Bandung, 31 Desember 2021

Kepada:
Yth. Bupati Bandung /
Kepala Dinas Kesehatan
di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Anita Rosalinda
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 12 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Bidan
Formasi Jabatan yang Dilamar : Tenaga Kesehatan
Alamat Domisili : Kp. Panyirapan RT 02 RW 03 Desa Panyirapan
Kecamatan Panyirapan, Kabupaten Bandung, Jawa Barat
Email Aktif : anitarosalinda2511@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 085157959980

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Tenaga Relawan Percepatan Pelaksanaan

Vaksinasi Covid-19 di Kabupaten Bandung. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Pas Foto Berwarna Ukuran 4X6 cm (2 Lembar)
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto Copy Ijazah yang Telah Dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Pernyataan (9 Point) yang Telah Diisi dan Ditandatangani Diatas Materai 10.000
6. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Surat Pernyataan Sehat dan Sadar Akan Risiko
8. Foto Copy Kartu Kepesertaan BPJS Kesahatan
9. Foto Copy Lembar Depan Buku Rekening BJB

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi Tenaga Relawan Percepatan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 di Kabupaten
Bandung
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

ANITA ROSALINDA
Keterangan:
Ketentuan surat lamaran kepada Bapak Bupati Bandung adalah sebagai berikut:
1. Surat lamaran wajib ditujukan kepada Bapak Bupati Bandung sesuai format, seluruhnya bagian
surat lamaran diketik komputer, hanya bagian tanda tangan yang menggunakan tinta hitam
2. Nama ditulis secara lengkap, dapat menggunakan gelar ataupun tidak
3. Menggunakan kertas ukuran A4 atau HVS (tidak akan terlihat ukuran kertasnya karena yang
diupload adalah hasil scannya)
4. Wajib dibubuhi materai Rp 10.000,- dan ditandatangani di atas materai menggunakan tinta
hitam
5. Tuliskan nama jelas di bagian bawah materai (dapat menggunakan gelar ataupun tidak)
6. Contoh surat lamaran yang memenuhi ketentuan di Kabupaten Bandung dapat dilihat pada link
https://relawanbedas.bandungkab.go.id
7. Bagian informasi yang berwarna hijau tidak perlu dituliskan kembali, melainkan hanya
sebagai sarana informasi atau keterangan tambahan
8. Bagian keterangan di halaman ke-2 ini tidak perlu diketik ulang melainkan hanya sebagai
sarana informasi

Soreang, 8 Juli 2021

PANSELDA PENERIMAAN SELEKSI
RELAWAN PERCEPATAN
PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2021
ttd
Tim Seleksi Administrasi