COÂNG TY MAY PHÖÔNG ÑOÂNG PD/HD06-BM07

Laàn ban haønh: 00

Ngaøy hieäu löïc: 01/07/2003

COÂNG TY MAY PHÖÔNG ÑOÂNG COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc Laäp - Töï Do - Haïnh Phuùc
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Tp.Hoà Chí Minh, ngaøy ..... thaùng.......naêm 200....

BIEÂN BAÛN ÑIEÀU TRA TAI NAÏN LAO ÑOÄNG

(Nheï hoaëc naëng)

1. Teân Coâng Ty : COÂNG TY MAY PHÖÔNG ÑOÂNG

a- Ñòa chæ:
b- Soá ñieän thoaïi:
2. Phaân xöôûng hoaëc Phoøng Ban: .........................................................................................
3. Sô yeáu lyù lòch ngöôøi bò naïn:
- Hoï teân:................................................................................Nam, Nöõ ........................
- Ngaøy thaùng naêm sinh (tuoåi): ..............................................................................................
- Nôi ôû hieän nay: ..................................................................................................................
- Ngaøy vaøo laøm vieäc : ...........................................................................................................
- Ngheà nghieäp:......................................................................................................................
- Loaïi hôïp ñoàng lao ñoäng:.....................................................................................................
- Hoaøn caûnh gia ñình:
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- Ñaõ huaán luyeän KTAT hay chöa:.........................................................................................

4. Tai naïn xaûy ra hoài: ............giôø .............phuùt, ngaøy ........ thaùng ..........naêm ..............
Sau khi laøm vieäc ñöôïc .............................. giôø , taïi ..............................................................

5. Dieãn bieán cuûa vuï tai naïn lao ñoäng:

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6. Tình traïng thöông tích:

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7. Nôi ñieàu trò vaø bieän phaùp xöû lyù ban ñaàu:
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8. Nguyeân nhaân gaây ra tai naïn lao ñoäng:
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9. Chi phí thieät haïi do tai naïn lao ñoäng:

- Chi phí do quyõ BHXH traû:..................................................................................................
- Chi phí do ngöôøi söû duïng lao ñoäng traû : .............................................................................
- Thieät haïi taøi saûn :................................................................................................................

10. Bieän phaùp ngaên ngöøa tai naïn lao ñoäng töông töï hoaëc taùi dieãn:
- Noäi dung coâng vieäc:............................................................................................................
- Thôøi gian hoaøn thaønh: .......................................................................................................
COÂNG TY MAY PHÖÔNG ÑOÂNG PD/HD06-BM07
Laàn ban haønh: 00
Ngaøy hieäu löïc: 01/07/2003
- Ngöôøi coù traùch nhieäm thi haønh: ..........................................................................................

11. Keát luaän veà nhöõng ngöôøi coù loãi, ñeà nghò hình thöùc xöû lyù :
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NHÖÕNG NGÖÔØI THAM GIA ÑAÏI DIEÄN BCH.CÑ NGÖÔØI SÖÛ DUÏNG LAO
ÑOÄNG
ÑIEÀU TRA TNLÑ (kyù, ghi roõ hoï teân ( kyù, ghi roõ hoï teân
( kyù, ghi roõ hoï teân) vaø ñoùng daáu (neáu coù) vaø ñoùng daáu (neáu coù)