‫أمنوذج إفادة بقبوه طالبة وؤقتاً‪.

‬‬ ‫اسي الوثيقة‪:‬‬
‫إصداز زقي ( ‪) 1‬‬ ‫صفحة ( ‪ ) 1‬وَ ( ‪) 1‬‬ ‫ت‪ .‬ع‪11 – 01 – 06 .ُ .‬‬ ‫زوز الٍىوذج‪:‬‬

‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/11‬‬ ‫‪ِ11‬ـ لمعاً الدزاسي‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تازيخ تقديي الطالبة‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫اسي الطالبة زباعياً‪ ............................................................................ :‬وكاُ امليالد وتازخيْ‪:‬‬
‫‪............................................‬‬ ‫اسي املدزسة‪ .................................................................................................... :‬الصف‪ ............................................ :‬القشي‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬ ‫املٍطقة أو احملافظة اليت تسغب الطالبة القبوه فيّا‪:‬‬

‫يعبأ هذا اجلزء من قبل املدرسة املنقول منها‬

‫‪ ‬الفصن الدزاسي الجاٌي‬ ‫مت القبوه أثٍاء‪  :‬الفصن الدزاسي األوه‬
‫‪.................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫أسباب القبوه‪:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ٌ ‬تيجة الطالبة‪ :‬وواصمة دزاستّا يف الصف‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ٌ ‬اجحة وَ الصف الدزاسي‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬وكىمة يف اختباز الدوز األوه يف املواد التالية‪:‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬زاسبة يف املواد التالية وتبقى يف صفّا‪:‬‬
‫ٌتيجة الطالبة التحصيمية‪ ( :‬يسفق كشف يوضح فيْ دزجات الطالبة يف املشازكة واالختبازات الٍصفية واالختبازات )‪.‬‬
‫قائدة املدزسة‬ ‫وعدة التقسيس‬
‫‪..............................................................................‬‬ ‫االسي‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫االسي‪:‬‬
‫اخلتي‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التازيخ‪:‬‬ ‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التازيخ‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬ ‫املدزسة املٍقولة إليّا الطالبة‪ ........................................................................................ :‬املديٍة‪ ............................................................... :‬احلي‪:‬‬

‫يعبأ هذا اجلزء من قبل‬

‫إدارة التعليم املنقول‬
‫وديسة التعميي أو وَ يٍوب عٍّا‪:‬‬

‫إليها‬
‫اخلتي‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫االسي‪:‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التازيخ‪:‬‬
‫‪............................................‬‬ ‫املدزسة املٍقولة إليّا الطالبة‪ ............................................................................................................................. :‬الصف‪ ............................................ :‬القشي‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تازيخ بدء الطالبة الدزاسة فيّا‪:‬‬
‫‪...............................................................................‬‬ ‫)‬ ‫) ‪ ...............................................................................‬بدوُ عرز‪( :‬‬ ‫عدد أياً الػياب زقى ًا وكتابة‪ :‬بعـــرز‪( :‬‬
‫سموك الطالبة الختباز الفصن الدزاسي‪:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬األوه‪:‬‬
‫يعبأ هذا اجلزء من قبل املدرسة املنقول إليها‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬الجاٌي (الدوز األوه)‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬الدوز الجاٌي‪:‬‬
‫‪ ‬الٍتيجة‪ٌ :‬اجحة‪.‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬وكىمة يف اختباز الدوز األوه باملواد التالية‪:‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ ‬زاسبة يف املواد التالية وتبقى يف صفّا‪:‬‬
‫ٌتيجة الطالبة التحصيمية‪ ( :‬يسفق كشف يوضح فيْ دزجات الطالبة يف املشازكة واالختبازات الٍصفية واالختبازات )‪.‬‬
‫‪ِ11‬ـ ‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مت إٌّاء وضع الطالبة يف‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ومت حتوين الٍىوذج اىل ودزسة الطالبة احملولة وٍّا بسقي‪ ............................................................... :‬وتازيخ‪:‬‬
‫قائدة املدزسة‬ ‫وعدة التقسيس‬
‫‪..............................................................................‬‬ ‫االسي‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫االسي‪:‬‬
‫اخلتي‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬
‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التازيخ‪:‬‬ ‫‪ِ11‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التازيخ‪:‬‬