KLINIK PRATAMA SANTA MARIA GUADALUPE

FORMULIR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Klinik : Periode*:

Observer: Tgl:
(hari/bln/th)

Profesi Profesi Profesi Profesi

Kode Code Code Code

N° N° N° N°

OPP Indikasi Tindakan HH OPP. Indikasi Tindakan HH OPP Indikasi Tindakan HH OPP Indikasi Tindakan HH

seb-ps. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

1 HR 1 HR 1 HR 1 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh. Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

3 HR 3 HR 3 HR 3 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

4 HR 4 HR 4 HR 4 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

5 HR 5 HR 5 HR 5 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh. Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

6 HR 6 HR 6 HR 6 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh. Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

7 HR 7 HR 7 HR 7 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.
 seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.
8 HR 8 HR 8 HR 8 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh. Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

9 HR 9 HR 9 HR 9 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-ps. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

10 HR 10 HR 10 HR 10 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

11 HR 11 HR 11 HR 11 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

12 HR 12 HR 12 HR 12 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. 13
HR seb-pas. HR seb-pas. HR seb-pas. HR
13 seb-asept. seb-asept. 13 seb-asept. 13 seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

14 HR 14 HR 14 HR 14 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

seb-pas. seb-pas. seb-pas. seb-pas.

15 HR 15 HR 15 HR 15 HR
seb-asept. seb-asept. seb-asept. seb-asept.
HW HW HW HW
set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH set-drh.c tbh.  Tidak HH
set-pas. set-pas. set-pas. set-pas.
 Gloves  Gloves  Gloves  Gloves
set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps. set.lkg ps.

Keterangan :
1. Seb-pas : Sebelum kontak dengan pasien
2. Seb-asept : Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Set-drh.c tbh : Setelah terkena cairan tubuh pasien
Revised August 2009
4. Set-pas : Setelah kontak dengan pasien
5. Set.lkg ps :Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. OPP : Opportunity/kesempatan melakukan Hand Hygiene
7. HR : Handrub
8. HW : Handwash
9. Gloves : Memakai sarung tangan
10. N : Jumlah sampel
Madiun ,................
Auditor

(.............................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI PROSEDUR
PPI KLINIK PRATAMA SANTA MARIA GUADALUPE

RUANGAN : BULAN :
Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
ELEMEN MONITORING Y TIDA TIDA Y TIDA
NO YA TIDAK A K YA K A K
1 Masker di pakai dengan baik dan benar
2 Sarung tangan dipakai sesuai panduan APD
3 Topi di pakai dengan baik dan benar
4 Gaun di pakai sesuai dengan panduan
5 Alas kaki di pakai sesuai dengan panduan
6 APD di pakai sesuai jenis pajanan
TOTAL

Keterangan :

FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI PROSEDUR

RUANGAN : BULAN :
Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
ELEMEN MONITORING Y TIDA TIDA Y TIDA
YA TIDAK YA
NO A K K A K
1 Masker di pakai dengan baik dan benar
2 Sarung tangan dipakai sesuai panduan APD
3 Topi di pakai dengan baik dan benar
4 Gaun di pakai sesuai dengan panduan
5 Alas kaki di pakai sesuai dengan panduan

6 APD di pakai sesuai jenis pajanan

TOTAL

Keterangan :
RUANGAN : BULAN :
Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
TIDA N
ELEMEN MONITORING YA KETERANGAN
NO K A
1 Masker di pakai dengan baik dan benar
2 Sarung tangan dipakai sesuai panduan APD
3 Topi di pakai dengan baik dan benar
4 Gaun di pakai sesuai dengan panduan
5 Alas kaki di pakai sesuai dengan panduan
6 APD di pakai sesuai jenis pajanan
TOTAL
Keterangan :

TOTAL SKOR : Ya X 100% =

Ya + Tidak

Supervisi

(………………………)
 KLINIK PRATAMA SANTA MARIA GUADALUPE
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Pemberian Pengambilan Pencabutan Kondisi

No Tgl Pasien/RM Imunisasi Denominator
Obat Specimen darah Gigi tertentu

a 1 NA
b 1 1
c 0 1

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = dilakukan
NA = tidak ada peluang
 KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
Pada Unit Layanan : Jam Survei : 08.00-12.00*
Tanggal survey : 15.00-19.00*
I. DATA MASYARAKAT/ PASIEN
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan Usia : (Tahun)
Pendidikan 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. S1 5. S2 6. S3 7. Lainnya ……………………..
Pekerjaan 1. PNS 2. TNI 3. POLRI 4. SWASTA 5. WIRAUSAHA
6. LAINNYA…………….. (sebutkan)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KLINIK (U1 –U9)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis kemudahan prosedur pelayanan di unit ini
pelayanannya 1.Tidak mudah 3. Mudah
1.Tidak sesuai 3. Sesuai 2. Kurang mudah 4. Sangat mudah
2. Kurang sesuai 4. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
1.Tidak cepat 3. Cepat 1. Sangat mahal 3. Murah
2. Kurang cepat 4. Sangat cepat 2. Cukup mahal 4. Gratis
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian produk pelayanan antara yang kompetensi/kemampuan petugas dalam
tercantum dalam standar pelayanan dengan pelayanan
hasil yang diberikan 1.Tidak kompeten 3. Kompeten
1.Tidak sesuai 3. Sesuai 2. Kurang kompeten 4. Sangat kompeten
2. Kurang sesuai 4. Sangat sesuai
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan kualitas sarana dan prasarana
keramahan 1. Buruk 3. Baik
1.Tidak sopan dan ramah 2. Cukup 4. Sangat baik
2. Kurang sopan dan ramah
3. Sopan dan ramah
4. Sangat sopan dan ramah"
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
1. Tidak ada 3. Berfungsi kurang maksimal
2. Ada tetapi tidak berfungsi 4. Dikelola dengan baik

Mohon tuliskan saran dan kritik anda untuk peningkatan pelayanan Klinik ST.Maria Guadalupe Madiun:

Terimakasih atas waktu dan kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini.
Kami akan selalu berusaha untuk meningkatkan pelayanan kami.