แบบบันทึกการคัดกรองนักเรียน/นักศึกษา ในสถานการณ์การระบาดเชื้อไวรัสโคโรนา19 (COVID-

19)
การเข้ารับการทดสอบร่างกายเข้ารับสมัครนักศึกษาวิ ชาทหารชัน้ ปี ที่ 1 และ ชัน้ ปี ที่ 4
ศูนย์การฝึ กนักศึกษาวิ ชาทหาร มณฑลทหารบกที่ 13
**********************************************************************************
หมายเหตุ : อ้างอิงจากแนวทางการเฝ้ าระวังและสอบสวนโรคติดเชือ้ ไวรัสโคโรนาสายพันธ์ใหม่ 2019 ของกรมควบคุมโรค
กระทรวงสาธารณสุข ขอความร่วมมือนักเรียนและผูป้ กครองให้ขอ้ มูลทีถ่ ูกต้องเป็ นความจริง ในช่วงเวลา 14 วันทีผ่ ่านมา
เพื่อประโยชน์ในการรักษาและป้ องกันการแพร่กระจายของเชือ้

ข้อมูลทัวไป ่
1. ชื่อ............................................................................โรงเรียน...............................................จังหวัด
.....................
2 . เล ข บั ต รป ระ จ า ตั ว ป ร ะช า ช น ........................................................เบ อ ร์ โ ท รศั พ ท์
..............................................
3. อายุ...........................ปี วันเดือนปี เกิด.................................................................................................
4. เข้ารับสมัครนักศึกษาวิชาทหารชัน้ ปี ท่ี 1 และชัน้ ปี ท่ี 4 ในวันที.่ ...........เดือน.................พ.ศ. 2564
ส ถ า น ที่ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . จั ง ห วั ด
..............................................................................

การคัดกรองเบือ้ งต้น
1. นักเรียนมีไข้หรือไม่
 มี  ไม่มี
2. นักเรียนมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่
 ไม่มอี าการเหล่านี้
 ไอ  เจ็บคอ
 น้ามูกไหล  เหนื่อยหอบ
3. นักเรียนมีประวัตสิ มั ผัสใกล้ชดิ กับผูป้ ่ วยทีต่ อ้ งสงสัยการติดเชือ้ โรคไวรัสโคโรนา สายพันธุใ์ หม่
2019 หรือมีอาชีพทีม่ โี อกาสสัมผัสนักท่องเทีย่ วต่างชาติหรือไม่
 ใช่  ไม่ใช่
4. นัก เรีย นได้เดิน ทางไปพื้น ที่ค วบคุ ม สูงสุ ด และเข้ม งวด (กรุ งเทพมหานคร/นครปฐม/นนทบุ รี/
นราธิวาส/ปทุมธานี/ปั ตตานี/ยะลา/สงขลา/สมุทรปราการ/สมุทรสาคร) ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนมา
ทดสอบร่างกายใช่หรือไม่
 ใช่  ไม่ใช่
5. นักเรียนมีประวัติส มั ผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่ต้อ งสงสัยการติดเชื้อโรคไวรัส โคโรนา สายพันธุ์ใหม่
2019พื้นที่ควบคุ มสูงสุ ดและเข้มงวด กรุงเทพมหานคร/นครปฐม/นนทบุร/ี นราธิว าส/ปทุมธานี/
ปั ตตานี/ยะลา/สงขลา/สมุทรปราการ/สมุทรสาคร) ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนมาทดสอบร่างกายใช่
หรือไม่
  ใช่  ไม่ใช่
6. หากนักเรียนมีการสัมผัส หรือเดินทางไปตาม ข้อ 3 – ๕ นักเรียนได้รบั การกักตัวจาก
สถานพยาบาล/บ้าน/อื่นๆ หรือตรวจหาเชือ้ ไวรัสโคโรน่า 2019 ครบช่วงเวลา 14 วัน ก่อนมา
ทดสอบร่างกายใช่หรือไม่
 ใช่  ไม่ใช่
7. นักเรียนมีสุขภาพร่างกายแข็งแรงในวันทีเ่ ข้ารับการทดสอบร่างกายเข้ารับสมัครนักศึกษาวิชาทหาร
ชัน้ ปี ท่ี 1 และ ชัน้ ปี ท่ี 4 ใช่หรือไม่
 ใช่  ไม่ใช่

คารับรองของผู้สมัคร
ข้าพเจ้ายืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็ นความจริงทุกประการ จึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน
ประกอบคายืนยัน หากข้าพเจ้าระบุขอ้ มูลเป็ นเท็จข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกกรณี

ลงชื่อ.....................................................................
(...................................................................)
ผูส้ มัครนักศึกษาวิชาทหารชัน้ ปี ท.่ี ..........
วันที.่ ...............เดือน....................พ.ศ. 2564
คารับรองของผู้ปกครอง
ข้ า พ เ จ้ า ยื น ยั น ว่ า ข้ อ มู ล ดั ง ก ล่ า ว ที่ น า ย / น า ง ส า ว
.........................................................................................เ กี่ ย ว ข้ อ ง เ ป็ น
................................................................เป็ นความจริงทุกประการ จึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน
ประกอบคายืนยัน หากข้าพเจ้าระบุขอ้ มูลเป็ นเท็จข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกกรณี

ลงชื่อ.....................................................................
(...................................................................)
ผูป้ กครองนักเรียน
วันที.่ ...............เดือน....................พ.ศ. 2564
ตรวจสอบข้อมูลเบือ้ งต้นโดยสถานศึกษา
โรงเรียน...............................................จังหวัด........................ได้ส่งแบบคัดกรองให้นักเรียนใน
สังกัดประเมินและตรวจสอบข้อมูลเบือ้ งต้นเรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ.....................................................................
(...................................................................)
ครูทป่ี รึกษา/ผูก้ ากับนักศึกษาวิชาทหาร
วันที.่ ...............เดือน....................พ.ศ. 2564
 ตรวจสอบข้อมูลโดยศูนย์การฝึ กนักศึกษาวิ ชาทหาร มณฑลทหารบกที่ 13
ผู้ เ ข้ า รับ การทดสอบชื่ อ ...............................................................................โรงเรีย น
....................................ได้เข้ารับการทดสอบเมื่อ วันที่.........เดือน .....................พ.ศ. 2564 วัดอุณ ภู มิ
ร่างกายได้.........................................และกรอกแบบคัดกรองครบถ้วนแล้ว

ลงชื่อ.....................................................................
(...................................................................)
ตาแหน่ง......................................................................
วันที.่ ...............เดือน....................พ.ศ. 2564