Patientrapport

Fysioterapi i öppenvård

Patientrapport

Lumbago-ischias, diskbråck

Namn: Adam Hallqvist

Mailadress: adam.hallqvist@gmail.com

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06

Bakgrund lumbago-ischias, diskbråck
Lumbago, eller så kallad LBP (low back pain), är ett sjukdomstillstånd många individer
drabbas av någon gång i livet. Tillståndet innebär smärta & stelhet i ländryggen. Det beräknas
att så mycket som 69% av den svenska befolkningen kommer att drabbas av LBP någon gång
och att endast 5–15% av dessa fall av har en tydlig bakomliggande patologi (1). Ett diskbråck
innebär att den mjuka, inre delen av broskskivan mellan två ryggkotor (nucleus pulposus)
förskjuts genom den yttre, fibrösa delen (anulus fibrosus). Detta sker oftast i ländryggen då det
är mellan dessa kotor vi har som mest rörlighet och där störst belastning uppstår.
Symtombilden vid ett diskbråck beror på omfattningen och lokalisationen av förskjutningen.
Om den är tillräckligt stor kan massan från disken trycka på en nervrot vilket tillsammans med
en inflammatorisk respons i området kan orsaka neurologiska symtom (2). För att ställa
diagnosen diskbråck krävs MRI då det varken är någonting man kan palpera fram eller med
säkerhet diagnosticera vid en vanlig klinisk undersökning. Lumbago-ischias innebär att den
drabbade, förutom symtombilden av LBP, även drabbas av smärtutstrålning i ett ben samt i
vissa fall känselbortfall, förändringar av känselupplevelsen och/eller muskelsvaghet (3).

Behandlingsmetoder
I en systematisk översiktsartikel publicerad år 2010 jämförde man effekten av konservativ
behandling av olika slag, dels med varandra, dels med ingen behandling alls. Man kom bland
annat fram till att bålstabilitetsträning är mer effektivt än ingen behandling alls och att råd och
regim är mindre effektivt än kirurgi för att minska kortsiktig smärtintensitet (4).

Saal (5) skildrar hur aktiv, konservativ behandling kan leda till minskad smärtintensitet och en
högre funktionell nivå i förhållande till utebliven behandling. Utöver detta leder en förbättring
av patientens muskelstyrka och fysiska prestationsnivå till en tidigare och mer lyckad återgång
till normal funktion än vid utebliven behandling.

Vid jämförelse av sängliggande diskbråckspatienter och patienter som var uppegående och
utförde dagliga aktiviteter som vanligt, trotts smärtan, såg man att stillasittande inte främjade
läkningen mer än aktivitet. Utöver detta fann man att 4 veckors träningsprogram gav ett bättre
resultat gällande smärtreduktion än ingen träning samt att värme kan ha en smärtlindrande
effekt vid lumbalt diskbråck (6).

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en metod som används för att uppnå
smärtlindring och fungerar vid både akut och långvarig smärta genom gate-control teorin. I en
studie på 20 patienter med symtom av lumbalt diskbråck applicerade man TENS i 20 minuters
intervaller för att bland annat se om patienterna upplevde någon smärtreduktion. Studien visade
på en signifikant reduktion av smärta från start av behandling till precis efter behandling. I snitt
skattade patienterna 6.2/10 innan behandlingen och 3.4/10 efter behandlingen, mätt i VAS
(visual analogue scale) (7).

Med dessa studier i åtanke skulle en fysioterapeutisk rehabiliteringsplan kunna bestå av fysisk
aktivitet i form av t.ex. bålstabilitetsträning samt råd och regim kring undvikande av
stillasittande. I form av kortvarig smärtlindring kan fysioterapeuten skriva ut TENS till
patienten samt rekommendera värmebehandling vid behov. Att råd och regim ger sämre effekt
än kirurgi säger inte så mycket i detta fallet och jag tror att råd om att rörelse är okej och att
smärtan, upp till en viss nivå, inte kommer att vara farligt eller att göra tillståndet värre kan
gynna patienten på andra sätt. Det kan både vara lugnande att veta att smärtan ej är farlig och
främja läkningen om det leder till minskat stillasittande.

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06

Fakta kring fallet och patientens rehabiliteringshistorik
Patienten arbetar som körskollärare, vilket medför att han behöver sitta ner stora delar av
dygnet för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. I arbetet sitter han ca 70 minuter i sträck följt
av 5 minuters rast. Detta pågår upprepade gånger fram till lunch då han har 60 minuters rast för
att sedan upprepa förmiddagens moment ytterligare. Under rasterna försöker han röra på sig så
gott det går då han haft intermittent ryggsmärta över en längre tid och kommit fram till att
rörelse gör hans rygg gott. Patienten har rehabiliterat två tidigare ryggskott, men har släppt
rehabilitering och tankar på träning så fort han börjat bli bra igen och på så vis fallit tillbaka i
gamla vanor. Detta har troligen varit en bidragande faktor till att det nuvarande, tredje
ryggskottet kom tillsammans med ett diskbråck på L5 nivå. Han beskriver själv hur det lätt blir
för mycket av det goda i livet och att han skulle gynnas av att tappa en del kilon som även de
har en påverkan på ryggkotornas belastning.

Det finns en oro över hur ryggsmärtan skall påverka honom i livet. Han oroar sig dels för att ej
kunna återgå till arbetet som körskollärare, ett jobb han älskar. Och dels över att hans sambo är
gravid i fjärde månaden och att han ej skall kunna hjälpa till med barnet så mycket som han
skulle vilja på grund av smärtan. Han har även 3 andra barn som han vill kunna umgås och leka
med utan att behöva oroa sig över smärta. Utöver detta råder det en covid-19 situation som gör
att han blir än mer orolig över sin arbetssituation och hur den ska utveckla sig då det är en
bransch som lider kraftigt av pandemins inverkan på samhället.

Tillståndet orsakar en lokal smärta i höger sida av ländryggen samt en projicerad smärta som
strålar ner posteriort på sätet och fortsatt ner över laterala låret och vaden. På grund av
diskbråcket och smärtan det orsakar har har han behövt förändra sin position han sover i på
natten. Detta har bidragit till att han nu sover på samma axel varje natt och således fått
tilltagande värk i axeln. Vid klinisk undersökning tycks värken vara muskulär genes lokaliserat
främst till infraspinatus. Han har även utvecklat en lindrig tendinopati i achillessenan bilateralt
efter att ha börjat promenera betydligt oftare än tidigare som behandling mot ryggsmärtan.
Pat har relativt kraftig lordos i ländryggen och det mesta av övervikten tycks sitta runt magen.
Vid flexion av ryggen känner pat stramhet i ländryggen samt stannar med händerna strax
nedanför knäskålarna då ryggsmärtan tilltar. Extension och lateralflexion orsakar smärta i
ytterlägena, men han tycks ha normal rörlighet i dessa riktningar. Rotationer utförs u.a.

Mål
Redan från start frågade jag om patienten hade några ytterligare mål förutom det självklara, att
bli smärtfri. Han svarade att det långsiktiga målet var att komma tillbaka till arbetet så snart
som möjligt. Efter ett par veckors behandling och utan några större framsteg började jag märka
att patientens motivation avta. Vi satte oss ner och hade en diskussion om kortsiktiga mål och
att det kan hjälpa hålla motivationen uppe i en långsam process som denna. Det är viktigt att se
framstegen, hur små de än må vara. Vi kom fram till några tydliga mål samt skrev ner vart han
befann sig i dagsläget, och motivationen sköt snabbt upp i höjden igen.

Kortsiktiga mål 0–6 veckor:

1. Under en vilodag kunna sitta 40 minuter utan smärta i ryggen.
2. Att kunna promenera 5 km utan smärta i ryggen
3. Att halvera den nuvarande självskattade smärtintensiteten. Patienten skattar för tillfället
4/10 i vila och 8/10 som värst i muntlig NRS.
Långsiktiga mål:
1. Kunna sitta ner 2x70 minuter med 5 minuters vila innan 15 juni
2. Vara tillbaka till arbetet på heltid 1 augusti

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06

Troliga förklaringar till patientens problematik
Patienten arbetar långa stillasittande moment utan möjlighet att sträcka eller röra på sig. Efter
70 minuters stillasittande rör han sig i 5 minuter under pausen. Utöver detta tar han i princip
alltid bilen när han ska åka någonstans samt tränar ingenting och är överviktig.
Ryggmuskulaturen är således troligen svag och patienten hamnar i riskzonen för att utveckla
ryggproblem.

Patienten är mycket motiverad att bli av med smärtan samt hålla smärtan borta. Motivationen är
en stor resurs när vi vill göra att träningen blir långvarig och att patienten arbetar preventivt
mot ryggvärk efter slutförd rehabiliteringsperiod. Efter många år av intermittent ryggsmärta
beskriver patienten själv hur han nu fått nog och är redo att ta tag i det grundläggande
problemet. Jag tror att det ofta kan krävas att patienten genomgår flera tillstånd som dessa
innan problemet tas tillräckligt seriöst för att de är villiga att göra någonting åt det. Någonting
jag märkt tydligt under praktiken är bland annat hur många startar upp en rehabilitering och
följer råden, men sedan släpper allt så fort problemen börjar försvinna eller minska. Vid dessa
tillfällen gäller det att hitta sätt att hålla motivationen uppe för patienten för att förhindra att
problemet återkommer igen nära inpå avslutad rehabiliteringsperiod.

Prognos, vad händer om ingenting görs?

Om ingenting görs är oddsen relativt stora att smärtan kommer att försvinna och disken re-
absorberas på egen hand. I en studie som inkluderade 280 patienter med smärtsymtom från
lumbalt diskbråck, där man ordinerade strikt sängvila första veckan följt av tillåtelse att börja
röra sig därefter, hade 70% uppnått en smärtreduktion efter 4 veckor och ca 60% var tillbaka i
arbete. Patienterna fick ingen fysioterapi eller annan typ av behandling under perioden. Efter ca
1 år hade 30% av patienterna fortfarande så pass mycket ryggsmärtor att de var sjukskrivna och
4st hade genomgått operation (8). Med andra ord är oddsen relativt stora att diskbråcket skulle
re-absorberas och smärtan försvinna oavsett om patienten utförde rehabilitering eller ej. Dock
vet vi från andra studier att det är större chans till smärtreduktion när patienten utför
rehabiliterande åtgärder.

Rekommenderade åtgärder
- Stärka djupa lokala muskulaturen (m. transversus abdominis & m. multifidi) genom
bålstabilitetsträning vilket minskar smärtan vid lumbalt diskbråck.
- Stärka globala muskulaturen kring bål och rygg som återfallsprevention efter avslutade
rehabiliteringsperiod.
- Värme/kyla för kortsiktig smärtlindring.
- Råd och regim angående lyftteknik, rörelse, träna med smärta, träningens inverkan på
kroppen osv för att stärka patientens egen kunskap samt förhindra återfall

Genomförda åtgärder
Rörlighetsträning, promenader, cirkulationsbefrämjande övningar, hitta och stärka lokal
muskulatur, självtraktion & TENS. TENS var en viktig komponent i behandlingen för denna
patient då han ej var villig att ta smärtstillande mediciner. Genom att använda TENS, som
fungerade väldigt bra för just honom, fick han möjlighet att ha längre smärtfria stunder under
dagen och därmed större möjlighet till avslappning och god sömn.

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06

Resultat och konsekvenser av genomförda åtgärder
Patienten kan promenera längre utan smärta, sitta längre stunder utan smärta, har stärkt upp
muskulaturen kring bålen & minskat den totala smärtupplevelsen. TENS och självtraktion har
hjälpt minimera smärtan kortsiktigt.

Reflektioner
Det har varit extra spännande att följa just denna patienten då vi träffades första gången tidigt
under VFU-perioden och sedan har fortsatt träffats kontinuerligt under flera veckors tid.

Positiv att arbeta med patienten:

Han är motiverad, trevlig, tacksam för behandling, följer rehabiliteringsprogrammet samt har
god självinsikt gällande sin egna förmåga och förloppet av diskbråcket.

Negativt att arbeta med patienten:

Jobbig situation för patienten vilket leder till att han har mycket oro (kan vara svårt att hantera
som vårdgivare). Han kan även vara lite otålig gällande tiden det tar för att uppnå förbättring.

Referenser
1. Rasmussen Barr E. Recurrent low back pain exercise intervention and predictive factors
[Thesis for doctoral degree]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2009

2. Vialle, Luis Roberto, Vialle, Emiliano Neves, Suárez Henao, Juan Esteban, Giraldo,
Gustavo. Lumbar disc herniation. Revista brasileira de ortopedia. English edition.
2010;45(1):17–22.

3. Socialstyrelsen. Lumbago-ischias, diskbråck [Internet]. Stockholm; Socialsyrelsen;

[okänt år]. [uppdaterad 01 juni 2010; citerad 5 maj 2020]. Hämtad från:
https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/lumbago-ischias-diskbrack/317

4. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of lumbar disc
herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine.
2010;35(11):E488–E504.

5. Saal JA. Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation. Spine.
1996;21(24 Suppl):2S–9S.

6. Lee, Jung Hwan, Choi, Kyoung Hyo, Kang, Seok, Kim, Dong Hwan, Kim, Du Hwan,
Kim, Bo Ryun, et al. Nonsurgical treatments for patients with radicular pain from
lumbosacral disc herniation. The spine journal. 2019;19(9):1478–89.

7. Ahmed A, Ahmed G , El Gohary A, Shaker E. The Immediate Effects of

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain Intensity and H-reflex in Patients
with Lumbosacral Radiculopathy. Egypt J Neurol Psychiat Neurosurg. 2010;47(3):361-
366.

8. Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine.
1994;19(19):2234–8; discussion 2233.

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06

Bilaga 1
Patientrapport: Lumbago-ischias, diskbråck
Namn: Adam Hallqvist

Bedömning Mål Åtgärder Utvärderings-

instrument

Aktivitet/aktivitetsbegränsningar
Delaktighet/Delaktighetsinskränkningar
Kroppsfunktion/funktionsnedsättning
Struktur/strukturavvikelse
Omgivningsfaktorer
Kan inte jobba eller leka med
barnen
Träffar vänner och
promenerar ibland. Får dock
ej det sociala umgänget han
brukar från elever och
kollegor i arbetet.
Smärta, nedsatt rörlighet
Diskbråck & stram
muskulatur
Bor tillsammans med gravid fru och 3 barn. Har ett arbete som involverar långa stillasittande moment
Delmål: Kunna sitta 40min Bålstabilitetsövningar med Utvärdering av
utan smärta, promenera stegring & gångträning mål & muntlig
5km utan smärta samt NRS
halvera smärtintensiteten i
vila & som värst, mätt i
NRS.
Huvudmål: Vara tillbaka i
arbete 1 augusti
Bålstabilitetsövningar med Muntlig NRS
Bli smärtfri och få fullgod stegring, gångträning samt & måttband
rörlighet igen TENS & självtraktion för
kortsiktig smärtlindring.
Ej behöva operera

Personfaktorer Man, 41 år. Haft ryggvärk stora delar av livet. Motiverad till rehabilitering och fortsatt träning efteråt. Känner
mycket oro över arbetssituationen samt att ej kunna hjälpa till så mycket som han skulle vilja vid födseln av
barnet

Adam Hallqvist Patientrapport 2020-05-06