FORMULIR MONITORING KEBERSIHAN TANGAN

DI RSU. BUNGSU BANDUNG

Rumah Sakit : Five Moment Hand-Hygiene

Ruangan : 1. Sebelum menyentuh pasien
Tanggal : 2. Sebelum tindakan aseptic
Auditor : 3. Setelah terkena darah cairan tubuh pasien
Lamanya Audit : ..............s/d............... Wib 4. Setelah menyentuh pasien
Catatan : 5. Setelah kontak dgn lingkungan pasien

Prof.cat Perawat Prof.cat Dokter umum Prof.cat Radiografer Prof.cat Laboratorium

Kode NN Code SS Code LN Code DD
N° 1 N° 2 N° 3 N° 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR

7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn
 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR
9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR

10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas srg
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. tgn

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 2

Revised August 2009

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 3