Fascia iliaca compartment block (FICB) as pain treatment in older persons

with suspected hip fractures in prehospital emergency care – A

comparative pilot study

1. Finns det ett tydligt problem (skäl till att studien gjorts) formulerat i
bakgrunden? Hur är detta i så fall formulerat och avgränsat?
Skälen att studien gjordes är att smärt behandlingar behöver förbättras med hjälp av FICB
(Fascia iliaca compartment block).
“Pain treatment needs to be improved and fascia iliaca compartment block (FICB) can be
one option. The purpose of this paper was to analyze prehospital pain in patients with a
suspected hip fracture under EMS care and to compare standard treatment and FICB”

2. Vad är studiens syfte? Är det klart formulerat?

Syftet med studien var att analysera smärt lättnad för patienter som har misstänkt
höftfrakturer i prehospital akutvård genom att jämföra fascia iliaca compartment block
(FICB) med behandling enligt prehospitala riktlinjer (PG)
“The aim of this study was to analyse pain relief among patients with a suspected hip fracture
in prehospital emergency care by comparing fascia iliaca compartment block (FICB) with
treatment according to prehospital guidelines (PG)”.

3. Vilken är den vetenskapsteoretiska utgångspunkten (positivism eller

hermeneutisk/humanistisk) i studien?
Det är en humanistisk utgångspunkt för att i introduktionen nämner författaren hur är
individens upplevelse i smärtan och förklarar hur är det att uppleva smärtan som person,
innan de går in i själva studien. De använde många källor och teorier för att styrka deras
introduktion.

4. Har studien en kvalitativ eller kvantitativ metod, hur kan du känna igen detta?
Hur har urvalet i studien gjorts (t.ex. antal personer, ålder, inklusions- respektive
exklusionskriterier)?
Studien hade samma syfte, bakgrund, diskussion och metod i både kvalitativa och
kvantitativa delarna. De har intervjuat folk och gjorde experimenter med deras godkännande.

Den kvalitativa undersökningen handlade om själva uppdraget, hur det gått till samt
patienternas upplevelse och innhöll mycket fakta. Den kvantitativa undersökningen handlar
mer om statistik och hur har studien gått till i siffrorna. Det omfattades i tabellerna som
bifogas i studien.

Inclusionskriterier: De var patienter som är 65 år och äldre med misstänkta höftfrakturer

och fick behandlingen i ambulansen. Det var också patienter som har lättnad smärta pga PG
eller är beroende av FICB. Samt personer som har stabilt (static) eller dynamic smärta som är
smärtan när man rör sig och fick det pga en olycka och fick vård hjälp på sjukhuset
 5. Hur samlades data in, vilken var studiens datainsamlingsmetod?
Alla data ha registrerades i det som kallas för electronic medical records av sjuksköterskor
som jobbar på prehospital enheter. Dokumentationen är obligatorisk.

Data har registrerat digitalt, men ligger inte på patientens journal för att skydda patientens
integritet. Data har samlats från 2015 till 2017, därefter har det raderats.

6. Hur analyserades data, vilken var studiens dataanalysmetod?

Först analyserades de utvalda smärta data inom grupper som bestämdes av användningen av
smärtbedömning skalan, det vill säga NRS-gruppen och BRS-gruppen.

För det andra, för att jämföra och analysera det totala materialet, smärtlindring med 27
patienter i FICB-gruppen. Totalt inkluderades därför 135 patienter och följdes upp.

Grupperna skiljde sig genom att en mindre andel patienter fick morfin i FICB-gruppen
jämfört med referensgruppen, ca 26%.

Chirocaine administrerades endast i FICB-gruppen och nio av 27 patienter i denna grupp fick
endast Chirocain utan någon annan medicin. Inga signifikanta skillnader mellan grupperna
observerades för kön, ålder eller användning av smärtskala

7. Finns ett etiskt godkännande och/eller resonemang i texten?

Ja. “The research has been performed in accordance with ethical practice and the STROBE
statement. Ethical approval was received from the Regional Ethics Board in Gothenburg, D.
no. 1131–18/2019–00853”.

8. Vad visar resultatet, och svarar resultatet på studiens syfte?

Av 658 patienter som utvärderades i prehospital akutvård på grund av en misstänkt
höftfraktur, exkluderades 260 (39,5 %) av följande skäl; ingen smärtbehandling,
otillräckliga data för att följa upp och ålder under 65 år.

Som ett resultat uppfyllde 398 patienter inklusionskriterierna. Av dessa patienter

randomiserades 108 till referensgruppen för jämförelser av smärta enligt NRS och BRS inom
FICB-gruppen och referensgruppen före och efter smärtbehandling och förändring av smärta.

Enligt PEN, statisk och dynamisk smärta bedömdes först på skadeplatsen vid undersökning
av patienten, innan smärtlindring administrerades. Den andra bedömningen av dynamisk och
statisk smärta ägde rum vid inläggningen på sjukhuset.

Smärta vid rörelse (dynamisk smärta) definieras som smärta vid passiv höjning av det
skadade benet till cirka 15 grader, medan smärta i vila (statisk smärta) definieras som smärta i
patientens valda position för bästa komfort.
Resultaten visade hur 15 graders benlyft utfördes som en del av rutinundersökningen av
patienten enligt gällande riktlinjer eller som en del av annan nödvändig rörelse för att ge
patienten vård.

9. Hur har författarna tolkat studiens resultat, hur ser resultatdiskussionen ut?
De har tolkat varann punkt som nämndes i resultatet samt svarade på syftet. De diskuterade
skillnaden i dymnaic and static pain in the FICB group med referens gruppen.
“This study implies that FICB can be a good adjunct to regular pain treatment among
patients with hip fractures”.

De diskuterade fördelarna för FICB som ger smärt lättnad och att patienter skulle välja gärna
få det igen om de behövde. “One of the advantages of FICB is that it provides quick pain
relief that lasts for many hours” , “patients would like to have FICB again if needed”.

De har också diskuterat nackdelarna och biverkningar som man kan få efter FICB, vilket
räknas som styrke.
“Pain treatment should be prospective and randomised and should also evaluate long-term
effects such as cognition, postoperative complica- tions, length of hospital stay, patient
satisfaction and early mobilisation, as these are outcomes of importance for patients
suffering a hip fracture”.

10. Finns det en metoddiskussion?

Ja, det finns en metoddiskussion.
1. Design
Först började författarna prata om design, hur studien är uppbyggd. Studien är en pilot studie
med en retrospektiv jämförande design.
- Pilot studie är en första provstudie som görs i en mindre skala än en fullvärdig studie.
Med hjälp av pilotstudien kan man dels kontrollera att upplägget av studien är
fungerande och dels samla in värden som sedan kan användas som kontrollvärden vid
den fullvärdiga studien.
- Retrospektiv jämförande design som är jämförelse mellan två folkgrupp, vilket är
en styrka i en forskning.

2. Population, setting and sample

Denna metod diskussionen handlar om själva urvalet för studien. Forskarna har valt patienter
med misstänkt höftfrakturer som har varit med i prehospital emergency care.
Urvalet: Enligt forskarna var de personer med misstänkta höftfrakturer är de som har ont i
höft området, har svårt att stå eller lyfta upp deras skadade ben på grund av en olycka och
fall. Efter att de valde patienter, har de rekryterade kontroll behandlades enligt prehospital
guidelines PG, därifrån har de valdes ut från en databas som skapas för en större studie i
regionen och däremot har smärtan registrerats i databas.

Plats: Studien tog plats i östra Sverige och handlar om många olika område i Sverige och
täckte över 700,000 invånare med 26 ambulanser.
Grupperna som utvalda för studien var matchande när det gäller ålder, kön och smärta skalan
som har använt. (NRS - Numerical rating scale och BRS - Behaviour rating scale samt TRS -
total rating scale). De som tog prover på deltagarna är experterna i biostatistik. De har använt
fyra kontroll för patienter i varje fall. Det var slumpmässigt urval
“Om det fanns fler än fyra berättigade kontroller för varje fall togs kontrollerna stickprov
genom randomisering. Gruppen av kontroll patienter kallas referensgruppen”.

Studie förberedelser
Emergency muscle stimulering personal behövde genomföra en utbildning för de metoderna
som ska användas i studien. Utbildningen genomfördes på sjukhuset av EMS medical lead.

Smärthantering
I både grupperna som är utvalda för studien, fick de medicin som behövdes för att ge lättnad
när det gäller smärtan. Drug doser till PG och sjuksköterske uppmärksamhet för FICB.
Morphine, alfentanil, ketamin och benzodiazepines är de alternativen som finns för
prehospital administration. PEN drug administration är definierad som SPT - Standard pain
treatment.

Mått
Patienterna fick vara med att testa smärtan i smärt skalorna. NRS, BRS och TRS.
- NRS är elva grader smärt skala från 0-10
- BRS kategorier är 3
● Patienter med en eller inget ont
● Patienter med mellan
● Patienter med mycket ont och påverkar deras beteende.
- TPS är använt idag
● “TPS 1 corresponds to NRS 0 to 3 or BRS 0–3.
● TPS 2 corresponds to NRS 4 to 7 or BRS 4–7.
● TPS 3 corresponds to NRS 8 to 10 or BRS 8–10”.

Etiken
Alla patienter fick muntlig och skriftlig information om datainsamlingen och de fick
möjlighet att avböja deltagande med sina uppgifter utan att påverka den vård de fick.
● Data om patienterna laddades ner under kod från de underliggande databaserna i
patientjournalsystemet.
● Data om kontroll patienterna hade redan samlats in och i en databas för en tidigare
studie.
● Regionala etiknämnden i Göteborg godkände föreliggande studie.
● Alla förfaranden som vidtogs var i enlighet med de etiska normerna från den
ansvariga kommittén för mänskliga experiment och med Helsingforsdeklarationen.

11. Hur diskuteras metoden i så fall? Vilka styrkor respektive svagheter lyfter
författarna?
Studien visar att patienter som är äldre med misstänkta höftfrakturer är dem som får ont i
rörelse innan de fick behandlingen. 67% av alla patienter är includerade i studien.

Detta är en retrospektiv studie, som kan ses som en begränsning, där en randomiserad,
slumpmässigt, prospektiv studie kanske hade varit att föredra. Med detta sagt kan den
randomiserade matchningen av kontroller med fallen betraktas som en styrka med tanke på
omständigheterna, det kan räknas som styrke.

En annan begränsning skulle kunna vara att studien endast omfattade 27 patienter som
erbjöds FICB och generaliserbarheten kan därför betraktas som begränsad. Riktlinjerna som
följs hos kontroll patienterna är i enlighet med de svenska nationella prehospitala riktlinjerna,
så en del av resultaten kan i viss mån generaliseras.

● “The adminis- tration of an FICB does not require long medical experience, is quick
to learn and is a relatively simple procedure to perform” är en svaghet.

Smärta Nivåerna vid baslinjen var högre i FICB-gruppen och de hade därför potential för mer
markant smärtlindring. Smärta är en subjektiv upplevelse, vilket är en personlig bedömande
och kan vara olika från en person till annan, vilket är svaghet och kan inte utföra på alla andra
patienter i nu och framtiden.

Däremot kan studien inte förklara baslinje skillnaden mellan de två grupperna. Liknande
baslinje skillnader har tidigare observerats i randomiserade studier, men inte i denna studien.

TPS är inte ett validerat instrument utan en modell för att jämföra smärtpoäng där olika
skalor har använts för att inkludera hela spektrumet av patienter med en förmodad
höftfraktur, vilket är också en svaghet.

12. Vilken klinisk relevans (nytta) har studien?

Det hjälper i framtiden att kunna använda FICB i behandlingsalternativen för att det har
påvisat att det ger positiv effekt för att lindra smärtorna.