ANESTEZIJA RUKE – Grabb n Smith

Vecina operacija gornjeg extremiteta mogu se izvesti pod regionalnom anestezijom, anest sa
monitoringom i lokalnom anest. One imaju prednosti u odnosu na OETA: smanjena incidence postop
mucnine i povracanja, bolja kontrola bola, veca kvs stabilnost, raniji otpust iz bolnice.

Izbor anestezije zavisi od trajanja i tipa procedure, anat lokacije, preferencije pacijenta i hirurga.

Toksicnost:

- lokalna reakcija: perineurijum je barijera za prolazak visokih koncentracija anestetika da dopru do

intraneuralnih struktura. Injekcija direktno u nerv izaziva jak bol i mora se izbeci. Mora se paziti kad se
ubrizgava oko perifernog nerva kod pacijenta u opstoj an, dubokoj sedaciji, ili sa blokom proximalnog
nerva posto nece biti bola i moze doci do intraneuralnog ubrizgavanja.

- sistemska reakcija: CNS i KVS toxicnost su dozno i vremenski zavisni. Najozbiljnije reakcije su usled
intravaskularnog ubrizgavanja! Sto se brze digne nivo u plazmi, veca je sansa za sistemskim problemom.
Pocetni CNS simptomi su tinnitus, metalni ukus, utrnulost jezika i usana. Sa vecim nivoima, misicni trzaji,
tremor, tonicko-klonicki napadi, gubitak svesti, resp zastoj. Denzodiazepini dizu CNS prag i koriste se za
prekid napada. Intubacija i ventilacija dis puteva.

KVS toxicnost je manje ucestala, ali nastaje usled smanjenog sprovodjenja u miokardnom glatkom
misicu. Postoji prolongirano sprovodjenje, supresija SA i AV cvora sto izaziva bradikardiju, blok u
sprovodjenju i srcani zastoj. Bupivakain je vise kardiotoxican nego lidokain. Isto kao za CNS toxicnost,
intubacija i mehanicka ventilacija.

Aditivi:

- Na-bikarbonat: dodaje se rastvoru lokalnog an. da ubrza pocetak delovanja i smanji bol na mestu
ubrizgavanja.

- konzervansi: antimikrobni konzervansi npr metilparaben i etilparaben.Mogu se koristiti za lokalnu

infiltraciju, ali ne za iv regionalnu (Bier block) an, ni spinalnu/epiduralnu an.

- Adr: cesto se dodaje lokalnom anestetiku. Funkcije: ubrzava pocetak dejstva, limitira sistemsku
resorpciju i time povecava maximalnu dozu, i produzava trajanje dejstva. Koristi se u koncentraciji
1:200.000 (1:100.000 do 1:400.000). Ne bi trebalo da se koristi za prst i saku, zbog opasnosti od
vazokonstrikcije i nekroze prsta (prokain sa Adr), sada je dozvoljeno. Ako je reperfuzija odlozena, dodaje
se 0,5% fentolamin mezilat da ponisti efekte Adrenalina; ubrizgava se lokalno, vrsi reverzibilnu blokadu
alfa1 Rc i izaziva vazodilataciju; fentolamin ima kratak poluzivot pa je mozda potrebno ponoviti
ubrizgavanje.

Regionalna anestezija:
Blokovi pl. brachialisa koriste se za vecinu procedura na gornjem extr. Moze sam blok, ili u kombinaciji sa
sedacijom ili opstom an, zavisno od pacijenta, hirurga i anesteziologa. Duzi je pocetak delovanja, ali zato
smanjeno vreme oporavka i brzi otpust, eliminacija anestetickih gasova, manje potencijalne mucnine i
povracanja i postop analgezija. Najefikasnija regionalna anestezija je ona koja se da 30min pre pocetka
da bi imalo dovoljno vremena da blok da efekat; moze se dati van op sale.

Blok pl. brachialisa moze se izvesti na 4 anatomska mesta: 2 iznad klavikule (interskalenski i
supraklavikularni), jedan ispod klavikule (infraklavikularni) i jedan u ruku (axillarni). UZ ili nervna
stimulacija- da pomognu sa lokalizacijom igle i sigurnost i efektivnost bloka.

1. Interskalenski: anestezija u prox nivou, daleko od pluca, pogodna za operacije ramena sa malom
stopom pneumotoraxa.

2. Supraklavikularni: daje kompletan blok sa brzim pocetkom, zbog dobre anat pozicije truncusa plexusa
brachialisa, ali veca stopa pneumotoraxa (do 6%). Nije pogodno za gojazne pacijente i mrsave visoke
(visoko postavljen vrh pluca). N. phrenicus, rekurentni laryingealni i cervikalni simpaticus posto su blizu,
mogu takodje da se anestetisu.

3. Infraklavikularni: daje idealnu anesteziju za procedure na laktu i distalnije. Pl.brachialis na ovom nivou
se nalazi dublje (teze i neprijatnije).

4. Axillarni: moguc transarterijalni pristup, tako sto igla prolazi kroz arteriju, a lok anestetik se otpusta iza
arterije i ispred arterije kada se vadi igla. Mora se anestezirati i n. musculocutaneus posebno.
Komplikacije su retke i to usled iv ubrizgavanja.

Intravenska regionalna anestezija (Bier block):

za procedure kratkog trajanja -6omin ili manje. Koristeci dupli turnpike moze s produziti trajanje
procedure na 90min. Ne sme se otpustiti Turnike zbog CNS toxicnosti. Turnike treba da bude naduvan
30min da se anestetik veze za tkiva. 3 ciklusa otpustanja turnikea i brzog napumpavanja, i spoto
slobadjanje anestetik u cirkulaciju. Tokom deflacije, monitoring radi CNS toxicnosti.

Periferni nervni blokovi:

mogu se koristiti zajedno sa IV sedacijom ili za procedure pod lokalnom anestezijom. Za procedure na
podlaktici, nervni blok se vrsi u nivou LAKTA. U ovom nivou mogu se blokirati ulnaris, medianus i radialis,
ali podlaktica ima inervaciju i od n. cutaneous antebrachii medialis et lateralis, pa mora dodatna lokalna
infiltracija hirurskog polja.

- Rame:

1. N.ulnaris: prolazi kroz zljeb izmedju medijalnog epikondila humerusa i olekranona i tu se blokira.
Ubrizgava se u supkutano tkivo, a ne direktno u zljeb da see ne bi ubrizgalo u nerv.

2. N. medianus: u nivou lakta je lociran medijalno(ulnarno) i superficijalno u odn na a.brachialis, koja je

medijalno od tetive bicepsa. Ubrizgava se supkutano medijalno u odnosu na a.brachialis. Ne sme se
ubrizgati intraarterijalno (aspirirati pre ubrizgavanja!).
3. N. radialis: blokira se u nivou distalnog humerusa ili u nivou fosse antecubiti. Postoje varijacije u
grananju n.radialisa, pa je proximalni blok bolji. N. radialis ide oko humerusa sa zadnje ka lateralnoj
strani 4cm proximalno od lateralnog epikondila. Igla se ubacuje sve dok se ne dodirne humerus, pa se
blago povuce nazad i ubrizga se. Drugi nacin je u nivou fosse antercubiti, gde je radialis lateralno i
duboko od tetive bicepsa. Moguc je nekompletni blok zbog anat varijacija senzornih grana.

- Zglob:

N. Ulnaris: u nivou zgloba, n.ulnaris je lociran duboko u odnosu na tetivu FCU i ulnarno od a.ulnaris.
Ubrizgava se duboko u tetivu FCU. Paziti da se ne ubrizga u a.ulnaris (aspirirati pre ubrizgavanja!).

N. medianus: ubrizgava se ulnarno od tetive PL. Kada tetive nema, daje se duz ose treceg 4.prsta,
duboko do fascije se ubrizgava. Potrebno i supkutano ubrizgavanje zbog kurane grane.

N. radialis: senzorna grana radialisa ide supkutano duz radijalne strane zgloba. Supkutano ubrizgavanje
daje blok senzorne grane radialisa i grana n.cutaneus antebrachii alteralis, sto daje anesteziju dorzalne
radijalne strane sake.

- Saka:

n.digitalis communis et proprius blokiraju se u dlanu – za blok vise prstiju. Dorzalna inervacija
proximalno od DIP zgloba zahteva dorzalnu sc injekciju. Za pojedinacni prst blokira se sa volarne strane,
ubrizgavanjem duz radijalne i ulnarne strane prstiju.

- Prsti:

POPRAVKA PERIFERNOG NERVA Grabb n Smith

Povrede perif nerva mogu biti porazavajuce zbog nekompletnog zarastanja i trajnog funkcionalnog
ostecenja. Neophodna je popravka radi mot i senzornog oporavka i da se ublazi bol. Mora se
identifikovati povredu, odrediti primarni terapijski cilj i odluciti da li i kad operisati.

Anatomija nerva i fiziologija:

Normalan nerva, aksoni sui li nemijelinizovani ili mijelizovani. Nemijelinizovani su oblozeni jednim slojem
svanovih celija sa duplom BM, , a mijelinizovani su oblozeni viseslojnim mijelinskim omotacem sa Sv
celijama duz axona. Pojedinacna nervna vlakna su okruzena tankim kolagenom endoneurijuma. Vlakna
odredjena za odredjeni anat region su grupisana u fascikule koji su okruzeni perineurijumom. Vezivno
tkivo oko perif nerva je epineurijum. Tanak sloj labavog areolarnog tkiva je mezoneurijum i spaja
epineurijum sa okolnim strukturama i omogucava nesputano pomeranja nerava u extremitetu.
Regionalne arterije i vene snabdevaju vasa vasorum, longitudinalnim ks koji idu duz epineurijuma koji
komuniciraju sa intraneuralnim ks koji idu sa perineurijumom i endoneurijumom. Bidirekcioni axonalni
transport u n vlaknu je odgovoran za strukturnu podrsku nerva i oslobadjanje neurotransmitera i
trofickih faktora.

Povrede nerava:

Traumatizovani perif nerv ima specificne promene, i prox i distalno od mesta povrede!

Proximalno, aksoni se retrahuju odredjenu distance zavisno od stepena povrede i posle kratkog perioda
mirovanja izduzuje se kao vodena regenerisuca jedinica gde jedan axon daje vise cerki aksona. Kod
mijelinizovanih nerava, aksoni kliču na mestima gapa bez omotaca (Ranvijeov cvor) i napreduju ka
njihovom senzornom ili motornom target. Kad je napravljena sinapsa, preostale cerke exoni degenerisu
ili se orežu. U distalnom segment nerva, Svanove celije, fibroblasti, miociti i povredjeni axoni
eksprimiraju neurotroficke faktore, ukljucujuci glijalni i BDNF u malim koncentracijama , kako su
degradisuci nervni elementi fagocitovani u procesu Valerijalnove degeneracije. Neurotrofizam (hrana za
nerve) je sposobnost neurotrofina sekretovanih auto ili parakrino da podstaknu elongaciju i maturaciju n
vlakana. Svanove celije vode remijelinizaciju i re

generaciju exona ka targetima duz endoneuralne tube ? Svanove celije duz endoneurijuma grade
Burgnerove trake. Funkcionalan oporavak zavisi od broja motornih vlakana korektno spojenih sa
motornim krajevimai broja senzornih vlakana spojenih sa senzornim receptorima.

NeurotroPizam je da regenerisuca vlakna mogu da pokazu i tkivnu i organ specificnost. Preferencija n

vlakna da raste duz nerva ka drugim tkivima zavisi od kriticnog gapa duz kojeg vlakna odgovaraju na z
uticaj distalnog nerva.

Klasifikacija nervnih povreda:

I stepen oporavak funkcioje brzo unutar 3 meseca.

II stepen oporavlja se sporo – 1 inc mesecno ali kompletno.

III stepen oporavak je spor i nekompletan.

IV i V stepen nece se oporaviti bez hirurske intervenije.

VI pokazuje razlicit oporavak.

I stepen NEURAPRAXIA – lokalizovani blok u sprovodjenju, moze nastupiti segmentna demijelinizacija.

Axoni nisu povredjeni, regeneracija nije neophodna, remijelinizacija i kompletan oporavak za 12-
16nedelja.
II stepen AXONOTMESIS – Povreda axona., a distalni segment podleze Walerijalovoj degeneraciji.
Proximalna n vlakna ce regenerisati 1inc po mesecu. SLojevi vezivnog tkiva su nepovredjeni. Oporavak ce
biti kompletan. Napredak regeneracije moze da prati napredujuci Tinelov znak.

III stepen – Walerijanova degeneracija u kombinaciji sa nekom fibrozom endoneurijuma. Oporavak ce

biti nekompletan jer oziljak unutar endoneurijuma moze da blokira ili izazove neuskladenost
regenerisucih vlakanasa odgovarajucim ciljnim organom. HIrurgija je indikovana ako je lezij alokalizovana
u poznatoj zahvacenoj regiji gde je regeneracija nerva odlozena. Oporavak je uniformno bolji nego kod
popravke ili grafta, osim ako ne zajedno sa teskom kauzalgijom.

IV steoen. Nerv je u kontinuitetu ali sa kompletnim oziljnim blokom sto rezultira usled povrede
endoneurijuma i perineurijuma. Regeneracija se nece dogoditi osim ako se blok ekscidira i nerv se
popravi ili graftuje.

V stepen – NEUROTMESIS – Nerv je kompletno podeljen i mora se opopraviti pre bilo koje regeneracije.

VI stepen – kombinacija bilo kojih prethonih nivoa povrede. Longitudinalne povrede, razliciti nivoi
povrede nerva se vidjaju na razlicitim lokacijama duz nerva. Neki fascikulusi moraju da se zastite, a drugi
zahtevaju hirursku rekonstrukciju.

Velicina povrede motornog nerva klinicki se odredjuje: evaluacijom slabosti, gubitak pokreta i atrofijom.

Velicina povrede senzornog nerva – pomeranjem i statickom diskriminacijom sa 2 tacke sto su mere
gustine inervacije i broja vlakana koja inervisu senzorni organ. Blagi dodir npr je za ocenjivanje inervacije
velikih A beta vlakana – test 10 – pacijent ocenjuje senzacije na skali od 0-10. Vibracioni instrumenti
takodje za ocenu kod hronicne kompresivne neuropatije. Testiranje se radi takodje posle popravke
nerva da se vidi kvalitet popravke, potreba za revizijom i prati oporavak.

Ostre povrede se tretiraju popravkom ili rekonstrukcijom, sa minimalnim odlaganjem osim ako je
potrebno da se stvori zdrav krevet rane. Zatvorene povrede se tretiraju do 12 nedelja da bi se dozvolio
oporavak I II III povreda da pokazu znake oporavka. Oporavak prati vise pregleda i elektrodijagnostike
nerva u 6. i 12.nedelji. EMG pokazuje povredu axona i pokazuje se 6 nedelja nakon povrede – II III IV V
stepen povrede.

Principi povrede nerva:

mikrohirurske tehnike, sa uvecanjem, instrumentima i savovima. Kada klinicki i hirurski uslovi dozvole,
primarna reparacija nerva se odvija bez tenzije. Da bi se olaksala reparacija, povredjeni segmenti nerva
se mobilisu, a u slucaju n.ulnarisa u laktu se transponuje – da bi se odrzala duzina.

Periferni nervi imaju ograniceno pomeranje. Fontanine trake – stvorene na osnovu mlitavosti u n
vlaknima. Ove trake nestaju kada je nerv komprimovan ili istegnut. Ako popravka nije moguca bez
tenzije, interpozicioni nervni graft se koristi, sa udom u neutralnoj poziciji.

Identifikacija fasikula:
Cilj popravka perif nerva je da se povrati kontinuitet mot i senz fascikula u proximalnom segment sa
odgovarajucim fascikulusima u distalnom segmentu. Unutrasnja organizacija nerva je razlicita cak i u
ruci, iako nervi u ruci su monofascikularni. Postoji formiranje plecusa izmedju fascikulusa, sto se
smanjuje u nozi. A*Kako nervi napreduju distalno, postaju polifascikularni i fascikulusi se dalje
diferentuju u motorne i senzzorne komponente. U prox segment nerv, motorna vlakna se razlikuju od
senzornih po unutrasnjoj topografiji, intraop stimulaciji i neurolizi pod golim okom. Distalni kraj
povredjenog nerva se disecira da se raspozna motorni od senzornog fascikulusa. Onda se fascikulusi
prate do mesta povrede.

Poznavanje unutrasnje topografije perif nerva moze da vodi u poravnanju fascikulusa u momentu
popravke. Npr, ulnarni u srednjem i distalnom delu podlaktice su podeljeni u dorzalnu senzornu grupu ,
volarnu senzornu grupu, i motornu grupu. U srednjem delu podlaktice, motorna grupa je izmedju
ulnarne dorzalne senzorne grupe i radijalne volarne senzorne grupe. Dorzalna senzorna grupa se odvaja
od glavnog ulnarnog oko 8-10cm proximalno od zgloba rucja. Motorna grupa ostaje ulnarno od(do?)
volarne senzorne grupe sve do Gijonovog kanala, gde prolazi dorzalno i radijalno da postane duboka
motorna grana za intrinzicne misice. Motorna grupa je dve trecine velicine senzorne u ovom nivou.

(Ulnaris: sredina podlaktice- ulnaris se sastoji od 3 razl fascikularne grupe. Dorzalna senzorna grana
odvaja se od motorne grane i glavne senzorne grupe. Motorna grana ostaje ulnarno od senzorne grupe
sve do Gijonovog kanala, gde prolazi fdorzalno u odnosu na senzorne grane 5. i 4. prsta da inervise
intrinzicke misice. )

N. medianus topografija je kompleksnija jer ima vise fascikulusa. U podlaktici, n. interosseous anterior se
nalazi radijalno i pozadi od n.medianusa kao druga grupa. Distalna unutrasnja topografija medianusa –
motorni fascikulusi misica tenara su sa radijalne srtane i senzorna vlakna za 3.web space su sa ulnarne
strane.

N.radialis – popravka u laktu ili iznad lakta – prioritet je motorni oporavak, pre nego senzorni! Distalni
senzorni fascikuli se id i mogu se iskljuciti od popravke ili se uzimaju kao graft za reparaciju motornih
vlakana.

Slicno, senzorna vlakna n. peroneusa se iskljucuju iz popravka i popravljaju se motorna vlakna za

m.tibialis anterior. Motorna vlakna za m.tibialis anterior su locirana medijalno u nervu kako prolaze
koleno i okrecu oko glave fibule.

Nekoliko histohemijskih tehnika se koriste za razlikovanje motorno (acetilholinesteraza i holing

acetiltransferaza) i senzorno (karboanhidraza), ali ne koriste se rutinski.

Fascikularna identifikacija je korista za rekonstrukciju nerva nakon ekstirpacije tumora. Funkcionalni

nerv bi bio zrtvovan tokom ekstirpacije tumora, individualni fascikuli pro xi distalno od resekcije se
mapiraju. Tokom nerv-nerv stimulacije, prox i distalniodgovarajuci fascikuli se identifikuju. Nakon
resekcije zahvacenog nerva, prox fascikuli se spajaju sa odgovarajucim distalnim fascikulima koriscenjem
nervnog grafta.

Vreme popravka nerva:

Najbolji rezultati su nakon popravke odmah ostro presecenog nerva. Fascikularni obrazac i
vaskularizacija vode ka orijentaciji krajeva nerva. Retrakcija i formiranje neuroma, moze da rezultuje
potrebom za graftom, pa se oni izbegavaju, i u prvih 72h od povrede motorni nervi u distalnom segment
nerva odgovaraju na el stimulaciju zbog prisustva zaostalih neurotransmitera u krajevima nerva. Ako je
nerv povredjen kao Crush, avulzija ili Blast, ipak, hirurg mora biti svestan povrede pro xi distalno od
mesta transekcije. Obim povrede je na pocetku tesko odrediti cak i pod mikroskopom. Tada se 2 kraja
nerva spoje da se prevenira retrakcija i popravka se odlaze za 3 nedelje ili dok rana ne dozvoli. Kada se
ponovo pregleda rana, obim povrede ce se definisati neuromom ili formiranjem oziljka. Neurom mora da
se ekscidira sve dok se ne vidi zdrav fascikularni obrazac prox i distalno. Defekt obicno zahteva nervni
graft. Povremeno, kad postoje druge povrede koje zahtevaju akutni tretman, uradice se akutni nervni
graft. Tada, treba iseci dovoljno pro xi dist da se bude izvan zone povrede.

Algoritam vremena: Zatvorena povreda nerva – emg – nema oporavka onda girurgija dekompresija.
Parcijalan oporavak, onda mesecna elektricna i klinicka procena. Ako posle emg nema oporavka,
hirurgija. 1.3 nedelje, 4-6 nedelja, na kraju 3.meseca.

Otvorena povreda nerva – mora hirurgija. Nerv u kontinuitetu – onda kao za zatvorenu povredu nerva.
Ako nerv nije u kontinuitetu, ostra povreda onda popravka. a Crush povreda onda aproksimacija krajeva
nerava pa pose 3 nedelje hirurgija (n graft).

Bolja je fascikularna popravka nego epineuralna popravka. Grupna fascikularna popravka ima prednost u
odnosu na epineuralnu popravku. Previse savnog materijala moze smanjiti funkcionalne rezultate. Osim
ako girurg ne zeli vodi motorno i senzorno poravnanje, zbog dobre unutr topografije, apineuralna
popravka je STANDARD. Krvarenje iz epineuralnih ks se kontrolise blagim pritiskom i finom bipolarnom
koagulacijom pod mikrokopom. Nakon presecanja nerva, zdravi pojedinacni fascikuli teze da se izvuku iz
ukljustenja epineuralnog omotaca zbog normalno visokog endoneurijalnog pritiska tecnosti. Za vreme
epineuralne popravke, fascikuli mogu da se saviju ka unutra ili spolja, i izazivaju losu direkciju
regenerisucih vlakana .Odgovarajuce TRIMOVANJE fascikula ce dozvoliti da legnu end to endo u
epinauralnom omotacu. Epineuralni savovi treba da se stave labavo da ne bi doslo do gomilanja
fascikulusa i da nerv moze da bude zaravnjen.

Nervni graft:

Tokom primarne popravke nerva, 2 kraja nerva trba da leze u aproksimaciji bez tenzije! Ako popravka
nece da drzi sa 9-0 savom ili ako je posturalna pozicija potrebna, onda se stavlja nervni graft.

Potrebno je povratiti senzorno i motorno poravnanje. Cesto unutrasnja topografija nerva se menja duz
gapa. Proximalni nerva moze sadrzati kombinovano motorne i senzorne fascikule ili razlicit broj fascikula
u odnosu na distalni nerv, pa poravnanje grafta nije specificno. Dobra orijentacija ide uz pomoc
unutrasnje anatomije, longitudinalnih epinauralnih ks, distalne disekcije, i neurolize golim okom.

Drugi izazov je sto veci broj axona koji ce prelaziti nervni graft kroz prox i dist mesto neurorafije. Da bi
preusmerili ma broj axona distalno, nervni graft se obrne u orijentaciji!!! To je narocito vazno kad se
koristi dugi graft koji ima grane. Ako se graft postavi anatomski, neki regenerisuci axoni putuuj duz tih
grana umesto do mesta distalne neurorafije. Ako se graft obrne u orijentaciji, to ce uputiti sve
regenerisuce axone distalno.
Kada se popravljaju dugi nervni defekti, hirurg odlucuje o prioritetu funkcije nerva i odlucuje o
iskljucivanju neesencijalnih grana. Kod radijalnog i peronealnog nerva (ali ne medianusa i tibialisa)
senzorne komponente su potrosne i girurg moze da se koncentrise na restauraciju motorne funkcije.
Ako je potrebno, senzorni fascikuli se koriste kao material za graft. Distalni kraj iskljucene senzorne
komponente moze da se popravi epineuralno endo to dise za obliznji donorski senzorni nerv, ne nuzno
da se povrati odlicna senzacija, vec da se obezbedi neka senzacija i ogranici potencijal za distalni bol
dozvoljavajuci reinervaciju nekih senzornih receptora.

Neuroma in continuity:

Kompletan neuroma in continuity koji nema prenos signal i nema funkcionalne komponente se tretira
resekcijom i nervnim graftom. Ipak, nekompletan neuroma in continuity ili mesani VI stepen povrede
mogu da se jave posle parcijalne povrede nerva ili prethodne popravke nerva gde su delovi nerva
funkcionalni a druge kriticne komponente nisu. Treba paziti da se ne smanji funkcija zrtvovnjem
fuinkcionalnih okmponenti u pokusaju da se popravi ostatak nerva. Preoperativna procena ce odrediti
koje fascikularne komponente su fionkcionalne i treba ih sacuvati.

U vreme popravke, neuroma in continuity moze da ukljuci kompletnu cirkumferenciju nerva. Pojedinacni
fascikuli prox i distalno od neuroma mogu se odvojiti koriscenjem tehnike mikroneuroliza. Stimulator ili
intraoperativno testiranje n sprovodjenja koriste se za id funkcionalnih motornih fascikula. Ako senzorni
fascikuli treba da se zastite, intraop testiranje n sprovodjenja pro xi distalno od neuroma se radi.

Odvajanje funkcionalnih fascikula od neuroma moze izazvati dodatnu povredu funkcionalnim

komponentama. U toj situaciji, neurom koji sadrzi funkcionalne fascikule treba da se sacuva! tako sto
nefunckionalni prox i dist fasciluli mogu biti rekonstruisani sa nervnim grafto oko neuroma (black
boxing).

(Neuroma in continuity: kada se on rekonstruise sa intaktnom motornom funkcijom, motorni fascikuli

kroz neurom moraju da se sacuvaju. Intraoperativno nervno testiranje moze da id motorne fascikule
prox i distalno od neuroma. Preostala senzorna vlakna su podeljena pro xi distalno, pa onda
rekonstruisana sa graftom koji prolazi kroz neurom! Svaki pokusaj da se disecira motorni fasciculus od
neuroma moze samo da smanji funkciju!!!!!!!!!)

Donorski nervni graft:

N.suralis kod odraslih daje 30-40cm nervni graft. U 80% disekcija, formira se spajanjem n.cutaneus
suralis medialis i r. communis peronealis lateralis. Kada je potreban veliki graft, , r. communicans moze
da da dodatnih 10-20cm!! Moze se neurolizirati od n.tibialisa i n.peroneusa proximalno od fosse
poplitee. Nerv se pronalazi do v.saphene minor na lateralnom maleolusu i obicno se uzima u
retrogradnom smeru! Ostaje podrucje utrnulosti na lateralnoj strani stopala ali se smanjuje vremenom.
Nedostaci n.suralisa su odvojeno distalno donorsko mesto i manje povoljan odnos neural-vezivno tkivo u
poredjenju sa donorskim nervima gornjeg extremiteta.

Kada je potreban ograniceni obim grafta, koriste se n.cutaneus antebracii medialis i lateralis! Uzimaju se
sa povredjenog gornjeg extremiteta. Lateralis se nalazi do v.cephalice duz ulnarne ivice
m.brachioradialisa. Maximum 8cm grafta se moze uzeti, gubitak senzacije je tada zanemarljiv! – zbog
preklapanja u distribuciji radijalne senzorne grane. Donorski oziljak volarno na podlaktici ostaje, nekim
pacijentima ne odgovara. Medialis se nalazi u zljebu izmedju tricepsa i bicepsa pored v.basilike , ima
prednju i zadnju podelu. Uzimanje prednje grane se vise radi jer dolazi do gubitka senzacije na prednjoj
strani podlaktice, a gubitak zadnje grane daje utrnulost preko lakta i ostatak podlaktice. Ako je potrebno,
do 20cm grafta moze da se dobije od Medialisa , a donorski oziljak sa unutrasnje (medijalne) strane ruke
je prihvatljiviji. Inicijalna regija gubitka senzibiliteta ce se smanjiti tokom 2-3godine. žradimo T-T transfer
od distalnog okrajka Medialisa do senzorne strane n.medianusa da se brzo smanji donorski senzorni
deficit.

Pacijenti sa nekompletnim senzornim gubitkom n,medianusa imaju gubitak senzacije u I II II web

prostora. Senzacija nije kriticna u III web prostoru, pa nerv III web prostora moze da se uzme za
rekonstrukciju defekta n.medianusa, izbegavajuci dodatni mobiditet uzimanjem nerva. Nerv III web
prostora moze da se neurolizira od glavnog n.medianusa , cime daje do 24cm nervni graft. Na isti nacin,
dorzalna grana n.ulnarisa moze da se uzme za rekonstrukciju n.ulnarisa. Kada je moguce, distalni kraj
donorskog nerva se šije T-L za obliznji normalan nerv da se povrati bolja senzacija donorskoj teritoriji.
Vaskularizovani nervni graft ima ogranicenu ulogu u rekonstrukciji perifernog nerva, i njihova primena je
ogranicena na nervni graft dugackog velikog kalibra kao sto je n.ulnaris.

Potrosivi motorni nervi koji mogu da se koriste kao motorni nervni graft ukljucuju distalni n.interosseus
anterior za m.pronator quadratus, n.obturatorius grana za m.gracilis, n.thoracodorsalis grane za
m.latissimus dorsi. U stvari, bilo koji nerv koji inervise Slobodan misicni transfer moze da se koristi kao
motorni nervni graft! Mi koristimo ove motorne nervne grafte za rekonstrukciju kriticnih motornih
funkcija kada nervni transfer ne daje bolju opciju, kao intrinzicki motorni fasciculus n.ulnarisa u saci ili
rucnom zglobu.

Nervni transfer:

Indikovan je u proximalnim povredama perifernih nerava ili avulzijama korena, gde je proximalni okrajak
nerva nedostupan za primarnu popravku ili graftovanje. Cak iako je graftovanje moguce, povreda moze
biti toliko proximalna da nervni transfer olaksava bolju reinervaciju motornih krajeva nego nervni graft.
Nervni transger je takodje indikovan da se izbegne operacija u regijama ozbiljnog oziljavanja, kad
apovrede nerava se prikazu kasnije, kada parcijalna povreda nerva ide sa dobro prikazanim
funkcionalnim deficitom ili kada je nivo povrede nejasan npr idiopatski neuritidi ili radijaciona povreda
nerva.

Motorni nervni transfer zahteva potrosni donorski motorni nerv sa velikim brojem cisto motornih axona
koji su locirani blizu motornih krajeva, smanjujuci distance i vreme regeneracije axona potrebno da
putuju da reinervisu targete. Takodje je pozeljno da donorski nerv inervise misic koji je u sinergiji sa
njegovim targetom! Kriterijum za senzorni nervni transfer ukljucuje potrosni senzorni donorski nerv koji
inervise nekriticnu senzornu distribuciju, sadrzi veliki broj cisto senzornih axona i lociran je blizu
senzornih ciljnih organa.

Najcesca primena motornog nervnog transfera je restauracija fleksije lakta, abdukcije ramena, ulnarno
inervisana instrinzicka funkcija sake, pronacija podlaktice, funkcija n.radialisa.Da bi Se povratila fleksija
lakta, n.pectoralis medialis, n.TD, n.intercostalis mogu da se transferisu na n.musculocutaneus. R.flexor
carpi ulnaris n.ulnarisa i r.flexor digitorum superficialis/flexor carpi radialis n.medianusa mogu takodje
da se transferisu na r.biceps i r.brachialis n.musculocutaneusa da se jos bolje povrati fleksija lakta i
ogranici morbiditet donorskog nerva. Za restauraciju abdukcije ramena, distalni n.accessorius se
transferise na n.suprascapularis, ili r.medijalne glave bicepsa n.radialis na n.axillaris. Da povratak
intrinzicke funkcije sake, distalni n.interosseus anterior se transferise na n.ulnaris. Transfer suvisnih
fascikula r. flexor carpi ulnaris n.ulnarisa ili r.extensor carpi radialis brevis n.medianusa-m.pronator teres
moze da povrati pronaciju podlaktice. Alternativno, r. flexor digitorum superficialis ili r. palmaris longus
n.medianusa se transferisu na njegovu granu za pronator. N. radialis moze da se rekonstruise transferom
donora n.medianusa ukljucujuci r.flexor digitorum superficialis i r.flexor carpi radialis za r.extensor carpi
radialis brevis i n.interosseus posterior.

Nervno sprovodjenje:

Nerv ce regenerisati duz kratkog gapa nerva kroz razlicite sprovodnike, kao sto su vena, pseudoomotac,
bioresorptivne cevi. Karakteristike idealnog nervnog sprovodjenja ukljucuju nisku antigenost,
dostupnost, biodegradabilnost. Venski graft koristi se za rekonstrukciju defekta distalnog senzornog
nerva manjeg od 3cm. Senzorni rezultati sa venskim graftom su prihvaceni ali ne kao klasican grafting.
Zato je venski graft u primeni samo za rekonstrukciju nekriticnog nervnog gapa manjeg od 3cm.

Nervna regeneracija duz 3cm gapa kroz biorazgradivu poliglikolnu nervnu cev . Klinicki oporavak je slican
kao kroz standardni nervni graft. Ubacivanje kratkog komada nervnog grafta u centar sprovodjenja ce
povecati regeneraciju dajuci lolani izvor trofickih faktora. Biorazgradivi sintetski Graft da premosti kratak
nervni gap ce eliminisati morbiditet prilikom uzimanja nervnog grafta i dace benefite neurotropizma
direktnom nervnom regeneracijom. Sintetski nervni sprovodnici se koriste za rekonstrukciju nerava
malog dijametra sa gapom manjim od 3cm ili sa velikim dijametrom sa gapom manjim od 0,5cm. Mi
ogranicavamo upotrebu nervnihsprovodnika na premoscavanje malih senzornih gapova i uz dodatak
proxilanog umrvljenog? nerva u centar sprovodnika da se dobije izvor Svanovih celija i trofickih faktora!

Nervni allograft:

Pokazuju klinicku efikasnot ko velikih povreda perif nerva kad postoji oskudnost donorskog nerva.
Nervni allograft sluzi kao skela (podloga) koji koji ponovo nastanjuju axoni domacina i Svanove celije
tokom vremena. Tacrolimus se daje pacijentima sa alograftom peirf nerva zbog uloge kao imunosupresiv
i neuroregenerativni agent.

Potencijalni kandidati za alotransplantaciju dobijaju allograft od donora koji se proverava na ABO krvnu
grupu, HIV, CMV (provera kod DONORA). Ovi alograftovi se cuvaju u hladnom rastvoru 5C najmanje 7
dana, ima dodatak penicilina G, dexametazon, insulin. Imunosupresija RECIPIJENTA allografta pocinje 3-5
dana pre nervnoe transplantacije i podrazumeva Tacrolimus , azatioprin i prednizon. Imunosupresija se
nastavlja tokom 6 meseci nakon sto se uoci da Tinelov znak prodje zadnje distalno mesto neurorafije i
javi se neki funkcionalni oporavak. Odbacivanje allografta lici na superficijlni flebitis sa zapaljenjem,
iznad mesta alografta a ne vene.
Acelularni allograft sa kadavera – razlicitog dijametra i duzine, nisu imunogeni, nezahtevaju
imunosupresiju!!!!! Ogranicena je upotreba na nekriticke deficite senzornog nerva manje od 3.4cm.

* nervni graft – standard za rekonstrukciju nervnog gapa

+ Sintetski sprovodnici, allograft i nervni transfer

----------------

NERVNI ALLOGRAFT – Grabb n Smith strana 61

Najbolji klinicki ishod nakon transekcije nerva postize se primarnom popravkom nerva. Ekstenzivnije
povrede ili odlaganje popravke moze da rezultira u nervnom gapu usled debridmana povredjenog nerva,
i nervni graft moze biti neophodan da se postigne neurorafija bez tenzije.

graft- da se postigne neurorafija bez tenzije!

Nervni graft podleze istom degenerativnom procesu kao u distalnom nervu nakon podele. Mijelinski
omotac ostaje sa Svanovim celijama koje se ponasaju kao bioloski sprovodnik za regenerisuce axone.

Vaskularizovani nervni graft su odlicni kod oziljnih mesta.

Ostali sprovodnici koji se koriste kao nervni graft autologna vena, silikonske cevi sa Svanovim celijamai
zamrznuti autologni misic.

Autologni nervni graft sa prihvatljivim morbiditetom donorskog mesta je ogranicen, a ekstenzivna

rekonstrukcija nerva zahteva druge izvore kao sto je nervni allograft! IMunolosko odbacivanje allografta
moze se poboljsati imunosupresivima! Imunosupresivi su potrebni tokom axonalne regeneracije.

……………………..

KOZNI TRANSPLANTAT Grabb n Smith str 5

Kozni At je standarna opcija za zatvaranje defekata koji ne mogu da se zatvore primarno. Graft sadrzi ED
i neki deo/ celi D.
def: Graft je nesto sto se uklanja sa tela, kompetno DEVASKULARIZOVANO, i prebacuje se na drugo
mesto. SVAKI graft zahteva VASKULARIZACIJU iz kreveta u koji se plasiraju za prezivljavanje. Graft je tkivo
koje je KOMPLETNO odvojeno pre plasiranja, za razliku od reznja.

Tipovi AT:

nepotpune debljine ili pune debljine koze, zavisno od kolicine derma koji je ukljucen u graft.

Nepotpune debljine ima odgovarajucu kolicinu derma, a pune debljine sadrzi ceo derm.

SVI AT se kontrahuju odmah nakon uklanjanja sa donorskog mesta i opet NAKON REVASKULARIZACIJE u
krajnjoj lokaciji. Primarna kontrakcija je momentalno kod sveze uzetih graftova, kao rezultat elastina u
dermu. Sto vise derma graft sadrzi, veca je primarna kontrakcija. Sekundarna kontrakcija ukljucuje
kontrakciju zaraslog grafta, rezultat je vrv miofibroblastne aktivnosti. Graft pune debljine kontrahuje se
vise inicijalno pri skidanju (primarna k) ali manje pri zarastanju (sekundarna), nego tanji graft. Sto je tanji
graft parcijalne debljine, veca je sekundarna kontraktura. Granulacije u krevetu rane koje su ostavljene
da zarastu sekundarno bez grafta, pokazuju NAJVECI stepen kontrakcije i najvise su sklone
HIPERTROFICNOM OZILJAVANJU!!!!!!

Broj epitelnih pomocnih struktura transferisanih zajedno sa graftom zavisi od debljine derma.
Sposobnost transplantirane koze da se ZNOJI zavisi od broja zleda transferiranih i symp reinervacije tih
zlezda iz recip mesta. Reinervacija grafta URASTANJEM nervnih vlakana iz recipijentnog mesta i sa
periferije. Graft pune debljine ima najveci senzorni oporavak. FOlikuli dlake su takodje preneseni sa
graftom pune debljine. Generalno, graft pune debljine pokazuje RAST DLAKE donorskog mesta, a
parcijalne debljine narocito tanak je uglavnom BEZ DLAKA.

Uslovi za prezivljevanje grafta:

Uspeh zavisi od sposobnosti grafta da primi nutrijente i vaskularnog urastanja iz recipijentnog kreveta.
Revaskularizacija grafta prolazi kroz 3 faze.

1. process serumske imbibicije i traje 24-48h. Inicijalno, fibrinski sloj se formira kada je graft postavljen
na recipijentni krevet, i vezuje graft za krevet. Apsorpcija nutrijenata u graft desava se akcijom kapilara iz
recip kreveta.

2. inoskulacija, gde recipijentni i donorski krajevi kapilara su poravnjani.

3. graft je revaskularizovan kroz ove kissing kapilare.

Posto je graft pune debljine deblji, prezivljavanje gtafta je nesigurno i zahteva dobro vaskularizovan
krevet.

Recipijentno mesto mora da bude pripremljeno. Graft zahteva vaskularni krevet i i retko moze da se
primi na eksponiranu kost, hrskavoci, ili tetivu bez omotaca periosta, perihondrijuma i paratenona.
Izuzeci su da je graft uspesan unutar orbite ili na temporalnoj kosti, uprkos uklanjanju periosta. Blizak
KONTAKT izmedju grafta i recipijentnog kreveta je KLJUCAN – hematom i serom ispod grafta komprimuju
njegovo prezivljavanje, pa je IMOBILIZACIJA grafta kljucna.

Vezivanje (adherencija) grafta:

Da bi se primio, mora da se veže za krevet. Postoje 2 faze adherencije:

1. pocinje postavljanjem graft u recip kreet, gde graft adherira zahvaljujuci DEPOZICIJI FIBRINA. Traje
72h.

2. Urastanje fibroznog tkiva i ks u graft!

Meširani vs Sheet graft:

Multiple mehanicke incizije daju meširani graft, dozvoljavajuci momentalnu EKSPANZIJU grafta. Meširani
pokriva VECE povrsine po cm2 uzetog grafta i dozvoljava DRENAZU kroz brojne rupe. Meširani rezultira
izgledom šljunka koji je cesto estetski neprihvatljiv. S druge strane, sheet graft ima prednosti
kontinuirana povrsina, cesto veci estetski result, ali mana je ne dozvoljava drenazu seruma i krvi kroz
njega i potreban je veci graft.

Donorska mesta grafta:

Donorsko mesto epiderma regenerise imigracijom epidermalnih celija iz FOLIKULA DLAKE i adneksalnih
struktura koje su preostale u dermu. Nasuprot tome, derm nikada ne regenerise. Posto graft parcijalne
debljine uklanja samo deo derma, donorsko mesto moze da se koristi opet za uzimanje grafta parcijalne
debljine. Tako, broj graftova parc debljine uzetih sa donorskog mesta direktno zavisi od debljine
donorskog derma. Donorsko mesto grafta pune debljine se zatvara PRIMARNO jer nema preostalih
epitelnih struktura da obezbede reepitelizaciju.

Graft moze da se uzme sa bilo kog dela tela, iako BOJA; TEXTURA; DEBLJINE DERMA; VASKULARNOST;
MORBIDITET DONORSKOG MESTA varira. Graft uzet iznad klavikule (supraklavikularno) daje slicnu BOJU
za defekte na LICU. Koza sa gornjeg kapka, mala kolicina tanke koze. Mesta odakle se uzima graft pune
debljine zatvara se PRIMARNO i zato su manje velicine graftovi pune debljine. Skalp, trbusni zid,
zadnjica, butane su cesta donorska mesta za graft PARCIJALNE debljine. Treba izbegavati gresku
uzimanja grafta parcijalne debljine sa prednje strane butane (?). Donorska mesta parcijalnog grafta
zarastaju REEPITELIZACIJOM, ali uvek je vidljivo da je ta regija koriscena kao donorsko mesto, pa izgleda
kao KELOID ili HIPO i HIPERPIGMENTACIJA. Manje upadljiva donorska mesta su zadnjica i scalp. Graft
paricijalne debljine uzet sa scalp ce imati DLAKE inicijalno, ali ne folikule dlake, tako da ce na kraju biti
BEZ DLAKE. Dlaka na donorskom mestu skalpa ce se POVRATITI NAKON REEPITELIZACIJE, jer su ostali
folikuli.

Postop nega grafta i donorskog mesta:

Razlozi PROPADANJA grafta:

- kolekcija krvi i seruma (hematom i serom) ispod grafta – DIŽU graft iz kreveta i SPRECAVAJU
REVASKULARIZACIJU!

- pomeranje grafta u krevetu, cime se prekida revaskularizacija – imobilizacija ukljucuje tie-over

previjanje
- infekcija – rizik od infekcije se smanjuje pazljivom pripremom recip mesta i rana inspekcija grafta koji je
postavljen na kontaminirani krevet. Rane sa preko 10 na 5 organizama/gr tkiva nece podrzati graft.
Infekcija na donorskom mestu grafta moze da konvertuje parcijalni gubitak u gubitak pune debljine koze.

DOnorsko mesto grafta parcijalne debljine zarasta REEPITELIZACIJOM. Mesto uzimanja tankog grafta
parc debljine zarasta za 7 dana! Donorsko mesto mora da se zastiti od MEHANICKE TRAUME i DESIKACIJE
(susenja). Donorsko mesto zarasta brze nego suve rane! Okluzivni prevoj, npr polupropustljiv
poliuretanski prevoji (npr OpSite) ce takodje znacajno da smanji BOL.

Bioloski prevoji:

Kozni graft se takodje koristi za PRIVREMENO POKRIVANJE RANA KAO BIOLOSKI ZAVOJ. Ovo stiti
recipijentno mesto od disekacije (susenja) i dalje trauma do definitivnog zatvaranja. Kod velikih
opekotina gde nema dovoljno koze da se uzme za pokrivanje, SUPSTITUTI KOZE se koriste.

Bioloski kozni supstituti ukljucuju:

humani allograft (koza kadavera)

amnion

xenograft (koza svinje)

Allograft postaje vaskularizovan (prima se) ALI se ODBACUJE za 10 DANA, osim ako je recipijent
(pacijent) imunosuprimiran (npr kod velikih opekotina) kada odbacivanje traje duze!

Suprotno, xenograft se ODBACUJE PRE nego sto se vaskularizuje.

SINTETSKI kozni supstituti kao sto su SILIKONSKI POLIMERI i KOMPOZITNE MEMBRANE.

Kultura in vivo humanog epiderma – pravi listove kultivisanoh epitela koji sluzi za pokrivanje velikih rana.
pokrivanje je osetljivo jer nema derma kao potpore.

……………..

*broj miofibroblasta je direktno proporcionalan stopi kontrakcije.

graft pune debljine podleze vise primarnoj kontrakciji a manje sekundarnoj, zato je pogodan za saku,
mesta fleksije, lice!Takodje, bolji su za lice jer daju manje diskoloracije nego graft par debljine.

graft pune deb i deblji parcijalne deb imaju vise dermalnog sloja sa nervnim zavrsecima, folikulima dlake,
sekretornim zlezdama nego tanak graft par debljine. Zato, debeli graftovi imaju bolju reinervaciju iz
kreveta rane, vise dlaka, vise sekrecije iz znojnih i sebacealnih zlezda. Sekrecija znojnih zlezda zavisi od
symp reinervacije grafta, a sebacealne zlezde sekretuju nezavisno od reinervacije grafta!!!!!

Uzeti graft moze biti u kontinuitetu (sheet) ili sa incizijama (mesh). Meširani graft moze biti ekspandirani
ili neekspandirani. Sheet graft daje neprekinutu povrsinu i bolji estetki izgled, ali ne dozvoljava drenazu
krvi i seruma od ispod grafta. Sheet graft zahteva vise koze nego meshirani da se pokrije ista povrsina
rane. Meshirani omogucava drenazu kroz perforacije. Ekspandirani mesh graft moze pokriti velike rane,
zarasta KONTRAKCIJOM I EPITELIZACIJOM, izgled nije estetski prihvatljiv.

Ostali graftovi mekih tkiva:

Transfer mukoze, fascije i masti – za rekon i estetske procedure.

mukozni graft uzima se IZ USTA, KONJUKTIVE I NAZALNOG SEPTUMA

fascija – za augmentaciju mekog tkiva (usne)

GRAFT KOJI SE KORISTI ZA AUGMENTACIJU VREMENOM SE RESORBUJE!

Mast se uzima i ubrizgava da se popuni defect mekog tkiva, iako je prezivljavanje upitno. Veliki volumeni
se nece revaskularizovati.

Tehnika:

skin grafting pocinje pripremom cistog vaskularnog kreveta, uzimanje grafta, imobilizacija grafta u recip
krevetu i nega rane donorskog mesta.

Uzimanje grafta:

sa bilo kog mesta, sa vise tehnika. Dermatomom, skalpelom.

Donorska mesta za pune deb graft gornji kapak, posaurikularno, supraklavikularno, prepona.

Donorska mesta za parc deb: abdomen, butane, zadnjica.

MEshiranje – mehanicki masinom ili incizije rukom skalpelom. Mesh ekspanzija odnos veci od 1,5:1
koriste se gde su rane jako velike a donorsko mesto ograniceno (opekotine).

Adherencija grafta:

grafta zahteva cist i vaskularizovani recipijentni krevet. NE PRIMAJU SE DOBRO NA: kost, hrsk, nerv i
tetivu narocito bez periosta, perihondrijuma, epineurijuma i paratenona.

Imobilizacija je kljucna da ne dodje do smicanja grafta sa recip kreveta. Graft se usiva ili staplerima, pa
zavoj da prevenira pomeranje i trauma. Tie over se koristi na graft na konveksnim ili konkavnim
povrsinama ili mestima sklonim mrdanju. Sine na ekstremitetima.

Da bi graft preziveo, prolazi kroz serumsku imbibiciju, inoskulaciju i revaskularizaciju - procesi gde se
grafz vezuje za recip krevet i vaskularna komunikacije se uspostavlja.

1. Serumska imbibicija – 1-2 dana postop – fibrinska depozicija lepi graft za recip krevet. Graft se odrzava
nutrijentima koji se apsorbuju difuzijom!

2. Inoskulacija – 3-7postop – ponovno uspostavljanje krvnog protoka izmedju postojeceg grafta i recip
kapilara
3. REvaskularizacija – preko 4 postop – revaskularizacija urastanjem novih ks

Cirkulacija grafta postaje normalna 7.dan postop.

Limfna drenaza slicno, dozvoljavajuci graftu da povrati svoju tezinu 9.dana postop.

Postop nega:

Prevoji grafta treba da ostanu u mestu najmanje 5-7 dana dok se ne dogodi adherencija grafta!

Odrzavanje grafta viabilnim je zahvaljujuci imobilizaciji sinama i prevojem.

Ako postoji infekcija ili nakupljanje tecnosti, prevoji se moraju skinuti ranije.

Na graft ide vlazna gaza, da se spreci susenje.

Donorsko mesto grafta pune debljine zatvara se primarno, mada moze i graft parc debljine da se stavi.

Donorsko mesto grafta parc debljine se zamotava. Koza treba da se drzi vlaznom i cistom do
reepitelizacije. OpSite – brze zarastanje.

Kompletna reepitelizacija DONORSKOG mesta za 7-10 dana za TANAK graft parc debljine, a za deblje
parcijalne 10-17dana.

komplikacije:

- hematom i serom – kolekcija krvi ili serozne tecnosti ispod grafta je najcesci uzrok propadanja grafta.
Ako postoji razmak izmedju grafta i recip kreveta, dolazi do kolekcije i nema adherencije grafta,
serumske imbibicije i inoskulacije! Pazljiva priprema recip mesta i imobilizacija grafta smanjuje ili
prevenira mogucnost formiranje h ili s. Ako se kolekcija uvidi jako rano, moze se ukloniti tupfkanjem ili
evakuisati punkcijom iglom da bi se spasio graft!!!

- infekcija – drugi po redu uzrok propadanja grafta. BAKTERIJE PRODUKUJU PLAZMIN I DRUGE
PROTEOLITICKE ENZIME KOJI UNISTAVAJU FIBRINSKI SLOJ IZMEDJU GRAFTA I RECIP MESTA. Da bi graft
preziveo, mora biti manje d 10 na 5 bakterija u rani. Beta hemoliticki streptokok ne dozvoljava
zatvaranje rane. Donorsko mesto takodje mora biti cisto da ne dodje do infekcije. Eritem i supuracija
zahtevaju promenu prevoja, stavlja se vlazni prevoj 3x dnevno.

Supstituti koznog grafta:

Npr kod opekotina, kad nema dovoljno adekvatne donorske koze da se pokriju velike povrsine.

- odlozeni autograft- autologna koza se uzima i prezervira do 3 nedelje u rastvoru, pre primene.
- allograft i xenograft – koriste se za privremeno pokrivanje rane. HUMANI KADAVERICNI KOZNI
ALLOGRAFT ce se PRIMITI, ali se ODBACUJE za 10ak dana ili kasnije ako je pacijent imunosuprimiran (kao
kod ozbiljnih opekotina). Xenograft (od svinje) se odbacuje pre vaskularizacije.

- sintetski supstituti koze i oni dobijeni bioenzenjeringom –

1. silikonski polimeri i kompozitne membrane – za privremeno pokrivanje velikih opekotinskih rana.

2. Biobrane – tannka silikonska membrane vezanih za nylonski mesh (mrezica).

3. humani neonatalni fibroblasti kultivisani na Biobrane …

4. Integra vestacka koza – je dvoslojna membrana, sastoji se od 3d poroznog matrixa od cross-linked

govedjeg tetivnog kolagena i hondroitin sulfata, sa silikonskim slojem, za privremenu zamenu epiderma.

5. Apligraft – ekvivalent zive koze sa dvoslojem od humanih keratinocita i fibroblasta posadjenih na

govedji kolageni matrix.

6. Humani keratinociti kultivisani da izrastu listovi epitela za pokrivanje rane. On je labav jer nema sloj
derma, a uzimanje ovih celija zahteva vreme i kosta. Moze se kultivisati u prisustvu dermalnog sloja, npr
koriscenjem acelularnog humanog dermalnog matrixa ili neodermisa iz vestacke koze.

-----------------------------------

Kozni transplantati i kozni supstituti – Grabb n Smith 8e

- graft parcijalne debljine sadrzi ED i deo D, a pune debljine Ed i ceo D.

- parc debljine ima manju primarnu kontrakciju, vecu sekundarnu kontrakciju, pokazuju vece pigmentne
promene, osetljiviji sun a trauma, imaju manje metabolicke zahteve recip kreveta rane!!!

- Graft zarasta procesom IMBIBICIJE i REVASKULARIZACIJE KROZ ANGIOGENEZU. Zarastanje grafta je

udruzeno sa znojenjem frafta, povecanom mitotskom aktivnoscu koja vodi u deskvamaciju, i event
reepitelizaciju kroz 4 nedelje.

- UZROCI PROPADANJA GRAFTA su hematom, serom, infekcija, smicanje grafta!, slabo vaskularizovan
krevet rane!!!!!!!!!!!!!!!!!!

- Kozni supstituti mogu biti bioloski zavoji.

Once applied to a wound bed, skin grafts
heal by a process of imbibition and revascularization, which is a combination of angiogenic vessel
outgrowth originating in the wound bed, reperfusion of the preexisting graft vasculature, and partial
replacement of the existing graft vessels.

…………………………………………..

Kozni graft – Grabb n Smith stara knjiga p.16

Rane koje nemaju dovoljno povrsine da se pokriju, zahtevaju kozni transplantat ili kozni rezanj.
Def:

Kozni transplantat je deo derma i epiderma kompletno odvojen od svog krvnog snabdevanja i donorskog
mesta pre nego sto se transplantira na drugo mesto na telu, recip mesto. Kozni AT sadzi ED i odredjeni
deo D ako su parcijalne debljine. Pune debljine ima ED i ceo D. Svi transplantati imaju znojne zlezde,
sebacealne zlezde, folikule dlake, kapilare koze, zavisno od debljine grafta.

Tipovi grafta:

AUTO, ALLO (HOMO), XENO (HETERO), IZO (blizanci).

Parcijalne debljine i pune debljine koze.

Parcijalne debljine graft:

Autograft koze, parc deb, najcesce se koristi. Sadrzi ED i deo D. On se deliu zavisnosti od kolicine derma
koji je ukljucen u graft. TANAK Ollier-Thiersh, srednji i debeli (3/4 debljine koze!).

Debljina grafta je relativna stvar, posto se debljina menja sa starenjem, polom, regionom tela varira. Kod
dece je tanja.Sa 5 godina je iste debljine kao kod odraslih. Tanja kod zena, narocito derm. Najdeblja je na
zabanima i dlanovima i najtanja na kapcima i postaurikularno! Derm je 20x deblji od derma na later
strani butine muskarca.

Zavisno od podesavanja dermatoma, graft moze biti tanak, srednji ili debeo. Tanak je providan kao papir,
a debeo je neproziran.

Sto je tanji graft, vise je fibroznog tkiva izmedju derma, i recip mesto kontrahuje tokom prvih meseci
nakon transplantacije. Debeli graft parc debljine kontrahuje se manje nego srednje debljine graft.

Tanak graft ce pre preziveti na recip mestu jer dobro prezivljava tokom faze plazmatske resorpcije i
moze duze da ceka revaskularizaciju! Koza iz vise vaskularizovanog donorskog mesta ce postati brze
vaskularizovana!

Tanak graft sa kosmatog donosrkog mesta nece imati rastuce dlake nakon transplantacije, a debeli i Wolf
obicno imaju neke folikule dlake iz kojih ce izrasti dlake.

Donorsko mesto tankog grafta REEPITELIZUJE BRZE nego debljeg. Donorsko mesto Wolfa pune debljine
NE reepitelizuje jer nisu preostale dodatne kozne strukture (adneksi koze)!

KUltivisani kozni graft.

Graft pune debljine koze – Wolfe:

sadrzi ED i celu debljinu D. Nakon transplantacije, ovaj graft ce najvise da podseca po BOJI, TEXTURI,
RASTU DLAKE. Zato se koristi na licu. On je uglavnom MALI da bi donorsko mesto moglo da se zatvori
PRIMARNO podminiranjem i aproksimacijom ivica rane.

PRIMENA koznog transplantata:

- da zatvori rane na telu gde je je dotok krvi dovoljan da proizvede rast granulacionog tkiva. Izuzetak je
kortikalna kost denudirana od periosta, hrskavica denudirana od perihondrijuma, tetiva denudirana od
paratenona, derv denudiran od perihondrijuma.
- kao TRAJNI pokrivac rane, iako nekad graft parcijalne debljine sluzi privremeno da pomogne kontrolu i
eliminaciju INFEKCIJE ili da pokrije vitalne strukture. Kasnije, kada se infekcija izleci i rana smanji jer je
graft kontrahovao, moze da se zameni KOZNIM REZNJEM ili graftom PUNE debljine za kozmetski bolji
izgled.

Graft parcijine je trajniji ako ima dobar krvni dotok ii ma postavu od potkoznog tkiva ili misica izmedju
koze i kosti.

Rane na licu:

Graft pune debljine uzet preaurikularno, postaurikularno, supraklavikularno su najcesce mesta uzimanja
za zatvaranje defekata nakon ekscizije BCC ili SCC lica. Oni najvise lice kozi lica. Srednje debeo parcijalni
graft skalpa takodje daje dobru moju za lice.

Velike rane sa orbitalnom egzanteracijom ili maksilektomijom se zatvaraju sa graftom parcijalne debljine
sa BUTINE ili TRBUSNOG ZIDA. Nedostatak koze u donjem kapku moze se popraviti lako sa graftom pune
debljine uzetim postaurikularno. Graft parcij debljine koristi se za gorni kapak, jer koza mora biti tanka
ovde , donorsko mesto je medijalni deo nadlaktice.

Kompozitni graft je najbolji za zatvaranje defekta alarne rime. UHO je idealno donotsko mesto za
kompozitni graft, jer ima hrskavicu u sendvicu izmedju 2 komada koze!

Za velike regije opecene lica, koristi se graft parcij debljine sa kozmetski losim izgledom. Sjajna, kurta,
oziljna koza daje maskoliki izgled lica!

Flexorne povrsine:

Kada graft mora da se stavi na flex povrsine vrata, prstiju, dlana, zgloba rucja, lakta, axille, prstiju
stopala, koleno, mora se prevenirati kasnija kontraktura! Mora se staviti UDLAGA 2.3 meseca, vrat 6
meseci da se spreci kontraktura. Tokom tog perioda je jaka kontrakcia jer fibrozno tkivo u rani
MATURIRA! Udlage sa ekstremiteta se skidaju nar 1x dnevno da bi se uradio pokret i sprecila ukocenost
zgloba.

Tretman opekotina:

Graft parc deb. Moze se uzeti sa istog donorskog mesta SVAKIH 2-3 NEDELJE!

Prezervirani vijabilni (zivi) allograft parcijalne debljine koze je drugi izbor, kad anema dovoljne kolicine
autografta. Oni su samo PRIVREMENO pokrivanje i DO*+ODBACUJU se za par nedelja (10 dana). Kad je
moguce, najbolje ih je ekscidirati i zameniti sa autograftom pre pocetka nekroze usled odbacivanja sa
infekcijom. Nekad je potreban kozni rezanj zbog dubljih destrukcija.

Zatvaranje donorskog mesta koznog reznja illi grafta pune debljine:

graft parc debljine sluzi da zatvori donorsko mesto koznog reznja ili velikog grafta pune debljine, kad
ivice ne mogu da se aproximiraju dovoljno za primarno zatvaranje!
Zamena mukoze:

Graft parcij debljine kao zamena za mukozu usta, farinxa, nosa, vagine, besike. Ipak, on tezi da se
kontrahuje prvih 3-6meseci, pa se koristi proteza tokom tog perioda. Kozni graft ne podleze metaplaziji
da postane mukoza, jer je koza visoko diferentovana. Folikuli dlake su transplantirani sa kozom, pa dlaka
nastavlja da raste, pa graft za zamenu mukoze treba da bude ili srednje debljine ili iz regije bez dlake.

Konjuktiva kapka i nazalna mukoza se zamenjuju sa graftom pacijalne debljine oralne mukoze uzete sa
donje usne, dermatomom.

Zatvaranje eksponirane dure, perikarda, pleure, peritoneuma:

graft parcij debljine CE PREZIVETI na njima, i koriste se za trajno ili privremeno zatvaranje rane!!!
Takodje ce preziveti u abdominalnoj supljini denudiranoj od peritoneuma, na jetri, slezini, bubregu. Rane
koje imaju velike ks se pre zatvaraju koznim reznjem.

Ako je potreban i kostani graft izmedju dure i koznog grafta iznad nje, kozni graft se prvo stavlja sa
koznim reznjem. Operacije na dubljim strukturama pokrivrene samo sa koznim graftom moraju biti
odlozene dok se graft ne zameni koznim reznjem i to zbog visokog rizika od nekroze i neuspeha da
zaraste.

Dodavanje omentuma, tankog creva i jetre graftu daje krvni dotok graftu.

Overgrafting nestabilnog oziljka, tetovaze, pigmengnog nevusa,

Epiderm se uklanja nozem ili dermabrazijom, nakon cega se kozni graft stavlja u vaskularni dermalni
krevet. Npr za oziljak na prednjoj strani tibije i drugim kostanim prominencijama. Oziljak treba pustiti da
maturira 3-6mseeci pre dodavanja drugog sloja. Ovom tehnikom overgraftinga, kozni rezanj se izbegava.

Tetovaze i veliki pigmentni nevusi bez dlaka se uklanjaju i ostavlja tanak derm u bazi rane. Kozni graft na
ovom krevetu ima bolji dokot krvi nego sto bi imao na masti ispod. Ne smeju ostati celije mladeza, jer ce
se videti kroz graft. Ove celije cak mogu rasti kroz graft, pegasti izgled. Ako pigment tattoo ostane u
krevet, takodje ce se videti kroz graft.

Donorska mesta debelog grafta parc debljine zarasta brze is a manje oziljavanjem kada su overgrafted sa
tanjim graftom parc deb.

Donorska mesta:

Boja, textura, debljina, pristutvo dlaka, varira u razl regijama tela. Sto je blize donorsko mesto
recipijentnom mestu, vise ce se poklapati koza! Kozni graft za lice uzeti supraklavikularno i daje
crvenkastu boju, a infraklavikularno ce biti zuckast, braon.
Postaurikularna koza:

za graft pune debljine Wolf koji se slaze sa kozom lica. Boja i textura su slicni kao na licu.

graft velicine 2x2 cm moze da se uzme a da se donorsko mesto zatvori obliteracijom dubine
postaurikularnog sulcusa. Cela postaurik. regija moze se koristiti za graft pune debljine Wolf a veliko
donorsko mesto se zatvara sa graftom parcij debljine. Kada rekonstrukcija nazalnog defekta zahteva
kozu i chonchalnu hrskavicu duz grafta pune debljine, ili da se uzme koza, hrskavica i koza duze cele
debljine spoljasnjeg uha, pa se podeli hrskavica u 2 sloja za alae nasi. Postaurikularna koza ima rozikasti
izgled 3-6meseci nakon operacije., na kraju je dobra boja.

Supraklavikularna koza:

sluzi kao velika donorska regija za Wolf ili parc.deb. za lice. Ista boja i textura slicno postaurikularnoj
kozi. Za pokrivanje celog cela, nosa, obraza, gornje usne, brade.

Preaurikularna koza:

ista boja kao lice,, eliptican graft pune debljine Wolf, 1cm sirine koze, bez dlaka regija, primarno se
zatvara donorsko mesto.

Gornji kapak:

donorsko je mesto kad je potreban mali tanki graft pune deb koze za drugi kapak! Elipsa, ostra.

Antekubitalna i ingvinalna regija:

Antekubitalna flexorna brazda je donorsko mesto za Wolfa za PRST, SAKU, LICE. Relativno mala elipsa
koze se moze uzeti ako se rana zatvara primarno, pa se koristi za za vrhove prstiju.

Flexorna brazda ingvinalne regije koristi se kod dece za Wolf za denutirane regije izmedju prstiju, kod
podele sindaktilije.

Koza šake:

Graft parc debljine sa ulnarne strane hipotenara (mali prst) za kozu kod avulzije prstiju. Wolf takodje, do
2,5cx3cm.

Skalp:

Parcijalne deb graft sa skalpa, skalpelom ili dermatomom. kod opecenih. U donorskom mestu ostaje rast
dlake, a u graftovanoj kozi malo. obra boja is laze se sa licem.

Prepucijum, labia majora:

Koza prepucijuma uzeta cirkumcizijom, kao graft tanak pune debljine koze. Pigmentacija ove koze i labia
majora sluze idealno za AREOLU i BRADAVICU.

Areola:
areola se moze parcijalno ukloniti sa dojke i graftovati na rekonstruisanu dojku.

Trbusni zid, zadnjica i butina:

najcesca donorska mesta za graft parc debljine.Cesto postaju zuckasti, svetlo braon, tamno braon. Tanji
graftovi su tamniji. Jos su tamniji usled Sunca. Graft se uzima odavde kad god moze. Ne uzimati gde ima
kostanih prominencija. Kod velikih opekotina, moze se uzeti sa bilo kog dela tela, ukljucujuci i scalp.
Samo areola i bradavica se izbegavaju.

Prosecan gubitak krvi sa donorskog mesta nakon 10x20cm grafta parc debljine je 46ml !!! Moze se
smanjiti ako se topikalno stavi vazokonstriktor, na povrsinu donorske regije- 5 kapi Adr 1:1000 u slanom
rastvoru.

Uslovi za prezivvljavanje koznog grafta:

Da bi preziveo, mora imati vaskularizovani recipijentni krevet, kontakt grafta i recip kreveta, i dobru
pripremu granulacionog tkiva!!!

Vaskularizovani recip krevet: kozni graft zahteva dovoljno dotoka krvi u recip mestu da bi preziveo.

Moze se staviti grafta na tetivu i nerv.

Kortikalna kost denudirana od periosta, hrsk, tetiva, nerv bez omotaca, svi SU AVASKULARNI na
spoljasnjoj povrsini o ne mogu da ishranjuju kozni graft u kontaktu sa njim!

Jako zraceno tkivo je slab recip krevet za graft tbog slabe prokrvljenosti. Mast ima maMANJE ks od
derma, fascije i vecine tkiva, zato nije pozeljno mesto za recip krevet. Dugo stojece granulaciono tkivo je
takodje los recip krevet za graft jer postaje FIBROTICNO, MANJE VAsKULARIZOVANO, INFICIRANO, kao
eksponirane povrsine hronicnog ulkusa. Arterioskleroticne promene u ks stopala i clanka kod starih i
dijabeticara cine ove regije losim recip krevetom. Uopste, recip krevet sa ogranicenom cirkulacijom ce
zahtevati dug period za vaskularizaciju koznog grafta i fduzu imobilizaciju i negu.

Tanak graft parc debljine ima obilnu mrezu kapilara ispod povrsine nego deblji parc debljine i Wolf. Ova
fina mreza terminalnh ks se nalazi u superficijalnom dermu,a nesto veci ks locirani u dubljem dermu. …

Vaskularizacija grafta:

1. plazmatska imbibicija. Gotovo odmah nakon sto kozni graft dodje u kontakt sa krevetom, pocinje da
resorbuje plazmi-slicne tecnosti iz njega. Ova tecnost se apsorbuje u sundjerastu strukturu kapilarne
mreze kapilarnom akcijom. Tokom ovog procesa, fibrinska mreza se takodje formira izmedju grafta i
recip kreveta da drzi graft u mestu. Tecnosti se apsorbuju u graft plazmatskom imbibicijom tokom prvih
48sati, a tezina grafta se povecva 20% uvecana tezina u 24h. Nakon 48h, pocinje krvni protok u graftu.
Ruzicasta boja tookm 12sati se zadrzava nakon transplantacije je od akumulacije eritrocita u kapilarima
grafta dospelih plazmatskom cirkulacijom.

2. inoskulacija ks. Tokom prvih 48h nakon graftovanja, vaskularni pupoljci rastu u fibrinsku mrezu koja
vezuje graft za recip mesto. Inoskulacija vask pupoljaka iz kreveta sa art i venama u graftu, cime se
omogucava krvi da udje u ks 4-7. dana, kada se dogadja prava cirkulacija u graftu 7.grafta. Stvaranje
anastomoza izmedju kreveta i grafta, i protok krvi u ok grafta, imaju inhibitorni efekat na dalju
proliferacijju vask pupoljaka. Ako postoji hematom ili serom koji odvaja grafta od kreveta, ovaj
inhibitorni efekat je sporiji, pa proliferacija granulacionog tkiva nastavlja i infiltracija vezivnog tkiva u
derm.

Limfni system. Limfna drenaza iz grafta je uspostavljena 4-5. dana postop, kada limfatici grafta se spajaju
sea limfaticima rec kreveta.

Kontakt grafta i rec kreveta:

dobar kontakt je kljucan za vaskularizaciju grafta i njegovo prezivljavanje. Tanka fibrinska mreza koja
pocinje da se formira prakticno odmah izmedju grafta i kreveta sluzi kao lepak da drzi povrsine zajedno i
prevenira klizanje jednog od drugog.

Faktori koji sprecavaju kontakt izmedju grafta i rec kreveta:

su neadekvatna tenzija na grafta, kolekcija tecnosti ispod, i pomeranje izmedju grafta i kreveta!!!
Odgovarajuca tenzija mora da postoji u graftu kada se usije u mestu. Ako je tenzija nedovoljna,nastaju
nabori koji nikad nece biti revaskularizovani zbog propadanja kontakta u krevetu. Nedostatak kontakta
je takodje kada je graft zategnut previse, pa nece potonuti u krevet.

Krv, serum, purulentni sadrzaj, mogu da odvoje graft od kreveta, sprece vaskularizaciju, i dovedu do
gubitka grafta!!! Da se hematom smanji pazljivom hemostazom cak i za mala krvarenja. Krvarenje ce
stati kroz 5-10 min- taman dok se uzima graft. Elektrokauterom takodje hemostaza.

Odlaganje 24-48sati pre aplikovanja grafta je indikovano kad postoji curenje krvi iz kreveta.

Inspekcija grafta 2. postop dana:

uvek, osim kada je tie-over. Graft preko bilo koje kolekcije tecnosti moze da se incidira dnevno dok ne
nestane kolekcija. Kada se koristi tie-over, suture oko grafta, ali se vezuje samo jedan od 2 duga kraja. 2-
3 dana postop,….

Graft parc debljine odignut iz kreveta usled seroma, postace epitelizovan na dermalnoj povrsini 4.dana
postop. Odignuta povrsina se nece primiti nakon 4.dana osim ako se epitel ne iskiretira.

Pomeranje: izmedju grafta i kreveta OSTECUJE KAPILARe koji rastu u graft i sprecava revaskularizaciju.
Graft na nozi, mora Imobilizacija.

Isecanje grafta:

3 osnovna instrumenta za graft parc deb- nož, dermatom, elektricni dermatom.

Noz: Humbyjev noz.

Dugi graft parc debljine se uzima najlakse sa butane, longitudinalno.

Dermatom: 8cm ili manje u sirini. longitudinalno.

Isecanje grafta pune debljine Wolfa: skalpelom 10 ili 15!!! Uzima se sa dermom. Graft se prebacuje na
kaziprst i skida se mast koja je ostala na njemu, sa ostrim zakrivljenim makazama. Donorsko mesto se
zatvara tako sto se defect pravi u elipticni oblik, podminiranje ivica rane, apriksimacija savovima. Ako je
defect veliki za primarnu suture, onda graft parc debljine.

Postaurikularna koza se koristi za Wolfa. Donorsko mesto pokriva se graftom parc deb.

Nega grafta:

Mora se ukloniti svaki ugrusak iz recip kreveta pre postavljanja grafta. Graft se usije u mestu, stavi se
tupfer iznad grafta da pokupi preostale ugruske.

Ako nije moguca potpuna hemostaza kreveta, mora se odloziti primena grafta. Rana se previja
kompresivnim prevojima koji sadrzi neadherentni sloj na povrsini rane. Prevoj se uklanja nakon 24-48h i
koagulisana krv se uklanja iz kreveta, koji sad treba da bude suv. Graft se cuvao na 4C, pa se postavlja na
ranu bez fixiranja ili sa lepkom ili koznim trakama.

Meshirani graft ili isecanje grafta velicine postanske markice – da bi se dozvolila drenaza kroz graft.

Fixiranje gtafta:

SAVOVI – za ivice rane. Pojedinacni ili kontinuirani ili oba. Pojedinacni mogu da se usiju kao ti over za
imobilizaciju. Neresorptivni se koriste. Kod dece resorptivni da se ne bi kasnije skidali.

STAPLERI i ADHEZIVI – mikroporozne adhezivne trake STERISTRIP .

CIJANOAKRILATLEPAK

Fixacija fibrinom: fibrin koji se normalno formira izmedju grafta i rec kreveta brzo veze ove dve povrsine
zajedno. Za par minuta od postavjanja, graft se veze za krevet!!! Ta veza nije dovoljno jaka,, ali moze da
drzi graft u mestu. Tendencija velikih debelih graftova par deb da retrahuju. Zato se graft usije na 4 ugla
pod normalnom tenzijom za kozu izvan margina.

Previjanje:

Tie-over – lice iv rat, sadrzi neadherentnu gazu na povrsini grafta, pa tupfer sa rastvorom, suva..tie over.

Ako ivica oko recip kreveta ostane suva i bez mirisa, tie over ostaje u mestu 5.7 dana!!!!!! Ako se sumnja
na kolekciju tecnosti, inspekcija grafta 1.-2. dana. Ivice tie overa se proveravaju svakodnevno zbog
infekcije. Ako je ima, uklanja se prevoj, kultura rane.

Otvoreni metod – na licu, vratu, trupu.

Postop nega grafta:

- uklanjanje hematoma i seroma – proveravaju se 2. postop dana, evakuise se tecnost ako je ima.
Tretman se ponavlja svakodnevno. Ako nema mirisa ni temp, previjanje se odlaze za 5-7 dana. Oni se
prepoznaju po translucentnosti grafta!!!(prozracnost). Skalper 11 za inciziju grafta, tecnost se uklanja
pritiskom gaze. Najveca ssnaga vezivanja grafta je prvih 8 sati od graftovanja pa dalje dobijaju na snazi
sporije!!!
Inficirani graft- obicno nema temp u prvih 24h. Niza temp, miris, crvenilo oko ivica grafta izmedju 2-4.
postop dana je infekcija!!!!

POvecan bol mestu grafta par dana nakon op, to je infekcija rane.

Obrada rane debridmanom nekrot tkiva u rani i cesti vlazni prevoji.

Beta hemoliticki streptokok ce unistiti graft!!! Penicilin. Pseudomonas ubija deo grafta. Polimixin.

Cuvanje grafta:

grafta parc debljine – zameniti ga na donorskom mestu. Onda se moze ukloniti i bez anestezije do 10.
dana. od 10-14 dana uklanjanje je teze i bolno.

graft parc debljine se cuva u frizideru do 21 dan!!! graft je pokriven vlaznom gazom, u ster teglu ili
rukavicu, u friz na 4C. Sto duze stoji, manje su sanse revaskularizacije kad se aplikuje.

Nega donorskog mesta:

don mesto grafta parcij debljine – ZARASTA PROCESOM REEPITELIZACIJE! epitelne celije iz preostalih
pilosebacealnih jedinica (folikuli dlake i sebac zl) i znojnih zlezda migriraju duz povrsine dok se ne spoje.

Don mesto debljeg grafta par debljine – ZARASTA SPORIJE

Tankog grafta zarasta kroz 10 dana, srednjeg grafta parc deb za 10-21 dan, debelog vise… nije tacno!

Derm ne pokazuje regeneraciju.

Neadherentna gaza na don mestu ce susiti na izlaganje vazduhu za 1-2 dana. Susenje se vrsi lampom.
Previjanje 2 nedelje dok se ne zavrsi epitelizacija!!!!!

DEblji graft – sporije zarastanje donorskog mesta!!!

Karakteristike graftovane koze:

graftovana koza ce zadrzati vecinu karakteristika, osim senzacije i znojenja koji ce vise liciti na ono u
recip mestu !!!!!!!!!!!!!!

Kontrakcija: Primarna – elasticna vlakna koze izazicvaju smanjenje velicine grafta odmah po isecaju. Elast
vlakna su locirana u dermu!!!!! pa deblji graft sa debljim dermom ce vise kontrahovati. Wolf se skuplja
41% povrsine, a tanak parc debljine samo 9% se skuplja. Sekundarna – maturacija oziljka izmedju grafta
i rec kreeta izaziva grafta da se kontrahuje, trajno smanjujuci njegovu povrsinu. Ona je vaznija od
promarne. Sto je deblji graft, veca je tendencija da dodje do 2.kontrakcije, Wolf pokazuje malo ili
nikakvu tendenciju. Sto je rigidniji rec krevet, manje se kontrahuje graft, graft na oeriostu kosti
kontrahuje manje nego onaj na mobilnim povrsinama i flexornim povrsinama. Potpuno primanje grafta
smanjuje stepen kontrakture, regije parcijalnog gubitka grafta zarastaju kontrakcijom i epitelizacijom iz
okolne koze.

Sekundarna kontrakcija pocinje oko 10.dana nakon graftovanja i traje do 6 meseci !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Udlage sprecavaju kontrakciju.

Boja graftovane koze:

supraklavikularno zadrzava prirodnu boju, a infraklavikularno zuckasta braonkasta boja. Wolf sa kapka,
postaurikularno supraklavikularno imaju dobru boju i texture koja se slaze sa licem. Inicijalno ovi graftovi
su crveniji od lica, ali blede vremenom.

Glavna mana grafta parcij debljine sa butane ili abdomena je zura braon boja, koja se ne slaze sa licem.
Tanji graftovi su tamniji!

Hiperpigmentacija grafta je usled stimulacije melanofora hormonima i uz zracima sunca. Smanjuje se

vremenom. Sprecavanje hiperpigmentacije bezanjem od Sunca ili kremama za suncanje.

Dodatne strukture koze u graftovanoj kozi:

BIlo koje strukture koje su transplantirane sa koznim graftom ce nastaviti funkciju, ali ako nisu ukljucene
u grafta one nece regenerisati!!! Samo u Wolfu i debelom graftu parc debljine ce se zadrzati rast dlake,
funkcija sebac z li znojenje.

Rast dlake ce se ocuvati u Wolfu koji ima funkcionalne folikule dlake. Transplantirane dlake ce otpasti za
3 nedelje, a novi rast pocinje za 8-10 nedelja!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Sebacealna sekrecija je unistena osim kod Wolfa i nekih debelih parc deb, gde se javlja nakon par
meseci. Zato se graft mora mazati lanolinom, koko puterom i kremama.

Znojenje je unisteno, osim kod Wolfa inekih debelih parc deb. Vratice se tokom inervacije. U dlanovima i
tavanima i aksilama, stimulisano je emocijama, a u ostatku tela vezano je za temp. tela!!!!!!!! ZNOJENJE
grafta ce imati obrazac kao mesto gde se nalazi!!!!!!!!! Zato debeli graft uzet sa abdmon zida i graftovan
na dlan ce biti kontrolisan emocijama, a ne temperaturom. OVO!!!!!!

SEnzacije graftovane koze:

Kada nema gustog oziljavanja kreveta da se sprece neervna vlakna od penetriranja u graft, krajnja
senzacija ce liciti na kolnu kozu. ? Senzacije pocinju da se vracaju 3 nedelje postop, maximum je nakon
godinu i po do 2 god. Prvo postoji hiperalgezija (bol), ali nakon mesec dana normalne senzacije se
vracaju. Inicijalno senzorna vlakna su nemijelinizovana, a postaju mijelinizovana vremenom!

-----------------------------------

SAVNI MATERIJAL – HANDBOOK GREER str 37

SAvni material se moze kategorisati na vise nacina, u zavisnosti od karakteristika:

resorptivni- neres

upredeni – monofilamentni

sintetski – prirodni

velicina konca

oblik igle – prava, ¼, 3/8, ½, 5/8 kruga, posebni oblici

velicina igle

vrh igle (ostar ili tapered tj zasiljen)

jedna ili dupla igla

IDEALAN konac se jednostavno koristi, jednostavan za vezivanje, zadrzava snagu za potrebni period.

Tenziona snaga:

Posto razliciti tipovi tkiva i zatvaranje rane zahtevaju razlicito trajanje snage sava, postoje savni materijal
sa razlicitom stopom resorpcije i tenzivnom snagom. Neresorptivni TRAJNO zadrzavaju tenzivnu snagu,
mada nisus vi sasvim trajni.

Tkivna reakcija:

Neki savni materijali izazivaju vecu inflamat reakciju tkiva od drugih, Bioloski materijali kao sto su svila i
kolagen (gut) su vise reaktivni od sintetskih! Upredeni sav ce dati vece OZILJAVANJE kada se stavi
superficijalno ii ma veci rizik od INFEKCIJE cuvanjem organizama izmedju filamenata.

Sposobnost rukovanja:

“Memorija” je teznja sava da zadrzi svoj pravi oblik i vrati se u prvobitni i odupre se cvrstim krivinama
(kao u cvoru). Memorija smanjuje sposobnost rukovanja konca. Upredeni ima manju memoriju i laksi je
za cvoranje i rukovanje, ali mana je da izziva vecu inflamatornu reakciju tkiva!

Velicina konca:

Velicina konca se meri nultnim sistemom. Sto vise nula konac ima, manji je dijametar. 1-0 je najveci, pa
2-0 00, 3-0 000… Konci sa celim brojem: konac 2 je veci od konca 1, koji je veci od 0. Treba da se koristi
najmanji moguci konac koji aje zeljenu tenzivnu snagu za odredjeno tkivo. Veliki monofilament i mali
konac bilo kog tipa su tezi za rukovanje. Vlazne rukavice olaksavaju rukovanje malim koncem.

Anatomija igle:

Vecina igala je spojena sa koncem, a neki imaju otvor za prolaz konca. Igle za rinoplastiku imaju spojnicu
u sredini tela?

Resorptivni monofilamenti:

- gut, obican i hromirani (govedji i ovciji kolagen) – T snaga zadrzava 0% t snage za 2 nedelje. Primena
aproksimacija mekih tkiva, pedijatrijske rane da se izbegne uklanjanje konca

- poliglekapron Monocryl – 50% t snage ostaje posle 1 ned . Aprox mekih tkia. To je sintetska zamena
gut-a.

- polidioxanone PDS, MAXON – 50% t snage ostaje za 4 ned, totalna apsorpcija za 210 dana (7 meseci).
Meka tkiva, resorptivna alternative za neresorptivne monofilamentne konce.

Resoptivni upredeni:
- poliglactin 910 sintetski polyester – Vycril, Vycril rapide, Polysorb. T snaga 75% snage zadrzava se 2
nedelje, kokmpletna resorpcija 70 dana. Rapid gubi t snagu nesto brze od obicnog. Kratka podrska rani,
zatvaranje mrtvog prosta supkutanog sloja; ligiranje.

- poliglikolna kiselina – DEXON – slicno kao Vycril, kompletna resorpcija za 60-90 dana. Zatv mrtvog
prostora u spotkoznom tkivu.

Neresorptivni monofilamenti:

- Nylon – Ethilon – trajna t snaga. Aprox mekih tkiva

- Polipropilen – Prolene, Surgipro – ne gubi t snagu. Superficijalno zatvaranje rane za manje oziljavanje
nego upredeni ili gut. Abdom fascija, aproximacija potkoznog tkiva.

- politetrafluoroetilen – Gore-Tex – trajna t snaga. Vaskularna hirurgija anastomose tkiva za sintetski

graft.

- nerdjajuci celik – trajna t snaga – popravka kosti i ligament, zatvaranje sternotomije.

Neresorptivni upredeni:

- svila – jako spora resorpcija i gubitak t snage, postaje inkapsuliran. Ligacija ks.

- Nylon – trajna t snaga

- polister vlakna – MERSILENE, ETHIBOND – trajna. meka tkiva; valvule

Telo igle:

ravna ili zakrivljena. Kriva moze biti od ¼ do 5/8 kruga. 3/8 kruga se cesto koristi u mikrohirurgiji i za
zatvaranje koze, a 5/8 za nepristupacna mesta npr pelvis i rectum!

Vrh igle:

Vrh moze biti ostar (cutting), reverse cutting, tapered ili tupa (blunt).

Cutting vrh daje dobre kozmetske rezultate na kozi, dobro prodire tkiva sa visokom rezistencijom – dem,
tetiva, sternum! Reverse cutting vrh smanjuje tendenciju cvora da cepa tkivo – fascija, ligament, tetiva,
oko. Taper vrh je najbolja za anastomozu – bilijarnu, ks, nerv, i za smanjenje krvarenja.Blunt vrh za
rastresita (trosna) tkiva.

Mikrohirurski konac i igle:

Anastomoze ks i popravka nerva zahteva specijalne instrumente i konce koji su dovoljno mali da se
koriste za strukture od 1mm dijametra! Vecina konaca je NERESORPTIVNO NEUPREDENI NAJLON!
(monofilament)! Zbog male velicine konca, rukovanje i memorija nisu znacajni. Vecina art/venskih
anastomoza slobodnog reznja koristi se 9-0 Nylon konac. Manje digitalne a i v u digitalnoj replantaciji su
anastomozirane sa 10-0 savom. Dijametar konca za mikrohirurgiju je 25 mikrom za 10-0 konac i
35mikrom za 9-0 konac. Igle za mikrohirurgiju su 75,100, 130 mikrom u velicini. Velicina igle i konac
moraju da se poklope da ne bi doslo do curenja na mestu anastomoze! Tapered 3/8 igla koristi se u
mikrohirurgiji!

Ostali materijali za zatvaranje rane:

- stapler (spajalice) – od celika, za brzo zatvaranje rane. Prave vece oziljavanje nego potkozni sav, ali se
koriste u nekim situacijama. NA SKALPU – manje su traumatski za folikule dlake i lakse se uklanjaju nego
konci. Po preferenciji hirurga.

- Adhezivne trake – STERISTRIP – za tenziju na zatvorene ivice rane. Da uveca potkozni sav, moze na
mestu laceracije male tenzije.

- Fibrinski lepak (masa) – daje biolosku hemostatsku barijeru rani na jetri ili slezini.

- Kozni adhezivi – cijanoakrilat (Dermabond) – ka zatvaranje koze BEZ KONCA kod malih laceracija.

------------------

TIPOVI SUTURA: Greer str. 117

- prost pojedinacni- serije pojedinacnih omci gde se uzima podjednako derma, cvoranje sa jedne stran. +
moze se ukloniti pojedinacni sav za inspekciju rane bez otvaranja cele duzine. – sporije plasiranje i
uklanjanje.

- prost kontinuirani – jedan sav u serijama ulazaka duz rane. + brzo postavljanje i uklanjanje i hemostaza.
– ne moze s eukloniti jedan segment u slucaju infekcije.

- vertikalni madrac sav – serije sirokih dubokih savova, prekinuti ili kontinuirani. + dobra aproximacija i
everzija ivica. – duze vreme

- horizontalni madrac sav – jedan sav sa 2 paralelne omce duz i kroz ranu. + dobra aproximacija i
everzija, dobra hemostaza. – ishemija tkiva moguca.

- potkozni produzni – jedan kontinuirani intradermalni sav duz rane. + nema vidljivog konca, lako se
uklanja ako je monofilament, nema uklanjanja ako je resorptivni konac. – vise vremena, spora resorpcija
konca moguca.

- stapler – aproximacija ivica staplerima. + Brzo se plasira, uklanja pojedinacni za inspekciju. – moze
ostaviti tragove na kozi, nije kozmetski

- tkivni adhezivi – adhezivni lepak cijanoakrilat. + primena bez anestezije, kod dece, nije potrebno
uklanjanje! –ne stavlja se preko mobilnih regija.

…………………………………………………..
OZILJCI – Handbook PlS GREER str 99

Zamena povredjene regije sa brzorastucim oziljnim tkivom je korisno jer brzo uspostavlja integritet koze.
Ipak, pod odredjenim okolnostima i uslovima, process reparacije postaje patoloski i vodi u formiranje
hipertr oz ili keloida. Oni imaju razl etiologiju!

Normalno oziljno tkivo:

Def: Normalan oziljak ostaje unutar ivica originalne rane, nije odignut od nivoa koze i nastavlja da
omeksava i postaje manje prominentan (izdignut) vremenom.

Histoloski, postoji zamena normalnog dermalnog kolagena sa relativno avaskularnom kompaktnom

kolekcijom kolagenih vlakana i par rasutih fibroblasta.

Nema folikula dlaka u oziljnom tkivu.

Etiologija: Nakon povrede, popravka se odvija kroz seriju faza koje se preklapaju: inflamatorna,
proliferacija, remodelovanje, a kao rezultat nastate formiranje oziljka.

HIpertroficni oziljak:

Def: Klinicki, on je ogranicen unutar originalnih ivica rane, ali je ELEVIRAN (IZDIGNUT) iznad nivoa koze.
Mnogi REGREDIRAJU vremenom.

Za razliku od normalnog oz i keloida, hipertr su cesto udruzeni sa KONTRAKTUROM (kontrakcija rane

preko zglobne povrsine).

HIstoloski, povecan broj k.s. i celija kao kod normalnog oziljka, kao i vezivno tkivo koje sadrzi
miofibroblaste.

Kolageni fibrili su FINIJI, VISE ORGANIZOVANI, sa vecom razdaljinom izmedju vlakana, nego sto je kod
kolag.vlakana kod keloida.

Etiologija: Nepoznata, ali intrinzicki faktori i egzogeni stimulus su ukljuceni u nastanak!!!

Faktori rizika su oni koji mogu da odloze zatvaranje rane duze od 2-3 nedelje (veca dubina rane, velicina,
tenzija, infekcija)! Odlozeno zatvaranje rane moze da produzi inflamatornu fazu kod zarastanja, cime se
oslobadja vise profibroticnih faktora rasta i citokina.

Bioloske karakteristike: ima veci broj Langerhansovih celija, T limfocita, keratinocita.

Produzena inflamatorna faza zarastanja. Granulaciona faza (faza 2) je takodje abnormalna- preveliki broj
nefunkcionalnih mikro ks sa okludiranim lumenom, zbog cega sledi tkivna hipoksija, koja dalje stimulise
angiogenezu i fibroplaziju!!!!!!!!!!!!!

Fibroblasti su senzitivniji na TGF-beta.

Povecana celularnost! Narocito miofibroblasta!- sto znaci da postoji defect u apoptozi.

Terapija: Najbolja th je PREVENCIJA- ranim pokrivanjem otvorene rane autologim tkivom ili koznim
bioloskim supstitutima.
Konzervativni tretman = kompresivna terapija, silikonski gel plocice, laser, krioterapija, udlage, inj.
kortiko.

1. kompresivna terapija – pocinje ODMAH nakon KOMPLETNA REEPITELIZACIJE! I kontinuirano se

primenjuje do kompletne maturacije oziljka (najmanje 6 meseci).

Pozeljan pritisak je IZNAD 24mmHg!!!! , ali ispod 30mmHg (pritisak kapiralne perfuzije).

Odgovori su 60-80%.

Ona se preporucuje za rane koje zahtevaju pokrivanje vise od 10-14 dana (reepitelizacija, graftovana
rana) i za ranu koja zarasta preko 21 dan.

2. Silikonske trake – mogu da povecaju temp koze, sto povecava aktivnost kolagenaze nekoliko puta.
KONTINUIRANO najmanje 3 meseca.

3. Laser Pulsni DYE LASER – se selektivno apsorbujel od str hemoglobin i tako je vise specifican za
vaskularne strukture. Fototermoliza kapilara rezultuje koznom hipoksijom koja olaksava tkivnu nekrozu.

4. Krioterapija – daje superficijalnu tkivnu nekrozu.

5. Udlage, imobilizacija – za kontrakturu preko zglobova!

6. Inj kortiko – kao primarna th (intraleziona) ili kao intraop i postop (ivice rane) adjuvantna th. Dobro je
za male lezije, a za vece povrsine, kao kod hipertr oz od opekotine je neprakticno.

7. Hirurgija – ind kod hipertr oz koji je refraktaran na konzervativni tretman. Hirurska EKSCIZIJA, koju
obicno prati primarno zatvaranje, kozni graft, rezanj, i adjuvantna th kortiko, kopresivna th, silikonske
plocice. Sama ekscizija bez pokrivanja rane ima visoku stopu rekurencije 50-80%. Za kontrakture,
tenziono slobadjanje Z plastikom ili ekscizija tkiva sa pokrivanjem, bez adjuvantne th.

8. Drug eth su vise za keloide – lekovi koji povecavaju aktivnost kolagenaze i inhibisu cross linking
kolagena.

9. Zracenje – kod refraktarnih hipertr oziljaka, ai postoji rizik od maligne gdegeneracije tkiva.

Keloidi:

Def: prelazi IZVAN IVICA originalne rane i IZDIGNUT je iznad nivoa koze..

Spontana regresija RETKO.

KAO HIPERTROF OZILJAK, I KELOID POKAZUJE POVECANU VASKULARNOST I CELULARNOST u odnosu na

normalan oziljak!!!!! Ipak, za razliku od hipertroficnog, keloid ima DEBLJA, MANJE ORGANIZOVANA
kolagena vlakna i manje vezivnog tkiva i miofibroblasta.

MANJAK KOLAGENE ORGANIZACIJE.

Etiologija: Za razliku od hipertroficnog, INTRINZICKI FAKTORI IMAJU VECU ULOG nego extrinzicki.
GENETIKA, ANATOMIJA (LOKACIJA, predilek mesta), ENDOKRINI i IMUNI FAKTORI su umesani u
nastanak, ali definitivna Et je nepoznata.

Keloidi se javljaju kod svih rasa izuzev albino. Povecana pigmentacija koze je rizikofaktor – veca
incidence kod Afrikanaca, Hispano i Azijata.

Retko se javlja na kapcima, areoli, genitalijama, dlanovima i stopalima (manje melanocita9.

Familijarna zastupljenost – AD i AR

Vecina se javlja 10-30god starosti, brze se razvijaju tokom puberteta i trudnoce, regrediraju u menopauzi
i starijem dobu.

Imuni mehanizam – pacijenti sa alergijama su skloniji keloidu (nivo serumskkog IgE). Histamin stimulice
degradaciju mast celija na histamine, a histamine povecava sintezu kolagena iz fibroblasta; poviseni nivoi
histamina kod keloida.

Dugotrajna inflamacija zbog akni, hidradenitisa, moze da okine formiranje keloida.

Terapija:Vise nego hipertroficni oz, su refraktorni na konzervativne mere ili samu hirurgiju.

HIRURGIJA u komb sa ADJUVANTNOM th daje najbolje rez.

1. Konzervativna th slicna kao kod hipertr oz.

2. Intraleziono ubrizg kortiko – kao inicijalna terapija sa 50% odgovora tokom 5 godina. Blaga
kriohirurgija pre injekcije kortiko pravi tkivni edem i disrupciju kolagena i moze vise da prodre kortiko.
Sam kortiko moze da omeksa i zaravni keloid, ali nece nestati keloid!!!! Kortiko indukuje kolagen,
fibronectin, TGFbeta… degradacija matriksa. NEPOVOLJNI EFEKTI su lokalizovana atrofija koze,
depigmentacija, telangiektazije, nekroza, ulceracija!!!!!!!

3. Hirurski tretman treba da ukloni inflamirano keloidno tkivo bez traume, jer trauma vodi u dalju
inflamaciju i formiranje keloida. Uslovi zarastanja rane se poboljsavaju smanjenjem mrtvog prostora,
formiranog hematoma, str materijala, tenzije rane. Sama hirurska ekscizija vodi u rekurenciju do 80% za
2 godine. Laser hirurgija slicno.

4. postop adjuvantna th – kompresivna, silikonske trake, kortiko, zracenje IFN, lekovi. Za lobus usne
skoljke, ekscizija keloida uz kortiko i kompresivnu th daje rekurenciju 10%. Za druge regije, ekscizija uz
adjuvantnu kortiko ima rekurencija 50%. Zracenje 400-500cGy po tretmanu, jednom nedeljno, od dana
ekscizije pa 3 nedelje (totalna doza 1200-1500cGy). Zracenje se primenjuje za Stare pacijente sa
simptomatskim keloidom, zbog karcinogenog efekta zracenja!!!

5. IFN alfa injekcije nakon hirurgije, 20% rekurencije.

6. Oralna terapija da smanji depoziciju ECM: kolhicin povecava aktivnost tkivne kolagenaze, penicilamin
inhibise cross linking kolagena.

Normalan oz ne prelazi ivice rane, H ne prelazi, K PRELAZI

Nivo koze N norm, H ELEVIRAN, K ELEVIRAN

HI: H prisutni miofibroblasti, celularnost i vaskularnost poviseni kod H i K, noduli vezivnog tkiva poviseni
kod H, kolagena vlakna kod N fina, kod H fina i deblja, kod K deblja paralelna

Pojava oz: N <4ned, H <4ned,, K 3mes, godine

Bez th, kiln slika: H parcijalna regresija, K nea regredira

Sa kontrakturom: N ne, H CESTO, K ne

F rizika: H veca dubina rane, velicina, tenzija, infekcija, produzeno pokrivanje rane >2-3nedelje. K tamna
oza, familijarna pojava, poviseni polni hormone, poviseni nivoi IgR, produzena inflamacija, lokacija
povrede!  rame, sternum, nadlaktica, ugao mandibule, lobus usne skolje, vrat, kapci,…

K kod Afrikanaca, u godinama 10-30 god.

Patogeneza:

Inflamatorna faza: N traje normalno, H PRODUZENA, K normalna ili produzena

H mast celije vise, K mast celije vise

H abnormalan fenotip keratinocista

Granulaciona faza: N normalna proliferacija fibroblast, H norm, K norm

produkcija ECM H uvecana, K uvecana

aktivnost protease ECM H smanjena, K smanjena

profibrotski faktori rasta H uvecani, K uvecani

neovaskularizacija H i K abnormalna!!!!!!

Remodelovanje: miofibroblasti N nestaju, H PERZISTIRAJU, K nema ih

faktori rasta N norm, H poviseni, K snizeni uglavnom

…………………………..

OZILJCI Grabb n Smith 8e p.78

Keloidi: oz koji PRELAZI ivice orig rane, RETKO spontano regredira, cesto nastaje nakon manje TRAUME,
FAMILIJARNA predisp.

Hipertroficni: IZDIGNUT, SVRBI, ostaje UNUTAR GRANICA orig rane.

Fibroproliferativno oziljavanje je prekomerno zarastanje sa neravnotezom u formiranju oziljka.

TGFbeta visak ucestvuje u formiranju fibroprolif ozilja ( H i K).

Kombinacija vise modaliteta lecenja je potrebno.

Krajnji rezultat zarastanja rane je stvaranje oziljka.

Normalno zarastanje rane – ucestvuju medijatori, mnogi tipovi celija, i ECM. Vrsi se u odredjenom vrem
period i uklucuje: KOAGULACIJU, INFLAMACIJU, DEPOZICIJU I DIFERENCIJACIJU ECM, FIBROPLAZIJA,
EPITELIZACIJA, KONTRAKCIJA, REMODELOVANJE, SA KRAJNJIM REZULTATOM FORMIRANJE OZILJKA!!!!

Krajnji rezultat normalnog oziljka je ravnoteza izmedju sinteze i depozicije kolagena, i lize i degradacije
kolagena.

Zreli oziljak koji ima oko 80% tenzione snage normalne koze bez rane, desava se nakon 6-18 meseci (do
1,5god).

Proliferativno formiranje oziljka je serija dogadjanja koja rezultira prekomernim zarastanjem, posto
nema ravnoteze izmedju depozicije kolagena i lize kolagena!

Tipovi formacije proliferativnog oziljka: keloid i hipertrof oziljak.

Keloid: familijarna predispozicija, uvecan oziljak koji PRELAZI ivice orig rane, RETKO spontano regredira,
cesto nastaje nakon MANJE POVREDE, povise TGFbeta

Hipertroficni: IZDIGNUT, ERITEMATOZNI, SVRBI, ostaje u GRANICAMA originalne rane. parc/tot

rezolucija ili SPONTANA REGRESIJA moguca. Nastaje nakon TRAUME, INCIZIJE, OPEKOTINA!!!! Rezultat je
PROLONGIRANOG zarastanja rane!!!!! Povecana debljina ED/D. Random orijentacije kolag vlakana.
Povisen TGF beta. Povisen broj mast celija, smanjen produkcija kolagena!

Udruzena fibroprolif oboljenja- kontraktura capsule periprostetske! Dipitrenova kontraktura-kontraktura

palmarne fascije! Rinofima-fibroza tkiva!

Estetski problem: Oziljavanje daje abnormalnost zbog pravca, kvaliteta, pozicije, velicine i orijentacije
oziljka. Kako za koga.

Funkcionalan problem: oziljavanje moze da limitira funkciju, a oziljak moze biti simptomatski – bol, svrab
ceti. kontraktura oziljka vodi u smanjenje pokreta zglova, i invaliditet.

Prevencija:

- pazljiva hirurska tehnika zatvaranja rane- minimalna tenzija, adekvatan debridman mrtvog tkiva, uklanj
stranog tela, aproksimacija po slojevima, ispuniti mrtav prostora, spreciti hematom i serom i infekciju,
uklanjanje savova u adekvatnom vrem terminu – manji oziljak. Podminiranje sa dubokim dermalnim
savovima daje everziju ivica rane, sto smanjuje tenziju rane i smanjuje sirinu oziljka!
- snjanjenje hron inflamacije usled str tela, infekcije, produzenog zarastanja rane. Debridman, smanjiti
strana tela ukljucujuci konac, vreme zatvaranja rane.

- mesto i orijentacija incizije – uticu na vidljivost oziljka. Postavljenje i planiranje oziljka u prirodnim
naborima, spojevima izmedju kontura, i u kosmata mesta, kamuflira. Linije minimalne tenzije koze
(Borges, KRaissl, LLANGER) dozvoljavaju oziljku da lezi u pravcu namanje vidljivoe orijentacije i smanjuje
tenziju na inciziju.

Tretman oziljka:

Masaza – postop, neinvazivna metoda, pomaze zaravnjenje i smeksanje oziljka, ogranicava kontrakturu
oziljka.

Silikonski gel – poboljsava hipetr, keloid i hirursku inciziju. Mehnizam ejstva je okluziv i hidratacija
epitela! Efekat je uticaj na fazu remodelovanja kolagena. Nosi se 12-24h dnevno 2-3 meseca.

Kompresivna th – cesto nakon opekotina radi kontrole hipertr oziljka. Profilakticki za opekotine nakon
graftovanja i kod spontanog zarastanja koje traje duze od 10-14 dana. Pritisak 15-25mmHg. ? Dobra je
kod th keloida, postop adjuvantno. Kod lobulusa uha postop. Efekat 80% nakon hirurske ekscizije.
Tenzija na ranu vodi u sirenje oziljka! Da bi se oziljak oslobodio tenzije tokom zatvaranja incizije, utice na
izgled oziljka.

Kortiko – injekcija steroida triamcinolone, kao inicijalni tretman keloida i hipetrof oziljka, zajedno sa
drugim modalitetima ukljucujuci hir eksciziju !! 2,5-4mg kao sam ili pre ekscizije, zajedno sa Xylocain i
Adre da se smanji bol i poveca efekat. Sama steroidna th za hipetroficni oziljak se ponavlja na 4-6nedelja
do efekta ili ekscizije. Pretretman kod keloida i ekscizija daju izlecenje 80%. KOMPLIKACIJE: atrofija koze,
hipopigmentacija, bol na mestu injekcije.

Zracenje – adjuvantna th sa ekscizijom za th keloida! Ekscizija keloida sa zracenjem unutar 24-48h kao 1
doza ili multiple, smanjuje rekurenciju. Ona unistava keloidne fibroblaste, utice na produkciju i strukturu
kolagena! Maligna alteracija! Zracenje za hipertroficni oziljak ima efekta. NEZELJENI EFEKTI: hiper i
hipopigmentacija, tranzitorni eritem.

Krioterapija – topikalna krioterapija daje dobre rezultate u pocetku za th hipertr i keloida. Rekurencija je
visoka. Intraleziona krioterapija ali retko se koristi.

Molekularna terapija – 5-FLUOROURACIL, BLEOMMICIN, TAMOXIFEN, METROTREXAT, IFN!!!!!!!

Vitamin E, ekstrakt crnog luka

Hirurski tretman:

Revizija oziljka moze biti ekscizija (reekscizija) i kompleksnije zatvaranje. Tip oziljka, sirenje oziljka,
velicina, orijentacija, lokacija, etiologija, simptomatologija, preferencije pacijenta – svi uticu na
planiranje hirurskog tretmana oziljka. Adjuvanski kortiko injekcije, laser, zracenje.

- Ekscizija i direktna sutura – gde su povoljni lokalni uslovi, min tenzija i optimalna orijentacija.
- Ekscizija i Z plastika ili W plastika – preusmeravanje orijentacije i tenzije oziljka! Borges je opisao linije
minimalne tenzive koze i primenu Z i W plastike ZA REVIZIJU OZILJKA da se poboljsa njegov izgled i
mesto plasiranja incizije da se poboljsa orijentacija.

Z plastika sluzi da izravna tkivo kod oziljka koji pravi funkcionalni eficit kao sto je kontraktura!!!
Funkcionalna reorijentacija i produzenje oziljka!!!mogu da poboljsaju limitirani pokret i smanje tenziju
oziljka! Standardna Z plastika sa jednakim duzinama stranica i uglom od 50 daje produzenje duz
centralnog kraka od 75% originalne duzine. Duzi centralni krak daje linearno uvecanje,kao i povecanje
ugla Z plastike. Multiple Z plastike u serijama koriste se da se dobije longitudinalni dobitak i
reorijentacija. Akekvatna labavost koze lateralno od orig oziljka je neophodna za zatvaranje Z plastike
reznja!

W plastika sluzi da PREKINE konture oziljka i kamuflira njegov izgled, oziljak ce imati manje refleksije i
bice manje primetan.

- Ekscizija i Kozni transplantat – kod hipertroficnog oz i sirokog oziljka loseg izle i oziljka sa funkcionalnim
ogranicenjima, kao sto je oziljni ECTROPION kapka ili manja AKSILARNA KONTRAKTURA. Graftovanje
smanjuje tenziju. Kada se stavi graft, ide prevoj, fizikalna th pokreta, masaza oziljka.

- Ekcizija, zamena derma, graftovanje – zamena derma nakon ekscizije oziljka, kao baza za sekundarni
kozni graft, kao adjuvant kod hirurske revizije oziljka i keloida. ACELULARNI DERMALNI MATRIX
obezbedjuje urastanje ks kontaktom ivica matrixa sa normalnim tkivom. Matrix se koristi preko
nevaskularizovanog i minimalno vaskularizovanih struktura kao sto je eksponirana kost i tetiva. Kod
autografta je gotovo momentalna revaskularizacija neophodna, a kod dermmalnog matrixa vreme
pripreme kreveta je duze ali daje momenalno pokrivanje do drugog stadijuma graftovanja.

- Ekscizija, zatvaranje reznjem – rezanj kozni, miokutani, fasciokutani; lokalni, random, peteljkasti,
perforato, slobodni rezanja. Oslobadjaju tenziju na mestu oziljka, ispunjavaju mrtvi proctor, bolja
estetika i funkcija. Sto je teza kontraktura oziljka, narocito preko zglobova kolena, lakta, axile, bolja je
primena reznja!!!!!!!!! Neophodni su oslobadjanje oziljka, punjenje mrtvog prostora i zatvaranje bez
tenzije.

- Kombinacija hir revizije i adjuvanata – zracenje, kortiko, kompresivna.

- Laser – hipertroficni: PULSNI DYE 585%595nm tal duzine za th svraba i eritema! Prevencija oziljka i
hipertrof oziljak. Rani tretman laserom! Pulsni dye laser vrsi destrukciju mikro vaskularizacije procesom
fototermolize! imodulacija kolagena smanjenjem ekspresije TGFbeta. CO2 ablativni laser izaziva
vaporaciju tkiva, usled selektivne apsorpcije vodom iz tkiva.

- Fat grafting – ekefti su punjenje i elevacija ulegnutih oziljaka!!! poboljsanje u zracenom tkivu. Stem
celije iz adipocita mogu da stimulisu lokalne cytokine faktore rasta koji vode u povecanje vaskularizacije,
remodelovanje kolagena, modulaciju inflamatornog odgovora!

Zakljucak: Oziljno tkivo je rezultat na kraju normalnog procesa zarastanja. Abnormalno oziljavanje je
prekomerno zarastanje, sa estetski neprihvatljivim i funkc deficitom. Tacni mehanizam je nepoznat, ali
prekomerna aktivnost TGFbeta ima veliki molekularni uticaj. Tretman hirurski ili kombinacija. Velika
stopa rekurencije. Multimodalna th. Individualna th na osnovu kiln slike, dostupnih modaliteta lecenje i
preferencije pacijenta!!!
………………………………………………….

Mikrohirurgija Grabb n Smith 8e p143

Mikrohir tehnike sluze za popravku ks nerava limfatika. za slobodni tkivni transfer, popravku nerva,
replantaciju, transplantaciju. Tehnika sivenja nema razlike, da li je prost opojedinacni ili kontinuirani, i
tehnika anastomose TT TL.

Antitromboticki agenti postop.

Tromboza je cesta u prvih 24h od op!!! Rano propadanje je vezano cesto za problem sa anastomozom ili
poziciju peteljke. Ako se rano uvidi problem, rezanj se spasava eksploracijom i ervizijom anastomose.

Mikrohir je disciplina koja zahteva ucecanje, precizne instrumente i hir tehnike.

Uvecanje koriscenjem hir lupe ili mikroskopa, omogucava popravku malih delikatnih struktura koje
prelaze granice normalnog vida.

Mikrohir tehnike sluze za popravku ks nerava limfatika, transplantaciju ktiva sa jedne regije tela na
drugu, ponovno povezivanje amputiranih delova tela!!!!!!!!

Vazno znati: mehanizam povrede ks i regeneracija, mehanizam zgrusavanja, kako tkiva odgovaraju na
ishemiju i reperfuziju.

Povreda ks i regeneracija: mikrovask anastomoza prekida sva tri sloja zida ks. Izlaganja subendotelijalnog
kolagena krvotoku rezultira agregacijom Trombocita i formiranjem trmboticnih masa. Sav pune debljine
daje kontinuitet intime na mestu anastomose. Ubrzo nakon anastomose, sloj Tro adherira na denudirani
endoter na savnoj liniji!!! Ako nema izlozene medije i povrede ks, depozicija fibrin i tromboza se nece
desiti. Tro se rasipaju tokom sledecih 24.72h. Kadko zid ks zarasta, formira se PSEUDOINTIMA!!!
Rasipanje Tro u lumen ks i formiranje pseudointime klinicki se vezuju za kriticni period formiranja
trombo u prvih 3-5 dana!!!!!

Mehanizam zgrusavanja: Adherencija Trombocita i agregacija je prvi korak u formiranju tromba! Tro se
ne vezu za ocuvan endotel. Ipak kolagen u subendotelu je blago trombogen. Ako je intima ostecenja,
izlozeni kolagen u mediji ce okinuti adheziju trombocita na zid ks. TRo sadrze granule koje sekretuju fon
Vilebrandov factor, fibrinogen, ADP, Ca, serotonin. Zajedno, ovi faktori podsticu pokret i adherenciju
dodatnih Tro. Tro stimulisu konverziju fibrinogena u fibrin!! da osnaze rastuci tromb! Kada se stvori
kriticna masa, formira se tromb ili okluzijom lumena ks ili aktivacijom ekstrinzickog tj spoljasnjeg puta
kolagulacije.

Antitromboticki lekovi uticu na rzl korake u kaskadi zgrusavanja, sa ciljem da smanje agregaciju Tro i
form ugruska. HEPARIN povecava aktivnost antitrombina3, koji inaktivise thrombin. ASPIRIN izaziva
ireverz inaktivaciju ciklooksigenaze i blokira formiranje trombooxana !2. DEKSTRAN smanjuje agregaciju
Er. DEKSTRAN nema efekte na prezivljavanje reznja.

Tkivni odgovor na ishemiju i hipoksiju: Slobodan tkivni transfer zahteva perod ishemije reznja dok se ne
formira vask anastomoza. Glavni mehanizam ishemijske povrede je hipoksija, koja vodi u anaerobnu
glikolizu. Celijska acidoza je ozbiljna jer nedostatak krvnog protoka rezultira akumulacijom lokalnih
metabolickih produkata laktata. Tkiva imaju razlicitu toleranciju na ishemiju. Koza i potkozno tkivo ostaju
vijabilni 24h. Misic je manje tolerantan, ireverzibilno ostecenje mirkocirkulacije desava se nakon 6h bez
krvnog protoka.Vezivno tkivo ima male metabolicke potrebe i moze duze da izdrzi hipoksiju. Hladjenje
produzava toleranciju ishemije za sva vrsta tkiva!!!!!!!!!!

Restoracija protoka ishemijskim tkivima moze da izazove dodatnu stetu zbog produkcije slobodnih
radikala. lokalizovani inflame odgovor vodi u cuurenje intravaskularne tecnost i uintersticijalni prost oi
otok celija. Uprkos dobroj tehnici anastomose, moze biti tesko ili nemoguce da se povrati protok u
rezanj zbog prolongirane ishemije. Slab protok izaziva intravaskularnu trombozu i ishemiju reznja. To je
no-reflow fenomen.

Tehnicki faktori za uspesnu mikrovask anaastomozu_ selekcija pacijenta, operativno planiranje,

uvecanje, instrumenti, pazljiva tehnika i iskustvo.

Instrumenti: forceps, mikrohir iglodrzac, krive i prave makaze, 1x i 2x mikrovaskularna klema.

Heparinizovani rastvor za irigaciju u 3ml spricu.

Pozadina u boji zuta plava zelena za bolju vizualizaciju.

Bipolarni elektrokauter, mikro klipsevi, sukcija, Doppler uz.

Uvecanje: hirurske lupe ili mikroskop. Uvecanje mikroskopom 6-40x !!!!Manje uvecanje za pripremu ks i
cvoranje, srednje za postavljanje savova, veliko za anastomozu. Lupe daju uvecanje 2-8x!!!!!!!!!

KONCI: NERESORPTIVNI MONOFILAMENT PROLENE ILI NYLON !!!!!!!!!!!!!

velicina konca zavisi od kalibra ks, 8-0 do 11-0 !!!!!!!!!!

Mikroigle 50-130mikrom u dijametru, ostar tapered vrh da probode tkivo i ravno telo za stabilno igle u
iglodrzacu.

Automatski uredjaji za usivanje:

Kupleri! se koriste da olakaju TT vensku anastomozu!

Isto je kao rukom sivena anastomoza. Kada se podesi velicina dijametra ks, krajevi ks se provlace kroz
polietilenski prsten, evertiraju i obezbede bodljama! Kada se i don i rec kraj pripreme, uredjaj za spajanje
se korisi za aproksimaciju krajeva ks i krugovi se drze zajedno bodljama. Rezultat je automatizovana
anastomoza . Koristi se kada ks nisu jednake velicine, postavljaju se evertirani zidovi ks na bodlje.

Znaci, otvorene se lateralna krila, svaki ks se provuce kroz plasticni prsten i zidovi ks se evertiraju i
nabodu na bodlje u prstenovima. dugme se okrene da se zatvore krila i obezbede prstenovi sa ks u
opoziciji. Prstenovi su pritisnuti jedan uz drugi bodljama. Nakon anastomose, prstenovi se oslobode.

Preop planiranje:

Izbor donorskog mesta zavisi od velicine, lokacije i tipa defekta, dostupnosti recipijentnih ks,
funckionalnih potreba pacijenta. Morbiditet donorskog mesta treba da bude minimalan.

Preop ANGIOGRAFIJA na donorskom mestu.

Debridman recip mesta ako su traumatske ili inficirane rane.

Pacijent: zdr stanje, produzena opsta anestezija i dug oporavak. Komorbiditeti DM gojaznost punsenje.
Starost nije kontraindikacija za mikrohir rekon. Kod gojaznih se javljaju komplikacije donorskog mesta,
Slobodan rezanj ce cesce da propadne, rizik od seroma, odlozenog zarastanja rane.

Prekid pusenja mesec dana pre op zbog komplikacija. Pusenje smanjuje oksigenaciju, izaziva
vazokonstrikciju, uvodi slobodne radikale,rizik od infekcije, nekroze reznja, duzi oporavak.

Mikrohir tehnike:

recipijentni ks se pripremaju pre podele peteljnje reznja da bi se smanjilo vreme ishemije. Adventicija i
periadventicijalno tkivo se ostro ekscidiraju da se spreci upadanje izmedju don i recip ks sto je visoko
trombogeno! Bocne grane se zatvaraju bipolarnim elektrokauterom ili klipseima. Ks su klemmuju, dele i
irigiraju heparinizovanim rastvorom da se ukloni intraluminalni ugrusak.

(priprema don i rec ksudova: visak adventicije blizu ivce ks se uklanja makazama da se spreci upadanje u
lumen tokom anastomose. Ne sme preterano tanjenje, jer ce ks da se kida tokom plasiranja savova!)

Peteljka reznja se slicno priprema i deli. Nakon podele, rezanj se ispira heparinizovanim rastvorom i
tranferira na recip mesto. Postavlja se blizu defekta, uz paznju na peteljku da ne dodje do uvrtanja,
pritiska ili tenzije. I don i recip arterije se DILATIRAJU ubacivanjem forcepsa u lumen! Forward flot test
se radi oslobadjanjem Kreme na recip arteriji da se proveri dotok. To se radi cesto kod replantacije kada
vazospazam u povredjenim ks vodi u gubitak znaka spricanja gde krv tece intenzivno iz ivica ks. Klema se
onda ponova stavlja i kraj ks se ispira hepar rastvorom. Dupla klema se stavlja da priblizi don i rec ks. Ks
moraju da se postave bez tenzije, apozicijom intima! Vaskularni graft moze biti potreban ako postoji
tenzija u anastomozi!

(dvostruka klema: don i reci ks se plasiraju izmedjju kleme, i krajevi ksudova se priblize. Ova tehnika drzi
pravu orijentaciju ksudova i olaksava plasiranje savova. Kada se zavrsi prednja strana sa usivanje, klema
se okrene i moze da se usiva zadnji zid)

Tehnika anastomoze:

Razl tehnike postoje. Nema razlike da li je pojedinacni ili kontinuirani sav, tehnika anastomose TT ili TL.
Preferencije hirurga i klinicki scenario odredjuju.

Pojedinacni sav se cesce koristi kada postoji diskrepanca znacajna u velicini ks!!!

Kontinuirani sav zahteva manje cvoranja i manje vremena se utrosi; takodje prave podjednaku tenziju
duz savne linije i manju verovatnocu curenja!

U praksi, pojedinacni sav se koristi za ART anastomose, kontinuirani za VENSKE anastomose!!!

TT se koristi za vecinu ART i VEN anastomoza.

TL se koristi kod rekonstrukcije uda da se odrzi distalna perfuzija, ili kada postoji znacajna razlika u
velicini!!! TL anastomoza je tehnicki teza i produzeno je vreme ishemije!!!

(TL sa kontinuiranim savom – elipsasti otvor se pravi na zidu recip ksuda, a kraj donorskog ks se
anastomozira na taj otvor. TL tehnika odrzava distalni protok u recip k i cesto se koristi kad postoji
razlika u dijametru don i recip ks)

Nezavisno od tehnike anastomose koja se koristi, principi tehnike su sledeci:

- igla se drzi na sredini svoje duzine

- najtezi savovi plasiraju se prvi

- sav mora da udje u ks perpendikularno u odnosu na zid ksuda i da ukljuci ava tri sloja zida!

- udaljenost od kraja ks do mesta ulaska igle trba da bude blago veca nego debljina zida ksuda.

- vrh igle treba da bude vidljiv uvek kad je u lumenu ks

- savovi 2 ili tri kljucna za orijentaciju

- savovi na jednakoj razdaljini jedan od drugog

- paziti da se ne uhvati zadnji zid!

(pincetom se hvata igla u lumenu da se ne bi zahvatio zadnji zid ks i da olaksa penetraciju igle. Paziti na
trauma intime. Kada igla prolazi od unutra iz lumen aka spolja, koristi se pinceta na strani adventicije da
se olaksa penetracija igle)
(2 sava na 180, dele krug na dve polovine, koristi se kad postoji razlika u velicini ks. Triangularna
pojedinaco usivanje na 120 udaljenosti, deli obim ks na trecine, koristi se da se spreci ukljucivanje
susednog zida ks u sav)

Pre plasiranja poslednjeg sava, lumen ks se ispira hepar rastvorom. Nakon obe art i venske anastomose,
uklanja se klema. Venska klema se skida prva da se vrati protok. Onda se skida distalna arterijska klema,
proverava se backflow, curenje se popravlja. Pa se poslednja skida proximalna arterijska klema!!!!!

Tada, rukovanje ksudovima je ograniceno. Topikalni lidokain ili papaverin i topli rastvo se stavljaju da
smanje spazam! Ako se krvarenje javi blizu mesta anastomose, ks se proveravaju za neligirane bocne
grane, a sekundarni protok vena iz reznja i curenje iz same anastomose.

Nakon 3-5 minuta, anastomoza se proverava na prohodnost! Arterija treba da bude pulsirajuca distalno
od anastomose! Prohodne vene su pune i braon u boji. Rezanj se ispituje za povratak boje i kravarenje iz
ivica. Ako postoji sumnja, radi se test prohodnosti: TO JE ACLANDOV TEST)

- pinceta se koristi da nezno okludira ks distalno od anastomose

- druga pinceta se koristi da isprazni krv nekiliko mm nizbrdo

- prva pinceta se onda oslobadja dok se odrzava distalna kompresija

- ako je prohodna, prazan segment se puni krvlju!

(Aclandov test koristi se za proveru antegradnog vask tok kroz anastomozu. DVE pincete nezno
okludiraju ks DISTALNO od venske anastomose. Krv se iscedi iz ksuda izmedju 2 pincete tako sto se
distalna pinceta blago pomera klizuci duz ks. Time se javlja segment kolabiranog ks izmedju pro xi dist
pincete. Kada se oslobodi prox pinceta, kolabirani segment se puni antegradnim tokom ako je
anastomoza prohodna. Distalna pineta sprecava retrogradno punjenje kolabiranog segmenta!!!) Ovaj
test je traumatski radi se samo kad je neophodan!!!

Za anastomose koje nemaju protok, art i vena se ispituju za uvrtanj i mesta kompresije. Ks se ostavljaju
dodatnih 15min. Ako anastomoza jos uvek nije prohodna ili je trombozirala, savovi se skidaju i
anastomoza se ponavlja!!!! Prevelika manipulacija tromboziranog ks se izbegava da ne bi doslo do
prolaska tromba nizbrdo.. Kod ponovljene tromboze, tromboliticki lekovi se daju u rezanj.

Sekundarne mikroh tehnike:

Kada ne moze bez tenzije primarna anastomoza ks, koristi se INTERPOZICIONI GRAFT!!! Cesto se koristi
kod replantacije i trauma extremiteta kada recipijentni ks mora da bude van zone povrede! Autogeni
venski graft se najcesce koristi. Plasira se za venski gap i OBRNE za arterijski gap!!!!!!!!!!!

Dijametar grafta treba da bude priblizan don i recip sudovima, mali graft se uzima sa volarne strane
rucka ili podlaktice, srednji graft sa dorzuma stopala. V saphena je cesto koriscena kada je potreban
veliki dijametar ks.

Graft se uzima bar 35% duzi nego sto je velicina gapa zbog kontrakcije.

Prohodnost venskog grafta je 100%.

Kad se koristi za premosti arterijski gap, histoloske promene se desavaju u venskom graftu vremenom.
Neointima se formira urastanje m glatkih mis celija iz recip ksuda i zid zadebljava!!!

Arterijski graft je slicno pouzdan ali se redje koristi. A. radialis, TD i grane l.circumflexe femoris lateralis.

Sintetski graft se ne koristi.

Mikrohir na zracene ks: ako su ks prethodno zraceni, oni su krhki, ateroskleroticni i fibroticni. Tesko je
raspoznati spoj izmedju adventicije i medije. Kada je medija ostecena disekcijom, zid ks slab ii veci je rizik
od curenja i tromboze. Intima takodje moze da pukne. Ako je bilo koji sloj zida povredjen, ks trba da se
trimuje sve do prox do mesta povrede.

Anestezija: cirkulatorni volume, perif VK, norm T tela. TA. kombinacija kristaloida i koloida je neophodna
za diurezu 0,5ml/kg/h. ……… Hipotermija izaziva VK! Pacijent treba da bude utopljen cebetom, IV
tecnosti, …temp sobe

Postop nega: prevencija vazospazma!!! Prevoji minimalni, da moze ceo rezanj da se vidi. Ne sme
direktan pritisak na rezanj!!! Topla soba, tecnosti, diureza, TA, Hct 25-35%, analgetici.

Antitrombotici: koriste se aspirin i heparin

Postop monitoring: TROMBOZA!!! najcesca nakon 24h od op. RAno propadanje je vezano za losu
anastomozu ili poziciju peteljke. Ako se rano uvidi problem, rezanj se spasava revizijom anastomose!!!
Vreme sto pre, zbog ishemije. 50% reznjeva koji propadaju mogu biti spaseni!

Klinicka procena je standardna za monitoring reznja!! BOJA, KAPILARNO PUNJENJE, TURGOR,

TEMPERATURA SE PROVERAVAJU! Rezanj bez dotoka ce biti hladak, bled, bez kapil punjenje. Venska
tromboza dce brzo kapil punjenje, otok, ljubicasto prebojavanje.

Dopler UZ za art i vene. Perforatori koze se id intraoperativno i lokacija se markira savovima na kozi.

Merenje temp povrsine i pulsna oksimetrija – za digitalnu replantaciju!

IV fluorescein angiografija, merenje Ph, PRITISAK IST TECNOSTI, PLETIZMOGRAFIJA.

Rezanj se proverava makar 1x na svaki 1h u prvih 48ati od op!!!! nakon 48h, radi se svaka 2h do 5.postop
dana i onda se smanjuje na svaka 4h do otpusta.

Resavanje loseg reznja: ako postoji sumnja na trombozu odmah se radi exploracija u Sali. rezanj se odize
i posmatra se anastomoza. IV heparin 5000jedinica se daje i anastomoza se skida. Ako postoji ugrusak,
meganicka trombektomija Fogary kateterom. ukloniti ceo ugrusak. I don i rec ks se trimuju sve do
netaknute intime. Venski graft je potreban ako anastomoza ne moze da se ucini bez tenzije.
Tromboliticki lekovi (streptokinaza, urokinaza, activator tkivnog plazminogena) se daju dok je rezanj
okludiran iz sist cirkulacije. Ako nema dotoka iz recip ks, bira se drugo recip mesto. Kod postop
tromboze, intraoperativno se daje lokalna fibrinoliticka tg i postop antikoakulansi.

Curenje-bodenje: korisno kod reznja sa venskom kongestijom. IND je samo kad rezanj ima dobaar dotok
ali ogranicenu drenazu. Radi se direktno u rezanj. Uzme se par mm krvi.
Propadanje reznja: nema spasavanja ako nema povratka perfuzije nakon reexploracije! Vreme tople
ishemije i tipa tkiva se uzimaju u obzir. Nekrozicni rezanj se cisti da se smanji inflamacija. Nakon
njegovog uklanjanja, previjanje ili kozni graft priremeno da zatvori ranu. Loki li region rezanja ili
sekundarni free flap se razmatraju.

Primena mikrohirurgije:

- Slobodan tkivni transfer – Slobodan rezanj se koristi da zatvrori rane i povrati formu i funkciju kod
pacijanat sa traum, onkol i kongen defektima. Selekcija reznja je u odnosu na tip defekta i cilj
rekonstrukcije.

Misicni reznjevi su korisni kada je potrebna kolicina (bulk) ili postoji mrtav proctor. Koza moze da se
ukljuci zavisno od konturnih potreba defekta, ili kozni graft oze preko golog misica!

Funkcionalni slobodni misicni transfer je takodje moguc, to je TRANSFER MISICA SA MIKROVASK

ANASTOMOZOM I MIKROHIR REINERVACIJOM NA RECIP MESTU!!!!!!!!!!!

Kozni i fascijalni reznjevi mogu se dobiti iz bilo kog perforatorskog ks po konceptu angiozome. Oni daju
tanak dobro vakul mekotkivni pokrivac. Buk moze da se omoguci uljucivanje potkoznog tkiva. Morbiditet
don mesta je minimalan jer jer misic postedjen! Samo fscijalni reznjevi imaju prednost sto daju glatku
povrsinu za rekon tetive.

Kostani reznjevi se redje koriste nego mekotkivni reznjevi ali su koristi za rekon kostanih defekata
mandibule, srednje masiva lica i estremiteta. Vaskularizovani kostani graft je bolji od nevaskul kost
grafta za defekte preko 5cm, pri ranoj inkorporaciji, hipetrofiji kosti, meh snazi, retenciji kost mase.

Mikrovask transfer creva prox jejunuma ili kolona za rekon oralne duplje, farinx i jednja. Veliki omentu je
dobrovask tkivo, sluzi za rek skalpa i sternum!

Popravka nerva – perif nervi mogu donekle da se regenerisu nakon povrede. Ipak slab funkc rezultat je
cest. Mikrohir thnikom disekcijom id i resekcijom segmenata povredjenog nerva, spajanje fasckulam
epineuralna ili grupna fascikularna popravka bbez tenzije. TT popracka i nervni transfer. Kod TL
popravke, distalni kraj povredjenog nerva je koaptira na stranu nepovredjenog don nerva. Nervni
transfer koristi nevazne fascikule od don nerva da inrervise kriticne mot i sent grane blitu njegovog
target organa, Tehnike ove poboljsavaju funk rezultat i smanjuju morbidiet nakon povrede perif nerva.

Replantacija: mikroh tehnika sluzi za primarnu reparaciju aputacije extremiteta, genitalija, facijalnih
struktura. Ona je najuspesnija kod pac sa ostrim povredama i koji odmah potraze pomoc. Crush i avulzije
lose. Pac sa segmentnim ili povredama na vise nivoa su losi kandidati sa repl.

……………….