Formulir Observasi

Fasilitas: No. Periode*: No. sesi*:

Pelayanan: Tgl: Observer:

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: No. Hal°:
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) Kota**:

Negara**: Indonesia

Prof.cat Prof.cat Prof.cat Prof.cat

Kode Code Code Code
N° N° N° N°
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 1

 seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR
1 seb-asept. HW 1 seb-asept. HW 1 seb-asept. HW 1 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

2 seb-asept. HW 2 seb-asept. HW 2 seb-asept. HW 2 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

3 seb-asept. HW 3 seb-asept. HW 3 seb-asept. HW 3 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-ps. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

4 seb-asept. HW 4 seb-asept. HW 4 seb-asept. HW 4 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

5 seb-asept. HW 5 seb-asept. HW 5 seb-asept. HW 5 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

6 seb-asept. HW 6 seb-asept. HW 6 seb-asept. HW 6 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

7 seb-asept. HW 7 seb-asept. HW 7 seb-asept. HW 7 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

8 seb-asept. HW 8 seb-asept. HW 8 seb-asept. HW 8 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

9 seb-asept. HW 9 seb-asept. HW 9 seb-asept. HW 9 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

10 seb-asept. HW 10 seb-asept. HW 10 seb-asept. HW 10 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR

11 seb-asept. HW 11 seb-asept. HW 11 seb-asept. HW 11 seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Revised August 2009

Terjemahan –ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 2