Case 4 โรคผิวหนัง

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยเพศหญิง สถานะภาพโสด
วันเดือนปีเกิด 28 มิถุนายน 2530 อายุ 35 ปี
ที่อยู่ปัจจุบัน จังหวัดปทุมธานี ภูมิลาเนาเดิม จังหวัดระยอง
ส่วนที่ 2 ประวัติการเจ็บป่วย วันเดือนปีที่มาพบแพทย์ 14 กรกฎาคม 2565 เวลา 10.30 น.
อาการสาคัญ ผื่นคันมา 1 สัปดาห์
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 4 เดือนก่อน มีผื่นคันเป็นปื้น นูนแดง ไม่มีขุย หลายขนาด 0.5-3 เซนติเมตร ขึ้น
ตามลาตัว ไม่มีอาการแสบ แต่คันมาก ถ้าเกาจะมีผื่นขึ้นลามไปตามบริเวณที่เกา ไม่ทราบสาเหตุ บรรเทา
อาการคันด้วยยาคาลาไมล์ ผื่นลดลง แต่ไม่หายขาด ผื่นมักเป็นๆหายๆอย่างน้อยเดือนละ 1-2 ครั้ง ครั้งละ 3-7
วัน ไม่เคยไปพบแพทย์ 1 สัปดาห์ก่อน มีผื่นลักษณะเดิมขึ้นที่บริเวณ บั้นเอวข้างซ้าย ใช้ยาคาลาไมล์ทาแล้ว
อาการคันลดลง 3 วันก่อนซื้อยาแก้แพ้มารับประทานผื่นลดลง แต่ยังไม่หายขาด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต มีโรคประจำตัวเป็น ไขมันในเลือดสูง ปฏิเสธกำรแพ้ยำ ปฏิเสธกำรแพ้อำหำร
ปฏิเสธกำรผ่ำตัด ปฏิเสธกำรประสบอุบัติเหตุรุนแรง
ประวัติครอบครัว มำรดำเป็นโรคควำมดันโลหิตสูง รักษำด้วยกำรกินยำ ส่วนบุคคลอื่นไม่มีโรคประจำตัว
ประวัติส่วนตัว รับประทำนอำหำรครบ 3 มื้อ ตรงเวลำ ชอบรสเปรี้ยวหรือเผ็ด ดื่มน้ำวันละ 1.5 ลิตร ปฏิเสธ
กำรดื่มเหล้ำ ปฏิเสธกำรสูบบุหรี่ นอนวันละ 8 ชั่วโมง หลับไม่สนิท (12.00น. – 8.00น.) ปัสสำวะวันละ 5 ครั้ง
ไม่มีแสบขัด สีเหลือง กลิ่นปกติ อุจจำระครั้ง ละ 3-4 วัน มีอำกำรถ่ำยลำบำกต้องใช้แรงเบ่งเป็นบำงครั้ง กลิ่น
และสีปกติ ปฏิเสธกำรออกกำลังกำย
ประวัติประจาเดือน ประจำเดือนมำครั้งแรกอำยุ 15 ปี มำสม่ำเสมอทุกเดือน มีลิ่มก้อนเป็นบำงครั้ง ปวด
หน่วงท้องน้อยหรือหลังบำงครั้ง สีแดงเข้ม กลิ่นปกติ
การตรวจร่างกาย
Vital sign: อุณหภูมิ 37.5 Co ชีพจร 78 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้งต่อนาที
ความดันโลหิต 130/80 mmHg น้าหนัก 65 kg ส่วนสูง 155 cm
 ตรวจเฉพาะที่ (เกี่ยวกับอาการที่เจ็บป`วย)
………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………….…………………
มาตรวัดความปวด
๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐
ตรวจ Reflex
Reflex Rt. Lt.
Biceps jerk
Triceps jerk
Knees jerk
Ankles jerk

ผลการตรวจทางหvองปฏิบัติการ (ถvามี)………………………………………...……………………………………………………………………………………...
สรุปปIญหาที่พบ
น น เ น น แดง ไ ย หลาย ขนาด อ ร -3 เซน เมตร น ตาม ว น มาก า เรา จะ น น ลาม ไป ตาม บ เวณ เรา1 น น บ เวณ
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
น .

น เอว าง าย วย โรคประ ว เ นไข นใน เ อด ง มารดา เ นโรค ความ น โล ต ง ชอบ บประทาน อาหาร รส เป ยว ห อ เ ด นอน ห บไ ส ท
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
อาการ าย บาก องใ แรง เ ง บาง ค ง
ป เสธ การออก ง กาย ไ 31. รอ
…………………………………………………………………………………………………………..……………………………..………………………………………………
°

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

ส"วนที่ ๓ การวินิจฉัยทางการแพทยNแผนปIจจุบัน (ถ+ามี)

โรค ลม ษ IU rtroarial
การวินิจฉัยโรค ....................................................................................................................................................................................

ส"วนที่ ๔ การวินิจฉัยทางการแพทยNแผนไทย
การวิเคราะหNสมุฏฐานโรคตามทฤษฏีการแพทยNแผนไทย
วย เ ดใน เ อน นายน
ธา ลม เ น ธา เ า เ อน 1 เมษายน พฤษภาคม
ธาตุเจvาเรือน………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. นายน 1
…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
ปถ เห ตะ โจ ห า ปก ปก อง างกาย ม ภาย นอก 3 น อ ห ง พ า ห ง แ เ อไข น
ธาตุสมุฏฐาน…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
เบ ใ เ ด น ใ อาการ น
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
อาไป
ธา โล ต ง
ห า ปก ขน ง อาหารไป เ ยง างกาย ขน ง ฮอ โมน ตา น ม น และ วย กษา ณห างกาย
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
ห อน ใ เ อดไ เ อด ไหลเ ยนไ สะดวก
………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
วาโยธา ง ค ง คะ สา วาง ห า ปก ใ เ อดสามารถไหลไป เ ยง วน างๆ ของ างกายไ
………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
ห อน ใ ลม ดพา เ อดไป เ ยง วน างๆ ของ างกายไ สะดวก
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….
เตโชธา น บ ก ห า ปก ใ างกาย อบ น เ น ปก
………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………
เบ ใ เ ด น แดง ไ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
น
คั
มีผื่
นู
ปื้
มีขุ
ขึ้
มีผื่
ถ้
คั
ลำตั
ขึ้
ขึ้
ผื่
ที่
มี
ผู้ป่
ซ้
ข้
บั้
ตั
สู
ดั
รั
สู
ต้
ลำ
ถ่
มี
กำ
มี
ผู้ป่
พิ
มิ
มี
มิ
คื
ชั้
มี
หุ้
ร่
กำ
กำ
ทำ
ทำ
ผื่
คั
มี
ตํ
ร่
วิ
ภู
อุ
รั
ช่
ร่
ทำ
ดี
นุ
มั
ยั
ที่
ทำ
ร่
ต่
ส่
ทำ
พั
ร่
ต่
ส่
ป็
ตั
ลั
ทำ
ร่
กำ
ทำ
มี
นู
ผื่
ลื
ข่
กิ
ป็
ลี้
ผ็
ป็
ลี้
กิ
จ้
ป็
ลื
ยื่
ลื
ลี้
รื
ลื
ดื
กิ
ลื
ป็
ป็
ข้
ม่
รั้
รื
ม่
ห้
ม่
ช้
ข้
ม่
ลั
ฏิ
ห้
ริ
ด้
ม่
ห้
นิ
นั
นั
น้
ห้
ห้
ห้
ริ
ท้
น้
น้
มิ
ห้
น้
ย่
ถุ
ย่
ถุ
ลั
ตุ
รี้
รี
ตุ
ตุ
มั
หิ
ตุ
ร์
วี
มั
ป้
ส่
ติ
ส่
ติ
คุ้
จำ
หิ
ริ
ติ
ติ
อุ่
คี
ติ
ริ
ร้
ที่
ติ
มิ
ที่
ที่
ภู
วี
กั
มิ
ตุ
ตุ
 วย เ บ วย น ะ
กรกฎาคม แ ตรง บ น 9 1 เ อน 8 ส ฏ ฐาน เตโบ ม นตฤ ด ต ตะ
อุตุสมุฏฐาน..........................................................................................................................................................................................
ส ฏฐาน
วย มา พบ แพท น 14
กรกฎาคม ดรตรง บ แรม 1
………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………… เ อน 8 ส ฏ ฐาน วง ไย ว นตฤ ด วเตะ ส ฏ ฐาน
วย อา อร
อ ใน วง อา รอ อา ย เ น จ ม ย ด วเตะ ส ฏ ฐานวงโย
อายุสมุฏฐาน……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. -

………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
.

อ
วย มา พบ แพท เวลา 1อ รอ น ใน วง เวลา 0 เจอ -1 อ ออ น ตรง บ
กาลสมุฏฐาน ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
. .
.

ส ฏ ฐาน อาไป ด เสมหะ ส ฏ ฐาน

………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
วย
เนา เ ม อ งห ดระยอง เ นประเทศ ฝน เ อก ตม เ ยก ประเทศ เ น ตรง บ ส ฏ ฐานวงไย
ประเทศสมุฏฐาน………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
วย
อ จ น อ งห ดป มธา เ น ประเทศ ฝน เ อก ตม เ ยก ประเทศ เ น ตรง บฒุฏ ฐานวงโย
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
มูลเหตุของการเกิดโรค ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
การวิเคราะหNโรคตามตรีธาตุ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ต ตะ เ บ น นเ น น
น แดง 1
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
วเตะ เ บ ใ เ ด อาการ น
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
เสมหะ ห อน เ อดไหลเ ยนไ ใ เ ด น างกาย
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
ตารางสรุปผลการวิเคราะหNสมุฏฐาน

ธาตุ ไฟ ลม น้ำ ดิน

1. ธาตุเจvาเรือน
2. ธาตุสมุฏฐาน ะ
i
✓ ✓
3. อุตุสมุฏฐาน ✓ ✓
4. อายุสมุฏฐาน
5. กาลสมุฏฐาน
6. ประเทศสมุฏฐาน
ภูมิลำเนา
ที่อยูJปKจจุบัน

สรุปกลไกการเจ็บป>วยในครั้งนี้ .............................................................................................................................................................
ลม ดพา เ อดไป เ ยง างกายไ สะดวก
ธา เ า เ อน า ง ค ง คะ สา อา ตา ห อน
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
777
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
อ ตส f
ฏ ฐาน
. .

โล ต ว ห อน เ อดไ เ อดไหลเ ยนไ สะดวก

อา ส ฏ ฐาน
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
ประเทศ สม ฐาน
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. t
…..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………… น บ ค เ บ น นแดง ไ
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… เตะ
โจ เ บ น น
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
เนน
น แดง
น นเ น น
สรุปความเจ็บป>วย ................................................................................................................................................................................
น แดง
ตะ โจ เ บ โล ต ว ห อน ง ค ง คะ สา อา ตา ห อน น บ ก เบ
สมุฏฐานธาตุพิการ/กำเริบ/หย"อน........................................................................................................................................................
, , ,

น / V70 81
การวินิจฉัยโรค/รหัสโรค ....................................................................................................................................................................
.
.
ผู้ป่
คํ่
ขึ้
กั
ที่
วั
คิ
พิ
ปิ
ผู้ป่
คำ
กั
ที่
วั
พิ
ผู้ป่
ปี
ช่
ป็
ปั
พิ
วั
ผู้ป่
กั
ช่
พิ
มีภู
ผู้ป่
ที่จั
น้ำ
กั
มีที่
ผู้ป่
ปั
ที่จั
น้ำ
กำ
ปิ
กั
คั
ผื่
กำ
ข้
มี
นู
ปื้
ทำ
คั
ดีทำ
ที่ร่
ผื่
นุ
มั
ยั
พั
ร่
มู
ตั
ดี
ปํ
ตั
สั่
ฏู
กำ
มี
นู
ผื่
กำ
คั
ผื่
คั
ผื่
นู
คั
กำ
นู
ปื้
ตั
นุ
มั
อั
คีกำ
ปั
ตั
สั
ยื่
จ้
กิ
ปื
ลื
ลื
ดื
รื
ลี้
กิ
รี
ลื
ย็
จ็
ป็
ย็
รี
ดิ
ดื
ลื
ปื
ป็
ป็
ป็
ป็
ข้
ม่
ยู่
ห้
ยู่
ห้
ยู่
สั
ม่
ม่
ม่
ผ่
ยู่
ยู่
ย่
มุ
กั
มุ
ย่
ย่
มิ
ย่
มู
มุ
มุ
มุ
มุ
มู
กั
กั
มุ
ย่
กั
ยุ
ยุ
ตุ
รี
ยุ
รี
ยุ
คี
หิ
ฉิ
ริ
จุ
ลำ
หิ
ริ
ริ
ริ
ขั
หั
ริ
ป่
ริ
วั
วั
บั
ย์
ย์
วี
วี
ดู
ทุ
ดู
นี
 ส"วนที่ ๕ การรักษา
าย ยา เ อ บรรเทา และ กษา อาการ
๑. หลักการ ............................................................................................................................................................................................
ใ แนะ เ อใ วย ป ตนไ ก อง และไ ทราบ การ ตนเอง
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… แล
-

…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
๒. วิธีการ ( ) จJายยาสมุนไพร (ระบุชื่อ ปริมาณ ขนาดที่ใชv) ( ) หัตถบำบัด ( ) การอบสมุนไพร/ประคบ ( ) อื่นๆ
าย ยา ว แอ เสลด งพอน ขวด ละ รอ ml ใ ทาบ เวณ อาการ น
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
…………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
๓. คำแนะนำ ........................................................................................................................................................................................
ทายา บ เวณ อาการ น อ าง ส เสมอ ไ เกา บ เวณ
..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… น เพราะ อาจ ใ แผล น มาก นไ
บประทาน อาหารใ ครบ ร
ห เ น ก และ ผลไ เ อ วย ใ ระบบ บ าย น
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
ออก ง กาย อ าง ส เสมอ 3- 4 น / ปดา
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….
-

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….
๔. นัดหมายเพื่อติดตามผลการรักษา .....................................................................................................................................................
การประเมินโดยอาจารย<ประจำวิชา
วิชาการ ผลงานที่ปฏิบัติได)
(5 = ดีมาก, 4=ดี, 3=ปานกลาง, 2=พอใช6, 1=ต6องปรับปรุง) 5 4 3 2 1
1. ข%อมูลประวัติผู%ป2วย
2. การตรวจร8างกาย
3. การวิเคราะห>ป?ญหาที่พบ
4. การวิเคราะห>สมุฏฐาน/กลไกการเกิดโรค
5. การวินิจฉัยโรคและการเปรียบเทียบโรคทางแผนป?จจุบัน
6. หลักการและวิธีการรักษา
7. การให%คำแนะนำ
8. การส8งรายงานผู%ป2วยตามเวลาที่กำหนด
รวมคะแนน............../40

ชกาน เ อน ประยง
ลงชื่อ..................................................... ลงชื่อ............................................
นางสา ว ช กาน
(…………………………………………………..) เ อน ประยง (…………………………………………………..)
นักศึกษาแพทย>แผนไทยประยุกต> อาจารย>พี่เลี้ยง
จ่
รั
คำ
ผู้ป่
ถู
วิ
ทิ
จ่
ดู
คั
ที่มี
คั
ที่มี
ทำ
ที่คั
ขึ้
คั
รั
ผั
ช่
ขั
กำ
ดีขึ้
สั
วั
ณิ
พื่
ยื
พื่
ยื
พื่
น้
ย่
ธี
ด้
ด้
ด้
ม่
ย่
ณิ
ห้
ช้
ห้
ห้
มู่
ห้
ห้
ฏิ
ม่ำ
ม่ำ
ริ
ริ
ริ
ถ่
ต้
บั
ลั
ร์
ม้
ต์
นำ
ต์
ติ
พั
ห์
ค์
ค์