‫تغيري مركز االقرتاع‬

‫‪.................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -1‬اسم ولقب الناخب‪:‬‬

‫‪..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -2‬عدد بطاقة التعريف الوطنية‪:‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -3‬العنوان‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -4‬الهاتف‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -5‬الفاكس‪:‬‬
‫‪. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ -6‬البريد اإللكتروني‪:‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .‬‬
‫‪ -7‬قائمة الناخبين ّ‬
‫املرسم بها‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .‬‬
‫‪ -8‬مركز االقتراع ّ‬
‫املرسم به‪:‬‬
‫‪ -9‬مركز االقتراع املراد التصويت به‪( ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ :‬يتع ّين ّ‬
‫التقيد بمراكز االقتراع املحددة من الهيئة)‬

‫اإلمضاء‬ ‫التاريخ‬

‫قرار اهليئة العليا املستقلة لالنتخابات‬

‫قبول مطلب تغيير مركزاالقتراع‬ ‫‪.‬‬

‫‪.‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ...................................................................................‬‬ ‫مركزاالقتراع الجديد‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫رفض املطلب لـألسباب التالية‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫تقديمه بعد اآلجال‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫تقديمه ممن ليست له الصفة‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫ّ‬
‫خلوه من التنصيصات الوجوبية‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫التاريخ واإلمضاء والختم‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬