.‬‬
‫‪ٌ ‬مكن استخدام األوكسجٌن ‪ O2‬عالً الضؽط‪.‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪50‬‬
‫‪OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE : Oxford University Press, 5 edition 2020.‬‬
‫‪88‬‬
 ‫الؽرق‪Drowning 51‬‬
‫انتعريف‪:Definition‬‬
‫الغرق‪ :‬الموت اختناقا نتٌجة الؽوص بؤي نوع من السوابل‪ ،‬الؽرق سبب شابع للموت عند الناس ذوي األعمار الصؽٌرة (‪ %41‬من الؽرق ٌحدث عند‬
‫األطفال األقل من ‪ 4‬سنوات)‬

‫الغرقَّاالنعكاسً‪ :‬عند البالؽٌن العامل المإهب األكثر شٌوعا هو الكحول ‪,‬أحٌانا مع المخدرات ‪ ,‬نسبة هامة من الحاالت تعكس محاولة االنتحار‪ ,‬فً‬
‫الوالٌات المتحدة الؽرق االنعكاسً فً الماء ٌترافق مع نقص الحرارة‪.‬‬

‫اآلنيت ‪:Mechanism‬‬
‫الؽرق الرطب‪ٌ :‬ترافق مع استنشاق السوابل إلى الربة‪ ،‬هذا ٌإدي إلى تضٌق األوعٌة وارتفاع الضؽط واختبلل نسبة ‪>V/Q‬‬ ‫‪‬‬
‫ٌتفاقم بتخرٌب السورفكتانت‪ ،‬تناقص مطاوعة الربة‪ ،‬واالنخماص‪ .‬الفشل التنفسً الحاد شابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ABG‬تظهر نقص أكسجة‪ ،‬فرط كربون‪ ،‬حماض تنفسً استقبلبً مختلط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التلوث‪ :‬الماء الملوث بمخلفات كٌمٌابٌة‪ ،‬منظفات‪ٌ ،‬مكن أن ٌإدي إلى المزٌد من األذٌات الربوٌة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الشوارد‪ :‬بعض النظر عن الماء المستنشق سواء أكان ماء مالح أو ماء عذب أو ماء حوض السباحة ‪ٌ،‬حدث تؽٌر مشابه فً شوارد المصل‬ ‫‪‬‬
‫وحجم الدم‪ ،‬فً حاالت نادرة ٌهدد فورا الحٌاة‪.‬‬
‫السوابل المعدٌة‪ :‬بلع السوابل إلى المعدة‪ ،,‬مع التوسع المعدي‪ ،‬األقٌاء ‪ ،‬واالستنشاق شابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الؽرق الرطب‪ :‬حوالً ‪ 11‬إلى ‪ %21‬من الموت بسبب الؽرق ‪ ،‬تحدث نتٌجة دخول كمٌات قلٌلة من الماء إلى الحنجرة تإدي إلى تشنج‬ ‫‪‬‬
‫حنجري مستمر‪ٌ .‬إدي لبلختناق وتدفق سٌل من المخاط الكثٌؾ‪ ،‬والزبد ‪ ،‬الرؼوة لكن بدون استنشاق هام‪.‬‬
‫الؽرق الثانوي‪ :‬تدهور حالة مرٌض ٌبدو ‪ -‬بحالة جٌدة مسبقا ‪ -‬بعد إنعاش ناجع بعد الؽوص‪ٌ ،‬حدث عند ‪ 5‬إلى ‪ %11‬من المرضى المعالجٌن‬ ‫‪‬‬
‫من الؽرق‪.‬‬

‫العالج‪:Management‬‬
‫نؤخذ بعٌن االعتبار األذٌاتَّالمرافقة (مثل أذٌات العمود الفقري الرقبً أثناء السباحة فً مسبح ضحل) ومعالجتها بشكل مناسب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحفاظَّعلىَّالطرقَّالهوائٌة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬إزالة الماء‪/‬الحطام المستنشق عن طرٌق الرشؾ من الطرق الهوابٌة العلوٌة‪.‬‬
‫‪ ‬التؤكد من التهوٌة الكافٌة وتصحٌح نقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان منعكس التهوع ؼابب عند المرٌض أو لدٌه انقطاع فً النفس ٌجب التهوٌة بالقناع واإلسراع فً التنبٌب الرؼامً الباكر و‬
‫‪.IPPV‬‬
‫‪ ‬عند المرضى الذٌن ٌتنفسون بشكل عفوي إعطاء أكبر قدر ممكن من‪. FIO2‬‬
‫‪ ‬احٌانا نحتاج ‪ IPPV‬عند وجود نقص أكسجة و\أوفرط كربون على الرؼم من المعالجة باألوكسجٌن أو فً حال وجود عبلمات وذمة‬
‫الربة‪.‬‬

‫التهوٌة بنظام ‪ PEEP‬ربما تحسن األكسجة بشكل هام عن طرٌق زٌادة السعة الوظٌفٌة المتبقٌة‪,‬تحسٌن الخلل فً نسبة‪ V\Q,‬وتعزٌز ارتشاؾ السوابل من‬
‫السرٌر الربوي‪ ،‬على أي حال ‪ٌ PEEP‬نقص العود الورٌدي إلى القلب‪.‬‬

‫فً حال كان المرٌض فًَّحالةَّتوقفَّقلب ‪ :‬البدء باالنعاش القلبً الربوي ‪ ,‬ربما ال ٌنجح إزالة الرجفان قبل عودة درجة الحرارة المركزٌة >‬ ‫‪‬‬
‫‪ٌ ˚31‬جب القٌام بآلٌات إعادة التدفبة المركزٌة بسرعة‪.‬‬
‫خلع كل المبلبس الرطبة\الباردة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األنبوب األنفً المعدي لتفرٌػ المعدة من الماء‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مراقبة‪ :‬الشوارد و الٌورٌا‪ ،‬ؼلكوز الدم‪,ABG/VBK،‬تعداد الكرٌات الكامل‪.ECG ،‬‬ ‫‪‬‬
‫القٌام بصورة ‪. CXR‬‬ ‫‪‬‬
‫ال ٌجب أن نستحدم وقابٌا ‪ Steroids‬أو‪Barbiturates‬‬ ‫‪‬‬
‫الصادات ٌمكن أن تستخدم فً حال كانت المٌاه ملوثة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استنشاق الطٌن أو الرمل ربما ٌحتاج تنظٌر قصبً كً نستخرجها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪th‬‬ ‫‪51‬‬
‫‪OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE : Oxford university press, 5 edition 2020.‬‬
‫‪89‬‬
 ‫انخالصت‪:‬‬
‫اإلنقاذ بدون عقابٌل عصبٌة ممكن حتى بعد الؽمر لمدة طوٌلة (‪ ،)60 min‬بشكل خاص فً حال ترافقت مع هبوط حرارة‪ %51 ،‬من األطفال‬ ‫‪‬‬
‫قد تعافوا وكانت تبدو علٌهم عبلمات الخطر‪ ،‬حتى البالؽٌن الذٌن قٌموا على مشعر ؼبلسكو ‪3‬أو‪ 4‬من أصل ‪ 15‬قد تعافوا‪ ،‬الجهد التنفسً‬
‫عبلمة إنذارٌة حساسة‪.‬‬
‫عواملَّاإلنذارَّالسٌئة‪ :‬األعمار الطرفٌة‪ ،‬الحماض الشدٌد‪ ،‬الؽمر أكثر من ‪ 5‬دقابق‪ ،‬السبات عند القبول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عواملَّاإلنذارَّالجٌدة‪ :‬المرٌض فً حالة ٌقظة عند القبول‪ ،‬نقص الحرارة و األطفال األكبر والبالؽٌن‪ ،‬الؽمر لفترة قصٌرة‪ ،‬الذٌن ٌخضعون‬ ‫‪‬‬
‫لئلنعاش القلبً الربوي وٌستجٌبون ألول محاولة إنعاش‪.‬‬
‫المرضى بدون أعراض ‪ :‬لٌس لدٌهم أي خلل فً الفحوص السرٌرٌة المتكررة‪ ،‬مراقبة ‪ ABG , CXR‬خبلل ‪4‬إلى ‪6‬ساعات على األقل قبل‬ ‫‪‬‬
‫النظر فً تخرٌجهم من المشفى‪.‬‬

‫َّ‬

‫َّ‬

‫‪91‬‬
References:

1. STEP UP TO EMERGENCY MEDICINE: 2016.

2. OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE: Oxford University Press, 5th edition 2020.
3. POKET EMEMRGENCY MEDICINE: 4th edition 2019.
4. OTTAWA HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE: University of Ottawa, 2th edition 2020.
5. MÉDECINS SANS FRONTIÈRES. CLINICAL GUIDELINES –DIAGNOSIS AND TREATEMENT
MANUAL: 2020.
6. DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTIC OF MEDICINE: 23rd edition 2018.
7. STEP UP TO MEDICINE: 5th 2020.
8. MAKING SENS OF THE ECG: A hand-on guide, University of Lincoln, 5th edition 2020.
9. EMERGENCY MEDICINE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT, 7th ed, 2016
10. TISHREEN UNIVERSITY – FACULTY OF MEDICINE – Dr. AKIL KHADDAM LECTURES:
Sodium Disorders.
11. https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypernatremia
12. https://www.amboss.com/us/knowledge/Hyponatremia
13. https://www.amboss.com/us/knowledge/Hyperkalemia
14. https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypokalemia
15. https://www.amboss.com/us/knowledge/Hypoglycemia
16. https://geekymedics.com/arterial-supply-of-the-brain/
17. https://www.amboss.com/us/knowledge/Burns
18. https://nurseslabs.com/iv-fluids

91