BỘ MÔN NGOẠI

SỎI TIẾT NIỆU

Đối tượng: Y3, Y Việt Đức

Trường đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM

PGS TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng

ThS.BS. Bùi Văn Kiệt
BS. CKI. Châu Minh Duy
 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1. Nắm được cấu trúc và sinh bệnh học của sỏi đường tiết niệu.
2. Phân loại sỏi niệu.
3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi niệu.
4. Biết được các phương pháp điều trị sỏi niệu.
 CẤU TRÚC SINH BỆNH HỌC

CẤU TRÚC :
✧không phải như một khối đá thiên nhiên.

✧ Gồm chất nền căn bản: (các tinh thể, vật lạ, các mảnh, xác
tế bào chết, cả vi trùng), các tinh thể sắp xếp thành những
vòng đồng tâm.

✧Chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng trong nguyên
nhân sinh sỏi.
 SINH BỆNH HỌC

90% TH sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate,
còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine.
1. Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu:
a/ Calcium :
✧ Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci.
✧ Nằm bất động lâu ngày.
✧ Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương :
✧ Dùng nhiều Vitamine D :
✧ Một số bệnh lý nội khoa thận.
✧ Tiểu Calci vô căn với Calci máu bình thường.
 SINH BỆNH HỌC

b. Oxalat :
c. Cystine :
d. Acid Urique : có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate :
✧ Tăng acid urique niệu :
✧ Nước tiểu toan hoá.
✧ Lưu lượng
e. Silicon Dioxyde :
 SINH BỆNH HỌC

2. Các thay đổi về lý tính :

✧ Giảm lưu lượng nước tiểu

✧ pH nước tiểu : bt pH nước tiểu 5,85. pH ảnh hưởng bởi

thức ăn và bị thay đổi khi dùng các chất acid hay kiềm. Các vk
phân hủy urée tạo ra Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm
mạnh (pH=7,5).

✧ Các muối vô cơ kém hoà tan trong môi trường kiềm

(Cacium Phosphate ở pH = 7,5).

✧ Chất Colloid nước tiểu : Theo một số tác giả chất này giúp
cho các muối vô cơ kết dính nhau khi nồng độ của chúng quá
bão hoà.
 SINH BỆNH HỌC

3. Ổ -Nhân – Lõi : Các vật thể khác có thể đóng vai trò nhân
sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế
bào mủ, vật lạ trong hệ niệu...
4. Bế tắc :
✧ Bất thường cơ thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây
tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho các nguy cơ tạo sỏi.
✧ Sỏi tạo ra do nguyên nhân này hoặc nguyên nhân số 3 : sỏi
cơ quan. Còn sỏi do hai nguyên nhân đầu gọi là sỏi cơ thể vì
không có bất thường hay vật lạ nào được tìm thấy trên hệ niệu.
 PHÂN LOẠI

1. Theo thành phần hoá học :

a/- Calcium Phosphate :
b/- Magnésium Ammonium Phosphate :
c/- Calcium Oxalate :
d/- Cystine :
e/- Urate :

2. Theo vị trí :
a/- Sỏi bế thận :
b/- Sỏi niệu quản :
c/- Sỏi bọng đái :
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. TRIỆU CHỨNG:
-Không triệu chứng.
-Cảm giác đau tức vùng hông lưng.
-Đau quặn thận.
-Các triệu chứng của biến chứng>
.Suy thận cấp: Phù, vô niệu, lơ mơ…
.Suy thận mạn: \thiếu máu, cao huyết áp…
.Nhiễm trùng niệu: Đau hông lưng, sốt cao kèm lạnh run…
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Dấu hiệu :

✧ Thăm khám vùng hông lưng có thể gây đau hay không. Khi
thận chướng nước nặng, lâu ngày có thể nhìn, sờ hoặc cảm
nhận được khi thăm khám. Rung thận dương tính khi có nhiễm
trùng cấp tính.

✧ Chướng bụng và liệt ruột trong trường hợp có cơn đau bão
thận.
 CẬN LÂM SÀNG

1. Máu :
✧ Bạch cầu tăng khi có đau hoặc nhiễm trùng.
✧ Thiếu máu nếu chức năng thận giảm.

2. Nước tiểu : BC, Nitrit

3. Sinh hoá máu : đánh giá tình trạng suy thận.

 CẬN LÂM SÀNG

San niệu quản lưng P, niệu quản p dãn

CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
SOI BÀNG QUANG
 ĐIỀU TRỊ

I-Nội khoa:
- Sỏi nhỏ, không tiến triển, không đau, đái máu, nhiễm trùng
hay bế tắc.
- Sỏi san hô ở người lớn tuổi có ít hoặc không có triệu chứng.
-Điều trị tích cực nhiễm trùng nhất là trong trường hợp do vi
khuẩn phân huỷ urée.
-Làm tan sỏi bằng thay đổi pH nước tiểu hoặc làm tan sỏi trực
tiếp, hiệu nghiệm trong sỏi Urate.
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Sạn Calcium Oxalate

Các nguyên nhân thường là :
-Tăng calci máu : cường tuyến cận giáp nguyên phát, ngộ độc
vitamine D , bệnh sarcoidose , bệnh ác tính ...
-Tăng calci niệu: thường không rõ nguyên nhân hay có tính
gia đình, bệnh xốp tủy thận hay bệnh toan hóa máu do ống thận
-Tăng oxalate niệu: bệnh ruột non , phẫu thuật nối tắt
(bypass) ruột để chữa béo phì , bệnh đường mật , bệnh tụy mãn
tính hoặc trong các điều kiện có kém hấp thu mỡ
-Tăng acid urique niệu : trong 25% bệnh sạn calcium oxalate
giảm bài tiết acid urique niệu bằng Allopurinol sẽ giảm sự tạo sạn
.
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Điều trị:
-Duy trì thể tích nước tiểu ít nhất 2l-3l/ngày
-Tránh dùng những chất chứa nhiều oxalate như : trà ,
chocolate và vài loại nước trái cây .
- Giảm calcium: cần cữ những thức ăn như sữa , các chất
antacides có chứa calci vì biện pháp này sẽ làm tăng hấp thu
oxalate ở ruột .
-Có tăng calci niệu : thiazides có thể làm giảm đáng kể sự bài
tiết calci vào nước tiểu
Hydrochlorothiazide 50mg x 02 lần/ngày ,
liều thấp hơn với 25mg x 02 lần/ngày,
Trichlorméthiazide 20mg x 02 lần/ngày
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

-Tăng acid urique niệu : allopurinol 100mg x 02 lần/ngày và

tăng liều khi cần để giảm acid urique niệu xuống dưới
700mg/ngày ở nam và 650mg.ngày ở nữ
-Tăng cùng lúc calci niệu và urique niệu :phối hợp Thiazides
và Allopurinol
-Tăng Oxalate niệu : Tiết chế oxalate .
.Giảm kém hấp thu mỡ : điều trị bệnh nguyên nhân hay dùng
Triglycérides có chuỗi ngắn thay thế cho chuỗi dài .
.Dùng calci uống để gắn với oxalate ở ruột .
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Sỏi Magnésium ammonium phosphate (STRUVITE)

-Thường phối hợp với nhiễm trùng
-Tất cả sỏi phải được lấy hết bằng phẫu thuật và điều trị những
bất thường cơ thể học của hệ niệu nếu có .
-Diệt trừ tận gốc nhiễm trùng .
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Sỏi calcium phosphate (Apatite hay Apatite brushite)

-Đặc biệt dễ xảy ra nơi những bệnh nhân có nước tiểu kiềm
kéo dài do:
.Toan hóa máu do bệnh ống thận xa .
.Dùng nhiều chất kiềm hấp thu được .
.Dùng các chất ức chế carbonic hay anhydrase (như
acétazolamide)
.Nhiễm trùng với các vi khuẩn phân hủy uré .
.Cường tuyến cận giáp nguyên phát .
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Sỏi urate : có các yếu tố tán trợ là :

-Nước tiểu toan hóa kéo dài .
-Tăng tiết acid urique nước tiểu .
-Lưu lượng nước tiểu giảm .
Khoảng 50% bệnh nhân sỏi urate có phối hợp với bệnh Goutte
hay tăng acid urique máu
Sỏi uarte cũng có thể gặp mở hỗng tràng ra da hay đại tràng ra
da, do thiếu nước và toan hóa biến dưỡng vì mất dịch ruột .
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Tăng tính hòa tan của acid urique

-Thể tích nước tiểu phải 2l-3l/ngày .
-Các chất kiềm hóa nước tiểu như sodium bicarbonate
-Phải kiêng cữ các thức ăn có nhiều Purine
-Allopurinol sử dụng để giảm bài tiết acid urique vào nước tiểu
 Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi

Sạn Cystine
Cystine niệu do một khiếm khuyết bẩm sinh của sự tái hấp thu
ống thận
-Uống thật nhiều nước để giữ nước tiểu bị pha loãng suốt cả
ngày lẫn đêm. Lưu lượng nước tiểu phải đạt 4l/ngày.
 ĐIỀU TRỊ
II. Ngoại khoa:
1-Sỏi thận: mổ mở, tàn sỏi thận qua da, PTnội soi, tán sỏi nội soi
(mềm), tán sỏi ngoài cơ thể.
2-Sỏi niệu quản: PT nội soi, tán sỏi nội soi (cứng, mềm), mổ mở
3-Sỏi bàng quang: Mổ mở, tán sỏi nội soi, nội soi bóp sỏi
 ĐIỀU TRỊ

II-Ngoại khoa:
1-Phẫu thuật mổ mở : (sỏi thận)
-Khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến có nền y học
phát triển (Tán sỏi thận qua da, tán sỏi trong và ngoài cơ
thể…)
-Ở VN hiểu biết của người bệnh kém hơn các nước tiên tiến nên
phát hiện bệnh muộn nên tỉ lệ mổ mở còn nhiều.
-Mổ mở tàn phá cơ thể nhiều, đau hậu phẫu…
Các nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật sỏi niệu:

-Phẫu thuật vùng sau phúc mạc.

-Chỉ khâu đường niệu là loại chỉ tan: tránh tạo sỏi.

-Sau mổ luôn có dẫn lưu.

-Trước khi khâu phải kiểm tra đường tiểu xuống dưới thông.
 ĐIỀU TRỊ
II-Ngoại khoa:
2-Tán sỏi thận qua da: (sỏi thận)
Hiện nay kỹ thuật này thay thế cho hầu hết các loại phẫu thuật
mổ hở nếu sỏi không do bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ
niệu tạo ra , sỏi không có chỉ định tán sỏi hoặc sỏi đã tán ngoài
cơ thể thất bại .
 ĐIỀU TRỊ

2-Tán sỏi thận qua da: (sỏi thận)

Chỉ định:
• Lấy sỏi lớn thận (> 20mm)
• Sỏi san hô và bán san hô
• Sỏi nhỏ tán sỏi NCT thất bại
• Sỏi sót sau mổ mở
• Sỏi kèm những dị dạng đường tiết niệu: HKN, hẹp cổ đài bể
thận,(thận móng ngựa, lạc chỗ?)
 ĐIỀU TRỊ

II-Ngoại khoa:
2-Tán sỏi thận qua da: (sỏi thận)
Chống chỉ định: Ít có chống chỉ định tuyết đối
• Nhiễm trùng tiểu
• Rối loạn đông máu: đôi khi tiến hành sau thủ thuật
• Nhiễm trùng vùng da cần thực hiện
• Biến dạng cột sống cần cân nhắc
3-Tán sỏi ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle)
II-Ngoại khoa:

Chỉ định tán sạn ngòai cơ thể

Được chỉ định trong các trường hợp :
-Kích thước sỏi nhỏ hơn 2cm .
-Không có nhiễm trùng niệu đi kèm .
-Không có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của hệ niệu .
-Không có chống chỉ định toàn thân như béo phì ...
-Sỏi bế tắc trên thận duy nhất hoặc sỏi bế tắc hai thận và
không đặt được thông lên thận để giải thoát nước tiểu .
II-Ngoại khoa:

4-Tán sỏi trong cơ thể:

• Được chỉ định: sỏi thận (ống soi mềm), sỏi niệu quản và sỏi
bọng đái.
• Chống chỉ định:
-Sỏi quá lớn
-Sỏi có nhiễm trùng chưa giải quyết
-Bế tắc đường tiểu dưới, hẹp NQ không đưa may lên được
-Rối loạn đông máu
-Bất thường cơ thể học: khớp háng, cột sống, niệu quản?
II-Ngoại khoa:

5-Phẫu thuật nội soi: Sỏi niệu quản và bể thận ngoài xoang
+Chỉ định:
-Sỏi thận: sỏi ngoại xoang đơn giản
-Sỏi NQ: Tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi thất bại, sỏi
thể khảm kích thước to >10mm (vị trí từ khúc nối đến mào
chậu
+Chống chỉ định: Vết mổ củ, biến dạng cột sống không nằm
nghiêng được, các chống chỉ định chung của ngoại khoa