OSNOVE PATIFITIOLOGIJE I TERAPIJE NOCICEPTIVNOG BOLA

dr Bratislav Brankovi

Postoje mnoge definicije bola, ali se danas najee koristi definicija koju je dalo Intrnacionalno
udruenje za istraivanje bola - International Association for the Study of Pain (IASP) i po koji je
akutni bol neprijatno senzitivno i emocionalno iskustvo udrueno sa postojeim ili preteim
oteenjem tkiva , medjutim bol se moe tumaiti i kao senzorni signal koji opminje, tj upozorava
na preteu psihofiziku disfunkciju organizma.
Filogenetski je najstarije senzorno iskustvo i uvek je povezano sa motivaciono afektivnom
reakcijom. U krajnjoj instanci bol obezbeuje preivljavanje jedinke.
NOCICEPTIVNI BOL oznaava bol nastalu oteenjem ili lezijom tkiva.

U odnosu na duinu trajanja bol moe biti akutan, subakutan i hroninan,

1. AKUTAN BOL traje do tri meseca i ima protektivnu ili zatitnu ulogu jer je somatosenzorni
signal koji opominje i upozorava na pretee oteenje tkiva. Akutan bol nije bolest za sebe.
Leenje akutnog bola je vano zato to se kod loe leenjo akutnog bola u 40% sluajeva
razvija hronini bol
2. SUBAKUTAN BOL traje od tri do est meseci i predstavlja prelazak iz akutnog bola u
hronini bol. Po nekim autorima ovaj tip bola ne postoji ve se bol deli samo na AKUTAN
traje do 6 meseci i HRONIAN BOL traje preko est meseci
3. HRONIAN BOL traje preko est meseci je posebna bolest sa specifinim
karakretistikama, koja nastavlja da postoji i nakon prestanka uzroka koji je doveo do bola.
On je nona mora kako za pacijenta tako i za terapeuta. Smatra da danas postoji epidemijaa
hroninog bola

1
Anatomsko fizioloki supstrat nocicepcije (bola) ine sekvencijski elementi karakteristini za
senzorne sisteme a to su: neuroni prvog drugog teeg i etvrtog reda. Dake, somatosentorni sistem
oveka sadri etiri tipa neurona.

NEURON PRVOG REDA zove se jo i primarni somatosenzorni neuron je primarni je aferentni

periferni neuron somatozenzornog puta, ije je elisko telo (soma) smeteno je u spinalnim
senzornim ganglijama. Periferni zavreci ovih aksona su najee nociceptori. Dendriti ovih
neurona ulaze u K.M preko zadnjih korenova i zavravaju u zadnjem rogu K.M. Prema tome
neuroni prvog reda kodiraju informaciju o bolu i prenose je do zadnjih rogova K.M. Primarni
somatosenzorni neuron ne deo perifernog nerva i jedini je deo somstosenzornog puta koji je van
CNS-a.
Periferni nervni zavreci primarnog somatosenzornog neurona ili neurona I reda su
NOCICEPTORI ili receptori za bol. Dakle receptori za bol zovu se nocicetpoti i ine ih slobodni
nervni zavreci neurona I reda. Razlika izmedju nociceptora i drugih senzornih receptora je to
nociceptori uvek ukazuju na tetnost stimulusa.

NEURON II REDA poinje u zadnjim rogovima K-M (anterolateralni sistem) ili u modanom
stablu ( sistem lemniskusa medijalisa). Aksoni neurona II reda prelaze na suprotnu stranu bilo na
nivou K.M. (anterolateralni sistem) bilo na nivou modanog stabla (sistem medijalnog lemniskusa) i
odlaze do talamusa. Prema tome somatosenzorna informacija koja potie sa jedne
strane tela dospeva u kontrralateralni talamusa. Neurone
2
II reda koji se jo zovu i anterolatralni sistem ine tri puta
1. Spinotalamiki
2. Spinoretikularni
3. Spinomezencefaliki
NEURONI II REDA prenose informacije o bolu (elekrine impulse) od zadnjih rogova K.M. Do
talamusa. Talamus nije samo relejna stanica gde se vri sinapsa izmeu neurona II i neurona III reda
ve je mesto gde se vri i tranformacioja modulacija elektrinih impulsa, odnosno promena
frekvencije el. impulsa koji e nastaviti put neuronima III reda ka kori velikog mozga.

NEURONI III REDA prenose informacije od jedara talamusa do kore velikog mozga i
subkortikalnih struktura
NEURONI IV REDA see nalaze u kori velikog mozga i dubkortikslnim strukturama. Tu se vri
finalna inegracija bolnih drai i tu se odvija percepciija bola. Subkortikalne strukture pre svega
limbiki sistem su odgovorne za emocionalne reakcije na bol.

NOCICEPCIJA ILI SPOZNAJA BOLA je sloen proces koji se odigrava kroz najmanje etiri
povezana procesa
1. TRANSDUKCIJE - pretvaranje mehanikih henijskih i termikih impulsa u elektrine
impulse odnosno akcione potencijale. Proces transdukcije ili stvaranja elektrinih impulsa
zapoinje u nociceptorima ili receptorima za bol koje ine slobodni nervni zavreci
perifernog nerva (neurona I reda) pod dejstvom algezinih supstanci koje nastaju pri
oteenju tkiva. To je sloen proces i povezan je sa perifernom senzitizacijom.

2. TRANSMISIJE- prenoenja elektrinih impulsa (akcionih potencijala) od mesta nastanka

(nociceptora) do kore velikog mozga i subkortikalnih struktura. Proces transmisije je takoe
sloen i odviija se kroz etiri tipa neurona, koji su meusobno povezani sinapsama.

3
 3. PERCEPCIJE odnosno finalne inegracije bolnih impulsa u kori velikog mozga i
subkortikalnim strukturama odnosno limbikom sistemu. U kori V.M . odnosno
somatosenzornom podruju I i II vri se finalna integracija informacija o bolu, bol se
lokalizuje i kvatifikuje. Subkortikalne strukture odnosno limbiki sustem odgovoran je za
emotivne reakcije na bol, poveanu budnost i anksiozna i depresivna stanja koja prate
hroninu bol. Stimulacija subkortikalnih struktura i difuzna stimulacija kore mozga
odgovrne su za stanje poveane budnosti i jedan su od razloga zato pacijienti sa bolom ne
mogu da spavaju.
4. MODULACIJE koja predstavlja niz procesa svesne ili nesvesne odbrane od bola. U sutini
modulacija predstavlja promenu frekvence elekrinih impulsa koji sa periferije idu ka kori
mozga.
Proces nocicepcije zapoinje lezijom tkiva kada se iz lipoproteinskog sloja membrana oteenih
elija izdvaja Arahidonska kiselina, i zapoinje indukcija CIKLOOKSIGENAZA. Postoje dve
izoforme cikloksigenaze.Ciklooksigenaza 2 je dominantno inucibilni enzim, stvara se na mestu
lezije i sintetie prostaglandin E2 koji je jedna od glavnih algezinih supstanci.

Pod dejstvom ciklooksigenaza iz ARAHIDOSKE KISELINE se metboliu prostaglandini od kojih

je za bol bitan PROSTAGLANDIN E2 koji je glavna algezina supstanca . Pored prostaglandina za
nastanak bola i periferne senzitizacije vaan je i Bradikinin. Stvoreni prostaglandini nadrauju
nociceptore koji stvaraju elektrine impulse (akcione potencijale) a ovi prreko delova perifernog
nerva odlaze ka zadnjim rogovima kimene modine. Nociceptori pored stvaranja akcionog
potencijala lue u u okolnu sredinu supstancu p koja nadrauje mastocite. Mastociti lue histamin a
on ponovo nadrauje nociceptore. Izluena supstanca p vri dilataciju okolnih krvnih sudova ime
se pojaava stvaranje bradikinina noki ponovo nadrauje nociceptore. Ovaj proces poznat je pod
imenom preiferna senzitizacija i jedan je od razloga hiperalgezije.

4
5
Elektrini impulsi se sa nociceptora do zadnjih rogova kimene modine prenosepreko A i C
vlakana. A vlakna prenose akutni otar jasno definisan bol. C vlakna prenose hronini slabo
lokaizovan arei bol.

A vlakna prenose elektrine impulse preteno do spinotalamikog puta i dalje preko njega kao dela
anterolateralnog sistema do ventroposterolateralmog i venroposteromedijalnog jezgra talamusa gde
je sinapsa sa neuronima treeg reda. Ova jedra imaju somatotopiku organizaciju, odnosno svaki
deo tela ima projekciju u njima i zato je mogua tana lokalizacija bola.

Iz ovih jedara talamusa neuroni treeg reda idu somatozenzornog podruja I i II kore velikog
mozga, koja takoe ima somatotopiku organizaciju

C vlakna prenose slabo lokalizovan hronini arei bol u zadnjim rogovima kimene modina imaju
sinapsu sa spinoretikularnim putem preko koga se informacije prenose sitnih jedara jedara
retikularne formacije modanog stabla a odatle preko hipotalamusa do Intralaminalnih jedra
talamusa i medijalnog talamusa. Ove strukture nemaju somatotopiku organizaciju pa se bol ne
moe jasno definisati. U ovim strukturama talamusa se nalze i sinapse sa neuronima III reda koji
se projektuju u subkorikalne etukture I pojaavaju budnost I selektivnu panju.

Danas se zbog vanosti i znaaja na ukupno leenje u jedinicim intezivnog leenja bol tretira kao
peti vitlni znak. Meri se svakodnevno, kontinuirano na etiri sata a o merenju se vodi adekvatna
dokumetacija. Bol je isto subjektivan oseaj i razlikuje se od oveka do eveka.Na istu bolnu dra
raliiti ljudi mogu mogu oseati razliit intezitet bola zavisno od pola kulture, socijalnog statusa
drugih faktora.
Takoe je vano znati da isti intezitet bolne drai moe da izazove razliit oseaj bola kod istog
pacijenta zavisno od raspoloenja stresa, aktivnosti, opteg zdravlja i drugih faktora.

6
Za merenje inteziteta bola koriste se razne skale i upitnici. Najee se koriste numerike i
deskriptivne skale. Studije su pokazale da ove skale su pokazale da ne postoji znaajna statistika
razlika izmeu numerika ( vizelno analogne skale -VAS- koja intezitet bola prikazuje numeriki
-btojkama, gde je 0 stzanje bez bola a 10 stanje neizdrivog bola)

Deskriptivne skale za merenje bola kategoriu bol kao stanje bez bola stanje blagog bola, stanje
umerenog bola, stanje jakog bola stanje najjaeg mogueg bola. Najbolji rezultati u proceni bola
dobijaju se kombinacijom nu,erike i deskriptivne skale. Za procenu kvaliteta ivota koristi se
RQ5D upitnik .
Terapijski odgovor istim medikamentom kod razliitih ljidi moe biti isti ali ne mora. Moe se
razlikovati kod kod razliitih pacijenata ali i kod isog pacijenta zavisno od mnogih faktora.

FIZIOLOKE I PSIHIKE IMPLIKACIJE BOLA

Osim samog osseaja bola bolna stanja mogu izazvati i niz neeljenih fiziolokih odgovora
organizma koji su dati u donjoj tabeli

Metabolizam izmjenjeno oslobaanje gubitak teine,

hormona (kortizola, temperature,
kateholamina, inzulina respiracije, srane
frekvencije, ok
Kardio vaskularni srane frekvencije, krvnog aritmija, infarkt miokarda
sistem pritiska, perifernog
vaskularnog otpora,
koagulacije
7
Respiratorni sistem smanjen protok vazduha zbog oteano disanje,
spazma miia pneumonija
Gastrointerstinalni pranjenja eluca, motilitet opstipacija, konstipacija,
sistem creva anoreksija
Kotano miini sistem spazam miia, ograniena slaba pokretljivost, umor,
pokretljivost slabost
Imuni sistem imunog odgovora infekcije
Polno mokrani sistem izmijenjeno oslobaanje diurezu, neravnotea elek-
hormona koji utjeu na sistem trolita, hipertenzija

Neleen ili nedovolja leen akutni bol (koji u 40% sluajeva prelazi u hronini bol), hronini bol
moe snano uticati na emotivno stanje u vidu loeg raspoloenja, anksioznosti i depresije. Ponekad
ovi poremeaji mogu biti naglaeni u vidu agresivnosti i suicidnosti. Zbog svog znaaja akutni bol,
naroito postoperativni bol se tretira kao peti vitalni elemenat. Intezitet bola se meri na etiri sata,
svakodnevno, a o merenju se vodi adekvatna dukumentavija.
Poremeaj spavanja je takoe esto prisutan kod kod jakog akutnog i hroninog bola to ini
zaarani krug jer je upravo dobar san neophodan za oporavak od bola. Razlog za poremeaj
spavanja je stimulacija subkortikalnih struktura. Od poremeaja spavanja pati vie od 50%
pacijenata sa hroninim bolom.
Postoji mnogo psiholokih testova kojima se moe analizirati strah od bola i povezana razmiljanja
kao to je katastrofiranje, koje predstavlja ekstremno negativne misli ime se umanjuje
samoregulacija i pojaava stres a time i bol. To dovodi do poveanja oseaja bola a u duem
vremenskom periodu, razvooja hroninog bola i invaliditeta. Negativna razmiljanja i negativni
oseaji mogu biti uzrok bola. Naime usled snanog traumatinog dogadjaja ili dugotrajne neleene
anksioznosti ili depresije mogu se javiti poremeaji u nocicepciji, to dovodi do stanja hroninog
bola bez stvarnog oteenja tkiva. Ove pojave dijagnostikuju se kao neuropatskog ili visceralnog
bola nepoznatog uzroka.

U odnosu na duinu trajanja vol se moe podeliti na akutni koji traje do tri meseca, subakutni koji
traje do est meseci i hronini bol koji traje due od est meseci. Hronian bol je bolest za sebe sa
specifinim karakretistikama, koja nastavlja da postoji i nakon prestanka uzroka koji je doveo do
bola. Najei uzroci hroninog nociceptivnog bola su promene na zglobovima, odnosno
osteoartroze.

Cilj leenja hroninog bola je smanjenje iinteziteta bola,poboljanje funkcionalne spososobnosti i

kavliteta ivota.
Hronini bol znaajno smanjuje ili onemoguava kvalitet ivota tako to smanjuje mogunost
obavljanja svakodnevnih poslova, smanjuje mogunost spavanja kvallitet sna i duinu sna),
mogunost vonje automobila.
Za procenu kvaliteta ivota moe se koristiti EQ5D skala.

8
 LEENJE BOLA
Leanje nociceptivnog bola je sloeno. Moe biti nefarmakoloko i farmakoloko.
Nefarmakoloke metode obuhvataju psiholoku potporu i kognitivno bihevioralnu terapiju,
fizikalnu treapiju i alternativne metode. Psiholoka pomo i bihevioralno kognitivna terapija imaju
veoma vano mesto u terapiji kako akutnog tako i hroninog bola. Pravilnimpsiholokim pristupom
moe se umnjiti anskioznost, depresija, strah, poremeaji spavanja i poboljati opte psihiko stanje
bolesnika. Ovo poboljanje ima znaajan uticaj na samoegulaciju, odnosno pravilno funkcionisaje
sistema modulacije bola pre svega kroz descedentne inhibicione sisteme. Osim psholoke pomoi
mogu se primeiti i druge tehnike kao to su amtstres tehnike, tehnike progresivne miine
relaksacije i druge kognitivno bihevioralne tehnike. Kognitivno bihevioralna terapija ui bolesnika
da kroz promenu stila ivota moe smanjiti svoj bol iliproduiti vreme obezboljavanja.
Fizikallna terapija se primenjuje kao tehnike za modulaciju bola i kao tehnike za korekciju
poremeaja nastalih bolom kao to su smanjen obim pokreta smannjema niina snaga i slino.
Zavisno od toga ta se eli postii koriste se samostalno ili u kombinaciji elektro terapije, tople i
hladne rocedure, ultrazvuk, magnetotrapija vebe.
Grejanjem se postie vazodilaatacija i relaksacij miia to za posledicu ima bolji dotok
kiseonika i bolje ostranjivanje ugljen dioksida, produkata upale i drugih toksinih maaerija iz
oteenog tkiva. Koristi se kod miinih spazama, miijalgije fibromijalgije, burzitisa a
kontraindikovano je kod lokalne upale tkiva, dijabrtine polineuropatije, kada postoje poremeaji
koagulacijie ili kod upotrebe lekova oji smanjuju koagulobilnost krvi (antikoagulanti)
Hlaenje usporava metablizam, smanjuje upalu i smanjuje nervnu iritaciju, sprovodljivost
kroz nerv i dovodi do analgezije. Akutne upale i povrede kotanomiinog sistema se obino prvih
24 do 48 sati tretiraju kombinacijom hladjenja imobilizacije komprsije i elevacije u lieraturi poznate
kao RICE metoda (Rest, Ice, Could, Elevation). Cij ove metode je da smanji otok upallu i bol.
Medjutim dugtrajno i pojaano hladjenje nije preporuljivo jer smanjuje odvodjenje toksinih
produkata upale a kontraindikovano je kod acijenat sa arterijskom insuficijenciom.
TENS ili transkutana neuro stimulacija je iroko primenjivanja tehnika za postizanje
analgezije i stimulacije luenja enfomorfina. Sutina njenog delovanja je stimulacija A beta vlakana
9
perifernog nerva koji stimuliu enkefalinergike neurone na luenje enkefalina koji vri
presinaptiku i postsinaptiku inhibiciu na nivou zadnjih rogova kimene modine i na taj nain vri
modulaciju bola, smanjuje frekvencu ipulsa koji ulaze u anterolateralni sistem. Ceo proces se
odigrava u zadnjim rogovima kimene modine i u literaturi je poznat kao gate kontrol ili vrata bola
ili ulazna vrata. Tens se najee primenjuje za leenje muskuloskeletnog bola ondosno
nociceptivnog bola.
Vebe, naroito vebe istezanja poveavaju obim pokreta i izduuju skraene miie i tetive
koje su posledica neaktivnosti zbog bola. U drugoj fazi mogu se primennivati i vebe snage kako bi
se poveala miina snaga, aerobni kaacitet miia i time kondicija uopte to za posledicu ima
poboljanje radne sposobnosti i kvaliteta ivota uopte .
Masaom se poboljava cirkulacija relaskiraju miii i poboljava pokretljivost.
Alternativne metode koriste tehnike alternativne i komplementarne medicine. Najee se
koristi akupunktura , koju je svetska zdravstvena organiizacija priznala kao alternativnu metodu
koju moe koristiti konvencionalna medicina.
Danas se leenje bola, naroito hroninog bola radi pomou timova koji ine terapeuti
razliitih profila i upotrebu vie tehnika i lekova istovremeno. Cilj ovakvog pristupa je da se dobije
sinergizam pozitivnih efekata pojaa analgeziija, uz smanjenje neelljenih efekata svakog leka
pojedinano. Ovakav pristup se zove multimodalni pristup a terapipje multimodalna terapija bola.

10
 Koncept multimodalne analgezije (ta je multimodalna terapija bola)

Koncept multimodalne analgezije podrazumeva upotrebu vie vrsta analgetika istoveremeno sa

razliitim mehanizmima delovanja, svaki lek deluje na razliitom mestu u CNS ili patofiziolokom
lancu bola. Na gornjoj slici su dati osnovni principi multimodalne analgezije i lekovi koji se
najee koriste u njoj.

Efekti multimodalne analgezije

Na gornjoj slici su dati efekti multimodalne analgezije:

11
 Znaajno poboljava terapiju hroninog bola
Znaajno poboljava (pojaava) analgeziju
Skrauje leanje u bolnici
Smanjuje neeljena dejstva i neeljenje efekte svakog leka pojedinano.

FARMAKOLOKO LEENJE BOLA

Za farmakoloko leenje bola primenjuju se lekovi iz grupe NSAIL (nesteroidni antilnflamatorni

lekovoi), neopioidni analgetici, blagi opioidi, jako opioidi; lokalni anestetici, psihotropni lekovi iz
grupe antiepilepika i psihoanaleptika ( triciklini antidepresivi) kao koanalgetici. Koanalgetici se
ponekad daju sami za neuropatski bol, ali mogu da se kombinuju sa analgetikom pi emu
pojaavaju uinak analgetika i istovremeno deluju na psihike komorbiditete.

CILJ terapije lekovima je odrediti lek ili kombinaciju lekova sa najboljim efektom, najmanjom
efektivnom dozom, najpovoljnijm nainom uzimanja i najpovolljnijom dinamikom uzimanja.

OSNOVNI PRINCIPI MEDIKAMENTOZNOG LEENJA BOLA

Akutni blagi bol 3 Paracetamol /NSAIL
Hronian blag bol 3 Paracetamol /NSAIL + koanalgetik
Akutizacija hroninog bola 3-6 NSAIL+ blagi opioid + koanalgetik
Akutizacija hroninogbola 6-10 Jak opioid + koanalgetik
Hronian jak bol sa epizodama neizdrivog Jak dugodelujui opioid + koanalgetik +
bola kratkodelujui opioid (brzodelujui morfin)
koanalgetik

Izbor analgetika zavisi od vrste bola

NOCICEPTIVNI NEUROPATSKI
NSAIL Antikonvulzivi
Blagi opioidi Antidepresivi
Jaki opioidi Blagi opiodi
Jaki opioidi
Spazmolitici
Adrenergici

Poznavajui patofiziologiju bola i uzrok konkretnog bola moe se odrediti efikasan lek.
Vano je znati da se izbor leka vri naosnovu jaine i vrste bola (neuropatski ili nociceptivni). To
praktino znai da se kod jakog nociceptivnog bola terpija zapoinje opidima a kod slabog i
umerenog nociceptivnog bola NSAIL. Dakle, kao prvi lek biti upotrebljen opioid ako je intezitet
bola jak ili veoma jak ili je preko 5 na numikoj skali bola (VAS). NSAIL se uglavnom
upotrebljavaju samostalno kog blagog i umernog bola ili intetiteta bola so 5 po VAS-u, a u
kombinaciji sa opioidima, kod hroninog bola mogu se upotrebljavati praktino od stanja blagog i
umerenog bola do stanja neizdrivog bola.

NESTEROIDNI ANTIINFLAMATORNI LEKOVI

Mehanizam dejstva in je inhibicija ciklooksigenaze ime se smanjuje stvaranje prostaglanina iz

Arahidonske kiseline. Postoje dve izoforme ciklooksigenaze COX1 koja je dominantno
konstitutivni enzim, to znai da naazi u u organizmu u fiziolokim uslovim i ima razne
pretektivne uloge kao to je zatita sluzokoe eluca i sl COX2 koja je dominantno inducibilni
12
enzim. Inducibilnost oznaava stvaranje- indukciju enzima na mestu lezije. COX2 je konstituvni
enzim u srcu i mozgu. Analgetski efekat NSAIL je posledica blokade inducibilne COX , nastua
posle prve doze leka a za antizpaljenski uinak je potrebno due vreme. Upotrebljavaju se
samostalno za leenje blagog do srednje jakog bola, a odgovor na lek je individulan, pa se propisuju
na osnovu procenjegog uinka i moguih neeljenih dejstava u principu NAJKRAE MOGUE
VREME U NAJMANJOJ EFEKTIVNOJ DOZI (dozi koja daje analgetski efekat)
Primenjuju se samostalno za leenje postraumatskog postoperativnog bola, glavobolja reumatskih
bolesti, dismenoreja ukoliko intezitet bola ne prelazi 5 po VAS.u, i u kombinaciji sa opioidima kod
jakog bola bola iji je intezitet vei od 5 po VAS-u.

NUSPOJAVE

Nuspojave NSAIL posedica su blikade konstituvne COX . Najee nuspojave su vezane za

gastrointerstinalni trakt naroito nakon nakon due primene, kod starijih osoba u kombinaciji da
drugim NSAIL ili antitrombocitnim lekovima, u kombinaciji sa antikoagulantima i drugim
lekovima koji imaju nadraajni efekat na eludac. Stepen nusapojava na GI trakt zavisi od vrste
NSAIL-a i duine njegovog dejstva. Koksibi imaju manje neeljenih dejstava na GI trakt a vie na
kardiovaskularni sistem, Naproxen ima manje neeljenih dejstava na srce a vie na GI trakt.
Praktino svaka grua NSAIL ila specifina dejstvana vitalne orgagne i sisteme.

PREVENCIJU neeljenih dejstava NSAIL na GI trakt treba raditi ako postoji anamnestiki podatak
o ulkusnoh bolesti bez obzira na to koji se NSAIL koristi, kada se kombinuju NSAIL i
antitrombocitni iloi antikoagulantni lekovi. Kod stariiih osoba, kada se lek upotrebljava due vreme.
Prevencija se inhibitorima protonske pumpe . Antagonisti H2 receptora smanjuju simptome
nadraaja u GI traktu ali ne smanjuju uestalost GI krvarenja pa ih treba izbegavati.
Ukoliko se upotrebljavaju neslektivni NSAIL gastroprotekcija je obavezna. Ukoliko se
upotrebljavaju visokoseletivnvni COX2 inhibitori gastroprotekciju treba raditi ako se o uziama sa
antitrombocitnim lekovim , antikoagulantima ili ako postoji ulkusna anamneza
Kardiovaskularni rizik zavisi od duine primene, vrste NSAIL-a i doze. Svi koksibi, dua primena
diklofenaka i ibuprofena poveavaju kardiovaskularni rizik.
Kod pacijenata sa bronhijalnom asmom NSAIL mogu izazvati bronhospazam
Svi NSAIL mogu maskirati postojanje infekciije, a kod ena mogu izazvati sterilitet.
Na bubreg deluju tako to zadravju vodu smanjujui izluivane Na i na taj nain stvarju edeme i
poveavaju volumen cirkuliue tenosti.

Kontraindikacije

Kontraindikovani su kod pacijenata s aktivnim peptikim ulkusom, akutnim krvarenjima iz G.I.

trakta, akutnim poputanjem srca.

Interakcije
NSAIL stupaju i u kliniki znaajne interakcije (posebno s lekovima koji se veu na proteine
plazme):
s antikoagulansima produeno krvarenje
venlafaksinom i SSRI (inhibitorima ponovne pohrane serotonina) - vei rizik GI krvarenja
s tolbutamidom, sulfonilureom i fenitoinom - pojaano dlovanje ovih lekova
s klozapinom - mogunost agranulocitoze
s litijumom - poveana toksinost litijuma
13
 s beta blokatorima - pojaan uinak BB - hipotenzija
Oprez je potreban s ACEI (inhibitori enzima konverzije angiotenzina), ARB (blokatori angiotenzin-
II receptora), blokatorima kalcijumovih kanala, sranim glikozidima, klopidogrelom i
kortikosteroidima.
U terapiji hroninog bola mogu se koristiti opijati i koanalgetici. Od koanalgetika najee se
koriste antiepileptici i to blokatori Ca kanala Pregabalin i Gabapentin i antidepresivi TCI od kojih
su najbolji analgetic triciklini antidepresivi.Njihova primena je ograniena brojnim neeljenim
dejstvima. Pored TCI u terapiji hroninog bola mogu se koristiti i inhibitori ponovnog preuzimanja
serotonina i noradrenalina .
Za procenu kvaliteta ivota najee se koristi EQ5D skala, koja je jednostavna i dobra je za
praenje efekata terapije.

14
LITERATURA
1. Leknes, Siri, and Irene Tracey. "A common neurobiology for pain and pleasure." Nature Reviews Neuroscience 9.4 (2008):
314-320.
2. Harvey, Victoria, and Anthony Dickenson. "Neurobiology of pain." Evidence-Based Chronic Pain Management (2010): 42.
3. Smith, Maree. "Neurobiology of pain." Molecular Pathomechanisms and New Trends in Drug Research. London: Taylor &
Francis (2003): 302-318.
4. Dieppe, Paul A., and L. Stefan Lohmander. "Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis." The Lancet 365.9463
(2005): 965-973.
5. Woolf, Clifford J., and Tim P. Doubell. "The pathophysiology of chronic painincreased sensitivity to low threshold A-fibre
inputs." Current opinion in neurobiology 4.4 (1994): 525-534.
6. Peng, B., et al. "The pathogenesis of discogenic low back pain." Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume 87.1 (2005):
62-67.
7. Bennett, Michael. "The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs." Pain 92.1 (2001):
147-157.
8. Jensen, Mark P., et al. "Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the
Neuropathic Pain Scale." The Journal of Pain 6.2 (2005): 98-106.
9. Vogt, Brent A. "Pain and emotion interactions in subregions of the cingulate gyrus." Nature Reviews Neuroscience 6.7 (2005):
533-544.
10. Ragnarsson, K. T. "Management of pain in persons with spinal cord injury."The journal of spinal cord medicine 20.2 (1997):
186-199.
11. Mannion, Richard J., and Clifford J. Woolf. "Pain mechanisms and management: a central perspective." The Clinical journal of
pain 16.3 (2000): S144-S156.
12. Pitkala, Kaisu H., Timo E. Strandberg, and Reijo S. Tilvis. "Management of Nonmalignant Pain in HomeDwelling Older
People: A PopulationBased Survey." Journal of the American Geriatrics Society 50.11 (2002): 1861-1865.
13. Davis, Mellar P., et al. "Controversies in pharmacotherapy of pain management." The Lancet Oncology 6.9 (2005): 696-704.
14. Samad, Tarek A., et al. "Interleukin-1-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain
hypersensitivity." Nature 410.6827 (2001): 471-475.
15. Rmsing, Janne, and Steen Miniche. "A systematic review of COX2 inhibitors compared with traditional NSAIDs, or different
COX2 inhibitors for postoperative pain." Acta anaesthesiologica scandinavica 48.5 (2004): 525-546.
16. Trescot, Andrea M., et al. "Opioids in the management of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the
Interventional Pain Physicians(ASIPP) Guidelines." Pain physician 11.2 Suppl (2008): S5-S62.
17. Chou, Roger, et al. "Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain." The Journal of
Pain 10.2 (2009): 113-130.
18. McQuay, Henry. "Opioids in pain management." The Lancet 353.9171 (1999): 2229-2232.

15