‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪:‬والية‬
‫‪:‬دائرة‬
‫‪:‬بلدية‬
‫تصريح بهشاشة الموقع الناجمة عن أشغال‬
‫التسطيح و‪/‬أو الحفر و‪ /‬أو الهدم‬
‫‪:‬تحديد المشروع‬

‫‪PC‬‬ ‫‪PD‬‬ ‫‪x‬‬ ‫طبيعة الطلب‬

‫لقب و إسم مقدم الطلب‬
‫عنوان ورقم الهاتف أو البريد االلكتروني لصاحب الطلب‬
‫طلب رخصة هدم‬ ‫تسمية المشروع‬
‫موقع المشروع ‪ :‬الوالية ‪ ،‬البلدية ‪ ،‬اسم المكان‬
‫مسكن فردي قبو ‪+‬طابق أرضي‪ +01+‬سطح مستعمل‬ ‫طبيعة وقوام المشروع‬
‫‪............‬عدد المستويات‪ 3............02......:‬عدد الطوابق التحتية ‪.........013.........:‬عمق الحفر ‪ 1.85.......:‬م‬
‫ملحوظة ‪ :‬إذا كان عمق الحفر أكبر أو يساوي ‪ 02‬متر يصنف المشروع ضمن المشاريع المشكلة خطرا‬
‫إذا كان المشروع بين طريقين ذات مستويين مختلفين ‪ :‬تحديد الفرق بين المستويين ‪1.00......‬م‪3.......‬‬
‫‪ .‬ملحوظة ‪ :‬إذا كان الفرق بين المستويين أكبر أو يساوي ‪ 06‬أمتار أو مستويين يصنف المشروع ضمن المشاريع المشكلة خطرا‬

‫‪...............‬تجاور البنايات و المنشآت‪ :‬مسافة البعد‪ 3‬بينهما‪ 2.003.....‬م و ‪3.05‬م و ‪00‬م‪ ، .....‬عدد البنايات‪023.......‬‬
‫‪ ..........................‬الطول الكلي للبنايات المتجاورة المتحصل عليه بمجموع الواجهات ‪ 12.253...........‬م‬
‫ال‬ ‫هل مستوى عمق الحفر للمشروع أدنى من مستوى األسس المتجاورة ‪ :‬نعم‬
‫‪X‬‬
‫‪ : ....................../............................‬المنطقة مغطاة بمخطط شغل األراضي ‪ ،‬ذكر مراجعه‬
‫‪ : .........................................../...........................................‬المواصفات‪ 9‬وفق هذه األداة‬

‫‪ ،‬شديد اإلنحدار‬ ‫‪X‬‬ ‫‪ ،‬منحدر ‪ :‬قليل اإلنحدار‬ ‫طبيعة األرضية ‪ :‬مسطحة‬

‫موقع مغطى بدراسة جيو تقنية مع تحديدها ‪ 9...................... :‬ال ‪9............‬‬
‫ال ‪.‬‬ ‫هشاشة الموقع ( حسب المعاينة الميدانية ) ‪ :‬انزالق ‪ .‬ال‪ ..‬تكدس ‪ .‬ال‪ .‬انهيار التربة ‪،‬انهيار ‪ :‬الطريق‪.‬‬
‫الشبكات ‪ .‬ال‪...‬البنايات ‪ .‬ال‪...‬تحديد أي خطر آخر ‪ .‬ال‪.‬‬
‫‪ :‬خالصة‬
‫‪.‬مشروع ال يشكل خطر في إنجازه‬
‫‪x‬‬
‫‪.‬مشروع يشكل خطرا في إنجازه على المحيط المباشر(مبني أو مهيئ) ويستوجب دراسة تكميلية‬

‫حرر بـ ‪ .‬يوم ‪.2020-03-08 :‬‬

‫المهندس المدني‬ ‫المهندس المعماري‬