Tıbbi Belgeleme

SAK101U

KISA ÖZET
Bölüm 1- Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
TEMEL KAVRAMLAR
Her ne kadar farklı boyutlarda kullanılsalar da bir tıbbi belgeleyicinin bilmesi gereken terimlerin bazıları; veri,
data, bilgi, bilgi yönetimi, enformasyon, sağlık enformasyonu, belge, belgeleme, belge yönetimi, kayıt, tıbbi kayıt,
sağlık kayıtları, kayıt yönetimi, elektronik tıbbi kayıt, hasta dosyası, hastane bilgi sistemi ve dijital hastanelerdir.

Bilgi, Belge ve Belge Yönetimi

Bilgi (knowledge) ve bilgi nesnesini felsefi olarak ele alan Kuçuradi, bilginin hem bilme eylemi hem de bu eylemin
nesnesi olduğunu ve algılama, anlama, düşünme, muhakeme etme, yorumlama, açıklama, doğrulama ve
değerlendirme gibi birçok etkinlik sonucunda oluştuğunu ifade etmektedir. Ancak Türkçe’de bilgi çoğunlukla
“information” karşılığı olarak kullanılmaktadır. Bu anlamı ile “data” yani “veri” gibi kullanılır.
Buckland ’a göre bilgi, süreç, bilgi ve nesne açısından ele alınmaktadır. Yeni şeyler öğrenildiğinde var olan bilgiler
değişir ve yeni öğrenilen bilgiler ışığında bazen mevcut bilgiler gözden geçirilebilir. Bu öğrenme eylemi, bir
başkasına öğrenilen bilginin aktarılması sürecini ifade eder ve bu durumda bilgi süreç olarak tanımlanır.
Wyatt’e göre bilgi, açık ve örtük bilgi olarak tanımlanabilir.
Belge terimi, geleneksel olarak bir ortam ve bu ortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden oluşmaktadır. Çeşitli
disiplinlerde belge, biçim, işaret ve ortam açısından ele alınarak ayrı ayrı incelenmektedir. Biçim olarak ele
alındığında belge, bir bilgilendirme ya da iletişim nesnesidir.
“Bilgi yönetimi”kavramı, her türlü örgütün faaliyetleri sonucunda oluşan bilginin sağlanması, düzenlenmesi,
denetimi, yayımı ve kullanımı ve kullanıcılara iletme ile ilgili yönetim ilkelerinin uygulanması olarak tanımlanabilir.
Belge yönetimi, sanayileşme ve kentleşmenin kamu kuruluşlarında kurumsallaşmaya ve ilerleyen dönemlerde de
devlet dairelerinde belge üretim miktarının hızla artmasına paralel olarak ortaya çıkan bir disiplindir.

Tıbbi Belge
İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi
belge, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve
gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin bütününe de “tıbbi belgeleme” adı verilmektedir.

DİKKAT: Hasta dosyaları kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğini içeren belgelerdir.

Sosyoekonomik Veriler
Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan verilerdir. Hastanın aşağıda yer alan verilerini içerir. Bunlar:
• İsim • Irk • Gelir Kaynağı
• Adres • Cinsiyet • Etnik köken
• Doğum tarihi • Evlilik Durumu • Eğitim
• Aile • Meslek • İş durumu

Sağlık Hizmetlerinde Veri, Veri Türleri ve Veri Setleri

Türk Dil Kurumuna göre veri, “bir araştırmanın, bir tartışmanın, bir muhakemenin temeli olan ana öge, muta,
done; bir sanat eserine veya bir edebî esere temel olan ana ilkeler; gözlem ve deneye dayalı araştırmanın
sonuçları; bilgi, data; matematikte bir problemde bilinen, belirtilmiş anlatımlardan bilinmeyeni bulmaya yarayan
şey; bilişimde olgu, kavram veya komutların, iletişim, yorum ve işlem için elverişli biçimli gösterimi olarak
tanımlanmaktadır.

Finansal Veriler
Finansal veriler, sunulan hizmetin maliyeti ve fiyatlandırılması ile ilgili veriler için kullanılan bir terimdir. Fatura,
muhasebe işlemleri ve hizmet maliyetleri gibi kurumun faaliyet alanlarından elde edilen verilerdir.

Hasta Kimlik Verileri

Hasta kimlik verileri her bir hastanın sağlık kuruluşuna başvurduğunda atanan kişisel kimlik numarasını içerir. Bu
numara hastayı diğerlerinden ayırmak için kullanılır. Bir kişinin sosyal güvenlik numarası da kimliğini tanımlamada
kullanılabilir.
Klinik Veriler
Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir ve aşağıdaki
bilgileri içerir. Bunlar:
• Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel muayene) • Sosyal hizmet değerlendirmeleri
• Şikâyetleri • Yardımcı hizmetler raporları
• Progres notları • Taburculuk özeti (Epikriz)
• Doktor istemleri • Konsültasyon gibi gerek görülen diğer
• Ameliyat raporları değerlendirme
• Patoloji raporları Raporları
• Acil servis raporları
• Hemşire bakım planı

Toplanan veriler:
• Hasta kimdir ve bakımını kim yapmıştır? • Hizmet nerede sunulmuştur?
• Hastaya sunulan hizmet nedir? • Sunulan hizmetin gerekçesi nedir?
• Hizmetin maliyeti ne kadardır? • Sunulan hizmetin çıktıları veya etkisi ne olmuştur?
• Hizmet ne zaman sunulmuştur? Sorularının cevabını karşılar.

Hasta bakımının her aşamasında elde edilen veriler ve bunun sonucunda oluşan hasta kaydı hem klinik hem de
idari kararlarda etkili karar vermenin temel unsurudur. Genel anlamda etkili karar verme süreçleri şu
aşamalardan oluşur. Bunlar:
• Problemin tanımlanması • En iyi alternatifin seçilmesi
• Veri toplama • Uygulama
• Alternatiflerin geliştirilmesi • İzleme ve değerlendirme

Veri Girişi Geçerlilik Denetimi

Geçerlilik, bilginin amaca uygun anlamlı ve mantıklı olmasını ifade eden bir kavramdır. İş denetiminde izlenen
basamaklar:
• İş geçerliliği • Denetim geçmişi
• Sıra denetimi • İşin birden çok yapılmasıdır (duplikasyon).
• Yığın toplamları

Veri denetimi için yapılan denetim basamakları ise:

• Biçim kontrolleri • Formların bilgisayar
• Yoğunluk kontrolleri görüntüsünün tasarımı ve
• Denetim sayıları kontrolüdür.

Tasarım basamakları aşağıdaki unsurları taşımalıdır. Bunlar:

• Veri parçalarının seçilmesi • Fiziki bir tasarım oluşturma
• Kullanıcı dostu (user friendly) tasarım • Üretim teknikleri

Kontrol ise aşağıdaki unsurları içerir. Bunlar:

• Bütün form ve görüntülerin tanımlanması
• Gizliliğin korunması
• Elde edilen verinin tam olduğunun garanti altına alınması
• Sürekli izleme ve gözden geçirme
• Maliyet kontrolü

Kayıt sınıflamada bilinen birkaç yöntemden birisi alfabetik tanımlama bir diğeri ise nümerik tanımlamadır.
Alfabetik Tanımlama: Sağlık hizmetlerinde kullanılan en basit kayıt yönetimi olan alfabetik tanımlama yöntemi
hasta ismine göre yapılan bir sınıflandırma yöntemidir. Basit bir yöntem olmakla beraber sürdürülebilirliği zor bir
sistemdir.
Numerik Tanımlama: Alfabetik tanımlama sisteminin bir diğer alternatifi olan nümerik tanımlama sistemi, hasta
kayıtlarını tanımlamada numaralardan yararlanma temeline dayanır.
Seri numaralama: Hasta sağlık kuruluşuna her gelişinde yeni bir numara verilerek kaydedilir. Her hastane
başvurusunda bütün tıbbi işlemler bu numaralar altında saklanır.
Ünite numaralama: Hasta sağlık kuruluşuna ilk kez geldiğinde bir numara ile sağlık kayıtları kaydedilmeye
başlanır. Bundan sonraki her başvurusunda aynı numara ile sağlık kayıtları saklanır.
Seri ünite Numaralama: Seri ve ünite numaralama sistemlerinin bir arada kullanıldığı hibrid bir yöntemdir. Bu
yöntemde hasta sağlık kuruluşuna her başvurusunda yeni bir kayıt numarası verilir.
Uygunluk: Toplanan veri ile üretilen bilgi uygun olmalıdır. Bunun anlamı, örgütün bütün amaç ve ihtiyaçları ile
ilgili verinin toplanması demektir.
Organizasyon: Üretilen bilgi organize edilmiş bir düzen içinde olmalıdır. Sağlık bakım sunum sisteminde pek çok
alan entegre sağlık sistemlerine veri sağlar.
Güncellik ve geçerlilik: Sisteme veri ve bilgi katkısı sunan birimlerin bu verilere ne zaman ihtiyaç duyulacağı ve
nasıl bir içeriğe sahip olması gerektiğini kesinlikle bilmesi gerekir. İhtiyaç olduğu anda ulaşılamayan bilgi önemini
ve değerini yitirir.
Verinin doğruluğu ve tam olması: Doğruluk verilerin doğru bilgi içermesini ifade eder. Yanlış verilerden yola
çıkılarak alınan kararlar büyük oranda hatalı ve başarısız olacaktır.
Maliyet verimliliği: Veriyi toplamanın ve yayınlamanın maliyeti elde edilen bilginin değerinden fazla ise orada
verinin gerçek kullanımı ile ilgili bir sorun var demektir.

Veri Setleri ve Veri Tabanları

Veriler elde ediliş aşamasına göre birincil ve ikincil veriler olarak isimlendirilir. Birincil veri, orijinal veri
kaynağından sağlanan verilerdir. Birincil verilere en iyi örnek hasta kayıtları ve günlük ünite sayım raporlarıdır.
İkincil veri, birincil verilerden oluşturulan veri setleridir
Veri kavramı ile ilgili bilinmesi gereken diğer kavramlar ise, veri seti ve veri tabanıdır. Veri seti, verilerin
toplanması ve raporlanmasında tek bir biçimi destekler. Veri tabanı, özel bir amacı karşılamak için toplanan veri
koleksiyonudur.

Elektronik Belge Yönetimi

Elektronik belge yönetimi; kurumların gündelik işlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlü belgelemenin
içerisinden kurum aktivitelerinin delili olabilecek belgelerin ayıklanarak bunların içerik, format ve ilişkisel
özelliklerini korumak ve bu belgeleri üretimden nihai tasfiyeye kadar olan süreç içerisinde yönetmektir. Bu
kapsamda, elektronik hasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır. Bunlar:
• Sağlık hizmeti sunucuları arasındaki iletişim
• Akreditasyon ve lisans kararları
• Finansal kapasitenin değerlendirilmesi ve hizmetlerin geri ödemesi
• Uzmanlık eğitimleri
• Bakım kalitesinin değerlendirilmesi

Günümüzde elektronik tıbbi kayıtlar için çeşitli veri giriş teknolojileri kullanılmaktadır. Bunlar:
• Klavye ve fare (keyboard Mouse)
• Işıklı kalem (ligth pen)
• Dokunma duyarlı ekranlar (Touch Sensitive Screens)
• Sayısallaştırıcı tablet (Graphics tablet )

Yukarıda sayılan teknolojiler doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır. Bu teknolojiler dışında veri
tarayarak giriş yapma olanağı sunan araçlar da bulunmaktadır. Bunlar:
• Optik okuyucular, • Manyetik mürekkepli karakter okuyucular,
• Barkod okuyucular, • Bir diğer veri giriş cihazları ise manyetik şeritler
• Optik karakter okuyucular, • Ses tanıma cihazlarıdır.
• İşaret algılayıcı okuyucular,

ARŞİV VE TIBBİ ARŞİV

Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan ve belirli bir takım amaçları karşılamak için saklanan
belgeler, söz konusu belgelere bakan kurum ve bunları barındıran yerler olarak tanımlanabilmektedir.
Arşivleme ise,
örgütlerin
faaliyetlerini
sürdürürken
ortaya çıkan